- Generalidades
- Incidencia
- Causas
- Clasificación
- Diagnóstico
- Tratamiento
- Cuidado pos
operatorio - Bibliografía
La comunicación interauricular es una
solución de continuidad a nivel del tabique que separa
ambas aurículas. Puede estar situada en cualquier parte
del mismo, siendo su localización mas frecuente en la
región de la fosa oval, se denomina a este tipo de
comunicación CIA de tipo ostium
secundum.
Normalmente, la sangre pobre en
oxígeno
(azul) regresa a la aurícula derecha desde el cuerpo,
avanza al ventrículo derecho y luego es bombeada a los
pulmones donde recibe oxígeno. La sangre rica en
oxígeno (roja) regresa a la aurícula izquierda
desde los pulmones, ingresa al ventrículo izquierdo y
luego es bombeada al cuerpo a través de la
aorta.
La presencia de esta comunicación origina un
circuito anormal de sangre desde la aurícula izquierda
hacia la derecha generando una sobrecarga en esta última,
que con el tiempo y
dependiendo del tamaño de la
comunicación, repercute sobre el pulmón y el
corazón, hecho que sucede en la adultez
generalmente
El ostium secundum es un orificio en el medio del
tabique auricular que es el tipo más común de CIA.
La
comunicación interauricular se produce en el 5 al 10
por ciento de todos los niños
que nacen con una cardiopatía congénita. Se
desconoce el motivo por el que las niñas presentan este
defecto con el doble de frecuencia que los niños.
Los niños portadores de CIA del tipo mas
frecuente son asintomáticos gran parte de su niñez.
Algunos niños mas grandes pueden presentar cierta
intolerancia al ejercicio que habitualmente no reviste
importancia y no es percibida por la
familia.
El hallazgo de signos cardíacos en un examen
de rutina, es la forma más común de detectar o
despertar la sospecha clínica de esta
patología.
Ante la posibilidad de que se trate de esta
enfermedad o ante la sospecha de estar frente a un niño
con una cardiopatía se solicita su evaluación
cardiológico llevada a cabo por el cardiólogo
infantil y se completa el estudio mediante los métodos
complementarios de diagnostico que incluye la radiografía
de tórax, el electrocardiograma y el
ecocardiograma.
La historia natural de este
tipo de CIA es ser asintomática durante la infancia,
apareciendo los síntomas en la adultez, aunque existen
diagnósticos a edades adolescentes
como algunos autores como el Dr. Rodil Díaz en su articulo
"A propósito de un caso de comunicación
interauricular", en SEMERGEN reporta un caso de un paciente de 15
años, quien practicaba deporte asiduamente y cuyo
diagnostico comenzó por un hallazgo de un soplo en el foco
pulmonar que resulto ser una comunicación
inter-auricular.
En un 30% de los casos puede ocurrir cierre
espontáneo de la comunicación, siendo mayor dentro
del año de vida.
La doctora Delgado del Hospital Pediátrico
Universitario "José Luis Miranda", en Santa Clara, Villa
Clara, Cuba. A
reportado que la incidencia es de 9.24/1000 nacidos vivos cercano
a lo estimado mundialmente. Pero se espera que esta cifra se
elevara no por que algo aumentara su incidencia si no por que el
diagnostico será mas preciso y mas temprano, como ejemplo
creo que cabe un articulo que publica la doctora Escudero del
Hospital de Corrientes en Argentina y en el
cual se llega a determinar que el momento ideal para el diagnóstico es a partir de la semana 18 de
gestación, la cifra de cardiopatías que pueden
detectarse por equipos especializados puede llegar hasta el
75%.
Las comunicaciones
interauriculares ocurren cuando el proceso de
división no se produce por completo y queda una abertura
en el tabique auricular.
Algunos defectos cardíacos congénitos
pueden tener un vínculo genético,
produciéndose debido a un defecto en un gen (una
anomalía cromosómica) o a una exposición
al medio
ambiente, que provoque que los problemas
cardíacos se presenten con mayor frecuencia en ciertas
familias. La mayoría de las comunicaciones
interauriculares ocurre esporádicamente (por casualidad)
sin ninguna razón evidente para que se
desarrolle.
Este defecto cardíaco puede causar problemas
pulmonares si no se lo repara. Cuando la sangre pasa a
través de la CIA desde la aurícula izquierda hacia
la derecha, el lado derecho del corazón
debe encargarse de un volumen de sangre
mayor que el normal. Es decir que más sangre ingresa a los
pulmones a través de la arteria pulmonar y la presión en
los vasos sanguíneos de los pulmones aumenta por sobre lo
normal.
Una pequeña abertura en el tabique auricular
permite que una reducida cantidad de sangre pase de la
aurícula izquierda a la derecha. Una abertura grande deja
pasar más sangre que se mezclará con el flujo
normal de sangre en el lado derecho del corazón. La sangre
extra provoca mayor presión en
los vasos sanguíneos de los pulmones. Cuanto mayor el
volumen de
sangre que ingresa en los pulmones, mayor la
presión.
Los pulmones pueden soportar esta presión
adicional por un tiempo,
según lo intensa que sea. Sin embargo, con el tiempo, los
vasos sanguíneos de los pulmones se enferman debido a la
presión extra.
Muchos niños no presentan síntomas y
parecen sanos. No obstante, si la CIA es grande, es decir que
permite que una gran cantidad de sangre ingrese al lado derecho
del corazón, la aurícula y el ventrículo
derechos y los
pulmones se sobrecargarán y es posible que se evidencien
los síntomas. A continuación, se enumeran los
síntomas más comunes de la comunicación
interauricular. Sin embargo, cada niño puede
experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas
pueden incluir:
El niño se cansa con mucha facilidad cuando
juega.
Fatiga.
Sudor.
Respiración rápida.
Dificultad al respirar.
Crecimiento lento.
Se podría decir que los niños con CIA
deberían tener un crecimiento y talla por abajo por los
problemas hemodinamicos, pero en su articulo "Factores
hemodinamicos y retraso de crecimiento en operados de
comunicación interauricular" el Dr. Ardura
Fernández deja bien en claro que no solo los factores
hemodinamicos influyen en que un porcentaje de los pacientes con
CIA presenten alteraciones del crecimiento, si no que debe haber
algo mas que altere este desarrollo
normal.
Referida a los defectos septales interauriculares
tipo comunicación interauricular, ostium secundum.
Las recomendaciones se refieren a grupos
específicos, derivados de la historia natural de la
enfermedad.
1. Grupo A.
Pacientes menores de 18 meses de edad.
2. Grupo B.
Pacientes mayores de 18 meses de edad.
– Subgrupo B1. Comunicación interauricular igual o mayor
de 8 mm.
– Subgrupo B2. Comunicación interauricular menor de 8
mm.
3. Grupo C. Pacientes con la comunicación operada o
cerrada con dispositivo intravascular.
– Subgrupo C1. Comunicación interauricular operada.
– Subgrupo C2. Comunicación interauricular cerrada con
dispositivo intravascular.
La división por edad está en función de
la tendencia a la disminución del tamaño de las
comunicaciones tipo ostium secundum en los primeros 18 meses de
edad. Una reducción posterior es poco probable,
especialmente en las grandes.
La oclusión con dispositivos intravasculares es un
procedimiento
de plena actualidad y que ha superado la fase de
experimentación clínica.
Grupo A. Pacientes menores de 18 meses de
edad
Manejo inicial t = 0:
– Clase I: eco-Doppler. ECG. Radiografía de
tórax.
– Clase III: cateterismo cardíaco. Profilaxis anti
endocarditis. Cierre.
Si existe sospecha de lesiones asociadas y/o insuficiencia
cardiaca, se considerarán fuera de protocolo.
Seguimiento t = 0 + n6 meses:
– Clase I: eco-Doppler.
– Clase IIb: radiografía de tórax.
– Clase III: cateterismo cardíaco.
Grupo B. Pacientes mayores de 18 meses de
edad
- Subgrupo B1
Defecto igual o mayor de 8 mm. Movimiento
septal ventricular anormal. Presión ventricular derecha
igual o superior a 35 mmHg.
Manejo inicial t = 0:
– Clase I: eco-Doppler. Cierre quirúrgico (a partir de los
2 años).
– Clase IIa: eco transesofágico. Cierre con dispositivo
intravascular.
– Clase IIb: radiografía de tórax.
– Clase III: cateterismo cardíaco.
Tras el cierre de la comunicación el paciente pasa a grupo
C.
- Subgrupo B2
Comunicación interauricular menor de 8 mm. No
existe movimiento
septal ventricular anormal. Presión ventricular derecha
inferior a 35 mmHg .
Seguimiento t = 0 + n1 año:
– Clase I: eco-Doppler.
– Clase IIa: radiografía de tórax.
– Clase IIb: ECG. Cuantificación del QP/QS con
isótopos.
Clase III: cateterismo cardíaco. Profilaxis
antiendocarditis.
Si se comprueba movimiento septal anormal o presión
ventricular derecha igual o mayor de 35 mmHg, la
indicación de cierre será clase I.
Grupo C. Pacientes con la comunicación
interauricular operada o cerrada con dispositivo
intravascular
- Subgrupo C1
Comunicación interauricular operada
Corrección t = 0. Postoperatorio resuelto y cierre
comprobado por eco-Doppler.
Seguimiento t = 0 + n1 año + n5 años:
– Clase I: eco-Doppler. ECG.
– Clase IIb: Holter. Alta definitiva a n5 años.
– Clase III: cateterismo cardíaco. Profilaxis anti
endocarditis.
- Subgrupo C2. Comunicación interauricular
cerrada con dispositivo intravascular
Corrección t = 0. Posprocedimiento resuelto y
cierre comprobado por eco-Doppler
Seguimiento t = 0 + n6 meses +n1 año:<$>
– Clase I: eco-Doppler. ECG. Aspirina a dosis antiagregante
durante 6 meses. Radiografía de tórax a los 6 meses
y profilaxis antiendocarditis durante ese mismo tiempo.
– Clase IIb: Holter.
– Clase III: cateterismo cardíaco.
Si hay trastornos del ritmo, saldrían de protocolo.
Si en la comunicación interauricular operada se comprueba
shunt residual, pasaría a t = 0 del grupo B.
En la comunicación cerrada con dispositivo, si se
comprueba shunt residual significativo, será clase I la
retirada del dispositivo y cierre
quirúrgico.
Yo creo que una clave para la sospecha de este tipo
de cardiopatía congénita es el escuchar un soplo en
foco pulmonar, podríamos preguntarnos por que en este
foco, lo que ocurre es que la comunicación interauricular
no determina sonidos en el lugar del defecto anatómico
(septo ínter auricular), pues a su través el paso
de sangre se realiza con bajo gradiente. El síndrome
auscultatorio se debe a
estenosis relativa de las válvulas
tricúspide (breve retumbo tricúspide en los casos
severos) y sobretodo de la pulmonar (soplo eyectivo funcional
pulmonar).
El segundo ruido
está ampliamente desdoblado (por la estenosis pulmonar
funcional) y típicamente permanece fijo con la respiración, porque los cambios
hemodinámicos respiratorios se transmiten por el defecto
auricular y afectan tanto al corazón derecho como al
izquierdo.
Esto que se ha explicado mas los síntomas creo
que fundamentan la sospecha, una sospecha que será
confirmada o descartada por medio de los estudios de
gabinete.
GABINETE
Radiografía de tórax –
examen de diagnóstico que utiliza rayos invisibles de
energía electromagnética para obtener imágenes
de los tejidos internos,
los huesos y los
órganos en una placa radiográfica. Con una CIA, el
corazón puede estar agrandado porque la aurícula y
el ventrículo derechos deben encargarse de
mayores cantidades de sangre que lo normal. Además, se
pueden producir cambios en los pulmones debido al flujo extra de
sangre que se puede observar en una placa
radiográfica.
Electrocardiograma (ECG o EKG) – examen que
registra la actividad eléctrica del corazón,
muestra los
ritmos anormales (arritmias o disritmias) y detecta el estrés del
músculo cardíaco.
Ecocardiograma (eco) – procedimiento que
evalúa la estructura y
la función
del corazón utilizando ondas sonoras que
se registran en un sensor electrónico para producir una
imagen en
movimiento del corazón y las válvulas
cardíacas. Un eco puede mostrar el patrón de flujo
de sangre a través de la abertura del tabique y determinar
su tamaño, así como también la cantidad de
sangre que pasa a través de ella, el eco doppler nos
permite visualizar aun mejor las dimensiones y distinguir los
flujos para confirmar nuestras sospechas.
Cateterismo cardíaco – el cateterismo
cardíaco es un procedimiento invasivo que proporciona
información muy detallada sobre las
estructuras
internas del corazón. Una vez que el paciente está
sedado, se introduce un pequeño tubo delgado y flexible
(catéter) en un vaso sanguíneo de la ingle y se lo
guía hacia el interior del corazón. Se mide la
presión sanguínea y el oxígeno en las cuatro
cavidades del corazón, la arteria pulmonar y la aorta.
Además se inyecta un medio de contraste para visualizar
más claramente las estructuras
dentro del corazón. Si el ecocardiograma tiene suficiente
información, con frecuencia no es necesario
realizar este procedimiento para evaluar la CIA.
El tratamiento específico de la CIA
será determinado por:
La edad del paciente, su estado general
de salud y sus
antecedentes médicos.
La tolerancia a
determinados medicamentos, procedimientos o
terapias.
Control
médico
Muchos
niños no presentan síntomas y no necesitan
medicamentos. No obstante, algunos niños pueden requerir
medicamentos para ayudar a que su corazón funcione mejor
ya que el lado derecho está realizando un esfuerzo debido
a la sangre extra que pasa a través de la CIA. Los
medicamentos que pueden recetarse incluyen los
siguientes:
Digoxina – medicamento que ayuda a fortalecer el
músculo cardíaco y le permite bombear más
eficazmente.
Diuréticos – el equilibrio del
agua en el
cuerpo puede verse afectado cuando el corazón no funciona
tan bien como debiera. Estos medicamentos ayudan a los
riñones a eliminar el exceso de fluidos del
cuerpo.
Control de infecciones
Los niños con
ciertos defectos cardíacos presentan riesgos de
desarrollar una infección de las superficies internas del
corazón conocida como endocarditis bacteriana. Dos
procedimientos
comunes que ponen a su hijo en riesgo contra
esta infección son la revisación
odontológica de rutina y la limpieza dental. Otros
procedimientos podrían incluso aumentar el riesgo de que se
produzca una infección cardiaca. Sin embargo, la
endocarditis bacteriana a menudo se puede evitar administrando al
niño con defectos cardíacos un antibiótico
oral antes del procedimiento. Es importante que usted informe a todo el
personal
médico que su hijo tiene una CIA para que ellos puedan
determinar si es necesario administrarle un antibiótico
antes del procedimiento.
Reparación quirúrgica
Como se ha visto el tratamiento ha sido muy
polémico, en lo personal me
parece que el enfoque quirúrgico es el mejor, desde luego
que la decisión será enteramente del
medico.
Para esta monografía
revise una serie de artículos que tienen como objetivo el
correcto abordaje del paciente con CIA.
Iniciando al abordaje del tema me gustaría
reproducir un pequeño fragmento de una exposición
que hizo el Dr. Daniel Aguirre de la unidad del
Cardiología del Hospital de niños Roberto del Rio,
con motivo de las jornadas de investigación medica de Santiago de
chile, "El
cierre transcatéter de comunicación interauricular
es un método
eficaz y seguro con baja
incidencia de complicaciones constituyendo una alternativa a la
cirugía". Esta es la premisa sobre la que mi trabajo versa
el dejar fuera del tratamiento el procedimiento antiguo por el
que se colocaba un parche pericardico para cubrir la
comunicación interauricular y que como demostrare ocasiona
una serie de complicaciones que lo hacen peligroso para la vida
del paciente. Es por esto que decidí incluir al presente
un Articulo muy interesante que publica el Dr. Thomson en la
revista Herat
bajo el titulo de "Cierre quirúrgico y por Amplatzer de
defectos del septo auricular: una comparación prospectiva
de resultados y costos" que se
realizo en Leeds, el Reino Unido y en el cual se encuentra que
las complicaciones son similares, al igual que el costo, pero se
disminuye significativamente el tiempo de estancia hospitalaria
(1 día) y de convalecencia (2 semanas), lo que muestra que el
Amplatzer muestra un costo igual, pero
mucho mas beneficios. La Dra. Aurora Fernández Ruiz en su
articulo . "Cierre percutaneo de la comunicación
interauricular mediante dispositivo de Amplatz: resultado inicial
y seguimiento a medio plazo". Concluye que el cierre
percutáneo con dispositivo de Amplatzer es un método
efectivo para el tratamiento de la CIA tipo ostium
secundum, la baja incidencia de complicaciones y el corto
período de estancia hospitalaria convierten a este
procedimiento en el método electivo de tratamiento de
estos pacientes, aunque aclara que la existencia de defectos
excesivamente grandes, con bordes inadecuados o multiperforados,
pueden requerir un abordaje diferente. El Dr. García
Fernández en su articulo "Resultados a medio plazo del
cierre percutáneo de la comunicación interauricular
en niños" agrega a lo dicho por los autores anteriores que
mediante cierre percutáneo se consiguió una elevada
tasa de cierre sin cortocircuito residual.
También encontré que el Dr. Gil-Jaurena en
su articulo "Estudio comparativo de la vía de abordaje en
el cierre de la comunicación interauricular" nos presenta
la comparación entre el abordaje por esternotomia media y
toracotomia derecha reportando resultados similares, pero con un
fin estético mas exitoso en la toracotomia derecha, estos
2 procedimientos son también muy útiles, pero
tienen periodos de estancia de 2.5 días y 6 días,
por lo que los ponen por abajo del cierre
transcateter.
Otro punto muy controversial es la edad a la que los
pacientes deben ser operados para evitar la aparición de
complicaciones delicadas como el desarrollo de
arritmias auriculares, el Dr. Oliver Ruiz en su articulo "Cierre
quirúrgico de la comunicación interauricular antes
o después de los 25 años de edad.
Comparación con la evolución natural en pacientes no operados"
se lanza a comparar los resultados entre pacientes intervenidos
antes y después de los 25 años, encontrando que en
los mayores de 25 años, era casi imposible detener los
deterioros hemodinamicos y el desarrollo de arritmias,
concluyendo que la intervención después de los 25
años carecía de utilidad
practica.
Una cosa que no podemos debatir es el hecho de que en
caso de no cerrarse durante la infancia
conviene su tratamiento quirúrgico en esta época de
la vida. A mayor edad se incrementan las posibilidades de
morbilidad ( insuficiencia cardiaca tardía,
aparición de arritmias auriculares ) y de mortalidad
quirúrgica. En el caso de las mujeres con
comunicación interauricular, con la cirugía
correctiva, se evitaría un grave riesgo cardíaco en
el futuro, si se embarazara. Se evita la aparición de
síntomas durante el ejercicio y se mejora el rendimiento
en los deportes
Una de las sorpresas que encontré en la
elaboración de este trabajo es el hecho de que el cerrado
percutáneo de comunicaciones interauriculares puede
realizarse con éxito
mediante un nuevo dispositivo de material reabsorbible. "Este
defecto congénito da lugar a los soplos o algunas
hipertrofias. Aunque en la niñez los síntomas son
apenas perceptibles, el problema clínico aflora con la
pubertad y posteriormente en la juventud, con
arritmias, sensación de fatiga o incluso
hipertensión pulmonar si no se actúa con la
precocidad suficiente",estas palabras son dichas por Carlos
Mortera, jefe del Servicio de
Cardiología del Hospital San Juan de Dios, de Barcelona.
La
lesión se corrige mediante un procedimiento en donde se
aplica parada cardiaca y circulación extracorpórea.
"Los cirujanos han buscado un método que fuera lo
más sencillo posible y al mismo tiempo sin causar
complicaciones". El procedimiento ha de valorar de modo
específico el volumen de sangre y la presión del
flujo con vistas a prevenir un fracaso del dispositivo. "En la
comunicación interauricular nuestro objetivo es
utilizar una vía percutánea a través de
catéter y realizando el abordaje por la vena cava
inferior".
Tras acceder al orificio,
se instala el oclusor, que se extiende a modo de red metálica de
nitinol y no de paragüas como sucedía en los protocolos
anteriores. Después de aplicar el oclusor se adapta a la
anatomía
auricular por medio del calor humano,
formándose dos discos que bloquean ambos orificios
causantes del posible trastorno funcional
cardiaco.
Entre las recomendaciones
previas es preciso valorar el defecto y el tamaño de la
cámara auricular mediante ecocardiografía
transesofágica o Doppler color (o ambos),
confirmando que haya un espacio adecuado para acomodar el
tamaño del oclusor seleccionado sin chocar con las
estructuras cardiacas adyacentes. También es
imprescindible que haya suficiente espacio en la cámara
auricular para permitir que los discos auriculares derecho e
izquierdo estén en posición plana contra el
tabique, con una separación entre discos igual al espesor
del tabique.
Es preciso determinar
el tamaño del defecto utilizando un balón de
dimensionamiento puesto a través del defecto y asegurarse
de que haya un borde adecuado en aproximadamente el 75 por ciento
del defecto, a fin de poder retener
el oclusor. El tamaño recomendado del oclusor septal debe
proporcionar una relación 2:1 entre el diámetro del
oclusor y el del defecto. Si dicha relación es menor de
1,6:1, la implantación del oclusor podría aumentar
el riesgo de embolización del dispositivo.
Después de una reparación de CIA, la
mayoría de los niños pasan un tiempo en la unidad
de cuidado intensivo (UCI) durante varias horas o durante toda la
noche. Es importante la colocación de algunos equipos que
mejoraran el post-operatorio:
PERSPECTIVAS
La mayoría de los niños que ha tenido una
reparación quirúrgica de una comunicación
interauricular llevará una vida sana. Se recomienda
administrar antibióticos para evitar la endocarditis
bacteriana después de que le den el alta del
hospital.
BREVE COMENTARIO DEL AUTOR
La CIA es un padecimiento que como hemos visto tiene una
relevancia en el periodo adulto, la CIA muy rara vez dara
manifestaciones en edades pediatricas, de ahí se deriva
que el medico este capacitado para poderle diagnosticar en edades
tempranas para su oportuna correccion y darle una mejor calidad de
vida al paciente. Por ultimo quisiera a mi maestro Oscar
Moran, que me enseño una luz en aquel
monton de libros y
revistas que era mi bibliografía y que se ve
plasmado en el presente y a mi compañero y amigo Juan
Centeno por que sus observaciones me alentaron a revisar y
mejorar mi trabajo.
La presencia de esta comunicación origina
un circuito anormal de sangre desde la aurícula izquierda
hacia la derecha generando una sobrecarga en esta última,
que con el tiempo y dependiendo del tamaño de la
comunicación, repercute sobre el pulmón y el
corazón, hecho que sucede en la adultez
generalmente
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
Al desplegarse el parche se procede a la introducción, donde el catéter
dispone de un cordón de rescate. El oclusor cubre la
comunicación interauricular y el tejido adyacente con el
parche del marco metálico. Hospital Sant Joan de Deu,
Barcelona
Thomson, Aburawi, watterson, et al.
"Cierre quirúrgico y por Amplatzer
de defectos del septo auricular: una comparación
prospectiva de resultados y costos". Heart.
2002. V 87. Pp 466-469.
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Aragón García. "Factores hemodinamicos y
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Ángel Aroca, José M Mesa, José A
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edad. Comparación con la evolución natural en pacientes no
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2000.
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Maxine A. Diagnostico clínico y tratamiento. Manual
Moderno. 34° edición en español.
1999.
Vademécum Farmacológico .2002.
Programa en
CD para
consulta en computadora.
Un trabajo de
Oscar Gutiérrez Aguirre
6° Semestre de la carrera de
Medico-Cirujano
Departamento de Pediatria
Hospital Ángel Leaño
Facultad de Medicina
Universidad Autónoma de Guadalajara
Para cualquier duda o aclaración favor de
escribir a