El sistema de salud en Argentina
- El área de la salud y los
tres subsistemas que lo componen - El subsistema
público - El subsistema de Obras
Sociales - El subsistema
privado
El sistema en general resulta de la coexistencia de tres
subsistemas particulares: el público, el llamado de Obras
Sociales y el privado. Esta conformación especial del
sector le imprime al área de la salud una lógica
peculiar puesto que implica la coexistencia desarticulada de cada
uno de estos subsistemas que difieren respecto a su población objetivo, los
servicios que
brindan y el origen de los recursos con que
cuentan.
La Argentina se distinguió durante muchos
años por la eficiencia y
calidad de su
sistema de salud, pero hace ya largo tiempo que el
área ve disminuidas sus capacidades y enfrenta problemas cada
vez más importantes. En las últimas décadas,
el sistema público, que está integrado por los
hospitales públicos y los centros de atención primaria de la salud que funcionan
bajo la coordinación de Ministerios y
Secretarías de la Salud de las diferentes jurisdicciones
(nacional, provincial o municipal) y que presta servicios de
provisión gratuita, sufrió un gran deterioro. A su
vez, esta situación actuó como disparador de un
crecimiento expansivo del sistema de seguridad
social (Obras Sociales) que se convirtió en el
principal proveedor de servicios hasta que sus problemas se
agudizaron en el transcurso de la década de los ochenta
como consecuencia de múltiples factores: entre ellos, la
pérdida de recursos y la debilidad institucional. Sin
embargo, un elemento aún más importante que
influyó en la crisis de las
Obras Sociales se desprende del creciente proceso
internacional de terciarización del trabajo y la
consiguiente pérdida de peso de los sindicatos. En
la Argentina, este problema se hizo visible aunque no se
profundizó como era esperable suponer puesto que,
aún ante el incremento cada vez mayor del empleo
informal y la consecuente pérdida de los aportes
obligatorios de los trabajadores (que se ligaban a su
condición de trabajadores formales), no se
debilitó en igual medida, la cantidad de usuarios de las
Obras Sociales. En efecto, se observa que entre 1991 y
1997 la población que contaba únicamente con
seguro de OS
aumentó de 40,3% a 50,2%. Esto se explica por la paralela
baja de la población que contaba simultáneamente
con Prepagas y OS, que descendió de 13,9% a 4,2%. En
efecto, la mayoría de la población Argentina
(62,3%) aún cuenta con cobertura de algún sistema
de salud, sea este de OS o de Prepaga. La explicación se
encuentra en el carácter fragmentado del sistema de salud
argentino que permite que algunas personas cuenten con más
de una Obra Social ya sea porque tienen más de un empleo o
porque cuentan con la cobertura de la Obra Social de sus
cónyuges. Por otra parte, la mitad de los beneficiarios de
los planes voluntarios de mutuales y Prepagas suelen tener
también Obra Social. Esto explica, en parte, que un
crecimiento significativo del desempleo (como
el registrado durante la década de los años
noventa) no haya repercutido linealmente sobre la cobertura de la
seguridad social.
La doble cobertura ha funcionado como mecanismo "amortiguador"
del impacto del desempleo sobre la demanda de
seguridad social. Por último, un efecto que también
se ha registrado es el incremento de los beneficiarios por cada
titular aportante. Este es un mecanismo de supervivencia que
utilizan algunos sectores carenciados que buscan extender la
cobertura de aquellas personas que aún cuentan con
algún tipo de protección de Obra Social, hacia los
familiares que han quedado excluidos del mercado laboral formal
(Tobar, 2001). Asimismo, la progresiva crisis fiscal
afectó indirectamente al subsistema de seguridad social
debido, entre otras cosas, a las débiles condiciones
macroeconómicas existentes.
El
área de la salud y los tres subsistemas que lo
componen
El sistema de salud argentino está compuesto
por tres subsistemas: el público, el de las Obras Sociales
y el privado. De ahí la importancia de tener en cuenta las
características centrales de cada uno de ellos para lograr
una visión cabal del escenario existente en este
sector.
No sólo se observan, en este sentido, la falta
de integración entre los distintos
subsistemas, sino que dentro de cada uno de ellos también
existen serios niveles de fragmentación. En el caso del
subsector público, tradicionalmente se ha observado la
existencia de una falta de articulación entre las
diferentes jurisdicciones (nacional, provincial, municipal). Y,
en el caso de los subsectores de la seguridad social (Obras
Sociales) y privado, están compuestos por un gran
número de organizaciones
heterogéneas en cuanto al tipo de población que
agrupan, cobertura que brindan, recursos financieros por afiliado
y modalidad de operación.
Este subsector cuyos recursos provienen del
sistema impositivo, provee servicios de salud de forma gratuita a
través de una red de hospitales
públicos y centros de salud, supuestamente, a toda la
población. En los hechos, abarca aproximadamente al 30% de
la misma, en su mayoría a grupos
sociales de bajos ingresos. La
distribución geográfica de sus
servicios es muy amplia y tiene presencia en las zonas
consideradas no rentables por el sector privado. No obstante, la
población que se comporta como demanda natural de este
subsector, es la que carece de cobertura de alguno de los otros
dos subsectores. Según datos de la
Encuesta de
Desarrollo
Social en adelante, EDS(1997), se estima que la
población que accede sólo a los servicios del salud
de este subsector, se constituye en poco más de un tercio
de la población (13,4 millones de personas). Se observa
que el 62,3% de la población posee algún tipo de
cobertura social y que el 37.6% solamente utiliza el hospital
público.
Asimismo, la representación de los
establecimientos del sector
público dentro del total de los establecimientos de
los diferentes subsectores, ha ido disminuyendo a lo largo del
tiempo. Sin embargo, en términos absolutos, se
observó un aumento de las instituciones
entre 1969 y 1995. A su vez, hay en el país más de
mil doscientos establecimientos públicos con
internación, la mayoría de los cuáles son
hospitales. La mayor parte de ellos son provinciales y
sólo una mínima proporción depende del nivel
nacional. Por otra parte, si se tiene en cuenta la "capacidad
instalada" del subsistema, considerando como indicador la
cantidad de camas disponibles, vemos que el sector público
es proporcionalmente el mejor posicionado.
Simultáneamente a estas consideraciones de
carácter descriptivo, es necesario analizar la dinámica que asume este área. Este
subsistema opera a través de los Ministerios de Salud en
sus tres niveles (nacional, provincial y municipal).
Hipotéticamente, la Nación
¾ en la figura del Ministerio de Salud ¾ asume en
la década de los años noventa las funciones de
coordinación, regulación y asistencia
técnica. En la práctica, el rol del nivel central
es muy acotado. Prácticamente no interviene en la política de salud
nacional. Asimismo, cabe aclarar que el porcentaje de gasto
público que actualmente maneja es muy pequeño.
Por el contrario, en las últimas décadas, se ha
visto reforzada la importancia de los Ministerios
Secretarías de Salud provinciales, los cuales como
producto de un
progresivo proceso de transferencia de establecimientos, han
tenido que ir haciéndose cargo de muchos de los hospitales
públicos nacionales. Ahora bien, teniendo en cuenta que
las provincias cuentan con autonomía respecto a las
decisiones sanitarias en sus jurisdicciones, el poder de
decisión del MS de la Nación
se ha visto acotado. En forma paralela a esta situación de
restricción de su injerencia real, la situación de
los Municipios se ve también afectada por la transferencia
de la Nación a las provincias, puesto que estas
últimas no fueron mayoritariamente descentralizadas a los
niveles locales.
El subsistema de Obras
Sociales
El sistema de Obras Sociales en nuestro país,
se consolidó como tal en 1970, bajo el gobierno
autoritario del general Onganía, a través de la
Ley 18.610.
Aunque estas existían desde mucho antes la modalidad que
asumían no era la que hoy conocemos. Las Obras Sociales
durante las décadas del 50 y del 60 formaban un conjunto
heterogéneo, con regímenes extremadamente variados
de prestaciones,
brindadas solo en parte a través de servicios propios.
Está conformado por instituciones que cubren las
contingencias de salud y proveen infraestructura de turismo y asistencia social
a los trabajadores en relación de dependencia (sobre todo
a partir de Obras Sociales sindicales) y a los jubilados del
régimen nacional de previsión social a
través del Programa de
Asistencia Médico Integral (PAMI). Este subsector se
constituye como un seguro social
para la protección de los trabajadores asalariados (y sus
familiares directos) cuyo aporte es obligatorio y se realiza a
través de las contribuciones tanto del empleador como del
empleado. Pese a la existencia de un gran número de
instituciones, los beneficiarios y recursos se concentran en un
número relativamente reducido, influyendo así en la
inviabilidad financiera de muchas de ellas. En efecto, aunque el
sistema de seguro social de salud en Argentina está
altamente descentralizado y existen muchas OS, esto no implica
que existan simultáneamente, altos niveles de
concentración de la oferta. Sobre
un total de 290 entidades, excluyendo el PAMI, las primeras 20
Obras Sociales del ranking nuclean el 65,7% de los beneficiarios
totales, y entre ellas las 10 primeras entidades absorben el 51,
52% de la población total. Las Obras Sociales de
régimen nacional, más de 300 instituciones a
comienzos de la década del ´90, son los agentes
centrales del seguro de salud, dan cobertura al 50,2% de la
población con seguro obligatorio y se encuentran bajo la
dirección y coordinación de la
Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) desde 1996 (Decreto
446/00). Las Obras Sociales provinciales son 23 instituciones que
otorgan cobertura a un 29,41% de esta población,
fundamentalmente empleados del sector público provincial y
sus dependientes. La fuente de financiamiento
está constituida por contribuciones de empleados y
empleadores vinculadas a los ingresos que en las Obras Sociales
de régimen nacional se establecieron en un 8% de la
nómina
salarial (luego modificadas) y, en el caso de las provinciales,
varían entre el 7 y el 12,5%. Es importante resaltar que
este subsistema se terminó de consolidar como tal cuando
en 1970 se extendió de manera obligatoria a toda la
población trabajadora y a los jubilados y pensionados.
Pero esta circunstancia le imprimió una
característica peculiar, puesto que en vez de impulsar la
provisión directa (centrada en servicios de su
pertenencia). Por otra parte, además de nuclear a una gran
parte de la población, la importancia de este subsector
radica también en su capacidad de tornarse en un eje
constitutivo del sistema de salud argentino desde 1970. De hecho,
el sistema en general ha girado fundamentalmente alrededor del
subsistema de Obras Sociales, que ha sido dependiente de los
cambios políticos y del mercado laboral ocurridos en los
últimos cuarenta años. El desarrollo del
seguro social bajo jurisdicción sindical desde los
años cuarenta, implicó una redistribución de
poder hacia los sindicatos que ganaron un enorme poder con el
control y
la
administración de los fondos y desde entonces
defendieron fuertemente esta adquisición. Una importante
consecuencia de la formación del sistema de Obras Sociales
ligado a la rama de actividad fue la creación de un seguro
de salud basado en la categoría de trabajadores formales y
sujeto a la existencia de un mercado de trabajo que presentase
condiciones de pleno empleo y una alta tasa de
asalarización. Esta fuerte vinculación entre Obras
Sociales y sindicatos ha generado una continua
politización de los conflictos que
implica, la mayor parte de las veces, que se privilegien objetivos de
esta lucha política por sobre las necesidades del
área de la salud.
Bajo la denominación global de empresas de
Medicina
Prepaga se agrupa un amplio y muy diverso conjunto de entidades
cuya oferta presenta una dispersión de precios y
servicios cubiertos mucho mayor que el de las Obras Sociales. Las
empresas de Medicina Prepaga con fines de lucro se agrupan en dos
cámaras empresariales: la Cámara de instituciones
Médico-Asistencial de la República argentina y la
Asociación de Entidades de Medicina Prepaga (que
representa a las empresas sin servicios propios). Las
cámaras agrupan a alrededor de 70 firmas de un total
estimado de 150 con ubicación en Capital
Federal y Conurbano y 46 empresas radicadas en el interior. Cabe
aclarar que la afiliación se concentra fundamentalmente en
la Capital Federal y, en menor medida, en el Gran Buenos Aires,
existiendo algunas importantes entidades en las provincias de
Santa Fe, Córdoba, Mendoza, Entre Ríos y
Tucumán.
Este susbsector se financia a partir del aporte
voluntario de sus usuarios que, por lo general, tienen medianos y
altos ingresos y que muchas veces también cuentan con
cobertura de seguridad social ("doble afiliación").
Según los datos de la EDS, la cobertura de las Prepagas o
mutuales alcanza un 7,9 de la población. Por su parte, la
"doble afiliación" (Prepaga más Obra Social)
alcanza a un 4,2% de la población. Durante los
últimos años, el subsector privado ha evidenciado
un rápido crecimiento, consolidándose como
prestador del sistema de las Obras Sociales. Entre 1969 y 1995,
la participación de este subsector privado en el total de
establecimientos asistenciales del país
prácticamente se cuadriplicó. Mientras que a fines
de la década de los años sesenta, sus
establecimientos representaban un tercio del total nacional, a
mediados de los noventa superaban el 50%. A su vez, la capacidad
instalada del subsector se duplicó entre 1969 y 1995.
Finalmente, cabe señalar que a pesar de que el gasto anual
de este sector es menor en comparación con el subsector
público y las Obras Sociales, su gasto per cápita
es el más elevado. Es necesario tener en cuenta para
comprender este subsector que el Estado ha
tenido una mínima intervención regulatoria en el
área. La resolución 2181 del año 1980 de la
Secretaría de Comercio
establece las condiciones que deben registrarse en lo contratos, pero
éstas se refieren a características de los
convenios (individual o colectivo); porcentajes de descuentos
sobre medicamentos y requisitos para obtenerlos; normas aplicadas
a la provisión de servicios y; forma de pago de las primas
y reintegros. Asimismo, este subsistema está conformado
por un conjunto de instituciones muy heterogéneas, con
gran número de entidades, costos de
operación extremadamente altos y escasa transparencia en
las áreas de competencia y
protección del consumidor. Por
otra parte, en los últimos años, las condiciones
económicas nacionales e internacionales contribuyeron a la
aparición de capitales externos que ingresaron al campo de
los servicios privados. En la Argentina, operan en total
alrededor de196 empresas de medicina Prepaga (entre las
cuáles el 58% tiene base en Capital Federal, 19% en el
resto del Gran Buenos Aires y 23% en el interior). Del volumen total de
asociados, en el 65% de los casos se trata de adherentes
individuales y el resto (35%) está conformado por
afiliaciones corporativas. Las diez empresas líderes del
mercado argentino concentran, aproximadamente, el 46,3% de la
facturación y el 41% de la demanda. Por otra parte, las
entidades más grandes tienen un ingreso promedio mensual
por beneficiario que duplica al de las menores. Y, por el
contrario, estas últimas tienen mayor presencia en el
interior del país. Un fenómeno que también
se observa es la creciente tendencia, entre las Prepagas, a
establecer contratos prestacionales con las Obras Sociales. Esta
modalidad que se inició con contratos con algunas Obras
Sociales de personal
superior, como OSDE, se extendió a un espectro mucho
más amplio de entidades a través del gerenciamiento
de sus contratos capitados. En los informes de la
SSS de 1999 se verifica que las Obras Sociales establecieron 128
contratos con concesionarios y 17 con gerenciadoras. Inclusive,
existen situaciones en que una misma Obra Social establece
convenios con más de una empresa de
medicina Prepaga. De hecho, la existencia de estos convenios se
convierte en una estrategia de
competencia entre OS, permitiendo a los afiliados acceder,
indirectamente, a los servicios de las empresas de medicina
Prepaga. En efecto, más de dos millones de beneficiarios
(17 % del padrón) acceden a la red prestadora de empresas
de medicina Prepaga a través de estos contratos de
gerenciamiento y, a su vez, las empresas de medicina Prepaga
acceden, de forma directa, a un mercado que involucra un conjunto
de OS que detentan el 34% de los ingresos del sector. Por
último, al tratarse de un mercado de altos niveles de
saturación la tendencia ha sido preservar la competencia a
través de la diversificación de planes. Para las
instituciones privadas con fines de lucro es importante contar
con una cartera creciente de asociados y para ello compiten
diferenciando su producto. Es decir que la competencia por captar
un mayor número de asociados impacta en una permamente
expansión de la cobertura.
Florencia Grande