Tuberculosis en el Perú

Introducción

En el Perú es el 2do país con más
carga de TB, el 2010 notificó 31.000 casos que representa
el 12% de la carga total para las Américas y el 5to lugar
en incidencia más alta (106 por 100.000 hab)
después de Haití, Surinam, Bolivia y Guyana. El
porcentaje de detección en relación al estimado fue
del 100% para el mismo periodo.En cuanto a la situación de
TB Multirresistente el 2010, Perú fue el país con
más carga estimada de casos (2.190 casos) y que
correspondía al 35% de toda la Región, basada en
los estudios de vigilancia de la resistencia del país. Sin
embargo se notificaron solo al 48% (1048) de los casos. hoy en
día la tuberculosis puede curarse con la ayuda de la
medicina moderna. Además, es una de las enfermedades
más antiguas conocidas por la humanidad, citadas incluso
desde el antiguo Egipto. A través de la historia ha sido
de las epidemias que más muertes ha causado en el mundo.
Actualmente, la tuberculosis mata cerca de 3 millones de personas
cada año, a nivel mundial, incluyendo más adultos
que el Sida, enfermedades tropicales y otros. Esto
continuará empeorando a menos que el mundo haga un mejor
uso de las herramientas disponibles en la lucha contra la
epidemia. Recientemente el mundo ha ganado la oportunidad de
liberarse del antiguo terror.

Desde 1944, cinco muy efectivas drogas antituberculosas
han sido descubiertas. en 1993 la Organización Mundial de
la Salud (OMS) declaró la tuberculosis como una emergencia
global, haciendo el esfuerzo de movilizar los recursos para
luchar contra el empeoramiento de la epidemia.En el Perú,
Sobre el análisis de cohortes o la condición de
egreso de los pacientes, el 2009 de 31.844 casos notificados,
17.391 (54,6%) fueron casos nuevos con TB pulmonar baciloscopia
positiva, de estos, 14.212 iniciaron tratamiento (81,7%)
concluyéndolo con éxito el 81%, con 6% de
abandonos, 9% de no evaluados (1.279) y 3% de fallecidos, lo que
daría finalmente una cifra de mas de 4 mil casos nuevos
perdidos. En cuanto a casos previamente tratados, fuente
principal de casos MDR ya que 1 de cada 4 casos previamente
tratados son MDR, el mismo año se notificaron 4324 casos
pero solo el 50% ingreso a tratamiento con solo 70% de
tratamiento exitoso.

En nuestro medio, el tratamiento de la tuberculosis esta
normada y dirigida por el Programa Nacional de Control de la
Tuberculosis, que es un ente dependiente del Ministerio de
Salud.

Formas
Clínicas de la TBC

Primoinfección tuberculosa

En el comienzo de la enfermedad, las personas con
tuberculosis pueden tener síntomas comunes a otras
enfermedades, como son fiebre, cansancio, falta de apetito,
pérdida de peso, depresión, sudor nocturno y disnea
en casos avanzados; más cuando se agregan las aflicciones
de tos y expectoración purulenta por más de quince
días debe estudiarse, pues se considera un síntoma
respiratorio.

En un 25 por ciento de los casos activos, la
infección se traslada de los pulmones, causando otras
formas de tuberculosis. La clínica de la tuberculosis
torácica es muy variada e inespecífica,
superponible a la de cualquier otra infección bacteriana
que afecte a los mismos órganos, llamando especialmente la
atención la alta frecuencia con la que pasa desapercibida
la infección primaria y la persistencia de la
sintomatología en la secundaria

Ello ocurre con más frecuencia en aquellos
pacientes inmunosuprimidos y en niños. Las infecciones
extrapulmonares incluyen la pleura, el sistema nervioso central
causando meningitis, el sistema linfático causando
escrófula del cuello, el sistema genitourinario causando
tuberculosis urogenital y los huesos o articulaciones en el caso
de la enfermedad de Pott. Una forma especialmente seria de
tuberculosis diseminada lleva el nombre de tuberculosis miliar. A
pesar de que la tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa,
puede coexistir con la contagiosa tuberculosis
pulmonar.

Radiologicamente pueden observarse imágenes
ganglionares en las regiones paratraqueales o interbronquiales
hiliares, con opacidades de variable densidad, que pueden dejar
una cicatriz indeleble y a veces se calcifican.Las
imágenes parenquimatosas del chancro de inoculación
son habitualmente reducidas, localizadas en la parte media o
inferior de los pulmones, y no suelen verse en
radiografías a no ser que tengan dimensiones
importantes.

Enfermedad tuberculosaSe manifiesta por un gran
polimorfismo con variadas localizaciones, bien pulmonares o
extrapulmonares (renales, osteoarticulares, pericardicas, etc.).
La TBC pulmonar puede ser aguda, neumónica o
bronconeumonica, ulcerocaseosa o infiltrativa. Puede ocasionar
también una diseminación hematógena con
afectación miliar o meníngea, asi como provocar
complicaciones bronquiales debido a las adenopatias
mediastínicas que pueden ocasionar por comprimir el
árbol bronquial, manifestándose en diseña,
tos, expectoración y síndrome de
condensación parenquimatosa, con opacidad en la
radiografía. A veces puede provocar una
fistulización a bronquios con febrícula, tos,
expectoración bacilífera.En algunos enfermos que
suelen presentar disminuida su resistencia puede haber formas
extrapulmonares o destructivas que pueden considerarse
"complicaciones". El empiema tuberculoso, que puede complicarse
con fistulización broncopleural y
cutánea,

Las formas de meningitis tuberculosa pueden variar de
fiebre leve y cefalea hasta graves alteraciones
neurológicas. La forma renal empieza con piuria
persistente y sin lesión visible en la
pielografía.

Fármacos
usados en el Tratamiento de la TBC

En la actualidad, hay 10 medicamentos
aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de
los EE. UU. (FDA) para el tratamiento antituberculosis. De estos,
los medicamentos de primera elección que son
básicos en todo tratamiento contra la tuberculosis
son:

isoniazida (INH), rifampicina (RIF),
etambutol (EMB), pirazinamida (PZA)

A continuación se indican los
esquemas básicos;

Tabla 1. Esquemas básicos de tratamiento de la
enfermedad de tuberculosis

*Se puede descontinuar el EMB si los
estudios de sensibilidad a los fármacos muestran
sensibilidad a los medicamentos de primera
línea.

Nota: Se puede usar una fase de
continuación que consiste de INH/rifapentina una vez a la
semana para los pacientes que no tienen el VIH cuyas
radiografías de tórax no muestran lesiones
cavernosas y tienen baciloscopias negativas al finalizar
la fase inicial del tratamiento

El bacilo tuberculoso desarrolla
resistencia a PZA, pero no existe resistencia cruzada con
isoniacida o con otros antimicrobianos; por esta razón, se
combina ya sea con ciprofloxacina o con ofloxacina para prevenir
la enfermedad activa en contactos cerrados y en convertidores de
exámenes de tuberculina de la piel, que han sido expuestos
a casos de tuberculosis multiresistente y que se ha probado en
los microorganismos aislados son susceptibles a estos
fármacos.El principal efecto adverso de la PZA incluye
hepatotoxicidad, nauseas vómitos, fiebre medicamentosas e
hiperuricemia.

Esquemas
Terapéuticos

Los medicamentos esenciales mas utilizados
por el PNCT son : Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida,
Estreptomicina y Etambutol.Se tienen en cuenta tres propiedades
fundamentales de los medicamentos antituberculosos: capacidad
bactericida, capacidad esterilizante, y capacidad de prevenir la
resistencia.Los medicamentos antituberculosos poseen estas
propiedades en grados diferentes. La isoniacida, rifampicina y
pirazinamida son los medicamanetos bactericidas mas potentes,
activas contra todas las poblaciones de bacilos tuberculosos, la
rifampicina (R) interfiere con duplicación de material
genético del Mycobacterium tuberculosis; la pirazinamida
(Z) es activa en medio acido contra los bacilos que se encuentren
en el interior de los macrofagos. Debido al hecho de que estos
tres medicamentos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) pueden
eliminar al bacilo en cualquier localización extra o
intracelular.La estreptomicina (S) tiene también
propiedades bactericidas contra ciertas poblaciones de bacilos
tuberculosos, y es activa contra los que se encuentran en fase de
multiplicación extracelular rápida.El etambutol (E)
es un fármaco bacteriostático que se asocia a
medicamentos bactericidas mas potentes para evitar la emergencia
de bacilos resistentes.Para todo caso de tuberculosis, antes de
iniciar el tratamiento deberá definirse lo
siguiente:

• Condición bacteriológica inicial por
  baciloscopía o cultivo.

• Antecedentes de tratamiento previo.

• Localización de la enfermedad: pulmonar o
  extrapulmonar.

• Gravedad y pronostico de la enfermedad.

• Enfermos que fracasan al esquema primario (Uno) y
  que han ingresado al PNCT como casos nuevos.

• Enfermos que fracasan al esquema secundario (Dos) y
  que han ingresado al PNCT como casos de recaídas o
  abandonos recuperados.

• Enfermos que fracasan al esquema de retratamiento
  estandarizado para TB-MDR.

Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos
como niños, la dosis de medicamentos se administra en
relación al peso del paciente.

No usar etambutol en menores de 7
años por el riesgo de producir neuritis óptica.No
usar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad
sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su
riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su
familia.En mayores de 60 años la dosis diaria de
estreptomicina utilizada no deberá exceder de 0,75
g.

Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos
como niños, la dosis de medicamentos se administra en
relación al peso del paciente.

En embarazadas:No utilizar kanamicina en
embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto..No
deberá utilizarse etionamida debido al riesgo
teratogénico: tampoco ciprofloxacina ante la posibilidad
de producir lesiones en los cartílagos de
conjunción en el feto.

En niños:Evaluar el riesgo/beneficio
de utilizar etambutol en menores de 7 años.Evaluar el
riesgo/beneficio de utilizar ciprofloxacina en niños en
periodos de crecimiento, ya que puede perturbar su
desarrollo.

Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso,
tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se
administra en relación al peso del paciente.No usar
etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir
neuritis óptica. Utilizar estreptomicina como medicamento
alternativo al etambutol en menores de 7 años con
diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis
generalizada.

Inmunoterapia

Los estudios realizados con BCG aplicada
durante el periodo neonatal sugieren una buena
protección.La ausencia de cicatriz de BCG no parece
influir en el efecto protector de la vacuna.Es una vacuna con
pocos efectos colaterales como linfadenitis y ulcera ción
en menos del 1% de los casos, y son más frecuentes en
niños peque ños; es posible que la técnica
de administración y las variaciones en la cepa se asocien
a esta complicación.

Bibliografía

Inmunología Celular y
Molecular.Farmacología Básica y
ClínicaBertram Katzung

Litter, Microbiología
Médica.Actualización de la Doctrina, Normas y
Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el
PerúMinsa2005. 

 Autor:

Aydee Arpasi Chura