Indice
1. Tétanos
2. Epidemiol
ogía
3. Patogenia
4. Diagnostico
5. Profilaxis.
6. Bibliografía
Definición:
Es un proceso
neurológico, caracterizado por espasmos y aumento del tono
muscular que se deben a la tetanoespasmina, una potente toxina
proteica, elaborada por Clostridium tetani.
El microorganismo es un anaerobio Gran + móvil , que forma
una espora oval incolora y situado en un extremo, dándole
una forma similar a una raqueta de tenis o aun palillo de tambor
, se encuentran en suelo, medio
inorgánico, en heces de animales y a
veces en las heces del hombre . las
esporos pueden vivir durante años en algunos medios y son
resistentes a algunos desinfectantes y a 20 minutos de
ebullición.
El tétano esta presente en todo el mundo,
endémico en varios países; su forma más
frecuente que es el neonatal es el responsable de 500.000 muertes
de recién nacidos al año en todo el mundo en las
cuales las madres no estaban inmunizadas. En mujeres que pueden
darse por contaminación de la herida post-parto,
post-aborto o post-
quirúrgico.
La mayoría de los casos no neonatales de tétanos,
se asocian con traumatismo., generalmente causado por un objeto
sucio, como una astilla, vidrios o inyecciones no
estériles que han aumentado el tétano secundario al
uso de drogas
ilegales. Otras posibilidades menos frecuentes son:
Mordeduras de animales,
abscesos, quemaduras, ulceras cutáneas crónicas,
fracturas compuestas, etc.
Probablemente, la
contaminación de las heridas con los esporos es un
hecho frecuente. Sin embargo, la germinación y la producción de toxina solo ocurren en las
heridas con un bajo potencial de oxido-reducción, como las
que contienen tejidos
desvitalizados, cuerpo extraños o infección activa.
Clostridium tetani, por si mismo no provoca inflamación, y
la puerta de entrada tiene aspecto benigno, si no hay
infección por otros gérmenes.
La toxina liberada en la herida se fija a las terminaciones de la
neurona motora
periférica penetran en el axón y es trasladada a la
zona neural del Sistema Nervioso
Central, por un transporte
intro-neuronal retrogrado.
La toxina migra a través de la sinapsis a las terminales
pre-sinápticas en los que la bloquea La liberación
de los neurotransmisores inhibidores de glicina y GABA .
disminuir la inhibición , la frecuencia de descarga de
reposo de la neurona motora
aumenta, produciendo rigidez .Con la disminución de la
actividad de reflejo, que limita la diseminación
polisináptica de los impulsos, en vez de inhibirse recluta
los agonistas y antagonistas produciendo los espasmos. La perdida
de la inhibición puede afectar a las neuronas
pre-ganglionares simpáticas del asta lateral de la Medula
Espinal y produciendo hiperactividad simpática con aumento
de cateconamina .
En el tétano localizado solo se afectan los nervios que
inervan a los músculos afectados.
El tétano generalizado se produce cuando la toxina
liberada en la herida penetra en el torrente circulatorio y se
extiende a otros terminales nerviosos , la barrera
Hematoencefalica bloquea las penetración directa al
Sistema
Nervioso Central.
Clínica.
La forma mas frecuente que es el tétano generalizado , se
caracteriza por aumento del tono muscular y espasmos
generalizados. Comienza de 3 a 14 días con promedio de 7
días.
Lo primero es un aumento del tono muscular en los músculos
maseteros (Trismo o cierre de la mandíbula) que es
característico. Luego disfagia, rigidez en
los músculos del cuello, hombros y espalda Luego en
abdomen y músculos proximales de los miembros ; las manos
y los pies estén debidamente respetados.
La concentración sostenida de los músculos faciales
produce la risa sardónica y la de los músculos
dorsales, una espalda arqueada. (opistótono) algunos
enfermos presentan espasmos musculares paroxisticos cualquier
mínimo estimulo visual o táctil podría
ocasionar un espasmo tetánico.
El espasmo de los músculos laringeos y respiratorios puede
conducir a una obstrucción de la vía respiratoria y
a la asfixia. Como la toxina tetánica no afecta a los
nervios sensitivos ni la función
cortical, el paciente se mantiene consciente, padeciendo un dolor
extremo.
La disuria y la retención de orina , aparecen como
consecuencia del espasmo del esfínter vesical,
también puede presentarse una defecación forzada.
La fiebre de hasta 40 ºC también es frecuente,
también es frecuente como consecuencia del metabolismo
energético de los músculos espositos.
Por el aumento de la catecolamina puede haber taquicardia ,
arritmia, HTA labil, diaforesis y vasoconstricción
cutánea. La parálisis tetánica suele ser mas
grave durante la primera semana después de su
instauración, se estabiliza durante la segunda y mejora
gradualmente hasta la cuarta semana .
El tétanos neonatal es la forma infantil de tétano
generalizado y suele presentarse entre los 3 y 12 días
después del nacimiento en forma de dificultad progresiva
para comer (chupar y tragar) acompañada de hambre y
llanto. La enfermedad se caracteriza por parálisis o
disminución de los movimientos, rigidez con el tacto y
espasmos con o sin opistótonos el muñón
umbilical puede presentar restos de suciedad, sangre o suero
coagulado, pero también puede parecer relativamente
normal.
El tétano localizado se manifiesta en forma de espasmos
dolorosos de los músculos adyacentes a la herida, y puede
preceder al tétano generalizado.
El tétano cefálico es una forma rara de
tétano generalizado, donde hay retracción
párpados , desviación de la mirada ,trismo, sonrisa
sardónica y parálisis espástica de la
lengua y
musculatura faríngea.
Clínica:
La instauración característica corresponde a un lactante (o
su madre o ambos) no vacunado que ha sufrido un Traumatismo o ha
nacido durante las dos semanas anteriores y que acude con trismo
y rigidez muscular y sin afectación sensitiva.
Laboratorio:
Suele ser normal , puede haber leucocitosis en sangre
periférica como consecuencia de la infección
bacteriana de la herida o del estrés
causados por el espasmo tetánico mantenido.
El Liquido Cefalo Raquídeo es normal, aunque las
contracciones musculares intensas puede aumentar su
presión
Las cifras de enzimas
musculares pueden ser altas.
El C. tetani no es siempre visible en la tinción de Gram
se una muestra tomada de
la herida.
Paraclínica
No hay patrón de Electroencefalograma ni
electromiográfico característico, sin embargo,
pueden registrar descargas continuas de unidades motoras y
acortamiento o ausencia del intervalo silente que normalmente se
observa después de un potencial de acción.
Puede haber cambios en el Electrocardiograma pero
inespecífico.
- Abscesos parafaringeos, retrofarinegeos o dentales
producen trismo. - Rabia: tanto la rabia como el tetanos pueden
presentarse tras la mordedura de un animal, y la rabia puede
acompañarse de trismo y convulsiones sin embargo a
diferencia del tétanos , en la rabia hay hidrofoba
disfogea importante y predominio en las convulsiones
crónicas y pleocitosis en el liquido
cefaloraquideo. - Intoxicación por estricnina.
Puede acompañarse de espasmos muscular tonico y
actividad convulsiva generalizada., pero rara vez produce
trismo y a diferencia del tetano suele haber relajación
generalizada entre los espasmos. - Hipocalcemia: produce tetano caracterizado por
espasmos corporales y laringeos Pero no existe trismo
. - Otros casos como convulsiones epilépticas,
retirada de narcóticos y otras reacciones
farmacológicas. - Miningitis bacteriana.
Tratamiento:
Medidas generales.
Los objetivos del
tratamiento son:
- Eliminar el foco de origen y la toxina.
- Neutralizar la toxina no fijada.
- Impedir los espasmos musculares.
Utilizar medidas de sostén especialmente la
respiración.
Los enfermos debes ser ingresados a una habitación de UCI
donde se mantengan en observación monitorización
cardiopulmonar, reduciendo al mínimo los estímulos.
Hay que proteger la permeabilidad de las vías
respiratorias.
Las heridas deben revisarse, limpiarse y desbridarse por
completo.
Antibióticos:
La penicilina sigue siendo el antibiótico de
elección, debido a su eficaz acción clostricida y a
su capacidad de difusión.
La dosis es de 100.000 Uds /Kg /dia , dividida y administrada ,
cada 4 – 6 horas por 10-14 dias. Su finalidad es
también para erradicar las bacterias
activas. En alérgicos se puede usar clindamicina ,
eritromicina, o metronidazol . Debe darse tratamiento especifico
para la infección activa debido a otros
microorganismos.
Antitoxina:
La antitoxina que se administra para neutralizar a la toxina
circulante y aun a la no fijada a la herida, disminuye la
mortalidad. Aunque no tiene efecto sobre la toxina ya fijada al
sistema nervioso.
Se considera innecesaria la infiltración de la herida. Es
recomendable suministrar la antitoxina antes de manipular la
herida . No se necesitan nuevas dosis porque la herida es larga
(30 dias).
Se puede usar ATT o antitoxina tetánica de caballo que
tiene una vida mas corta , más frecuente, disminuye la
hipersensibilidad y la enfermedad del suero.
Dosis de 50.000 a 100.000 Uds, administrándose la medicina por
vía intravenosa y la otra por intramuscular.
Control de
espasmos musculares
Estos son dolorosos y pueden amenazar la ventilación al
producir laringoespasmos o contracción permanente de los
músculos respiratorios . Se usa el diacepan (agonista )
del GABA. Dosis inicial de 0.1 –0.2 mg/Kg IV cada 3-6 horas
por 2-6 semanas . el Loracepan (acción más
prolongada) y el mirasolam (vida media corta) son otras
opciones.
Mantenimiento de la ventilación :
La ventilación endotraqueal puede no ser necesaria pero se
debe llevar a cabo par evitar la aspiración de las
secreciones entre las cuales esta presente el laringoespasmo. Es
necesario tener a mano un equipo de traqueotomía para los
pacientes no entubados. Sin embargo , la intubación
endotraqueal y la aspiración de secreciones desencadenan
fácilmente convulsiones y espasmos tetánicos
reflejos, por lo que se debe tener en cuenta en aquellos casos
graves no controlados.
Disfunción autonómica.
No tiene tratamiento definido se puede usar beta bloqueador
labetalol, esmolol, clonidina.
Vacuna
Se debe iniciar la inmunización activa, porque la
pequeña cantidad de toxina que produce la enfermedad no
provocada inmunidad.
Medidas complementarias
Hidratación para combatir la perdida hídrica
insensibles, y la restante que pueden ser elevadas. Atención a los necesidades nutritivas
incrementadas. Fisioterapia para evitar las contracciones.
Heparina para prevenir embolias pulmonares. Se debe vigilar las
funciones
intelectual, vesical y renal.
Hay que evitar hemorragias digestivas
y las ulceras de decúbito
Complicaciones.
- Aspiración de secreciones con
neumonía. - Desnutrición.
- neumonitis.
- Neumotorax, enfisema mediastínico como
complicaciones de la intubación endotraqueal y
ventilación mecánica. - Laceraciones en boca o lengua,
hematomas intramusculares o rabdomiolisis con mioglobinuria e
insuficiencia renal. - Fractura de huesos largos (
columna.) - Otros, trombosis venosa, embolias pulmonares, ulcera
gástrica con o sin hemorragia, ileo paralítico y
ulceras de decubito. - Apnea iatrogénica por uso excesivo de
relajante muscular. - Arritmia cardiacas, presión
arterial inestable y labilidad de la temperatura
por alteraciones en el control del
sistema nervioso
central (SNA.)
Pronostico.
El factor mas importante que afecta al resultado es la calidad de los
cuidados de apoyo.
La mortalidad es mayor entre los jóvenes y ancianos. El
Paciente favorable se asocia a un periodo de incubación
prolongado, a la ausencia de fiebre o al tétano
localizado.
El Paciente más desfavorable se asocia a los casos en que
trascurre una semana o menos desde que se produce la herida y la
aparición del trismo y tres días o menos entre este
y la aparición de los espasmos tetánicos
generalizados.
Entre las secuelas, de la hipoxia cerebral , especialmente en
lactante, están: parálisis cerebral,
disminución de la capacidad mental y trastornos de
conducta.
El tétano cefálico tiene Pacientes sombríos,
como consecuencia de la dificultad para respirar y
comer.
Vacunación
Vacunación activa precoz durante la lactancia con una
vacuna combinada de difteria, toxoide tetánico y toxoide
antitosferina.(DTP) a los 2, 4 y 6 años. En Venezuela la
primera dosis de refuerzo es al primer año después
de la última dosis (16-18 meses) y en intervalos de 10
años, a partir de entonces durante la edad adulta.
En embarazadas, inmunización el 5º y 8º mes
previene el tétano neonatal y proporciona Anticuerpos
transplacentario suficientes para proteger al recién
nacido durante al menos 4 meses .
Para personas mayores de 7 años no inmunizadas se hace
vacunación con tres dosis de toxoide (tétanos-
difteria) por vía intramuscular , la segunda de 4 –6
semanas después y la tercera 6 –12 meses
después de la segunda.
Después del traumatismo.
Las medidas profilácticas consisten en inducir una
inmunidad activa frente a la toxina tetánica y proporciona
Anticuerpos antitoxina de forma pasiva. En pacientes con
antecedentes de inmunización incompleta, heridas
contaminadas con saliva, tierra, heces,
Fracturas compuestas, se deben administrar 250 Uds de IGT por
vía intramuscular y aumentar a 500 Uds en heridas con alta
tendencia a la
contaminación. ( no debridadas, con mas de 24 horas de
evolución , etc) si no hay IGT, se puede
usar IG endovenoso, si no se usan 3000 – 5000 Uds de toxina
antitetánica (TAT) equina o bobina por vía
intramuscular.
La herida debe someterse a limpieza y desbridamiento
Quirúrgico inmediato, para eliminar cuerpos
extraños y cualquier tejido necrótico en el que se
puedan desarrollar condiciones anaeróbicas.
Además de toxoides tetánico para estimular la
inmunidad activa en lugar de punción distinta a la
antitoxina, a cualquier persona que
presente cualquier herida y desconoce su estado de
inmunización o esta incompleta , o hayan pasado 10
años o mas desde la ultima vacunación. Si la herida
es muy grave y hayan pasado 5 años o mas requiere
vacunación.
Nota:
Aunque el toxoide tetánico líquido produce una
respuesta inmunitaria más rápida que los toxoides
absorbidos o precipitados, el titulo de Anticuerpos proporcionado
por estos últimos es más duradera.
- Reacción local : dolor, aumento de volumen y
calor
local. - Síntomas generales: fiebre, irritabilidad,
astenia, anorexia. Se
recomienda acetaminofen 10 mg/ Kg cada 4 horas. - Menos frecuente: encefalopatía con
alteraciones de conciencia. - Crisis convulsiva.
- Crisis de llanto incontrolable.
- Si la vacuna se pone subcutánea se forma un
nódulo que se indura.
- Niños con procesos
febriles agudos. - Procesos infecciosos crónicos que produzcan
compromiso inmunitario. - Convalecencias de enfermedades y / o
cirugías. - Niños que reciben tratamiento de con radiación estoroide o
antimetabólica. - Niños con tendencia a convulsiones. No se
contraindica en parasitosis diarrea o vómitos.
Harrison, T, Principios de
Medicina Interna
14ª edición en españolpor Mc Graw-Hill
Interamericana de España
Berkon, R El Manual Merck,
9ª edición española. Editorial Océano,
1994
Autor:
Dra. Auraemil T. Quiñónez G.
Médico Cirujano
Edad 24 años
Categoría. Salud,
Enfermedades