Programa educativo para el control de la enfermedad periodontal en adolescentes

Introducción

Todos los seres vivos están expuestos
constantemente a múltiples y diversos riesgos de enfermar
y de morir. El hombre, que vive en un ambiente sociocultural
artificial, es decir, creado y desarrollado históricamente
por él mismo, tiene por razones ecológicas y
sociales una diversidad grande de riesgos y una oportunidad
también mayor de enfrentarse a ellos, si estos riesgos no
se controlan pueden convertirse en enfermedades, muchas de ellas
padecidas por gran número de personas a nivel mundial y
reflejadas en las estadísticas de la OMS como problemas de
salud, entre los que se refieren a la salud bucal del hombre se
encuentran: la caries dental, la periodontopatías, las
maloclusiones, las malformaciones congénitas, el
cáncer bucal, los traumatismos dentarios y el edentulismo
.1

En la actualidad las periodontopatías constituyen
un verdadero problema de salud, pues son causas de morbilidad y
mortalidad dentaria, debido a ser considerado el mantenimiento
del soporte periodontal de los dientes como uno de los objetivos
sanitarios de la comunidad 2, 3

La enfermedad periodontal es una entidad que se
encuentra distribuida universalmente, es de las más
extendidas entre todas las enfermedades que el hombre ha padecido
desde tiempos prehistóricos, señalándose en
estudios paleontológicos y en documentos históricos
antiguos revelan el conocimiento de la enfermedad y necesidades
de su tratamiento 4, 5. También es conocida como
enfermedad gingival, ha sido definida como la respuesta
biológica del huésped susceptible a la presencia
persistente de agrupaciones bacterianas 6

Los resultados de investigación y estudios
clínicos revelan que las lesiones producidas por las
periodontopatías en las estructuras de soporte de los
dientes en los adultos jóvenes son irreparables y que en
la tercera edad destruye gran parte de la dentadura natural,
privando a muchas personas de sus dientes durante la vejez. Los
primeros signos de periodontopatías suelen ser evidentes
después del segundo decenio de la vida y es común
observar destrucciones considerables después de los 40.
6

La Periodoncia moderna enfoca estos problemas bajo un
prisma nuevo, el de los llamados factores de riesgo, debido a que
es indispensable su presencia para el inicio y progresión
de la enfermedad periodontal. 7

La higiene bucal es el factor de riesgo más
importante en el origen y evolución de las
periodontopatías. Cuando esta es deficiente existen
acúmulos de placa bacteriana la cual, al envejecer, cambia
su contenido microbiano hacia formas más patógenas
y al no ser eliminadas se calcifican provocando el
cálculo, que al ser duro, irritante y rugoso, retiene
más placa bacteriana. La enfermedad periodontal es una
consecuencia directa de la mala higiene bucal, lo que se
demuestra en estudios realizados.7

Este hecho ha generado en algunos autores la
concepción errónea de una relación causa y
efecto entre la placa y la gingivitis, lo que introduce
confusión acerca del papel de la higiene bucal como factor
de riesgo determinante. Factores de riesgo como el estrés,
diabetes mellitus, bruxismo, prótesis mal ajustada, factor
socioeconómico, nivel de instrucción, dieta, estilo
de vida, y muchos otros interactuando entre sí, se asocian
con el origen y evolución de las enfermedades gingivales y
periodontales.8, 9

La enfermedad periodontal por ser heterogénea y
multifactorial se hace difícil de evaluar por su
variabilidad en cuanto a su proceso, manifestaciones
clínicas, factores de riesgo, edad de establecimiento,
evolución, pronóstico, alternativas de terapias
para su resolución o control. 10

Esta patología puede involucrar solamente la
encía, afección que se denomina gingivitis, se
presentan en las papilas con enrojecimiento, sensibilidad,
ablandamiento, hinchazón leve y tendencia a sangrar
fácilmente, estas lesiones que se inician en edades
tempranas de la vida por lo general se producen sin
sintomatología alguna, por ello en su mayorías son
descuidadas e ignoradas y prosiguen insidiosa y lentamente
pudiendo invadir las estructuras mas profundas, incluso el hueso,
denominándose periodontitis y dan como resultado final la
perdida ósea, formación de bolsas periodontales,
movilidad, signo que denota lo avanzado del proceso y en ultima
instancia pérdida dentaria, repercutiendo en la salud de
la población y en su calidad de vida 10

La gravedad de la periodontopatía tiende a
aumentar en su evolución, y en ausencias de tratamientos,
progresa y destruye los tejidos periodontales ocasionando
importantes mutilaciones en las arcadas dentales repercutiendo en
la salud de la población y en su calidad de vida.11,
12

En revisiones hechas por la autora de la
investigación a: Juárez López M. L.,
Murrieta – Pruneda J. F., Teodosio –Procopioa E. en su
estudio Epidemiológico realizado en México
encontró que el 70 % de los niños de preescolar
presentan alteraciones periodontales. 13

Duque Estrada en su estudio epidemiológico.
Factores de riesgo asociado con la enfermedad periodontal en
niños del municipio Colón, provincia Matanzas, en
el 2003 se obtuvo la higiene bucal mala en un 100 por ciento.
1

Ladrón de Guevara Guerra. T, Figueredo
Pérez. M, Suárez Estévez. L.

Factores de riesgo de la gingivitis en escolares de la
escuela Rubén Bravo .2006-2007 se determino que
predominaron la caries dental, el hábito de
respiración bucal y las restauraciones
deficientes.14

La enfermedad periodontal puede aparecer en
épocas tempranas de la vida y en la adolescencia, tiene un
carácter lento durante los primeros años, esta
característica debe ser tomada en cuenta por el Equipo
Básico de Salud, el cual tiene que controlar los factores
de riesgo asociados a la enfermedad periodontal, realizando una
labor educativa en las escuelas para prevenirla.

En el convenio MINED-MINSAP, como parte de la
atención a escolares de primaria, en los grupos
priorizados del menor de 19 años, la autora de esta
investigación atiende la escuela ¨Rodney Coutín
Correa", municipio Baracoa, Provincia Guantánamo. En el
examen clínico realizado a los estudiantes de sexto grado,
se detecta la presencia de factores de riesgo que originan la
enfermedad periodontal, por tal motivo se realiza una encuesta
para determinar el conocimiento que estos adolescentes
tenían acerca de la misma, la que dio como resultado un
nivel de conocimiento no adecuado.

Los factores que se analizan anteriormente nos permiten
plantear el siguiente problema científico de
investigación: ¿Cómo contribuir a
disminuir la alta prevalencia de la enfermedad periodontal en la
población adolescente?

En correspondencia con el problema identificado se
determina el objeto de investigación: proceso de
identificación y control de los factores de riesgo
asociados a la enfermedad periodontal en adolescentes.

Para dar solución al problema y alcanzar el
estado deseado se elabora el objetivo general:
Diseñar un programa educativo para el control de los
factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal en
adolescentes de sexto grado de la escuela ¨Rodney
Coutín Correa¨, municipio Baracoa, Provincia
Guantánamo, en el año 2009.

Como área del objeto a transformar se selecciona
el campo de acción:

Programa educativo para controlar los factores de riesgo
asociados a la enfermedad periodontal en adolescentes de sexto
grado de la escuela "Rodney Coutín Correa", municipio
Baracoa, Provincia Guantánamo, en el año
2009.

Para alcanzar el objetivo se diseñan las
tareas de investigación:

1. Realizar la evolución Epistemológica
del problema de investigación.

2. Describir el estado actual de los factores de riesgo
asociados a la enfermedad periodontal en adolescentes

3. Fundamentar la necesidad de cambios en los factores
de riesgo asociados a la enfermedad periodontal en
adolescentes

4. Desarrollar la metodología a seguir en la
investigación.

5. Identificar los factores de riesgo asociados a la
enfermedad periodontal

6. Realizar un diseño de la propuesta de programa
educativo para el control de los factores de riesgo asociados a
la enfermedad periodontal en adolescentes de sexto grado de la
escuela "Rodney Coutín Correa", municipio Baracoa,
Provincia Guantánamo, en el año 2009.

7. Evaluar la propuesta por criterio de
especialistas.

En la solución del problema y
transformación del objeto se emplearon los siguientes
métodos:

De nivel teórico:

Análisis y síntesis: para analizar
y sintetizar los componentes y la información respecto al
proceso de identificación y control de los factores de
riesgo asociados a la enfermedad periodontal en
adolescentes.

Inducción y deducción: para obtener
informaciones eficaces de los casos particulares y llegar a
conclusiones generales, meditando cómo se han comportado
los factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal en
adolescentes.

Modelación: para la estructuración
de relaciones entre los aspectos componentes de la propuesta de
esta tesis.

Histórico y Lógico: para evaluar
las tendencias, enfoques y evolución histórica de
los factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal en
adolescentes.

Sistémico y estructural: para percibir en
su totalidad el proceso de identificación y control de los
factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal en
adolescentes a partir del estudio de las estructuras y las
funciones y delimitar sus nexos y relaciones esenciales entre los
componentes.

Métodos del nivel
empírico.

Observación: Para la constatación
de las problemáticas asociadas al problema que se
investiga.

Análisis documental: con el
propósito de recoger información sobre lo
establecido en estudios e investigaciones, Historias
clínicas y otros documentos oficiales que se refieran al
tema de investigación.

También se aplicaron técnicas y
procedimientos tales como:

La encuesta: con el objetivo de conocer y
contrastar información sobre el problema que se investiga.
La misma consta de 7 preguntas, (Ver anexo III).

Examen clínico: realizado a lo
adolescentes de sexto grado de la escuela "Rodney Coutín
Correa", municipio Baracoa, Provincia Guantánamo, en el
año 2009.

Índice de Love: Para determinar la higiene
bucal de los adolescentes. (Ver anexo II)

Métodos matemáticos y
estadísticos.

En la interpretación de los resultados de los
instrumentos para el diagnóstico del problema.

Los resultados anteriores permiten plantear la siguiente
idea a defender: El programa educativo diseñado
contribuirá a controlar los factores de riesgo asociados a
la enfermedad periodontal al transformar el modo y estilo de vida
de la población adolescente.

El aporte práctico: partiendo del
análisis y valoración de las diferentes
concepciones científicas existentes acerca de los factores
de riesgo asociados a la enfermedad periodontal en adolescentes,
se aporta un programa educativo para controlar los factores de
riesgo asociados a la enfermedad periodontal en
adolescentes.

La significación
práctica:

Está en el impacto social al contribuir al
control de los factores de riesgo asociados a la enfermedad
periodontal en la población adolescente y resolver este
problema de salud desde la Atención Primaria de Salud, a
través del Programa educativo que se llevará a
efecto en el sexto grado de esa escuela primaria.

Novedad científica:

Está dada en revelar las relaciones que se
establecen en el programa educativo desde la didáctica,
con el desarrollo de los contenidos a través del sistema
de conocimientos, habilidades y valores, para lograr transformar
el modo de vida de los adolescentes.

CAPÌTULO I:

Referentes
teóricos acerca de la enfermedad
periodontal

I.1. Evolución Epistemológica del
problema de investigación.

Estudios Paleontológicos prueban que la
Enfermedad Periodontal destructiva crónica existió
en el hombre primitivo. Por ejemplo se conoce que (4000
años a.n.e) los cuerpos embalsamados de los egipcios
presentaban evidencias de esta enfermedad, y que los sumerios
(3000 a.n.e) practicaban la higiene bucal con palillos de
oro.

Hipócrates, padre de la medicina moderna (460-335
a.n.e) fue el primero en instituir un examen minucioso de la
boca. Ya en el siglo X se reconocía el tártaro como
una entidad clínica que estaba relacionada de algún
modo con la enfermedad12.

La enfermedad Periodontal es la cuestión
más importante en la práctica de la
odontología moderna, produce daño evidente en la
salud de las personas. Gradualmente se fue haciendo claro que la
Enfermedad Periodontal que causa la pérdida dentaria en el
adulto era la etapa final de procesos que se habían
originado pero no tratado en la juventud. Actualmente la
preocupación principal esta dirigida a la
prevención de la enfermedad, cosa posible en gran medida,
plantea Glickman12 que al no estar ubicada dentro de las
limitaciones de una rama especializada, la Periodoncia se ha
convertido en una filosofía en la que se basa toda
práctica odontológica.

Kats4 asegura que las enfermedades periodontales se
refieren a varias entidades nosológicas que traen como
resultados la destrucción de las estructuras de soporte
del diente, encía, desmodonto, hueso alveolar y cemento
radicular.

En 2006 la OMS convocó en Ginebra un
comité de expertos de higiene bucal con el objetivo de
examinar las Periodontopatías ya que se consideró
en ese momento que a pesar de la universalidad de esta
enfermedad, su alta prevalencia y gravedad estaba relegada a un
segundo plano debido a la atención que se había
prestado a la Caries Dental. 15, 16 Con vista a la
investigación que al efecto debían realizar los
expertos y dada a la diversidad de terminología empleada,
incluso para unificar criterios se elaboró una
clasificación que es conocida como "Clasificación
de la enfermedad periodontal según la OMS";
fundamentándose la misma en que la clasificación
más exacta es la que se basa en la patología
general. En este caso pueden distinguirse tres grandes procesos
patológicos perfectamente diferenciados entre sí
por sus características, origen y
evolución.

• Procesos inflamatorios.

• Procesos degenerativos.

• Procesos neoplásicos.

Atendiendo a los estudios epidemiológicos, a los
procesos inflamatorios crónicos se le ha dedicado mayor
atención ya que no solo son los más frecuentes,
sino también lo más fáciles de prevenir y
curar.

Generalmente afectan a todas las personas en algunas
etapas de su vida y puede comenzar desde época tempranas,
los primeros signos se hacen evidentes desde la adolescencia o
antes en ocasiones. La enfermedad se incrementa con la edad,
después de los treinta años la prevalencia de la
misma es alta, siendo corriente observar considerables
destrucciones del periodonto después de los cuarenta y
cinco años, estudios realizados por Romero BC así
lo justifican. 17,18

Orozco informaron
gingivitis en más de 80% de los escolares.19 Las
Manifestaciones de la enfermedad periodontal se observan desde la
primera infancia. Carranza y cols mencionan prevalencia elevadas
de 98 % en niños americanos de 1 a 14 años y de 99%
en niños nigerianos de 10 años 20, en Dinamarca se
observó prevalencia del 25 % en niños de 3
años 21, en Suecia 80% de los niños de 5
años presentaron esta enfermedad 22. Otros estudios
muestran prevalencias de 85% en colombianos de 5 a 14 años
de edad 23 y de 66% en niños jordanos de 4 y 5 años
24. Son escasos los informes en infantes, en el estado de
México se observaron alteraciones periodontales en 44% de
escolares, en Yucatán, 61% de niños de 6 a 14
presentaron manifestaciones de esta enfermedad.
25

Estas enfermedades con mayor o menor prevalencia han
sido observadas en las diversas partes del mundo, siendo
universales. Esto ha hecho que la Periodontopatía
represente la segunda causa de enfermedad en
jerarquización de los problemas de la salud bucal y que
para muchos países constituyen un importante problema de
salud pública. 26

Es la segunda causa de pérdida de dientes, lo que
provoca:

• Alteraciones en la masticación.

• Alteraciones en la fonación.

• Alteraciones estéticas.

• Alteraciones psicológicas.

Estudios epidemiológicos realizados durante los
últimos 30 años indican que la gingivitis en grado
de severidad variable es un hallazgo casi universal en los
niños, adolescentes y la prevalencia de diversas formas de
periodontitis es menor en individuos jóvenes que en
adultos, quedando demostrado que la enfermedad periodontal
figuran entre las más comunes del género humano, y
que no hay en el mundo, país, ni territorio que
estén libres de ella.26

Estudios realizados por Rowlen recogen datos de que en
Oceanía, en los adultos la prevalencia de esta entidad
oscila entre 75 y 100 % de afección. En Asia el examen de
miles de personas de diferentes edades, grupos étnicos,
religiosos y nivel cultural no dejan lugar a dudas de una
prevalencia del 95 al 100 %. 27

Tsaicc, CC. Chen en un estudio realizado en Hong Kong,
Singapur, Malasia y la parte Sur de Vietnam evidenció que
más de la mitad de los niños de 6 años
presentaban gingivitis. En los adultos la enfermedad era bastante
grave. 28

De forma semejante a los dos continentes expuestos, en
África son altamente frecuentes y graves las afecciones
del periodonto; tanto la población infantil como la adulta
sufren sus consecuencias. Es de notar que todas las naciones
africanas víctimas del colonialismo y la
explotación, la falta de educación, la pobreza, la
insalubridad, (que son factores comunes en las grandes masas de
la población), en las encuestas realizadas por estudiosos
como Pihistrom demuestran una prevalencia de casi un 100%
relacionado con esta enfermedad.29

En América la situación periodontal en los
países del norte es distinta a los del sur, afirma Korman
en sus estudios, según encuesta realizada por el mismo, el
73 % de los norteamericanos comprendidos en las edades entre 18 y
79 años están afectados por la enfermedad
periodontal. En países de América del Sur la
prevalencia y la gravedad son superiores. La prevalencia en
América Latina oscila entre 90 y 100% según datos
aportados por estos estudios realizados en el año
2001.30

En Cuba las Periodontopatías han evidenciado una
prevalencia y una gravedad moderada, pueden considerarse valiosos
los resultados obtenidos en las investigaciones realizadas en
algunos centros de enseñanza. Entre los de las provincias
occidentales se comprobó que los alumnos de la Escuela
Vocacional y provincial de Educación Física en
Pinar del Río presentaban una prevalencia de 85 y 60 %
respectivamente.31

La bibliografía consultada muestra el 95 por
ciento de la población mundial se encuentra afectada por
la enfermedad periodontal, y en nuestro país
aproximadamente el 80 por ciento de los niños de edad
escolar y mas del 70 por ciento de la población adulta
.

La amplia variación de estos datos de prevalencia
es probablemente debida a diferencias en cuanto a la muestra de
la población estudiada, en los criterios y métodos
usados para establecer el diagnóstico de la enfermedad,
sin embargo los estudios epidemiológicos existentes
indican claramente que pueden producirse fenómenos de
enfermedad periodontal destructivas en niños y
adolescentes.31

I.2. Descripción del estado actual de los
factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal en
adolescentes.

Los factores de riesgo son atributos o
características que confieren al individuo un grado
variable de susceptibilidad para contraer enfermedades o para que
su salud sufra alteraciones. Se clasifican en: biológicos,
sociales, económicos, ambientales, de comportamiento,
atención a la salud e integración. 32 El
conocimiento de los mismos, sus características
comportamiento y clasificación, es útil para
establecer planes de atención primaria y organizar la
asistencia preventiva de un modo más eficiente, lo cual
puede desarrollarse tanto en la comunidad como en instituciones
de salud, etc. Es adecuado especificar, en el mayor detalle, el
tipo de daño para el cual se busca un factor o grupos de
factores de riesgo. 32

Los factores de riesgo pueden ser locales o
sistémicos. Dentro de estos se tienen en cuenta el estado
de la higiene bucal, las obturaciones defectuosas, las mal
posiciones dentarias, los puntos de contactos deficientes, el
empaquetamiento de alimentos, el número de dientes
presentes, el hábito de fumar. 32

En las últimas décadas el desarrollo de la
ciencia y de la técnica en el campo de la
Estomatología, ha permitido establecer que el factor
primario causal de la caries dental y de la enfermedad
periodontal es de origen microbiano.32

Mecanismos de acción de los microorganismos en
la enfermedad Periodontal.

Los microorganismos involucrados en el inicio y
progresión de la Enfermedad Periodontal, pertenecen a la
flora bucal normal: no son patógenos y se mantienen en un
estado de comensalismo con el hospedero.33

Ecológicamente hablando, la estabilidad de ese
equilibrio se expresa como salud bucal, en este caso
específico, salud periodontal y esta relacionada con una
higiene bucal adecuada. Pero cuando estos microorganismos tienen
las condiciones para organizarse estructuralmente, mantienen una
proliferación constante y una marcada actividad
metabólica, representan un agente destructor en potencia
para los tejidos periodontales y están relacionados
íntimamente con la higiene bucal deficiente. Estos
acúmulos bacterianos pueden proliferar en diversas
localizaciones en la cavidad bucal según las condiciones
ecológicas y las características
morfológicas y anatómicas de las zonas donde
colonizan, reciben el nombre de biopelícula o
biofilms.34

El surco o hendidura gingival está limitado por
la superficie dentaria, el margen gingival y el epitelio de
unión, y bañado por el líquido crevicular,
es una estructura que posee las condiciones idóneas para
la vida bacteriana. La presencia de determinados microorganismos,
huéspedes habituales del área subgingival, es
importante porque impide la adhesión y
multiplicación de otros microbios, esta acción la
ejerce mediante un mecanismo de competencia ecológica,
produciendo compuestos que resultan letales para otros
microorganismos.

Bajo determinadas condiciones se pueden producir cambios
arquitectónicos en el surco tales como aumento de la
profundidad por pérdida de inserción o aumento de
volumen del margen, obliteración del intercambio del surco
con el medio exterior provocado por acúmulo de placa y
sarro, entre otros, que favorecen la multiplicación,
proliferación y por ende un aumento de la actividad
microbiana que va a favorecer la potencialidad patógena de
determinadas especies fundamentalmente las anaerobias o
anaerobias facultativas.35

Existen mas 700 especies bacterianas en el área
subgingival, de las cuales detectamos entre 30 y 100 en una
muestra concreta. El estudio más importante de
asociaciones de bacterias lo llevó a cabo el equipo de
Socransky36 en el que analizó 13261 muestras de 185
pacientes evaluando 40 especies en las biopelículas
subgingivales. De los resultados de estos estudios se
describieron 5 grupos:

• Grupo rojo. B. forsythus, P.
gingivalis, y T. denticola. Este grupo se relaciona directamente
con el inicio y progresión de la enfermedad
periodontal.

• Grupo naranja. Con un núcleo
central bastante estable, formado por P. intermedia, P.
nigrescens, P. micros, F. nucleatum (subespecies
vicentii, nucleatum y polymorphum) y F. periodonticum, y un grupo
de bacterias asociadas a ellas, como Eu. nodatum, Campylobacter
rectus, showae y gracilis, y St.constellatus.
Consideradas especies "puente" por sus capacidades
fisiológicas para utilizar y liberar sustancias nutritivas
en las biopelículas, así como porque expresan
estructuras de superficie celular y pueden unirse a los primeros
colonizadores y a los miembros del complejo rojo.

• Grupo amarillo. Dentro de este grupo St.
mitis, oralis y sanguis tienen una relación muy fuerte,
incluyéndose también St. gordonii, St.
intermedius, y otras especies de
Sterptococcus.

• Grupo verde. Con E. corrodens,
Capnocytophaga gingivalis, sputigena, ochracea, Campylobacter
concisus y A. actinomycetemcomitans serotipo a. Este grupo de
bacterias existen entorno de la biopelícula, menos
asociadas por parentesco con otras especies por
separado.

• Grupo púrpura. Solo Veillonela
párvula y Actinomyces odontolyticus, Se piensa
que estos grupos constituyen colonizadores tempranos y permiten
una rápida y firme adherencia a la superficie del
anfitrión, muy asociados entre sí y algo menos con
los grupos naranja, verde y amarillo.

• Sin grupo. Especies sin asociaciones
claras eran A. actinomycetemcomitans serotipo b,
Actinomyces naeslundii 2 (A. viscosus), y Selenomonas
noxia.

Los mecanismos de acción de los microorganismos
potencialmente patogénicos, pueden manifestarse de las
formas siguientes:

• 1. Invasión directa a los
  tejidos: Los microorganismos atraviesan el epitelio por
  ulceraciones de la pared o por espacios intercelulares del
  epitelio.

• 2. Producción de enzimas: Las
  enzimas al destruir células y sustancia intercelular
  crean brechas o vías de penetración de los
  diversos irritantes microbianos hacia el tejido conectivo
  gingival, contribuyendo a la propagación de la
  inflamación.

Ejemplo:

Hialuronidasa que disuelve las sustancias intercelulares
y el ácido hialurónico, facilitando que la
infección se disemine a los tejidos.

Colagenaza que hidroliza el colágeno, destruye
las fibras colágenas.

Hemolisina que causa lisis en los eritrocitos y otras
células de los tejidos.

Coagulasa que coagula el plasma en combinación
con ciertos factores del suero.

Fosfatasa alcalina que separa el fosfato de sus
componentes orgánicos.

• 3. Producción de agentes
  citotóxicos: Estas sustancias son altamente
  tóxicas a pequeñas concentraciones, al
  interactuar con las enzimas pueden destruir la interfase
  entre el tejido blando y el diente. Ej. Amoníaco,
  ácido sulfúrico, ácidos
  orgánicos, sulfuro de hidrógeno.

• 4. Estimulación de la
  quimiotaxia.

• 5. Liberación de endotoxina: Son
  complejos de proteínas lipopolisacáridos de la
  pared celular de las bacterias anaerobias gramnegativas, que
  se liberan ante la lisis bacteriana y actúan como
  antígenos iniciando la reacción
  inmuno-inflamatoria

Mecanismos de defensa del hospedero.

El hospedero se vale de diversos medios para defenderse
de las acciones de los microorganismos. La función de
estos mecanismos es mantener la integridad y el correcto
funcionamiento del organismo. Se clasifican en mecanismos
específicos y mecanismos inespecíficos. Unos y
otros están estrechamente relacionados y es difícil
separar las funciones de cada uno.

Mecanismos protectores de la cavidad
bucal.

La cavidad bucal posee características que le
permiten protegerse de la agresión bacteriana y por tanto
protegen a los tejidos, las principales son:

• La continuidad de la superficie mucosa y la
  adherencia epitelial con los tejidos del diente.

• Arrastre bacteriano hacia el tubo digestivo
  (descamación celular, masticación,
  succión, acción mecánica de la
  saliva.

• El fluido del surco gingival, que contiene
  inmunoglobulinas y otros elementos defensivos.

• La acción física de la saliva que
  limpia constantemente de microorganismos que se adhieren a la
  mucosa, funciona como un sistema tampón equilibrando
  el PH bucal, también contiene sustancias
  antibacterianas.

• Los propios microorganismos bucales que ejercen su
  efecto protector por un antagonismo.

Mecanismos inespecíficos.

No requieren de un contacto previo con los
microorganismos, defienden al organismo ante cualquier agente
agresor, son la barrera hística, la fagocitosis y la
respuesta inmunoinflamatoria.34

Las primeras barreras las constituyen tanto la piel y
mucosas intactas como los líquidos que la recubren que
propician una barrera química adicional. La fagocitosis es
un importante mecanismo de defensa inespecífico, llevada a
cabo principalmente por monocitos y macrófagos. Las
células del sistema inmune migran
quimiotácticamente hacia los tejidos periodontales en
respuesta a estímulos bioquímicos
específicos y se concentran en determinadas zonas donde
fagocitan bacterias o sus componentes.

Reacción inmunoinflamatoria.

La mera presencia de bacterias dispara los sistemas de
alarma en el huésped y a partir de este momento se pone en
funcionamiento una batería de procedimientos defensivos
que van de la respuesta más primitiva, la inflamatoria,
hasta la respuesta más elaborada o específica. El
huésped va activando diferentes sistemas de defensa para
intentar eliminar a las bacterias. Estos sistemas de defensa son
capaces de actuar independientemente y al mismo tiempo
coordinarse e ir activándose unos a otros conforme van
fracasando los más simples, para acabar dando lugar a la
participación de los sistemas de respuesta más
elaborados y más específicos. Los PMN y otras
células inflamatorias migrarán entonces, siguiendo
un gradiente quimiotáctico, hasta los tejidos, donde
pondrán en marcha diferentes mecanismos para intentar
frenar a las bacterias. 32

Mecanismos específicos.

La inflamación de los tejidos periodontales es
desencadenada en algún grado por la respuesta del
hospedero, una vez que se han superado las anteriores o debido a
la persistente exposición antigénica bacteriana y
los efectos directos de sus productos metabólicos. Supone
una respuesta humoral y/o celular.

La respuesta humoral está mediada por
inmunoglobulinas producidas como consecuencia de la
activación antigénica de los linfocitos B y su
diferenciación en células plasmáticas
productoras de anticuerpos.

La respuesta celular resulta de interacciones entre
diferentes tipos celulares, especialmente linfocitos T y
macrófagos, que producen una serie de polipéptidos
denominados citosina las cuales determinan numerosos efectos
biológicos.

La patogenia de la enfermedad periodontal es un proceso
complejo, en el que la presencia de ciertos elementos de las
bacterias (lipopolisacáridos) del área subgingival,
actuando como antígenos activan el sistema inmune
gingival, principalmente el macrófago como célula
presentadora profesional de antígeno. A partir de
aquí comienza a amplificarse la respuesta inmune cuyos 2
elementos principales, la especificidad y la memoria, son
cruciales como elementos activadores y moduladores: las
monoquinas, linfoquinas y citoquinas, entre otros. La respuesta
del hospedero tiene 2 vertientes, una defensiva y otra
destructiva. La defensiva neutraliza específicamente los
inmunógenos de los microorganismos del surco gingival,
además de activar el sistema inmunoinflamatorio como la
fagocitosis y el sistema de complemento. La destructiva activa
mecanismos enzimáticos y de otra índole que
degradan la sustancia fundamental del tejido
conectivo.

La pérdida del hueso alveolar,
característica de la periodontitis, es un complejo proceso
que constituye el elemento trascendental de la enfermedad
periodontal, porque es la causa fundamental de la pérdida
del diente.

La asociación de determinados factores de riesgo
puede producir desequilibrio en el sistema, en favor de la fase
destructiva. En ese proceso aparecen sustancias activadoras de
los osteoclastos como las prostaglandinas (Pg) E2, la
interleuquina 1B, entre otros, que están en el entorno por
la respuesta inmunoinflamatoria. Una sobre estimulación de
los osteoclastos producida por estos elementos actuando durante
largo tiempo perpetúa el desequilibrio, contribuyendo a la
pérdida ósea.36

Placa dentobacteriana supragingival y subgingival.

Bononan define la placa dentobacteriana como una entidad
organizada, proliferante, enzimáticamente activa y
potencialmente patogénica. 31

La placa es una entidad organizada porque mantiene una
estructura que es regida por las condiciones ecológicas en
que se desarrolla, se mantiene desde que se forma hasta la
terminación de su ciclo vital.

Placa Dental se define como: los depósitos
blandos que se adhieren a la superficie dentaria y a otras
superficies duras de la boca y forman una biopelícula. La
placa dental puede ser calcificada en placa supragingival la cual
se encuentra localizada por arriba del margen de la encía,
y placa subgingival que se ubica por debajo del margen de la
encía entre el diente y tejido del surco. Así
mismo, estudios morfológicos indican que dentro de la
composición de placa ubicada en una misma zona, existe
diferenciación entre sus regiones. Tal es el caso de la
placa subgingival en la cual se observan diferencias claras entre
las regiones vinculadas con el diente y aquellas relacionadas con
el tejido. La placa dental está compuesta sobretodo por
microorganismos (2 X 1011 bacterias en un gramo

Si bien la enfermedad periodontal es multifactorial,
esta no se produce en ausencia de placa. La eliminación de
la placa conduce a la desaparición de los signos y
síntomas Loe y col.26

Es proliferante y enzimáticamente activa porque
los microorganismos que la forman, como seres vivos, se
multiplican constantemente realizando todas las funciones que le
son necesarias y con ello la elaboración de numerosas
enzimas que son inherentes a su proceso vital. Muchas de esas
enzimas son liberadas al medio.

Se expresa su potencialidad patogénica
según Grandon J, porque a pesar de estar presente en todos
los individuos, no actúa de igual forma en ellos. El tipo,
la cantidad y la calidad de los elementos microbianos, así
como las características de la respuesta orgánica
ante la agresión de los productos bacterianos provenientes
de placa, determinan la aparición o no de
lesiones.37

La saliva es el primer precursor de la placa
dentobacteriana supragingival. Su formación comienza por
la adhesión de las bacterias a la cutícula de
origen salival que se deposita sobre la corona clínica de
los dientes y otras estructuras bucales. La placa crece
por:

• Agregación de nuevos
  microorganismos

• Multiplicación bacteriana

• Acumulación de productos
  bacterianos

Pasada una hora de haber limpiado completamente el
diente, se puede apreciar la formación de cierta cantidad
de placa. La acumulación máxima se alcanza
aproximadamente a los 20 días. La velocidad de
formación y su localización varían de una
persona a otra.

La placa está constituida fundamentalmente, por
una agregación de microorganismos glicoproteícos
salivares, productos salivares, productos bacterianos y sales
inorgánicas, que se adhieren con firmeza al diente.
También podemos encontrar en su constitución
algunas células epiteliales descamadas, leucocitos y
macrófagos.

No se remueve espontáneamente, por lo que atiende
a acumularse si no se retira con algún tipo de medio
adecuado para ello.

En pequeñas cantidades la placa no es visible al
menos que esté coloreada por pigmentos o soluciones
reveladoras.

Se mantiene depositada con preferencia en las
superficies rugosas de los dientes, restauraciones y en lugares
de difícil limpieza.

Relacionada con la enfermedad periodontal, la literatura
actual refleja dos tipos de placa dentobacteriana: la
supragingival y la subgingival.37

Placa supragingival.

Firmemente adherida al diente, esta mantiene un estrecho
y constante contacto con el margen de la encía y de
acuerdo con a recientes estudios, su potencial patogénico
está vinculado con el inicio y evolución de la
gingivitis.

La estructura y características de esta placa, se
corresponde con lo expuesto en el párrafo
anterior.

Aunque el concepto de la especificidad bacteriana
aún no se ha demostrado categóricamente en la
enfermedad periodontal humana, las bacterias filamentosa gran
positiva, principalmente los actinomyces, son considerados de
gran importancia en el inicio de la lesión

La consecuencia del desarrollo de la placa
supragingival, tiene relación con el aumento de los
números y porcentajes absolutos de los
actinomyces.

La aparición de formas gran negativas como:
espiroquetas, bacteroides, leptotrichias, vibriones y otras
formas móviles de las etapas finales del desarrollo del
enrojecimiento gingival, indican un proceso secuencial en la
evolución de la gingivitis, ya que estos microorganismos
están vinculados con la placa subgingival.

No obstante, la agresión inicial de las
estructuras periodontales en la gingivitis puede estar
relacionada con elementos nocivos de acumulaciones de bacterias
gran positivas de la placa supragingival.

Se sugiere que mayor número de bacterias
sometería a los tejidos gingivales a cantidades mayores de
sustancias potencialmente destructivas

Así como la placa se acumula en la zona del surco
gingival clínicamente detectable.

En la placa supragingival, los microorganismos reciben
variable tensión de oxígeno. Depende de su
ubicación más o menos profunda, predominando las
bacterias aerobias en las capas más superficiales y las
anaerobias en las más cercanas de la superficie de los
streptococos son los primeros colonizadores de la cutícula
y se mantienen en todas las etapas de la formación, los
bacilos gran negativos, neisserias, están presentes en
cantidades relativamente altas, aunque estas últimas
decrecen a medida que la placa madura. En cambio, los actinomices
y otros microorganismos filamentosos aumentan su número en
placas viejas.31

Los espacios Veillonellas, Bacteroides y Fusobacterium,
se encuentran presentes pero no en grandes cantidades.
También pueden aparecer lactobacilos, corinebacterias y
algunos hongos levaduriformes.

La placa supragingival puede ser removida con medios
mecánicos como el cepillo e hilo dental.31

Placa subgingival.

El borde libre de la encía marginal constituye
una línea de demarcación algo imprecisa entre la
placa supragingival y la subgingival. Esto hace que ciertos
microorganismos aparezcan en ambas.31

Aunque corrientemente se identifica con el
término ¨ Placa subgingival¨ a los microorganismos
de surco gingival o de la bolsa periodontal, no todos los autores
coinciden con esta denominación.

Basados en las diferencias que existen entre ambas
formaciones en cuanto a estructura, composición microbiana
y condiciones ecológicas, se ha sugerido sustituir la
expresión Placa subgingival¨ por otras denominaciones
más neutras, se han utilizado: Microflora subgingival,
población microbiana subgingival, microbiota subgingival
entre otras.

El surco gingival y las bolsas periodontales alojan un
conjunto diverso de bacterias. La naturaleza de los
microorganismos que colonizan estos sitios retentivos difiere
notablemente de los microorganismos hallados en la placa
supragingival. La morfología del surco lo hace menos
favorable a las actividades de limpieza de la boca. Así,
estas zonas retentivas forman un medio relativamente estancado,
donde las bacterias no se adhieren fácilmente a una
superficie dental pueden colonizar. Por tanto no es sorprendente
hallar que una mayoría de los microorganismos
móviles de la boca colonizan dichas zonas.

Estos microorganismos también tiene la capacidad
de adherirse a otras bacterias o al epitelio subgingival o ambos.
Además las bacterias del interior del surco tienen acceso
directo a los nutrientes del fluido surcal.

El potencial de oxidación –
reducción (naturaleza anaerobia) del surco gingival y la
bolsa periodontal es comprobadamente muy bajo. Así, la
población microbiana que puede existir únicamente
en zonas de baja concentración de oxígeno puede
sobrevivir en las zonas del surco gingival.

Diferentes estudios realizados han sugerido que en la
microbiota subgingival existen las bacterias que se encuentran
libres en el fluido gingival o adherido a los cálculos o
cemento radicular.