Angioplastia al tronco decoronaria izquierda con tecnica de doble cateter guia

Resumen

La enfermedad del tronco de la arteria
coronaria continúa teniendo como opción
terapéutica en la mayoría de los servicios de
cardiología a la cirugía cardiaca como primera
elección. La angioplastia al tronco de la coronaria
izquierda ha ido perfeccionándose en el transcurso del
tiempo con diversas técnicas, distintos tipos de stent,
todos ellas en continuo desarrollo por el momento. Se presenta en
el siguiente articulo la experiencia del servicio con diez
angioplastias consecutivas al tronco de coronaria izquierda con
técnica de doble catéter guía e
implante de stent farmacológico con técnica de
"V" stent, en pacientes con alto riesgo
quirúrgico, contraindicación o negativa del
paciente a la misma realizadas desde marzo de 2012 hasta octubre
de 2012. Se implantaron en promedio 2.5 stents por paciente, el
92 % de ellos farmacológicos y un 8 % convencionales, en
todos los casos los stent farmacológicos fueron
implantados en tronco de coronaria izquierda y orígenes de
arterias descendente anterior (DA) y circunfleja (CX,) y en
territorios determinados previamente al procedimiento
terapéutico , reservando el uso de stent convencionales
ante alguna complicación distal al sitio tratado, con un
promedio de realización del procedimiento entre 30-40
minutos desde el inicio hasta el final de los mismos , brindando
la técnica de doble catéter guía agilidad ,
maniobrabilidad y seguridad al procedimiento realizado , con muy
buen resultado angiografico .El procedimiento fue considerado
exitoso en todos los casos, con una mortalidad nula durante
procedimiento, en el post procedimiento y en el seguimiento
clínico hasta la fecha.

Angioplasty to the left main coronary
origin anterior descending and circumflex artery with
drug-eluting stent with double guiding catheter
technique.

The disease coronary artery trunk
continues as a therapeutic option in most cardiology service to
cardiac surgery as first choice.Angioplasty to left main
coronary artery has been perfected over time with different
techniques, different types of stents, including continuously
developing all the time.It comes in the following article service
experience with ten consecutive angioplasties left coronary trunk
with double guiding catheter technique and pharmacological
stent implantation technique "V" stent in patients with
high surgical risk, contraindication or patient refusal
thereto made ??from March 2012 to October 2012.Were implanted on
average 2.5 stents per patient, 92% of them pharmacological and
conventional 8% in all cases pharmacological stents were
implanted in trunk of left coronary artery origins anterior
descending (LAD) and circumflex (CX) predetermined territories
and therapeutic procedure, reserving the use of any complications
with conventional stent distal to the treated site, with an
average of implementing the process between 30-40 minutes from
start to the end of them, providing the double-guiding catheter
agility, maneuverability and safety of the procedure performed,
with good angiographic result.The procedure was considered
successful in all cases, with no mortality during the procedure,
post procedure and clinical follow-up to date

Palabras claves (Key words ) : tronco
coronária izquierda , técnica de
doble catéter guía , técnica de "V" stent,
alto riesgo quirúrgico.( left main , double guiding
catheter technique, "V" stent technique, high surgical
risk)

Introducción

A pesar de que se sigue recomendando el tratamiento
quirúrgico y de que se utilizan las más novedosas
técnicas quirúrgicas, la realidad es que el
número de pacientes con enfermedad del tronco común
tratados mediante angioplastia coronaria sigue aumentando.(1, 2,
3, 4)

Continúa demostrándose en la literatura
los buenos resultados del tratamiento percutáneo del
tronco común en distintos cuadros y centros con un
índice de trombosis de stent definitiva o probable
tardía o muy tardía muy baja, del 0,95% .(10, 20,
21,22,23,25,26,27,28)

Así pues, en la actualidad, al informar a un
paciente sobre las dos modalidades de tratamiento para el tronco
común, se podría decir que en centros con
experiencia la angioplastia ofrece la misma probabilidad de
muerte o infarto que la cirugía, pero con mayor incidencia
de nueva revascularización. La opción
quirúrgica se asocia a mayor incidencia de ACV y a una
estancia hospitalaria más prolongada.(3, 8, 10, 11, 12,
25)

Aunque la estrategia simple con un stent
(stent provisional) continúa siendo el
tratamiento de elección para el tratamiento de las
bifurcaciones, en los casos con mal resultado de una rama
secundaria importante o ante una enfermedad más extensa,
sería apropiado el uso de técnicas más
complejas con dos stents.(5,6,7,13,14,23)

La dificultad para el implante de stents es un
problema frecuente en las intervenciones coronarias,
especialmente en arterias tortuosas o calcificadas, de manera que
el fracaso en la liberación de stents ocurre
todavía en un 2,7-3,3% de las intervenciones.

En este tipo de angioplastias complejas se han ido
desarrollando diversas estrategias para solventar el insuficiente
soporte del catéter guía, con uso de guías
de alto soporte, técnicas de buddy wire (doble
guía), buddy balloon (doble balón) o
anchoring balloon (inflado de balón de anclaje en
ramas secundarias). (5, 6 , 7 , 9 )

En este breve resumen presentamos diez angioplastias
consecutivas al tronco de coronaria izquierda con técnica
de doble catéter en tronco de coronaria izquierda y
colocación de stents farmacológicos con
técnica de V stent o "técnica del beso" desde
tronco de coronaria Izquierda(TCI) hacia arteria Descendente
Anterior(DA) y Circunfleja(CX) por el doble sistema , en
pacientes con alto riesgo quirúrgico por diversos
factores, su resultado inmediato y su seguimiento hasta la
fecha.(15,16,17,18,19,20,26,27,28)

Material y
método

Pacientes

Entre marzo de 2012 y octubre de 2012 se realizaron
angioplastias con la técnica antes descripta a 10
pacientes (6 varones y 4 mujeres) de 75.9 años promedio
(rango, 64-83 años) con lesión severa del TCI a los
que se implantaron stents farmacológicos y
convencionales a TCI, DA Y CX en nuestro centro. En la tabla
1 se resumen las características angiograficas del grupo
de pacientes a quien se realizo la angioplastia y sus
características clínicas. La realización de
la angioplastia fue programada en 9 casos y en uno de ellos se
debió realizar 48 hs posteriores al estudio diagnostico
por angina subintrante, siete de ellos con obstrucción
severa de tronco de coronaria izquierda con obstrucción
total de arteria coronaria derecha, en todos los casos se trato
de obstrucción severa de tronco de coronaria izquierda "
no protegido "(ninguno de ellos tenia antecedente de by pass
aortocoronario previo ) .

Según la escala de predicción de
riesgo quirúrgico de Parsonnet, 3 pacientes tenían
un riesgo muy alto (puntuación > 19), 3 pacientes
tenían un riesgo alto y cuatro pacientes con score de 8
pts (riesgo elevado) uno de ellos con accidente cerebro vascular
en los últimos treinta días, dos con enfermedad
carotidea severa y uno con negativa a la conducta
quirúrgica. .

Según la escala de predicción de
riesgo quirúrgico de EUROSCORE, el promedio de dicha
puntuación fue de 25.9 pts.

Según la escala de SINTAX SCORE tres
pacientes tenían un score de bajo riesgo
(puntuación < 22), seis pacientes tenían un
score de riesgo intermedio (puntuación < a 32) y uno de
ellos un score de alto riesgo (> de 33 pts, paciente de sexo
femenino, diabética a quien se colocaron 4
stents).(9)

Se implantaron en promedio 2.5 stents por paciente, el
92 % de ellos farmacológicos y un 8 % convencionales, en
nueve de los diez casos los stent farmacológicos fueron
implantados en tronco de coronaria izquierda y orígenes de
DA y CX, reservando el uso de stent convencionales ante alguna
complicación distal al sitio tratado . En un paciente solo
se pudo implantar stent farmacológico desde TCI hacia DA,
por dificultad técnica de posicionar stent en origen de
arteria circunfleja.

Descripción de la angioplastia.

En todos los pacientes, el acceso vascular se
realizó por vía femoral izquierda y derecha, con
trabajo de dos hemodinamistas en forma conjunta, manejando cada
uno de ellos uno de los dos catéteres guías. . Se
utilizaron catéteres de angioplastia de 6 Fr tipo Judkins
JL4 y Voda Left dependiendo de cada caso y la anatomía a
tratar., intentando lograr con el catéter Voda
cateterización de arteria descendente anterior, la mayor
coaxialización posible, mejorar el soporte y la
maniobrabilidad del stent; desde el catéter judkins JL4
manejo de la guía 0.014 y el stent hacia arteria
circunfleja . (5,6,7,13,14)

Antes de iniciar el procedimiento se administró
heparina sódica a dosis de 100 mg/kg. Se realizo carga con
clopidogrel de 300 mg a pesar de estar con tratamiento previo, a
pesar de disponerlo y no indicarlo inicialmente no hubo necesidad
de utilización de balón de contrapulsación
aortica.

En todos los pacientes se cateterizo el tronco de
coronaria izquierda con dos catéteres guía y se
avanzaron guías metálicas 0.014 de moderado soporte
hacia arteria descendente anterior y circunfleja realizando
predilatación de tronco de coronaria izquierda y
orígenes de DA y CX con balones 2.0 x 15 mm con
técnica de kissing baloon con similares
presiones.

Los stent fueron implantados con éxito en nueve
de los diez casos, tras comprobar angiográficamente su
posición, con inflado del balón < 30 s y con
técnica de V stent con similares
presiones.

La presión máxima de inflado fue en
promedio de 14 ± 2 atm.

El tiempo promedio desde el inicio al final de la
angioplastia coronaria fue de 35 (+/- 10) minutos
aproximadamente, sin complicaciones en el posicionamiento de los
stents.

Tras implantar los stents se realizaron al
menos 2 proyecciones ortogonales para comprobar el resultado
obtenido, considerando que el centro no tiene disponibilidad de
realización de ultrasonido intracoronario (IVUS). En los
casos en los que el resultado se consideró
subóptimo, se procedió a otro inflado con el mismo
balón con una mayor presión de inflado o con un
balón no complaciente de mayor diámetro a alta
presión. Después de la angioplastia, los 10
pacientes fueron tratados con doble antiagregación
plaquetaria (ácido acetilsalicílico asociado con
clopidogrel 150 mg/día por treinta días y luego
75mg /día) y medicación estándar para
cardiopatía isquémica, con 24 hs de
internación protocolar en terapia intensiva y 24 hs en
sala común

Seguimiento

En todos los pacientes, el seguimiento clínico se
realizó hasta la fecha , mediante un interrogatorio y
examen cardiológico detallado realizado por servicio de
cardiología, hubo necesidad de reestudiar a cuatro
pacientes de la serie de casos presentada por episodios anginosos
, a los 180 dias de la angioplastia inicial en promedio , ninguno
de ellos de alto riesgo , dos en forma programada (caso A y E ) y
dos de ellos por internación por clínica anginosa
(caso C y D ) , los resultados angiograficos fueron los
siguientes (referenciados a la tabla 1) :

• Caso A ( Euroscore 30pts. Parsonett 8 pts , Sintax
  29 pts ) : no se evidencio reestenosis significativa de
  tronco de coronaria izquierda ni de los vasos tratados )
  .

• Caso C (Euroscore 25 pts. Parsonett 21 pts , Sintax
  17 pts, ): se evidencio reestenosis severa de stent LIBERTE (
  convencional ) de arteria Desc. Anterior que fue tratado con
  éxito y sin dificultad técnica mayor con STENT
  TAXUS (paclitaxel) .

• Caso D (Euroscore 33 pts. Parsonett 29 pts , Sintax
  38 pts, ): se evidencio reestenosis severa de stent TAXUS (
  paclitaxel ) de arteria Desc. Anterior que fue tratado con
  éxito y sin dificultad técnica mayor con STENT
  PROMUS (EVEROLIMUS ) .

• Caso E (Euroscore 26 pts. Parsonett 30 pts , Sintax
  29 pts, estenosis aortica severa descartada para implante
  valvular percutáneo por anillo valvular y raíz
  de aorta muy grandes, se planeo reestudio y eventual
  valvuloplastia aortica por disnea ): se evidencio reestenosis
  severa de stent TAXUS ( paclitaxel ) de tronco de coronaria
  izquierda a Desc. Anterior que fue tratado con éxito y
  sin dificultad técnica mayor con STENT PROMUS (
  everolimus )

Resultados

• En nueve de diez pacientes, el procedimiento
  angiográfico se realizó con éxito, es
  decir se colocaron stent farmacológicos desde TCI
  hacia DA y desde TCI hacia CX, con buen resultado
  angiografico (obstrucción residual menor al 5 %
  respecto de la obstrucción inicial). En uno de los
  pacientes solo se pudo colocar stent farmacológico
  desde TCI hacia DA por dificultad para avanzar stent hacia
  arteria circunfleja.

• Ningún paciente fue remitido a cirugía
  de revascularización coronaria de urgencia.

• Ningún paciente presento complicación
  neurológica alguna.

• La mortalidad hospitalaria fue del 0 %.

• El promedio de internación desde la
  realización de la angioplastia coronaria al alta fue
  de 48 hs para el 90% de los pacientes, prolongada a 96 hs en
  uno de ellos por insuficiencia cardiaca.

• Fueron reestudiados a los 180 dias en promedio por
  diferentes causas cuatro pacientes , uno de ellos sin
  reestenosis significativa que no requirió
  reintervencion ( sintax 29 pts ) , un segundo con reestenosis
  de un stent farmacológico liberador de paclitaxel en
  tronco de coronaria izquierda que fue tratado con un stent
  farmacológico liberador de everolimus (sintax 29 pts )
  y dos pacientes con reestenosis de stent en tercio proximal
  de descendente anterior , uno de ellos de stent convencional
  tratado con stent liberador de paclitaxel ( sintax 17 pts ) y
  el otro con reestenosis de un stent liberador de paclitaxel
  tratado con uno de everolimus ( sintax 38 pts ) .

Discusión

• La angioplastia del TC se ha limitado hasta hace
  pocos años a pacientes con elevado riesgo
  quirúrgico o en situaciones urgentes.(19) Asimismo,
  los fenómenos más observados de retroceso
  elástico o recoil que eran más
  frecuente durante la angioplastia en el TCI debido a la mayor
  presencia de fibras elásticas en la pared arterial fue
  mejorando con la aparición del stent
  metálico y a posteriori con stent
  farmacológico respecto de eventuales reestenosis
  ampliando las indicaciones de la angioplastia del TCI. El
  efecto beneficioso del stent convencional o
  farmacológico , se debe a que reduce el riesgo de
  oclusión aguda, el retroceso elástico de la
  pared arterial y la tasa de reestenosis.

• Con el presente reporte consideramos que la
  angioplastia con implante de stent
  farmacológico en el TCI origen de arteria
  descendente anterior y circunfleja con técnica de
  doble catéter en pacientes seleccionados fue un
  procedimiento seguro y eficaz. La tasa de éxito
  angiográfico durante el procedimiento fue del 90%.
  Hubo casos que requirieron de reintervencion pero sin mayor
  difcultad , y solo uno de los pacientes reestudiados presento
  reestenosis en tronco de coronaria izquierda que fue tratada
  con éxito .

"Para el servicio la experiencia resultó ser
una técnica segura, ágil, y practica debido a que
no hubo mayores problemas con la movilidad de la guía
metálica como así tampoco problemas de
fricción respecto a la movilización de
catéteres balones en forma simultánea, ya que se
presentan catéteres distintos, como así tampoco en
el posicionamiento de los stent a nivel de tronco de coronaria
izquierda.

No hubo problemas mayores respecto al soporte del
catéter guía para el posicionamiento de
guías y stents, como así tampoco tiempos mayores de
trabajo o excesivos cuidados de las guías 0.014 debido al
trabajo por sistemas independientes.

No hubo durante el procedimiento compromiso en el
flujo coronario, por el uso de dos catéteres guías,
recordando que se realizaron las angioplastias en los 10
pacientes con tronco coronario no protegido; ni necesidad de uso
durante o posterior al procedimiento de balón de contra
pulsación o marcapaso transitorio.

Queda como materia pendiente para nuestro servicio,
que la técnica sea valorada por otros colegas y evaluar el
uso del ultrasonido coronario respecto a la maniobrabilidad de la
sonda y el resultado final intraconario respecto de la
posición y aposición de los
stents."

La principal limitación de la presente serie es
que se trata de un estudio no aleatorizado , realizados en un
centro sin disponibilidad de ecografía
intravascular.

Asimismo, el reducido tamaño de la muestra puede
haber contribuido a que no se identificaran factores de mal
pronóstico y no servirían mas que para describir el
tipo de técnica utilizada para abordar estos casos y la
relativa facilidad , comodidad y rapidez para realizar la misma ,
disminución de tiempos de radioscopia y de uso de
contraste , pero al ser evaluados criteriosamente tal como se
demuestra en la tabla 1 con los distintos scores clínicos
como el de Parsoneet y Euroscore , y angiograficos como el Sintax
caracterizan a cada uno de los casos , todos ellos con cierto
grado de complejidad y de riesgo como para contar con esta
técnica para resolver problemas de la patología
coronaria que se presentan a los hemodinamistas día a
día.

Cabe destacar que los pacientes que son buenos
candidatos para la cirugía de revascularización
habitualmente lo son también para la angioplastia, y cabe
señalar que de los pacientes presentados todos eran
pacientes con alto riesgo quirúrgico rechazados por el
equipo quirúrgico o con negativa del paciente o familiar a
la realización de la cirugía cardiaca.

Por tanto, es necesario realizar una cuidadosa
selección de los pacientes susceptibles de angioplastia,
para lo cual nos fue de suma utilidad el score de Sintax, a pesar
que los procedimientos se realizarían independientemente
de dicha puntuación.

Los resultados son más favorables cuando se
abordan lesiones no bifurcadas y con un TCI relativamente largo
respecto de lesiones que afectan a un TCI corto que engloba la
bifurcación.

Aunque los resultados publicados en la literatura
médica, especialmente en pacientes electivos, ha
favorecido el aumento de las indicaciones de la angioplastia del
TCI ( 10,21,22,24,26,27,28,29,30) para este tipo de
técnica en particular de doble catéter guia con
implante de stents farmacológicos en forma
sistemática a TCI, origen de DA y origen de CX con
técnica de V stent se necesitan estudios aleatorizados
controlados para poder proponer esta técnica de
angioplastia del TCI como tratamiento alternativo en pacientes
sin contraindicaciones quirúrgicas, y además de
ellos en estos casos en particular se necesitaría
seguimiento angiográfico para todos los casos
independientemente del seguimiento clínico que hasta el
momento ha sido realizado y el reestudio realizado en algunos
pacientes como para poder conocer mas las eventuales dificultades
a posteriori , si aparecieran necesidades de nueva
revascularización en un tronco de coronaria izquierda
tratado con la técnica del V stent que todos conocemos y
sus dificultades para recruce del mismo , que en los casos que la
hubo fueron resueltas con éxito ( dos de los cuatro casos
reestudiados hacia arteria descendente anterior ) .

En conclusión, la angioplastia con técnica
de doble catéter guía e implante sistemático
de stent farmacológico en TCI origen de DA y de
CX en pacientes presentados resulto ser un procedimiento seguro,
cómodo y eficaz para el servicio de Hemodinamia al cual
pertenecemos.

Conclusiones

La angioplastia con técnica de doble
catéter guía e implante sistemático de
stent farmacológico en TCI origen de DA y de CX
con técnica de V stent en la serie de pacientes
presentados resulto ser un procedimiento seguro, cómodo y
eficaz .

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  et all.

Anexo

Tabla 1

Tabla 1 (referencias)

TCI: tronco de coronaria izquierda,
DA: arteria descendente anterior, CX: arteria
circunfleja; CD: arteria coronaria derecha; S:
obstrucción severa; TAXUS-PROMUS-ENDEAVOR: stents
farmacológicos; OMEGA –LIBERTE: stents
convencionales.

Angiografía diagnostica que
evidencia obstrucción total de arteria coronaria derecha,
obstrucción severa de tronco de coronaria izquierda
(cuadros superiores), se visualizan dos catéteres
guía en arteria coronaria izquierda y técnica de
kissing balón y técnica del V stent (cuadros
inferiores)

Angiografía coronaria post
angioplastia con stent en oblicua derecha caudal y en oblicua
izquierda caudal (cuadros superiores), comparación de
angiografía pre angioplastia con técnica de doble
catéter guía y post angioplastia en oblicua
izquierda caudal.

Angiografía diagnostica que
evidencia obstrucción severa de tronco de coronaria
izquierda (cuadro superior derecho ) , se visualizan dos
catéteres guía en arteria coronaria izquierda y
técnica de kissing balón ( cuadro superior
izquierdo ) , técnica del V stent , e imagen angiografica
final post angioplastia ( cuadros inferiores
)