Protocolo de para el manejo del Infarto Agudo del Miocardio no complicado

Introducción

El síndrome isquémico
coronario agudo, y dentro de éste, el Infarto agudo del
Miocardio (IMA) tiene una altísima prevalencia dentro de
las enfermedades crónicas no transmisibles del paciente
adulto en Cuba y el mundo.

Un porcentaje de pacientes cursa de forma
asintomática y quedan sin registro del evento, otros
sufren el cuadro agudo fuera del hospital y fallecen en las
primeras 2 horas, estimándose la mortalidad
extrahospitalaria en reportes europeos y norteamericanos
alrededor de un 60%. En nuestro país el infarto del
miocardio constituye la primera causa de muerte en el grupo de
pacientes mayores de 64 años y la segunda y tercera en los
grupos entre 50-64 y de 15-49 respectivamente.

Protocolizar la actuación frente al
paciente con Infarto permite un manejo idóneo y un
tratamiento precoz, lo cual redunda en una satisfactoria
evolución y mejor calidad de vida posterior, así
como una utilización óptima de los recursos
materiales y humanos.

OBJETIVOS:

• Alcanzar unificación de
  criterios en el manejo del Infarto agudo del
  miocardio.

• Favorecer ágil manejo y mejorar
  supervivencia.

• Garantizar una adecuada
  organización de los recursos materiales.

Desarrollo

• Se procederá a la
  confección de una historia clínica detallada
  luego del ingreso en la unidad.

• Garantizar monitoreo cardiovascular
  continuo.

• Acceso venoso: Se optará por una
  vena periférica de inicio previendo la posibilidad de
  tratamiento trombolítico. Si no cumple con los
  criterios para trombolisis se abordará una vena
  central (yugular interna preferiblemente) para contar con
  monitorización de presión venosa central
  (PVC).

• Realización de
  electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones: Obtener el
  trazado electrocardiográfico permitirá
  clasificar al paciente por grupos:

– IMA sin supradesnivel del segmento
ST

– IMA con supradesnivel del ST

– Bloqueo completo de rama izquierda agudo
(BCRI): Para plantear que es agudo debemos contar con ECG previo
reciente.

• Radiografía de
  tórax.

• Ecocardiografía.

Tratamiento del IMA
no complicado

Objetivos del tratamiento:

• 1. Medidas generales y aliviar el
  dolor:

• Reposo en posición fowler
  30-45°.

• Monitoreo de ritmo cardíaco,
  tensión arterial no invasiva y saturación de la
  hemoglobina por pulsioximetría.

• Oxigenoterapia mediante catéter
  nasal mientras persista dolor o disnea.

• Analgesia:

-Nitroglicerina: Si el paciente no ha sido
medicado previamente se podrá iniciar tratamiento con 1
tableta por vía sublingual cada 10-15 minutos hasta el
alivio del dolor o completadas 3 tabletas como dosis
máxima por esta vía. La vía endovenosa se
utilizará, en el IMA no complicado, cuando no se logra
desaparición del dolor por vía oral o está
asociado a cifras de tensión arterial elevadas. Se
iniciará a dosis de 5-10 mcg/min en infusión
continua y se irá ascendiendo cada 5-10 minutos hasta el
alivio de los síntomas o aparezcan efectos adversos:
cefalea o tensión arterial sistólica (TAS) inferior
a 90 mmHg o caída de un 30% de la TAS si se comenzó
tratamiento con una hipertensión arterial significativa.
Los pacientes que reciban tratamiento con infusión
endovenosa de nitroglicerina deberán recibir nitritos por
vía oral luego de 24 horas.

-Opiáceos: Cuando no se logra alivio
del dolor con nitritos o existe alguna contraindicación
para el uso de estos se utilizará:

Morfina: 3-5 mg EV repetibles a los 10
minutos hasta el alivio del dolor o meperidina: 25-50 mg EV
repetibles a los 10 minutos. Este último es menos potente
y con efecto vagolítico, la meperidina incrementa la
frecuencia cardíaca y acelera la conducción nodal y
quedará reservado para aquellos casos en que la morfina no
pueda ser utilizada.

• Sedación: Se utilizarán
  en pacientes muy ansiosos prefiriéndose las
  benzodiazepinas.

Limitar la extensión del
IMA:

Reperfusión del vaso:

Favorecer supervivencia y mejorar capacidad
funcional a corto y largo plazo.

• Antitrombóticos:

• a) Antiagregantes
  plaquetarios:

– Aspirina (AAS) vía oral muy
precoz. Se administran 100 a 325 mg a la llegada del paciente,
prefiriéndose las dosis inferiores del rango
recomendado.

• b) Tratamiento
  anticoagulante:

• Heparina no fraccionada: Se
  mantendrá tratamiento anticoagulante en todos los
  pacientes con IMA al menos durante 48 horas, administradas en
  dosis fraccionadas cada 4 o 6 horas, asociada a AAS para
  disminuir el efecto rebote una vez retirado el tratamiento.
  El objetivo es lograr un Kaolín 1,5 a 2 veces el
  control. Simultáneamente con la decisión de
  retirar la heparina sódica se introducirá
  anticoagulación oral hasta lograr un TP 2 a 2,5 veces
  el control. Se utilizarán durante 3 a 6 meses en
  aquellos pacientes con alto riesgo de nuevos eventos
  cardiovasculares.

• Heparinas de bajo peso molecular:
  (Fraxiparina/ Enoxaparina/ Dalteparina) Se mantendrá
  de 48 horas hasta un máximo de 8 días. Las
  dosis dependerán del preparado comercial
  disponible.

• Betabloqueadores:

Se administrará a todos los
pacientes con IMA, con o sin elevación del segmento ST de
forma precoz siempre que no existan contraindicaciones para su
uso. Se recomienda una dosis de 50-100 mg diarios por vía
oral hasta obtener betabloqueo y luego como dosis de
mantenimiento 50mg diarios.

• Inhibidores de la enzima convertidora
  de angiotensina:

Se utilizarán luego de las primeras
36 a 48 horas del evento agudo a las dosis siguientes:

Captopril: 12,5 mg/12 horas vía
oral

Enalapril: 5 mg/día vía oral
(2,5mg/12 horas)

• 2. Vigilar
  complicaciones:

• Monitoreo cardiovascular continuo y ECG
  para detectar alteraciones del ritmo y la
  conducción.

• Seguimiento clínico
  hemodinámico para la detección de
  complicaciones mecánicas, así como la
  aparición de complicaciones
  extracardíacas.

• Control
  ecocardiográfico.

El manejo de las complicaciones
serán tratadas en el protocolo de IMA
complicado.

Evaluación y
control

 Estructura:

Recursos Humanos:

Médicos del servicio de Cuidados
Intensivos

Enfermeros intensivistas

Técnicos de laboratorio

Recursos Materiales:

Monitor cardíaco

Electrocardiógrafo

Bombas de infusión o jeringuillas
perfusoras

Material gastable: Catéteres de
acceso venoso

Procesos:

Se controlará estrictamente una
adecuada confección de la historia clínica y las
evoluciones diarias, donde quedarán reflejadas cada una de
las complicaciones, decisiones médicas, medicamentos
utilizados, días de estadía en la unidad y
procederes realizados. Todos estos parámetros serán
incluidos en una base de datos computarizada. El control del
adecuado cumplimiento del protocolo de actuación
recaerá en el responsable del mismo.

Evaluación y control de los
resultados:

Nuestro principal indicador de referencia
para evaluar el impacto del protocolo de actuación es la
mortalidad. Se considerarán además días de
estadía en UCI y el número y gravedad de
complicaciones durante la evolución del
paciente.

Información a
pacientes y familiares

Se mantendrá informado al paciente,
que su estado de conciencia lo permita, sobre el
diagnóstico y tratamiento de su enfermedad, así
como de cada proceder a que debe ser sometido.

Forma parte de nuestro régimen de
trabajo las entrevistas diarias con los familiares de los
pacientes ingresados en la unidad y de ser necesario se llevan a
cabo reuniones adicionales para informar detalladamente a la
familia sobre variaciones en el estado clínico del
paciente o cualquier procedimiento o decisión
médica que implique algún riesgo.

Las entrevistas, tanto a pacientes como a
los familiares, se realizan en conjunto con el servicio de
psicología y si es oportuno se citan a especialistas de
otros servicios implicados en la atención directa del
paciente en cuestión.

Autor:

Jorge Alberto Vilches
Sanchez