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La cistitis aguda recurrente o infección
recurrente del tracto urinario recurrente (ITUr), es común
en las mujeres y una consulta frecuente en atención
primaria. Se puede considerar que las mujeres que tienen 2 o
más infecciones en 6 meses o 3 o más infecciones en
1 año sufren una ITUr, definición que ha sido
utilizada en estudios de profilaxis, factores de riesgo y
autogestión. Sin embargo, desde una perspectiva
clínica, muchos de los segundos episodios de ITU son
considerados como una recurrencia y requieren un abordaje
informado para su diagnóstico y tratamiento. La
mayoría de esas recurrencias son clasificadas como
reinfecciones y no como recaídas o fracaso del tratamiento
inicial, aunque puede ocurrir que la reinfección
esté provocada por la misma cepa. Los factores de riesgo
modificables son pocos; un estudio retrospectivo y otro estudio
de observación de casos y controles indican que puede
influir la predisposición genética.
Las recomendaciones están limitadas a mujeres
adultas no embarazadas sin comorbilidades, aparte de la diabetes.
Es importante distinguir entre esta población y otras
-incluyendo niñas pre púberes, hombres y otros
pacientes con anormalidades anatómicas o funcionales del
tracto urinario conocidas-. Esto se debe a que en las mujeres
adultas sanas las ITUr son parte de un proceso de la enfermedad
natural y esperada, que no implica el fracaso de la terapia o la
necesidad de una investigación más intensiva. Los
autores incluyen en el estudio a las mujeres diabéticas
por ser un problema común en la práctica
general.
FRECUENCIA
La cistitis aguda no complicada ocurre en el 50-80% de
las mujeres de la población general. Los estudios sobre su
historia natural muestran que el 30-44% de las mujeres que tienen
un episodio de cistitis aguda sufrirán una recurrencia,
frecuentemente dentro de los 3 meses. Los estudios de
observación de cohorte han hallado una tasa de recurrencia
de 0,3-7,6 infecciones por paciente año, con un promedio
de 2,6 infecciones por año. El 50% de las mujeres que han
tenido 2 episodios de cistitis dentro de los 6 meses
sufrirá una recurrencia. Luego de una infección
inicial ocurrirán varias recurrencias, dando como
resultado un racimo de episodios.
FACTORES DE RIESGO
La identificación de los factores de riesgo puede
ayudar a determinar con precisión aquellos modificables,
lo que permitirá aplicar estrategias para la
prevención de la enfermedad. Los factores de riesgo
conocidos en las mujeres pre menopáusicas son: el uso de
productos espermicidas y ser sexualmente activas. En un estudio
de casos y controles de buen poder estadístico se
estudiaron mujeres de 18-30 años con anormalidades
conocidas del tracto urinario que experimentaron más de 3
ITU en el último año o más de 2 en los
últimos 6 meses y se compararon con mujeres sin ITU en el
último año y sin antecedentes de ITUr.
Las mujeres que experimentaron ITU eran 10 veces
más propensas a haber tenido relaciones sexuales
más de 9 veces al mes en el año anterior y casi 2
veces a haber usado un espermicida en el año previo, en
comparación con las mujeres del grupo control. Un factor
de riesgo de recurrencia independiente fue el tener una nueva
pareja sexual.
Los factores no correlacionados con la recurrencia
fueron la micción pos coito, la ducha, el consumo de
cafeína, el antecedente de enfermedad crónica o de
enfermedad de transmisión sexual, el índice de masa
corporal, el uso de ropa interior de algodón y el
baño de espuma.
También llama la atención que los factores
relacionados con el comportamiento, como la micción
después del coito y el mayor consumo de líquido no
protegen contra la recurrencia. Sin embargo, estos factores de
riesgo no han sido evaluados por completo y muchos especialistas
recomiendan la micción pos coito porque remueve los uro
patógenos de la uretra y es una práctica de bajo
riesgo.
Los factores genéticos también representan
un papel en la susceptibilidad a la recurrencia de la ITU en las
mujeres. Otros factores de riesgo de recurrencia independientes
son el antecedente de una primera ITU antes de los 15 años
y de ITU en la madre. Un estudio de casos y controles de 431
mujeres con ITUr halló que el antecedente de enfermedad en
la madre, hermana o hija de la mujer se asoció con ITUr;
tener un pariente de sexo femenino en primer grado que haya
experimentado =5 ITU también se asoció con la
recurrencia de la enfermedad.
En el 70,9% de los casos se comprobó la
existencia de =1 familiares mujeres con cistitis, comparado con
el 42,4% de los controles sin ITU. Las variaciones en la
respuesta inmunitaria innata, incluyendo el polimorfismo de los
receptores símil toll que reconocen los patógenos
en el tracto urinario, se asociaron con la susceptibilidad a la
ITUr en la adultez. Las mujeres no secretoras de ciertos
antígenos de grupos sanguíneos pueden tener mayor
riesgo de que la Escherichia coli se una a sus células uro
epiteliales y por lo tanto están en mayor riesgo de ITUr.
También están implicados los receptores de la
quimiocina CXC.
Para la activación y la migración
apropiada de los neutrófilos hacia el sitio de la
infección es esencial que estas células expresen
esos receptores. La baja expresión de CXCR1 ha sido
relacionada con la pielonefritis recurrente; en las mujeres pre
menopáusicas con ITUr se ha comprobado la
disminución de CXCR1 y CXCR2. Los avances en las
técnicas moleculares y los estudios genómicos
personalizados han mejorado el conocimiento de la
predisposición genética a la ITU.
Estudios de casos y controles han comprobado que en las
mujeres posmenopáusicas, la incontinencia, el antecedente
de ITU en la pre menopausia, el estado no secretor y la presencia
de orina residual luego de la micción se han asociado con
la recurrencia de la enfermedad.
En un estudio de 149 mujeres posmenopáusicas con
enfermedad recurrente versus 53 mujeres control comparables por
la edad, las mujeres con ITUr tenían mayor volumen
residual posmiccional (23% ITUr vs. 2% en los controles) y
reducción de la diuresis (45% de ITUr no complicada vs.
23% en los controles).
Las mujeres posmenopáusicas también tienen
una depleción relativa de lactobacilos vaginales y un
aumento de E. coli vaginal comparadas con las mujeres pre
menopáusicas. Esta alteración de la flora vaginal
normal relacionada con la edad, especialmente la pérdida
de lactobacilos productores de peróxido de
hidrógeno, puede predisponer a las mujeres a la
colonización del introito por E. coli y también a
la ITU.
ENFERMEDADES SUBYACENTES QUE FAVORECEN LA RECURRENCIA DE
ITUs
La decisión de remitir al especialista en mujeres
con ITU para la evaluación de la recurrencia se basa
principalmente en la opinión de los expertos y el criterio
clínico. No hay ensayos aleatorizados de derivación
al especialista versus no derivación para identificar
cuáles son los factores asociados con anomalías
anatómicas importantes que justifiquen una
evaluación adicional.
Los estudios de observación de mujeres que han
sido remitidas a especialistas en urología han demostrado
que la cistoscopia y las imágenes tienen un valor limitado
en las mujeres con ITUr. Un estudio de 100 mujeres remitidas al
urólogo para la evaluación de la enfermedad
recurrente no halló anomalías en la cistoscopia,
salvo la confirmación de la cistitis.
Estos resultados confirman los de estudios de similar
diseño. Una evaluación retrospectiva de la base de
datos de 118 mujeres con una edad media de 55 años que
fueron remitidas para realizar la cistoscopia halló que 9
(8%) tenían una anormalidad, incluyendo la estenosis
ureteral o, un cálculo o fistula en la vejiga. En este
estudio, la ausencia de anormalidades en la tomografía
computarizada o la ecografía fue altamente predictiva de
resultados negativos en la cistoscopia (99%).
La Guía Urológica Canadiense da una idea
general de los factores clínicos que pueden indicar la
necesidad de más investigaciones, incluyendo
imágenes y derivaciones al especialista. Las guías
recomiendan proseguir las evaluaciones de la enfermedad
recurrente en mujeres con antecedentes de cirugía del
tracto urinario, anormalidades anatómicas conocidas,
inmunodepresión, cálculos, presencia de organismos
resistentes a múltiples fármacos, anomalías
del flujo documentadas, hematuria, fecaluria, hematuria
macroscópica persistente o hematuria microscópica
asintomática después del tratamiento de la cistitis
aguda. Una vez más, estas recomendaciones se basan
principalmente en la opinión de especialistas.
Clínicamente, a la recurrencia se la clasifica
como una recaída si se produce dentro de las 2 semanas
siguientes al episodio previo, lo que indica el fracaso del
tratamiento inicial, ya sea debido a la falta de acción
del antimicrobiano o a la persistencia del nicho de la
infección. En estas pacientes debe realizarse un
urocultivo para mostrar que el fármaco tenía
actividad contra el patógeno urinario. Además de la
derivación al especialista o la realización de
imágenes se debe tener en cuenta si la mujer cumple con
cualquiera de los criterios antes mencionados o si hay
deterioro.
PATÓGENOS RESPONSABLES
La patogénesis de la ITUr es similar a la de
infección esporádica; el 68-77% de las recidivas
causadas por E. coli implican cepas genéticamente
indistinguibles de las que causaron las infecciones anteriores.
Los estudios prospectivos han demostrado que la misma cepa de E.
coli puede causar recurrencia 1 a 3 años más tarde,
incluso con cultivos de orina negativos durante la
infección inicial y la recurrencia. Este hallazgo apoya la
idea de que existe un reservorio vaginal o rectal para los
microorganismos causales, y que la recurrencia ocurre cuando el
patógeno urinario proveniente de la flora intestinal
coloniza la zona peri uretral y asciende hacia la vejiga. Una
hipótesis alternativa y más reciente derivada de
experimentos en animales es que las bacterias invaden y persisten
dentro del epitelio vesical causando recurrencias por
re-emergentes vesicales.
Estos nichos de organismos infecciosos intracelulares
alojados en el epitelio vesical han sido demostrados en modelos
de ratón con infección del tracto urinario pero no
está clara cuál es la importancia de este
fenómeno en los seres humano. Este concepto plantea la
cuestión de si las características de la propia
cepa bacteriana como la propensión a la invasión
celular es la que predispone a la enfermedad recurrente del
huésped.
DIAGNÓSTICO Y CONFIRMACIÓN
La presentación clínica de la ITUr es la
misma que la de la cistitis aguda esporádica. Los
síntomas genitourinarios locales de disuria, polaquiuria o
urgencia miccional aparecen en forma repentina. La hematuria
macroscópica y el dolor suprapúbico también
pueden estar presentes como parte de la cistitis no complicada.
Los síntomas suelen ser los mismos que en los episodios
previos, y las mujeres ambulatorias con ITUr no complicada hacen
con precisión un autodiagnóstico
correcto.
A pesar de que generalmente no se necesita hacer el
urocultivo para diagnosticar la cistitis esporádica, la
opinión especializada afirma que el urocultivo es
útil para las mujeres que se presentan con enfermedad
recurrente, en particular si antes no se había hecho el
cultivo de orina. El propósito de este cultivo es
confirmar el diagnóstico y elegir el antimicrobiano
apropiado. Esto es importante en la enfermedad recurrente para
distinguir la infección de la vejiga hiperactiva o de la
cistitis intersticial, que también pueden presentarse con
urgencia miccional y malestar vesical.
En los estudios de observación de la enfermedad
recurrente, E. coli sigue siendo el germen predominante, pero
cada vez es mayor la probabilidad de que el patógeno
urinario sea resistente o no sea E. coli. Los episodios futuros
responden bien a los regímenes empíricos y pueden
ser manejados sin urocultivo. Como se señaló
anteriormente, los estudios de observación muestran que
las imágenes radiográficas no suelen ser
útiles, pero ante la sospecha de un nicho de
infección (por ej., un cálculo) se puede hacer una
tomografía computarizada o una
ecografía.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
Los episodios recurrentes pueden ser tratados con el
mismo régimen antibiótico utilizado para la
cistitis esporádica. Posteriormente, el tratamiento
empírico inicial se adaptará según el
resultado del urocultivo o la respuesta
clínica.
Las guías internacionales (Infectious Diseases
Society of America, European Society of Clinical Microbiology and
Infectitous Deseases, Society of Obstetricians and Gynaecologists
of Canada y la Canadian Urological Association) fueron
desarrolladas por consenso de un grupo interdisciplinario de
especialistas en urología, atención primaria,
medicina familiar, enfermedades infecciosas, obstetricia y
ginecología y, medicina de emergencia.
Las recomendaciones son orientadoras, ya que luego
pueden ser mejoradas dependiendo de los patrones locales de
asistencia, la disponibilidad de agentes específicos y los
factores individuales. Ejemplos de precauciones
específicas de acuerdo a la geografía son, en el
Reino Unido, el uso de trimetoprima y no de
trimetoprima-sulfametoxazol (cotrimazol). El British National
Formulary alerta acerca de que el cotrimoxazol debe ser usado en
las ITU solamente si existe una buena evidencia
bacteriológica de sensibilidad a este fármaco y una
buena razón para preferir esta combinación y no un
solo antibiótico.
Por otra parte, pivmecilinam no está disponible
en Estados Unidos y la fosfomicina no está disponible en
el Reino Unido. Los conceptos sobre la preferencia de agentes
ahorradores de fluoroquinolonas y el uso criterioso de
antimicrobianos son universales.
La mayoría de las recurrencias puede ser tratada
durante lapsos cortos, como en la cistitis aguda estándar,
aunque hay pocos estudios para orientar sobre la duración
del tratamiento en las mujeres diabéticas. El argumento
para tratar a estas mujeres durante 7 días es que los
datos provenientes de estudios de observación indican que
tienen mayor riesgo de complicaciones, como la pielonefritis. Sin
embargo, no está claro si un tratamiento más
prolongado puede disminuir dicho riesgo.
En ausencia de evidencia específica en cuanto a
la duración óptima del tratamiento en estas
mujeres, se acepta como razonable un curso de 3 a 7 días,
dependiendo en parte de cualquier secuela urológica de la
diabetes, como la vejiga neurogénica. Además del
tratamiento antimicrobiano, las pacientes con ITUr deben recibir
asesoramiento acerca de los factores de riesgo modificables, como
es evitar el uso de diafragma y de espermicidas, incluyendo los
condones con espermicida. La posibilidad de recurrencias futuras
también debe ser comentada con la paciente a la hora de
planificar las estrategias preventivas que mejor se adapten a
ella.
PREVENCIÓN
La diversidad de estrategias efectivas para prevenir las
recurrencias induce a usar un enfoque centrado en la paciente. La
decisión más importante es si hacer profilaxis
antimicrobiana o iniciar el tratamiento. La segunda opción
no es verdaderamente preventiva sino que ofrece la ventaja de
minimizar la exposición al antibiótico, ya que se
deja a la paciente con un nivel elevado de control de las
recurrencias: se le indica que inicie el curso de
antibiótico cuando aparecen síntomas de ITU o bien,
consultar al médico si los síntomas que se
presentan son diferentes de los ocurridos en los episodios
previos, si no se resuelven con el tratamiento indicado, o si
empeoran durante el tratamiento o, si el diagnóstico o la
adherencia a los métodos del control de la natalidad
están en duda.
Estudios de observación longitudinales han
mostrado que este abordaje es seguro y efectivo y ofrece muchas
ventajas potenciales para las mujeres que sufren pocas
recurrencias; ellas son el uso reducido de antibióticos,
mayor comodidad y costos generales más bajos.
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
La profilaxis antimicrobiana se hace administrando una
dosis baja de antibiótico después del coito, 3
veces por semana o diariamente, dependiendo de si la paciente
puede relacionar temporalmente la recurrencia a los encuentros
sexuales. Si el coito es infrecuente y los antibióticos
solo se administran después de cada coito esta estrategia
puede ser ahorradora de antibiótico.
Típicamente, la profilaxis se usa durante 6 meses
y luego se suspende. Si las recurrencias vuelven a producirse
durante el periodo de tratamiento profiláctico, su
duración debe ser mayor. Más de 10 estudios
clínicos aleatorizados han mostrado que la profilaxis con
dosis baja de antibiótico es altamente eficaz por la
duración del tratamiento antibiótico, comparado con
el placebo. Un meta análisis de 7 estudios clínicos
halló un 85% de reducción del riesgo de
recurrencias comparado con el placebo, y el número de
mujeres necesario de tratar para obtener un beneficio fue
2,2.
La elección del agente antimicrobiano debe
basarse en la historia microbiológica de la paciente y la
tolerancia a los fármacos, el costo para la paciente y el
objetivo de minimizar los efectos sobre la flora intestinal. Los
estudios aleatorizados han comparado la nitrofuoranoina, la
trimetoprima, la cinoxacina y el
trimetoprima-sulfametoxazol.
Aunque 1 estudio mostró mejores resultados con
100 mg diarios de nitrofurantoína en comparación
con 100 mg diarios de trimetoprima (riesgo relativo 3,58), no hay
estudios aleatorizados y meta análisis que puedan orientar
sobre cuál es la mejor clase de antibiótico para la
profilaxis.
En otro estudio aleatorizado no se halló
diferencia significativa en la tasa de recurrencias con el uso de
125 mg de ciprofloxacina poscoito comparado con 125 mg de
ciprofloxacina diarios, indicando que la administración
poscoito fue tan efectiva como la administración diaria.
Los efectos adversos más comunes son las náuseas y
la candidiasis.
Es importante destacar que el uso de una dosis diaria de
nitrofurantoína durante años puede causar toxicidad
pulmonar, aún en las dosis bajas que se usan para la
profilaxis; se desconoce si la aplicación de
regímenes intermitentes o durante períodos
más cortos también produce toxicidad pulmonar. Por
suerte, los informes indican que dicha toxicidad se revierte al
suspender la nitrofurantoína.
OPCIONES A LOS ANTIBIÓTICOS
Las estrategias de prevención no antimicrobianas
incluyen el uso de probióticos vaginales, de productos
derivados del arándano y la repleción de
estrógenos. Una revisión reciente de Cochrane de 24
ensayos clínicos, incluyendo a 14 estudios publicados
desde 2008, concluyó que los productos de arándanos
no ofrecen una protección importante contra las
recurrencias (riesgo relativo 0,74), mientras que otro meta
análisis comprobó que el número de eventos
se redujo a la mitad (0,53). Por lo tanto, el beneficio potencial
del arándano en términos del tipo de producto
(sólido versus líquido), dosificación y
población de pacientes óptima sigue sin
dilucidar.
En un estudio aleatorizado controlado con placebo, el
lactobacilo oral fue inferior a la profilaxis con
trimetoprima-sulfametoxazol en cuanto al lapso hasta la
aparición de la recurrencia, pero el grupo de tratamiento
antibiótico mostró resistencia antibiótica
con mayor frecuencia. Sin embargo, los supositorios vaginales de
lactobacilos fueron superiores al placebo para prevenir las
recurrencias.
Los estrógenos orales no tienen acción
preventiva, particularmente debido a sus potenciales efectos
adversos sistémicos, pero los estrógenos vaginales
prometen ser beneficiosos para las mujeres
posmenopáusicas.
Un ensayo aleatorizado controlado con placebo de 93
mujeres que usaron durante 8 meses una crema vaginal con
estrógenos informó 0,5 de recurrencias/paciente
año en el grupo tratado versus 5,9 recurrencias/paciente
año en el grupo placebo. Un estudio de un anillo vaginal
liberador de estrógeno comparado con controles, en 103
mujeres durante 36 semanas, comprobó un retraso
significativo del tiempo hasta la primera recurrencia en el grupo
tratado.
Por contraste, otro estudio de pesarios vaginales con
estrógeno versus nitrofurantoína en 171 mujeres
halló mayor incidencia de ITU sintomática en el
grupo estrógeno. Los eventos adversos asociados con las
cremas vaginales con estrógeno son la picazón, el
ardor y las manchas de sangre ocasionales.
EL TRATAMIENTO DE LA BACTERIUREA ASINTOMÁTICA
COMO PREVENTIVO DE LAS ITUs
Los resultados de ensayos aleatorizados bien realizados
muestran que los estudios de detección de la bacteriuria
asintomática y su tratamiento no previenen la enfermedad
sintomática en las mujeres pre menopáusicas no
embarazadas, diabéticas y, otras poblaciones no cubiertas
por esta revisión.
Las mujeres con bacteriuria asintomática tienen
mayor riesgo de ITUr, pero el tratamiento de la bacteriuria
favorece la resistencia antimicrobiana sin evitar las
recurrencias. Ya en la década de 1970, los estudios de
observación de cohorte y ensayos no controlados realizados
en el último año indican que el tratamiento de la
bacteriuria asintomática puede predisponer a las mujeres a
una recurrencia de la cistitis. En efecto, la exposición a
cualquier antimicrobiano puede aumentar el riesgo de cistitis
aguda por la alteración de la flora vaginal
normal.