Situación de la salud en el Puno – Perú (página 3)

MORBILIDAD GENERAL DE HIPERTENSION ARTERIAL POR SUBCATEGORIAS SEGÚN GRUPO ETAREO Y SEXO DEL 01 DE ENERO AL 30 NOVIEMBRE 2012 – HOSPITAL REGIONAL "MNB" PUNO

CLASIFICACION:

Una vez definida la Hipertensión Arterial, vamos a clasificarla es decir ya sabemos quien es ahora toca saber como es La clasificaremos, teniendo en cuenta las cifras de PA y la Etiología Atendiendo a las cifras de Prensión Arterial. Utilizaremos la clasificación del Programa Nacional. Basadas en el promedio de dos o más lecturas tomadas en cada una de dos o más visitas tras el escrutinio inicial. Cuando la cifra de presión arterial sistólica o diastólica cae en diferentes categorías la más elevada de las presiones es la que se toma para asignar la categoría de clasificación. Como podemos apreciar con respecto a la cifras de Presión Arterial, existe un nuevo subgrupo de importancia para la prevención la tensión arterial optima esta es una meta a alcanzar.

TABLA 1. Clasificación de la presión arterial para adultos de 18 años o más

 TABLA 2. Definición y Clasificación de los niveles de Presión arterial

MANIFESTACIONES CLINICAS:

La ausencia de síntomas es frecuente en la Hipertensión Arterial, de ahí que algunos la denominen "el enemigo silencioso " dado que en muchas ocasiones solo pueda identificarse en el curso del examen físico de un paciente.

Podríamos dividir los síntomas con que se presenta un hipertenso en tres grupos:

1) Los de la hipertensión arterial en sí misma.

2) Los de la enfermedad vascular hipertensiva.

3) Los de la enfermedad de base en el caso de las hipertensiones secundarias.

En el primer grupo de síntomas se encuentra la cefalea comúnmente localizada en región occipital, se presenta al despertar el paciente en la mañana y desparece espontáneamente unas horas después. Otros síntomas presentes son: palpitaciones, tinnitus, fatiga fácil e impotencia sexual

Síntomas relacionados con la enfermedad vascular hipertensiva serian: Epistaxis, Hematuria, visión borrosa, episodios de debilidad muscular en miembros o vértigos debidos a isquemia cerebral transitoria, angina de pecho y disnea debidos a insuficiencia cardiaca.

Los síntomas de la enfermedad de base en el curso de las causa secundarias serian: poliuria polidipsia y debilidad muscular debidos a hipopotasemia en pacientes con Aldosteronismo primario o aumento de peso labilidad emocional y facies característica en el Síndrome de Cushing, Cefalea episódica, palpitaciones, diaforesis y vértigos posturales en Feocromocitoma.

EXAMEN FÍSICO

A la inspección las fascies características de las afecciones endocrinas: Acromegalia, Hipertiroidismo, Cushing. La Coartación de la Aorta puede sospecharse por un desarrollo muscular desproporcionado entre las extremidades superiores con respecto a las inferiores. Examen de ambos campos pulmonares: Crepitantes Examen del Aparato Cardiovascular: Percusión Aumento del Área Cardiaca, soplos 3er y 4to ruido.

Un aumento de la presión diastólica cuando el paciente se levanta de la posición de decúbito supino a la de pie es compatible con una hipertensión esencial, por el contrario una caída en ausencia de tratamiento antihipertensivo, es sugestivo de hipertensión secundaria.

El examen del fondo de ojo es imprescindible para determinar la duración y el pronóstico de la Hipertensión Arterial. La clasificación de Keith – Wagener -Barker (Tabla 3) es la utilizada para estudiar por grados los cambios fondoscopicos. Se impone su realización al menos una vez al año.

A la palpación y auscultación de las arterias carótidas, podemos apreciar si existe oclusión o estenosis, un estrechamiento de una arteria carótida seria una manifestación de enfermedad vascular hipertensiva y esto pudiera ser la clave de la existencia de una lesión arterial renal dado que estas dos lesiones pueden ocurrir al unísono.

Al examen del abdomen lo más importante es la búsqueda de soplos producidos por la estenosis de la arteria renal, estos soplos tienen un componente diastólico o son continuos. Son mejor audibles a la derecha o la izquierda de la línea media sobre el ombligo o en los flancos. También la palpación del abdomen nos permite encontrar un aneurisma abdominal o la presencia de un riñón aumentado de tamaño en el caso de una Enfermedad Poli quística Renal.

Es necesario palpar los pulsos periféricos en búsqueda de insuficiencia arterial periférica. Debe palparse el pulso femoral pues su disminución y/o retraso con respecto al pulso radial nos obliga a medir la presión en los miembros inferiores ya que pudiera tratarse de una Coartación de la Aorta. Incluso si la palpación del pulso femoral es normal la tensión arterial de los miembros inferiores debe medirse al menos una vez, en aquellos pacientes cuya hipertensión fue diagnosticada antes de los 30 años. Finalmente examinar los miembros inferiores en búsqueda de Edemas.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

En el estudio de la Hipertensión Arterial los estudios complementarios, son útiles para en primer lugar confirmar que se trata de una Hipertensión Esencial ya sospechada por la clínica (APF, Edad, Manifestaciones Clínicas). Así como determinar la presencia de daño a órganos diana.

ESTUDIOS INICIALES:

• Hemograma

• Eritrosedimentacion

• Cituria

• Glicemia

• Creatinina

• Ácido úrico

• Potasio sérico

• Lipidiograma

• Electrocardiograma

• Otros estudios para precisar etiología secundaria o Lesión a órganos diana serian

• Ultrasonido Renal y de Suprarrenales

ECOCARDIOGRAMA

Cuando se sospeche una Hipertensión reno vascular

El test de Captopril, la Gammagrafía Renal, la dosificación de Renina Plasmática y la Arteriografía Renal (convencional o por sustracción digital).

Para estratificar al paciente hipertenso con vistas a su tratamiento se debe tener en cuenta:

1. El daño o lesión a Órganos diana (DOD) ver Tabla 4 debajo.

2. La enfermedad Cardiovascular

TABLA 4.Manifestaciones de enfermedad de órganos diana

FACTORES DE ALTO RIESGO:

Habito de Fumar

Dislipidemia

Edad mayor de 60 años

Sexo (Hombres y mujeres posmenopáusicas)

Historia familiar de Enfermedad Cardiovascular en mujeres por debajo de 65 años o hombres por debajo de 55 años

Daño a órganos diana (DOD) /Enfermedad Cardiovascular (ECV)

Enfermedad del corazón:

( Hipertrofia ventricular izquierda

( Angina / infarto cardíaco previo

( Revascularización coronaria previa

( Insuficiencia cardiaca

Enfermedad cerebro vascular o Ataque transitorio isquémico (ATI)

Nefropatía

Enfermedad arterial periférica

Retinopatía.

La guía de la OMS/ SIH. Utiliza los mismos parámetros en antes expuestos pero además plantea otros factores que influyen sobre el pronóstico de modo adverso

Colesterol HDL disminuido, Colesterol LDL aumentado, Micro albuminuria en diabetes, Colesterol total mayor de 6.4 mmol/L (250mgs/dl), Tolerancia a la glucosa alterada, Obesidad, Estilo de vida sedentario, Fibrinógeno elevado, Grupo socioeconómico de alto riesgo, Grupo étnico de alto riesgo, Región geográfica de alto riesgo.

En base a los factores antes expuestos se Estratifica el pronostico

TRATAMIENTO:

Lo dividiremos en:

Tratamiento no Farmacológico (modificaciones en los estilos de vida)

Tratamiento Farmacologico

El tratamiento no farmacológico incluye las siguientes medidas:

• Control del peso corporal, disminuyendo la obesidad.

• Incremento de la actividad física, disminuyendo el sedentarismo.

• Eliminación o disminución a niveles no dañinos de la ingestión de alcohol.

• Reducir la ingesta de sal.

• Lograr una adecuada educación nutricional sobre una ingesta con equilibrio energético y proporción de micronutrientes favorecedores para la salud.

• Eliminación del hábito de fumar.

Tratamiento farmacológico

Ejecutar el tratamiento farmacológico por etapas

Etapa I

Comenzar siempre por una droga(Mono terapia) y con la dosis mínima. Si no se controla en dos o tres semanas pasar a la etapa II

Etapa II

Elevar la dosis del medicamento sustituirlo o agregar otro medicamento

Etapa III

Igual a la anterior. Si el paciente no se controla con la asociación de 3 medicamentos, (Uno de ellos diurético), interconsulta especializada de referencia.

De acuerdo a los factores de riesgo se Estratifican los pacientes en Grupos de Riesgo para su tratamiento. Daño en órganos diana/enfermedad cardiovascular. Para pacientes con múltiples factores de riesgo debe considerarse iniciar con el tratamiento farmacológico más la modificación de estilos de vida.Para pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o diabetes. La modificación de estilos de vidas debe estar presente en todos los pacientes que así lo requieran y en todos los casos con tratamiento farmacológico. Nota: La clasificación nos permite ubicar a los pacientes, para definir una ulterior conducta más integradora, de una forma práctica acorde a la estratificación del riesgo individual. Ejemplo: Paciente diabético con presión arterial de 142/94 y con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) debe ser clasificado como Estadio 1 con daño en órganos diana (HVI) y con factor de riesgo mayor: Diabetes. Este paciente debe ser categorizado como: Estadio 1, Grupo C. Debe recomendarse de inicio el tratamiento farmacológico.

Enfermedad Vascular Periférica Los bloqueadores adrenérgicos pueden empeorar la insuficiencia Vascular Periférica

Enfermedad Cerebro vascular. La Hta es la causa más frecuente de esta entidad, los eventos emergentes requieren la aplicación de una reducción lenta y gradual de las cifras de TA

Uso de Anticonceptivos orales Se ha reportado que la hipertensión arterial es de dos a tres veces más común en mujeres que usan anticonceptivos orales especialmente en obesas y mujeres mayores que en mujeres que no consumen anticonceptivos orales. Aumenta el riesgo en las fumadoras. Si en una mujer que toma anticonceptivos orales aparece hipertensión se aconseja el abandono de los mismos.

Cirugía ( Pre y Peri operatorio) Cifras de tensión arterial de 180/110 mm Hg o mayores se asocian con un riesgo elevado de eventos isquémicos peri operatorios los pacientes sin tratamiento antihipertensivo previo deben ser tratados con un beta bloqueador cardioselectivo antes y después de la operación. Deben evitarse los anti cálcicos debido al riesgo de sangramiento.

Estrógeno terapia de Reemplazo Algunas pacientes han experimentado aumentos de la tensión arterial atribuibles a la terapéutica de reemplazo hormonal, por ello se recomienda monitorizar la TA de las pacientes sometidas a esta terapéutica.

CRITERIOS PARA DEFINIR UN PACIENTE COMO CONTROLADO

A todo paciente hipertenso se le debe tomar como mínimo la presión arterial cada tres meses.

Paciente controlado: Aquel que en todas la toma de presión arterial durante un año (4 como mínimo) ha tenido cifras inferiores a 140/90, o adecuadas para grupos de riesgo. Ej. Diabetes 130 / 85 mm Hg

Paciente parcialmente controlado: Aquel que en el período de un año ha tenido el 60% o más de las tomas de presión arterial con cifras inferiores a 140/90.

Paciente no controlado: Aquel que en el período de un año, menos del 60% de las cifras de presión arterial hayan sido de 140/90 o mayores. Acorde a grupos de riesgo. Algoritmo para el manejo de un paciente hipertenso Comenzar o continuar con tratamiento no farmacológico (Cambios en estilo de vida) ver Tabla 6

Si no se controla su presión en el tiempo previsto según su clasificación. Incorporar además del tratamiento no farmacológico, terapia con antihipertensivos

Hipertensión no complicada Indicaciones especificas (Para una mayoría de Pacientes) Diuréticos Diabetes Mellitus (Tipo I) con proteinuria IECA Beta bloqueadores

Indicaciones en grupos específicos Insuficiencia Cardiaca IECAS, Diuréticos de determinados antihipertensivos Hipertensión Sistólica Aislada Diuréticos IECAS Anticalcicos (AAR) Anticalcicos (AAR) Infarto del Miocardio Betabloqueadres (SAS) * Bloqueadores de Angiot II IECAS (ConDisf Sistólica) Bloqueadores Alfa *SAS: Sin Actividad Simpática Beta bloqueadores Diuréticos

BIBLIOGRAFIA

• 1. Programa Nacional de Prevención, Diagnostico, Evaluación y Control de la Hipertensión Arterial. MINSA. Marzo 1998. Cuba

• 2. National Institutes of Health. The Sixth Report of Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of Blood Pressure. NHI Publication; November 2007.

• 3. Suzanne Oparil. Arterial HipertensiónCh 55 on Goldman: Cecil Textbook of Medicine, 21st Ed W. B. Saunders Company 2000

• 4. Norman Kaplan. Systemic Hypertension Ch 26. Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed., Copyright © 1997 W. B. Saunders Company

• 5. Working Group: Practice Guidelines WHO/ ISH. U K. marzo 1999

• 6. Vademécum Internacional Ediciones DoymaEspaña 2003

• 7. Williams H. Gordon. Hypertensive Vascular Disease Ch 242. Harrison"s Principles of Internal Medicine 14 th Ed 1998Venkata. C. Hipertensión Ch 88 Conn'sCurrentTherapy 2005, 52nd ed

TUBERCULOSIS PULMONAR

INTRODUCCIÓN

El Perú está afrontando un grave incremento de los casos de Tuberculosis. La tuberculosis (TB) es una enfermedad transmisible (actualmente se prefiere el término "comunicable") producida por el Mycobacterium tuberculosis, que ataca principalmente a los pulmones, por lo que resulta fácilmente transmisible a través de la respiración (el 80% de los casos de TB son de tipo pulmonar).

El Perú es el país con mayor incidencia de tuberculosis (TB) en América Latina. Cada año se detectan 40 000 nuevos casos de personas afectadas, aunque se estima que en realidad serían alrededor de 52 000. Tres de cada 100 personas que enferman de TB por primera vez tienen TB Multirresistente, la forma más grave y peligrosa de todos los tipos de TB, con el riesgo de morir y transmitir el germen a sus parejas

e hijos, amigos, compañeros de trabajo y a la sociedad.

Según el Instituto Nacional de Salud, el Perú fue uno de los tres países en el mundo que presentó un incremento en la tasa de drogo resistencia primaria y actualmente se considera al Perú entre los seis países con mayor problema de multi drogo resistencia en el mundo. El 50% de los enfermos de TB y el 80% de las personas con TB multirresistente viven en Lima y Callao.

La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades que crecen en medida que la brecha de inequidad en la sociedad aumenta; generalmente las personas más vulnerables a ser victimas de la enfermedad son aquellos grupos que no tienen acceso integral a la salud; por lo que se vuelve un círculo vicioso del cual no logran salir. Esto añadido a la alta capacidad de contagio de Mycobacterium tuberculosis, hace imposible cualquier acción para el control de la enfermedad si no se considera un enfoque multidisciplinario, sobre todo en énfasis en disminuir la brecha de inequidad. (4)

La inmensa mayoría de ellos son pobres e indigentes. Para el año 2012 se estimó que 5 500 personas más se enfermarían de esta forma de tuberculosis, un incremento estadísticamente significativo conrespecto a años anteriores.

Según estudios recientes del Consorcio de Investigación Económica y Social (CIES), hay en el Perú 4700 afectados por TB que no son debidamente atendidos y pueden constituir focos de infección latentes.

A pesar de ser un grave problema de salud pública en progreso, la Tuberculosis no ha merecido un informe de evaluación integral de parte de las autoridades oficiales del Ministerio de Salud del Perú. El tema resulta relevante por las implicancias para la población principalmente pobre pero también para el Estado y la sociedad, pues su transmisión e incremento producirá mayor sufrimiento, demandará mayores recursos humanos, económicos, tecnológicos y de infraestructura, además de entrenamiento de personal de salud para enfrentarla.

La tuberculosis es una de las enfermedades reemergentes que más afecta a las grandes ciudades y de preferencia a los países más pobres del mundo. La OMS estimó que para el año 2007 el número de casos nuevos de tuberculosis en el mundo fue de 9,3 millones (139,1 por 100 000 habitantes), mientras que en las Américas fue de 294 636 que correspondieron a una tasa de 32,4 casos por 100 000 habitantes.

Nuestro país presentó para el año 2008 una incidencia de 150,2 por 100,000 habitantes, siendo la ciudad de Lima la que concentró el 60% de todas las formas de TB, el 80% de TB MDR y el 90% de TB XDR .

Con el transcurrir de los años la persistencia y fortalecimiento de estos factores han facilitado el desarrollo de la epidemia de tuberculosis en la zona. Contribuyó además, un sistema de salud precario con fuerte influencia del modelo de atención biomédico y la indiferencia de los gobernantes locales (alcaldes) que facilitaron la situación de inequidad para acceder a mejores condiciones de vida y al derecho a la salud de la

A NIVEL NACIONAL

Tuberculosis – Perú nace para dar a conocer a la población general, a las personas afectadas con tuberculosis y al personal de salud; información relevante y actual sobre la situación de la tuberculosis y las intervenciones para su prevención, control y su futura erradicación de nuestro país.

 Luz Caviedes, es quizá la científica peruana que más ha contribuido en la lucha contra la tuberculosis en el mundo en las últimas décadas. El método de diagnóstico de tuberculosis y tuberculosis resistente a isoniacida y rifampicina que logró crear, con el ingenio característico del peruano con escasos recursos, es tal vez la mayor contribución de Perú al mundo para el control de esta enfermedad.

El Ministerio de Salud de Perú (MINSA) así lo ha entendido y ha empezado a educar sobre la tuberculosis a la gente que acude a los cines de Lima: Qué es la tuberculosis, cómo se contrae, cuáles son los síntomas iniciales, cuándo la persona debe sospechar que tiene tuberculosis, cómo se diagnostica, cómo se cura, cuál es el rol del Estado, y sobre todo, qué debe hacer la persona para prevenir esta enfermedad y cuándo y cómo buscar ayuda.

Esperamos que sigan difundiendo masivamente estos mensajes: las cosas van a mejorar si empoderamos a la sociedad y les decimos las cosas tal como son. Esto ayuda definitivamente a reducir el estigma y la discriminación, ya que cualquier persona puede enfermarse de tuberculosis. 

Anteriormente muchas persona, incluso personal de salud, creían que ya no había tuberculosis en el Perú, que eso era una cosa resuelta en el país, pero ahora se dan cuenta que no es así. Este mal no ha dejado al Perú y está más presente cuando más hacinamiento y pobreza hay en una ciudad. Por eso en Lima y Callao se diagnostica al 60% de todos los casos de TBC del país, seguido por las grandes ciudades cómo Arequipa, La Libertad, Piura, Chimbote, Ica, Iquitos, Pucallpa, Cuzco, Puno, Puerto Maldonado. 

La tuberculosis no va a ser resuelta solo por el Ministerio de Salud, se necesita a toda la Sociedad Peruana, a todos los sectores del Estado y los gobiernos en sus tres niveles; y sobre todo a la sociedad civil: representantes de la academia, ONG, la empresa privada, asociaciones de personas afectadas, promotores de salud, etc..

SITUACION DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERU

En el Perú en el año 2010 se diagnosticaron 32,477 casos de Tuberculosis (Tuberculosis en todas sus formas), de los cuales 28,297 fueron casos nuevos, correspondiendo de ellos 17,264 a casos de Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopia positiva, cifras que traducidas en termino de tasas (por 100,000 Hab.) correspondieron respectivamente a Morbilidad total (110.2), Incidencia Total (96.1) e Incidencia Tuberculosis Pulmonar Bk (+) 58.6.

La tendencia de las Tasas mencionadas desde el año 1994 al 2010 describen una tendencia al descenso, lo que se observa en la Gráfica Nº1:

Referente a la Tuberculosis Multidrogorresistente (TB-MDR), demostradas por Prueba de Sensibilidad en el periodo 1997 al 2010 correspondieron a: 44 y 1094 casos respectivamente, observándose que desde el año 1997 al 2005 hubo un incremento sostenido para luego mostrar una tendencia de meseta y en el 2010 un inicio de descenso, es importante considerar que en el mismo periodo de tiempo las Pruebas de Sensibilidad, examen de laboratorio indispensable para el diagnostico de TB-MDR, ha presentado una tendencia permanente al incremento, siendo más notorio en el periodo 2009 – 2010 (Grafica Nº 2 y Gráfica Nº 3).

Referente a la Tuberculosis Extremadamente resistente (TB-XDR), demostrados por Prueba de Sensibilidad de 1era y 2da Línea, en el periodo 1999 al 2010 se tienen 315 casos acumulados, estimándose un incremento de casos TB-XDR al año 2011, también para el diagnostico de la TB-XDR es indispensable disponer de resultados de Pruebas de Sensibilidad de primera y segunda línea. Se observa que desde el año 2005 al 2010 un incremento permanente de las Pruebas de Sensibilidad de 2da Línea al registrar 1356 Pruebas de Sensibilidad en el año 2005 y 5687 en el año 2010. (Grafica Nº 4).

Analizando el Estudio de Cohorte de Tratamiento del Esquema Uno (tratamiento con drogas de primera línea), se observa que en la Cohorte 1er Semestre 2010 el porcentaje de curados llegó a 89.9% (META OMS: 85%), sigue disminuyendo los fracasos pero el abandono de tratamiento continua siendo un desafío.

Tabla Nº 1: Estudio de Cohortes Esquema Uno. PERU 2001 – 1er Semestre 2010

TUBERCULOSIS

TUBERCULOSIS Sintomáticos respiratorios examinados, casos de Tuberculosis

BK+ y Tasa de incidencia de TB Puno 1992-2011

Fuente: Estrategia Sanitaria Control deTuberculosis DIRESA Puno

TUBERCULOSIS POR REDES 2009.

se puede observar que la incidencia más alta de de tuberculosis es en la RED San Roman siendo 90.6 x 100,000 habitantes, seguido deRED Collao con 24.1 por cien mil, luego en tercer lugar la RED Melgar con 16.4, seguido de la RED Huancane con 15.5. La RED con más baja incidencia es Puno. En las REDES con alta incidencia ocurre una alta migración hacia departamentos de la costa, de la selva, donde las condiciones de vida y alimentación son inadecuadas, y cuando la enfermedad se hace más manifiesta retornan a sus lugares de origen.

Tabla Nº 41. Casos de Tuberculosis Bk+, por REDESS – DIRESA Puno 2011

Fuente: Est.Sanit. Control de Tuberculosis DIRESA Puno

Objetivo

Es revisar el estado actual de la situación de la Tuberculosis en el Perú y el mundo, incluyendo el control de la tuberculosis por la actual administración del Ministerio de Salud.

MARCO TEORICO

DEFINICION:

La tuberculosis es una infección persistente causada por el Mycobacterium tuberculosis, que afecta a diversos órganos, pero particularmente los pulmones. Un feto puede contraer tuberculosis a través de su madre antes de nacer, al respirar o tragar líquido amniótico infectado antes o durante su nacimiento, o después de nacer, al respirar aire con microgotas infectadas. Alrededor de la mitad de los hijos de madres afectadas de tuberculosis activa desarrolla la enfermedad durante el primer año de vida si no reciben tratamiento con antibióticos o si no se les vacuna.

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que alcanzó su máximo apogeo en el siglo pasado durante la Revolución Industrial, debido al desplazamiento de la gente a las ciudades, donde vivía hacinada y en penosas condiciones higiénicas. El responsable de esta infección es el "Mycobacterium tuberculosis" que, en honor a su descubridor, Roberto Koch, recibe el nombre de bacilo de Koch.

CAUSAS:

Entre los humanos se transmite a través del aire, por minúsculas gotas que contienen los bacilos y que las personas infectadas sin tratamientos, o que se encuentran en los primeros días de incubación, eliminan al toser, estornudar o hablar. La transmisión por vía alimentaria no es frecuente, aunque la leche no pasteurizada puede ser fuente de contagio en los países en los que la tuberculosis es muy frecuente.

SÍNTOMAS:

Los síntomas más frecuentes son el cansancio intenso; malestar general; sudoración abundante, especialmente al caer el día; pérdida de peso, y sangre en los esputos. También se puede presentar con una tos seca, persistente, con una temperatura corporal que oscila entre los 37 y 37,5 grados. No obstante, en ocasiones no aparece ningún síntoma.

TIPOS DE TUBERCULOSIS:

Se distinguen dos tipos de tuberculosis: pulmonar y extra pulmonar. La tuberculosis pulmonar puede aparecer inmediatamente después de la infección. Esta variedad se conoce como infección primaria y afecta especialmente a los niños del continente africano. Cuando el niño goza de buena salud la enfermedad puede cursar con alteraciones locales en los pulmones y ganglios. Pero si está desnutrido o sufre otras infecciones, como sida, aparecen complicaciones graves entre las que destacan la obstrucción bronquial, derrame pleural o acumulación de líquido en el espacio comprendido entre las membranas que recubren el pulmón.

Si la tuberculosis aparece al menos dos años después de contraer la infección, se habla de enfermedad postprimaria o tuberculosis del adulto. Esto indica que la infección permanecía latente, por lo que es más agresiva que la primaria, provoca lesiones pulmonares graves y se disemina más fácilmente por el resto del cuerpo.

DIAGNÓSTICOS:

Cuando los bacilos entran en el organismo, se extienden y desencadena la respuesta inmune del huésped, que puede demostrarse mediante la "prueba de la tuberculina" o de Mantoux. Esta prueba consiste en la administración intradérmica, en la cara anterior del brazo, de un derivado proteínico del bacilo. A las 72 horas de su administración se valora la reacción local generada.

A las embarazadas se les practica sistemáticamente una prueba cutánea para detectar la presencia de tuberculosis (prueba de tuberculina). Si se observa una reacción positiva, se debe realizar una radiografía de tórax.

A los niños cuyas madres les ha dado positiva la prueba de tuberculina también se les practica este análisis. Sin embargo, algunos niños tienen falsos resultados negativos. Si se sospecha de una tuberculosis, se envían al laboratorio muestras de líquido cefalorraquídeo y de líquido de los conductos respiratorios y del estómago para su cultivo. Una radiografía del tórax suele mostrar si los pulmones están infectados. Puede ser necesario realizar una biopsia del hígado, de algún ganglio linfático o de los pulmones y de la membrana que los rodea (pleura) para confirmar el diagnóstico.

 TRATAMIENTOS:

Sin tratamiento, la tuberculosis lleva irremediablemente a la muerte. Para su tratamiento se emplea una combinación de fármacos, entre los que se encuentran la isoniacida, la rifampicina, la pirazinamida, el estambutol y la estreptomicina. Son fármacos eficaces pero que tienen efectos adversos, por lo que su uso debe ser supervisado por un especialista. Los niños con alergias anafilácticas al huevo pueden requerir pruebas antes de administrar la vacuna, aunque normalmente la triple vírica no está contraindicada en estos casos.

Si una embarazada presenta una prueba de tuberculina positiva, pero no tiene síntomas y la radiografía del tórax es normal, debe tomar el fármaco isoniacida por vía oral, ya que habitualmente es el único tratamiento que se necesita para curar la enfermedad. Sin embargo, para empezar dicho tratamiento suele esperarse hasta el último trimestre de embarazo o hasta después del parto, porque el riesgo de lesión hepática por este fármaco en la mujer es más alto durante el embarazo.

Si una mujer embarazada tiene síntomas de tuberculosis, se le administran los antibióticos isoniacida, pirazinamida y rifampina. Si se sospecha de una variedad de tuberculosis resistente, pueden administrarse otros fármacos adicionales. Aparentemente, todos estos fármacos no dañan al feto. La madre infectada es aislada de su bebé hasta que deja de ser contagiosa.

La prevención pasa por la detección precoz de la enfermedad, de manera que se pueda evitar la transmisión al resto de la gente. La OMS recomienda la vacunación con BCG a todos los recién nacidos con alta incidencia de tuberculosis, incluyéndola en el calendario infantil de forma sistemática. Debe administrarse sólo una vez, ya que no está probada la eficacia de la revacunación. Asimismo, no está recomendada a personas adultas que vayan a trasladarse a zonas de alto riesgo, pues tampoco se ha demostrado su eficacia en este campo. No obstante, la OMS recomienda su administración en niños y jóvenes que vayan a pasar largas temporadas en zonas de incidencia.

La BCG está contraindicada en personas con sida, independientemente de la edad que tengan. En cuanto a la alimentación, si viaja a una zona afectada por la enfermedad absténgase de tomar leche o cualquier producto lácteo que no haya sido pasteurizado. En caso de contacto prolongado con una persona infectada que no está en tratamiento acuda lo antes posible a un médico y sométase a la prueba de la tuberculina. El especialista valorará si debe administrarle el tratamiento o la quimioprofilaxis específica frente a la enfermedad

Diez puntos claves para evitar la infección de las personas cuidan a una persona con TBC1. El cuarto de la persona con TB debe ser exclusivo para él o ella. No se debe dormir en el mismo cuarto2. El cuarto debe ser lo más amplio posible, bien ventilado, limpio, que le entre la luz del sol. Con ventanas amplias que permita que el aire del cuarto sea fluido.3. En la parte externa del cuarto, junto a la puerta se debe colocar una mesita o un perchero donde se puedan tener los respiradores N95 (de preferencia de marca 3M de color verde esmeralda, como en foto) Estos los compran de las farmacias cerca de los hospitales a un precio entre 8 a 12 soles. Cada vez que se entre al cuarto del o de la paciente se debe usar este respirador. Bien cuidado, sin doblarlo ni mojarlo, puede durar hasta 3 a 4 semanas.

4. El paciente debe toser siempre sobre papel descartable (papel higiénico o servilletas o pañuelos) evitando toser directamente al medio ambiente. 5. La flema que produce debe colectarse en el papel y colocarse una bolsa de plástico que luego se cierra y se elimina en la basura convencional.6. Si la flema se junta en la boca esta debe eliminarse en una escupidera u otro envase con tapa que contenga una solución de lejía al 1% (preparar una tasa de lejía doméstica y añadir 4 tazas de agua potable) esto puede durar todo el día y luego descartarse por el desagüe sin problemas.

7. El paciente debe permanecer en el cuarto sin mascarilla, cuidando de no toser directamente al aire. Se recomienda que salga al patio de la casa u otros lugares de la casa usando una mascarilla quirúrgica (como la foto), siempre evitando toser directamente al aire (CUBRIR LA TOS). Si no se tiene papel o pañuelo descartable a la mano se puede usar la manga de la camisa  para toser o estornudar.

8. La persona con TB sensible generalmente negativiza su esputo a las tres semanas de tratamiento continuo, en cambio las formas resistentes de TB pueden demorar hasta 3 meses de tratamiento regular para negativizar el esputo.9. Para ir a la posta o centro de salud  para recibir su tratamiento, el paciente debe usar usar la mascarilla quirúrgica.10. No hay ninguna indicación para que el paciente use los respiradores N95, cómo frecuentemente se ve en hospitales y centros de salud, (deben usar mascarillas solamente). Tampoco para separar sus cubiertos u otros utensilios personales, ya que la TB no se transmite por compartirlos. Es suficiente un adecuado lavado de manera convencional.Si vives con un paciente con TB descartar siempre si estas infectado o tienes la enfermedad activaEs probable que la enfermedad haya estado presente mucho antes del diagnóstico y las personas se hayan expuesto previamente, por ello toda persona que vive o haya tenido un contacto cercano: enamorados, compañeros de trabajo, de estudio, deben pasar un examen médico y hacerse las pruebas de tuberculina y rayos X de pulmones para descartar la infección o la enfermedad.24 de marzo: reflexione en el día mundial de la lucha contra la tuberculosis

Hoy se conmemora el Día Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis, en virtud a la demostración irrefutable que hizo Roberto Koch en 1882 ante La Sociedad de Fisiología de Berlín de su trabajo titulado Etiología de la Tuberculosis. Combinado modelos animales y aislamientos y resiembras del agente pudo identificar un bacilo que es el agente infeccioso causante de la peste blanca de los tiempos victorianos. Además Roberto Koch descubrió el bacilo del cólera. Ambas enfermedades, TB y cólera, han afectado o afectan seriamente a nuestro Perú. En 1905 recibe el premio Nobel por sus trabajos en tuberculosis.Hay de todas maneras buenas noticias que me gustaría destacar en el plano mundial y nacional:– Por lo menos dos nuevas drogas van a estar disponibles: bedaquilina (TMC207) de Jansen y delamanid (OPC-67683) son drogas especificas para TB en Fase III que tienen un mecanismo de acción diferente a las drogas anti TB previas. Estas dos drogas se están ensayando en Perú. Bedaquiline tiene un programa de uso humanitario para casos de TB-XDR. Existen otras 10 moléculas en fase II.- Nuevos esquemas de 4 meses de duración están siendo probados, basados en quinolonas respiratorias. Se esperan los resultados de los ensayos clínicos para cambiar las políticas.- Nuevas versiones de vacuna BCG van a ser lanzados en fase clínica.- Métodos de diagnóstico de TB y TB-MDR por biología molecular son respaldados por la OMS (Genotype y GeneXpert) ambos probados en Perú y Genotype en proceso de expansión en Lima y Callao.- Hay más evidencia de que los enfoques centrados en el paciente son más eficientes cuando se trata de mejorar la adherencia al tratamiento.- Se esta logrando un gran avance en el enfoque multisectorial de acuerdo a las teorías de los determinantes sociales: Se busca complementar el control de la tuberculosis con intervenciones de protección social, porque se ha identificado a la población vulnerable de donde procede en 80% de casos. Propuestas como microfinanzas, micro-empresas y logro de mejor cobertura por sistemas de aseguramiento viene mostrando impacto favorable en el control. También en Perú, en la zona de Ventanilla se está evaluando estas intervenciones.- Cada vez hay más presión para que el control de la tuberculosis sea declarado como un indicador de desarrollo sostenible que debe cruzar con indicadores macroeconómicos de manera directa: mayor economía nacional, mejor control de la tuberculosis en el país; de lo contrario es indicador de inequidad.- En el país se ha incrementado el presupuesto 2012 para hacer frente a la TB en 44% con respecto al 2011, sumando un total de S/. 398"422,300 nuevos soles, cifra histórica para el país. El desafío ahora es mejorar la gestión para un gasto eficiente.  No creo que la palabra correcta sea "lucha contra", mejor pensemos en "detener el avance" y "control" de la tuberculosis. En Perú, a diferencia de Cuba, Chile, Costa Rica y Uruguay en nuestra región, estamos lejos de declarar a la TB como una enfermedad que ya no es un problema de salud pública. Sin embargo, hay mucha esperanza en que las cosas mejoren, recursos financieros existen y la capacidad técnica también.Vale soñar este 24 de marzo en un mundo donde haya menor tuberculosis, reflejo de que las autoridades políticas y sanitarias han entendido el impacto que representa para la humanidad y han fortalecido a la gente técnica con recursos y capacidades operativas para llevar a cabo el control de la TB en Perú.

CONCLUSIONES

• 1. La tuberculosis es una enfermedad, que afecta a toda la sociedad, siendo el Perú en su mayoría pobre, los factores de una inadecuada alimentación, hacinamiento, entre otros, estaría poniendo en riesgo a la población a enfermar por TBC. La insatisfacción de sus necesidades básicas es primario y se deben dar las condiciones adecuadas para ello.

• 2. -Estandarizar las acciones en el Plan Mundial para Detener la Tuberculosis, 2011 -. 2015, elaborado por la Alianza Alto a la Tuberculosis , que incluye a  la OMS, estima las necesidades de financiación para los niveles de ejecución necesarios para alcanzar los objetivos mundiales. Han sido identificados puntos débiles críticos en la capacidad de muchos países y enfoques actuales para el tratamiento y control de la MDR-TB y XDR-TB y los enfoques de política necesarios para hacer frente a ellas se han descrito

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• 23.  Hospital Nacional Dos de Mayo, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Universidad San Martín de Porres.

CAPITULO V

Violencia familiar

INTRODUCCION

La Violencia familiar y el Abuso sexual alteran gravemente la vida de los miembros de la familia, que constituye la célula de la sociedad, es la llamada a procurar el desarrollo con bienestar, garantizando la seguridad y protección eficaz a sus miembros.

La violencia familiar y el abuso sexual, constituyen los problemasobjetivo del Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual del Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables, como parte del cumplimientos de los compromisos internacionales asumidos por el estado para prevenir, erradicar y sancionar la violencia contra la mujer, su atención integral y prevención es la misión de los Centros de Emergencia Mujer.

Los Centros de Emergencia Mujer, son el órgano de línea del Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual, donde se brinda atención a víctimas y se desarrollan las acciones de prevención y promoción. Dentro de estos Centros se procesa información significativa, cuya sistematización estadística necesaria por primera vez se trabaja desde nuestro propio Centro de Emergencia Mujer.

El trabajo que tenemos en manos, es la contribución del joven sociólogo y experto en Admisión del Centro de Emergencia Mujer de Lima, Wilmer Iván BarruetaAstupiñan, cuyo trabajo concienzudo nos permite aproximarnos al problema desde cada una de sus variables, trabajo de investigación estadística que nos permite llegar a la afirmación: cuando los números hablan, se percibe la magnitud del arduo y delicado trabajo cotidiano.

Esta investigación analiza al servicio en sus atenciones, correspondientes al año 2011, conceptualizando además a la violencia familiar, sexual, tipos de violencia, tipo de usuarias, vínculo, grupos etarios, atendidos – atenciones, genero, ubicación geográfica, riesgo, bullying.

Expresamos nuestra complacencia y porque no decirlo sentimiento de orgullo compartido. Un aporte con cifras claras, en nuestro país hay análisis lúcidos que nos van a permitir orientar la ardua tarea para la toma de decisiones, el mejoramiento de la intervención y el diseño de estrategias para la deconstrucción de la violencia familiar y sexual. El Centro Emergencia Mujer de Lima es el que recibe la mayor asistencia de usuarios de todo el país por su ubicación estratégica ya que se encuentra ubicado en la Sede del Ministerio de de la Mujer y Poblaciones Vulnerables, por lo que él o la especialista en atención del área de admisión tiene que tener la habilidad de identificar y orientar correctamente a las usuarias; además de tratar de identificar con mucho tino el problema de cada usuaria con la finalidad que sea derivado correctamente a la institución que corresponda; explicándoseles de una forma clara que el Cem brinda atención especializada a víctimas de violencia familiar y sexual.

Es el filtro del Cem porque es la primera persona que debe de clasificar la información brindada por la usuaria, además de proteger los Documentos de Registro de los usuarios del Centro de Emergencia Mujer. En algunos casos incluso debe de contener a los presuntos agresores quienes acuden al Cem con la finalidad de buscar la información brindada por sus víctimas; por lo que se tiene un buen manejo para controlar ese tipo de eventos.

A NIVEL NACIONAL

LA VIOLENCIA FAMILIAR EN EL PERU

La violencia familiar sacude a la población peruana y se ha transformado, casi silenciosamente, en un grave problema social y de salud cuyas víctimas son en su mayoría mujeres y menores de edad.

Este tipo de violencia no es un hecho aislado ni privado, forma parte de un sistema que establece un conjunto de relaciones sociales y valores culturales que ubican a la mujer en situación de subordinación y dependencia respecto del hombre.

La violencia doméstica atraviesa todas las fronteras raciales, religiosas, educativas y socioeconómicas de Perú.

Las cifras son alarmantes, por ejemplo en 2005 se registraron 79.176 reconocimientos en el Instituto de Medicina Legal (IML) en la capital peruana relacionados con violencia familiar y en ese mismo período hubo 25.490 casos vinculados a la integridad sexual.

Asimismo, de las 63.344 denuncias por violencia familiar, atendidas por fiscalías de familia, solo 27.747 concluyeron en demandas judiciales.

La Policía Nacional de Perú (PNP) atendió 58.050 denuncias de mujeres, de las cuales 35.190 correspondieron a la agresión física y 22.860 a maltrato psicológico.

En el transcurso del AÑO 2007, en el tema de la violencia familiar las fiscalías han atendido 17.826 casos y ante la PNP se han presentado 21.966 denuncias.

Según el Informe Mundial sobre Salud y Violencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la violencia es un problema de salud pública pues genera graves daños psíquicos, físicos, privaciones y deficiencias en el desarrollo de las personas.

En  el Perú, señala el informe, el 51 % de las mujeres en Lima y el 69 % en el departamento sur andino reportan haber sido violentadas sexual y físicamente por sus parejas.

Sin embargo, dado que muchas víctimas se muestran reticentes a denunciar la violencia familiar, es seguro que el número real de mujeres afectadas sea mayor.

Las autoridades estatales peruanas han emprendido una serie de iniciativas para tratar esta problemática. Somos uno de los primeros países de América Latina que han adoptado leyes especiales sobre violencia familiar.En estos últimos años se ha venido dando una serie de programas y leyes en defensa de los derechos del niño y la mujer. Sin embargo, ¿eso nos asegura el bienestar?, ¿acaso estos programas y leyes bastarán para cesar los maltratos físicos y psicológicos que se producen día a día contra ellos?

Es necesaria una protección legal, pero es urgente que nuestra sociedad adquiera nuevos y mejores hábitos de crianza y convivencia. Aún en la posibilidad de parecer alarmista, es menester una reeducación en cuanto al trato familiar, el que lamentablemente para muchos está caracterizado por la violencia, el rechazo y la indiferencia.

Para lograr el cambio de esta situación se requiere, en un inicio, el replanteamiento de los papeles del padre y la madre frente a los hijos, con el fin de que éstos últimos en el futuro respondan a las expectativas de sus progenitores.

CUADRO NRO 1

Fuente: Registro y Estadística del CEM LIMA – PNCVFS -2011

En el Cuadro N° 01 se puede observar que en el 2009 se registraron 1,118 casos nuevos de violencia familiar, sexual y maltrato infantil, en el cual el Centro Emergencia Mujer de Lima atendía 9 distritos, donde se observa que los meses que mayor incidencia de casos registrados fueron: enero, mayo, setiembre, marzo, junio y setiembre y siendo diciembre el mes de menos incidencia de casos de violencia familiar, maltrato infantil o violencia sexual.

En el 2010 se registraron 1,120 casos nuevos de violencia familiar, sexual y maltrato infantil, debemos de precisar que a partir el mes de Mayo se deja de atender el Distrito de la Victoria por la creación del Centro Emergencia Mujer en dicho distrito.

En el 2011 se registraron 1,033 casos nuevos de violencia familiar, sexual y maltrato infantil, en los 08 distritos a los que brinda atención el Cem – Lima.

En los tres años se observa el alto índice de violencia familiar, sexual y maltrato infantil reportados después de los feriados calendarios tales como navidad y año nuevo.

De igual forma podemos apreciar un alto índice violencia familiar, sexual y maltrato infantil reportados antes del inicio de las clases de los niños en los centros educativos del nivel primario y secundario.

El cuadro presenta una variación en los meses de octubre, noviembre y diciembre en los tres años en la que el índice de violencia familiar, sexual y maltrato infantil reportados es baja en el 2009 y el 2010 presenta un incremento del 20% en el mes de diciembre. En el 2011 se observa un incremento mayor en los tres meses esto debido a las constantes campañas preventivas de los medios de comunicación televisiva, realizados por el PNCVFS – MIMP.

Cuadro N° 02

Fuente: Registro y Estadística del CEM LIMA – PNCVFS -2011

En el cuadro N° 02 se puede observar que el mayor índice de violencia psicológica en la modalidad de Contravención en menores de edad, se presentan en el distrito del Cercado de Lima, precisando incluso que existe mayor índice de violencia en niñas frente a niños.

En el cuadro N° 02 se aprecia que el Distrito del Cercado de Lima, es quien presenta el mayor índice de violencia física en la modalidad de Contravención en niños total de los casos reportados el 2011.

A NIVEL REGIONAL

Las mujeres están conociendo cada vez más sus derechos y están denunciado a sus parejas que las maltratan física y psicológicamente, el Centro de Emergencia Mujer (CEM) de Puno, con motivo de recordarse el Día Internacional de la Eliminación de la Violencia contra la Mujer.

El CEM, continúa con su campaña de información y orientación a las mujeres casa por casa y esta jornada se va a realizar este 28 de noviembre en los barrios 04 de Noviembre y Alto Alianza de Puno.

Mediante estas jornadas se está identificando a las mujeres que son maltratadas por sus esposos u otros familiares y que por temor no se atreven a denunciarlos.

El próximo año se ampliara la cobertura de esta campaña en las comunidades campesinas donde también se registra alto índice de maltrato físico y psicológico contra la mujer y los niños y niñas.

De enero a la fecha 450 casos de maltrato contra la mujer, registró el Centro de Emergencia Mujer (CEM) de Puno, informó el responsable  de esa institución, Jorge Meneses Aguilar.

De ese número, el 60% corresponde a maltrato psicológico, 35% a maltrato físico y un 4% a maltrato sexual. Asimismo existe un gran porcentaje  de mujeres que sufren explotación laboral y sexual en los centros mineros de La Rinconada, Lunar de Oro, Ananea  y en la ciudad de Juliaca.

CUADRO NRO 3

MALTRATO CONTRA LA MUJER DE ENERO HASTA NOVIEMBRE DEL 2012

Fuente: Registro Centro de Emergencia Mujer 2012

Frente a ello, es importante duplicar los trabajos de sensibilización y orientación a las mujeres para que tengan conocimiento  de sus derechos y denuncien a su agresor.

En la región de Puno, se incrementó en un 20% el número de casos de violencia familiar  a comparación del año 2011, según el reporte de la Primera Fiscalía Provincial Civil y Familia del Ministerio Público.

El fiscal de esa dependencia, Jesús Velón Frisancho, informó  que en lo que va del año en la región  se registraron más de mil casos de violencia familiar, donde la mayoría están en procesos de conciliación.

En la mayoría de los casos de violencia familiar, el agresor estuvo en estado de ebriedad, explicó Velón Frisancho.

Pese a todas las campañas que se realiza en contra de la violencia familiar, las agresiones no disminuyen.
MARCO TEORICO
VIOLENCIA

5.1.-DEFINICIÓN:

Veamos lo que se entiende por violencia, pues es éste un concepto sometido a muy diferentes interpretaciones.

DOMENACH, es una definición poco compleja y de fácil comprensión, violencia es "el uso de la fuerza, abierta u oculta, con la finalidad de obtener, de un individuo o de un grupo, algo que no quiere consentir libremente".

YVES MICHAUD define la violencia como "una acción directa o indirecta, concentrada o distribuida, destinada a hacer mal a una persona o a destruir ya sea su integridad física o psíquica, sus posesiones o sus participaciones simbólicas".

MCKENZIE define la violencia como el "ejercicio de la fuerza física con la finalidad de hacer daño o de causar perjuicio a las personas o a la propiedad; acción o conducta caracterizada por tender a causar mal corporal o por coartar por la fuerza la libertad personal".

Estas diferentes interpretaciones del concepto de violencia son, suficientes para hacer comprensible algo elemental: la necesidad de abandonar el concepto limitado de violencia, en el sentido de asimilarlo simplemente a algunos tipos de violencia física. La violencia no es solamente un determinado tipo de acto, sino también una determinada potencialidad. No se refiere sólo a una forma de «hacer», sino también de «no hacer»

Desde el punto de vista sociológico, la violencia es la característica que puede asumir la acción criminal cuando la distingue el empleo o la aplicación de la fuerza física o el forzamiento del orden natural de las cosas o del proceder. La violencia es elemento constitutivo de numerosos delitos contra las personas, ya afecten su vida, o su integridad corporal (homicidio, lesiones), ya su honestidad (violación), y contra su patrimonio (robo, daños), etc. La violencia caracteriza también todo un tipo de criminalidad (violenta), por contraposición a la astucia, el fraude y la simulación.

Nosotros opinamos que la violencia es una acción ejercida por una o varias personas en donde se somete que de manera intencional al maltrato, presión sufrimiento, manipulación u otra acción que atente contra la integridad tanto físico como psicológica y moral de cualquier persona o grupo de personas".

"La violencia es la presión síquica o abuso de la fuerza ejercida contra una persona con el propósito de obtener fines contra la voluntad de la víctima".

5.2.-LA VIOLENCIA EN LAS ETAPAS DE LA VIDA

La violencia tiene un efecto profundo sobre la mujer. Empieza antes del nacimiento, en algunos países, con abortos selectivos según el sexo. O al nacer, cuando los padres desesperados por tener un hijo varón pueden matar a sus bebés del sexo femenino. Y sigue afectando a la mujer a lo largo de su vida.

Todos los años, millones de niñas son sometidas a la mutilación de sus genitales. Las niñas tienen mayor probabilidad que sus hermanos de ser violadas o agredidas sexualmente por miembros de su familia, por personas en posiciones de poder o confianza, o por personas ajenas. En algunos países, cuando una mujer soltera o adolescente es violada, puede ser obligada a contraer matrimonio con su agresor, o ser encarcelada por haber cometido un acto "delictivo". La mujer que queda embarazada antes del matrimonio puede ser golpeada, condenada al ostracismo o asesinada por sus familiares, aunque el embarazo sea producto de una violación.

Después del matrimonio, el riesgo mayor de violencia para la mujer sigue habitando en su propio hogar, donde su esposo y, a veces la familia política, puede agredirla, violarla o matarla. Cuando la mujer queda embarazada, envejece o padece discapacidad mental o física, es más vulnerable al ataque.

Cuando hablamos de violencia creemos que solo es "dar golpes"", pero estamos equivocados. Existen varios tipos de violencias, entre ellos podemos citar:

5.3.-TIPOS DE VIOLENCIA:

• VIOLENCIA FAMILIAR

La forma más común de violencia contra la mujer es la violencia en el hogar o en la familia. Las investigaciones demuestran sistemáticamente que una mujer tiene mayor probabilidad de ser lastimada, violada o asesinada por su compañero actual o anterior que por otra persona.

Los hombres pueden patear, morder, abofetear, dar un puñetazo o tratar de estrangular a sus esposas o compañeras; les pueden infligir quemaduras o tirar

ácido en la cara; pegar o violar, con partes corporales u objetos agudos; y usar armas letales para apuñalarlas o dispararles. A veces las mujeres son lesionadas gravemente y en algunos casos son asesinadas o mueren como resultado de sus lesiones.

La naturaleza de la violencia contra la mujer en el ámbito familiar ha propiciado comparaciones con la tortura. Las agresiones están destinadas a lesionar la salud psicológica de la mujer al igual que su cuerpo, y suelen ir acompañadas de humillación y violencia física. Al igual que la tortura, las agresiones son impredecibles y guardan poca relación con el comportamiento de la mujer. Finalmente, las agresiones pueden sucederse una semana tras otra, durante muchos años.

• VIOLENCIA PSICOLÓGICA O MENTAL

La violencia psicológica incluye maltrato verbal en forma repetida, acoso, reclusión y privación de los recursos físicos, financieros y personales. Para algunas mujeres, los insultos incesantes y la tiranía que constituyen el maltrato emocional quizá sean más dolorosos que los ataques físicos, porque socavan eficazmente la seguridad y la confianza de la mujer en sí misma. Un solo episodio de violencia física puede intensificar enormemente el significado y el impacto del maltrato emocional. Se ha informado que las mujeres opinan que el peor aspecto de los malos tratos no es la violencia misma sino la "tortura mental" y "vivir con miedo y aterrorizada".

• MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA (MGF)

Es una forma de violencia contra la niña que afecta su vida como mujer adulta, es una práctica cultural tradicional. En las sociedades donde se practica, se cree que la MGF es necesaria para garantizar la dignidad de la niña y su familia y aumenta sus posibilidades de contraer matrimonio. Además, la MGF comprende todos los procedimientos que incluyen la remoción parcial o total de los genitales femeninos externos u otra lesión a los órganos genitales femeninos ya sea por motivos culturales u otras razones no terapéuticas.

5.4.-.MANIFESTACIONES DE LA VIOLENCIA

Dentro de las principales manifestaciones tenemos las siguientes:

• Violencia doméstica

La violencia psicológica y física con el cónyuge, el maltrato infantil y el abuso de los niños.

• Violencia cotidiana

Es la que venimos sufriendo diariamente y se caracteriza básicamente por el no respeto de las reglas, no respeto de una cola, maltrato en el transporte público, la larga espera para ser atendido en los hospitales, cuando nos mostramos indiferentes al sufrimiento humano, los problemas de seguridad ciudadana y accidentes.

• VIOLENCIA POLÍTICA.

Es aquella que surge de los grupos organizados ya sea que estén en el poder o no. El estilo tradicional del ejercicio político, la indiferencia del ciudadano común ante los acontecimientos del país, la no participación en las decisiones, así como la existencia de las llamadas coimas como: manejo de algunas instituciones y las prácticas de Nepotismo institucional.

• VIOLENCIA SOCIO – ECONÓMICA

Que es reflejada en situaciones de pobreza y marginalidad de grandes grupos de la población: desempleo, subempleo, informalidad; todo esto básicamente reflejado en la falta o desigualdad de oportunidad de acceso a la educación y la salud.

• VIOLENCIA CULTURAL

La existencia de un Perú oficial y un Perú profundo (comunidades nativas y campesinas), son distorsiones de los valores de identidad nacional y facilitan estilos de vida poco saludables.

• VIOLENCIA DELINCUENCIAL.

Robo, estafa, narcotráfico, es decir, conductas que asumen medios ilegítimos para alcanzar bienes materiales. Toda forma de conducta individual u organizada que rompe las reglas sociales establecidas para vivir en grupo. establecido no ayuda a resolver los problemas. Todos sueñan con el modelo que les vende la sociedad, el éxito fácil. Pero ser un profesional idóneo o un técnico calificado requiere de esfuerzo y preparación. Requiere desarrollar recursos internos y metas. Los jóvenes de nuestro país tienen oportunidades de orientación y canalización de sus frustraciones y en esto dependen de sus familias, la escuela y las instituciones; la responsabilidad es de todos. Es decir, las expresiones de violencia sin futuro y sin horizontes pueden cambiar.

5.5.-CAUSAS DE LA VIOLENCIA

Entre las principales motivos que generan la violencia tenemos:

• El alcoholismo: un sin número de casos registra que un gran por ciento de las mujeres que son agredidas por sus compañeros conyugales, están bajo el efecto del alcohol.

• Falta de conciencia en los habitantes de una sociedad: creen que esta es la mejor forma de realizar las cosas: huelgas, tiroteos, golpes, etc.

• Fuerte ignorancia que hay de no conocer mejor vía para resolver las cosas: no saben que la mejor forma de resolver un fenómenos social es conversando y analizando qué causa eso y luego tratar de solucionarlo.

• El no poder controlar los impulsos: muchas veces somos impulsivos, generando así violencia, no sabemos cómo resolver las cosas.

• La falta de comprensión existente entre las parejas, la incompatibilidad de caracteres: la violencia intra – familiar es la causa MAYOR que existe de violencia, un niño que se críe dentro de un ambiente conflictivo y poco armonioso ha de ser, seguro, una persona problemática y con pocos principios personales.

• Falta de comprensión hacia los niños: saber que los niños son criaturas que no saben lo que hacen, son inocentes. Muchas madres maltratan a sus hijos, y generan así violencia.

• La drogadicción: es otra causa de la violencia, muchas personas se drogan para poder ser lo que no son en la realidad, para escapar así de la realidad causando mucha violencia: si no tienen cómo comprar su ""producto"" matan y golpean hasta a su propia madre.

• La violencia se origina en la falta de consideración hacia la sociedad en que vivimos, si creamos mayor conciencia en nosotros mismos, si analizamos que la violencia no es la mejor forma de alcanzar las metas, de seguro nuestra sociedad crecerá y se desarrollaría.

5.6.-CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA

• Consecuencias físicas o para la salud

La violencia contra la mujer y la niña, y demás miembros de la sociedad, aumenta su riesgo de mala salud. Un número cada vez mayor de estudios que exploran la violencia y la salud informan sistemáticamente sobre los efectos negativos. La verdadera medida de las consecuencias es difícil de evaluar, sin embargo, porque los registros médicos carecen generalmente de detalles vitales en cuanto a las causas violentas de las lesiones o la mala salud.

Las consecuencias de la violencia contra la mujer pueden no ser mortales y adoptar la forma de lesiones físicas, desde cortes menores y equimosis (golpes, moretones) a discapacidad crónica o problemas de salud mental.

También pueden ser mortales; ya sea por homicidio intencional, por muerte como resultado de lesiones permanentes o SIDA, o debido a suicidio, usado como último recurso para escapar a la violencia. En esta carpeta de información, Consecuencias para la salud de la violencia contra la mujer y la niña, se explora el tema en más profundidad

• Homicidio

Numerosos estudios informan que la mayoría de las mujeres que mueren de homicidio son asesinadas por su compañero actual o anterior.

En las culturas en que se practica la costumbre de la dote (bienes que aporta la mujer al matrimonio o que dan a los esposos sus padres o terceras personas, en vista de su matrimonio), esta puede ser mortal para la mujer cuyos padres no pueden satisfacer las demandas de regalos o dinero. La violencia que comienza con amenazas puede terminar en "suicidio" forzado, muerte por lesiones u homicidio.

• Lesiones graves

Las lesiones sufridas por las mujeres debido al maltrato físico y sexual pueden ser sumamente graves. Muchos incidentes de agresión dan lugar a lesiones que pueden variar desde equimosis (golpes y moretones) a fracturas hasta discapacidades crónicas. Un alto porcentaje de las lesiones requiere tratamiento médico.

• Lesiones durante el embarazo

Las investigaciones recientes han identificado a la violencia durante el embarazo como un riesgo a la salud tanto de la madre como del feto no nacido. Las investigaciones sobre este rubro han indicado mayores niveles de diversas condiciones.

• Lesiones a los niños

Los niños en las familias violentas pueden también ser víctimas de maltrato. Con frecuencia, los niños se lastiman mientras tratan de defender a sus madres.

• Embarazo no deseado y a temprana edad (Embarazo precoz)

La violencia contra la mujer puede producir un embarazo no deseado, ya sea por violación o al afectar la capacidad de la mujer de negociar el uso de métodos anticonceptivos. Por ejemplo, algunas mujeres pueden tener miedo de plantear el uso de métodos anticonceptivos con sus parejas por temor de ser golpeadas o abandonadas.

Los adolescentes que son maltratados o que han sido maltratados como niños, tienen menos probabilidad de desarrollar un sentido de autoestima y pertenencia que los que no han experimentado maltrato.

Tienen mayor probabilidad de descuidarse e incurrir en comportamientos arriesgados como tener relaciones sexuales en forma temprana o sin protección. Un número creciente de estudios indica que las niñas que son maltratadas sexualmente durante la niñez tienen un riesgo mucho mayor de embarazo no deseado durante la adolescencia.

Este riesgo mayor de embarazo no deseado acarrea muchos problemas adicionales. Por ejemplo, está bien documentado que la maternidad durante la adolescencia temprana o media, antes de que las niñas estén maduras biológica y psicológicamente, está asociada con resultados de salud adversos tanto para la madre como para el niño. Los lactantes pueden ser prematuros, de bajo peso al nacer o pequeños para su edad gestacional.

• Vulnerabilidad a las enfermedades

Si se comparan con las mujeres no maltratadas, las mujeres que han sufrido cualquier tipo de violencia tienen mayor probabilidad de experimentar una serie de problemas de salud graves.

Se ha sugerido que la mayor vulnerabilidad de las mujeres maltratadas se puede deber en parte a la inmunidad reducida debido al estrés que provoca el maltrato. Por otra parte, también se ha responsabilizado al auto descuido y a una mayor proclividad a tomar riesgos. Se ha determinado, por ejemplo, que las mujeres maltratadas tienen mayor probabilidad de fumar que aquellas sin antecedentes de violencia.

• Suicidio

En el caso de las mujeres golpeadas o agredidas sexualmente, el agotamiento emocional y físico puede conducir al suicidio. Estas muertes son un testimonio dramático de la escasez de opciones de que dispone la mujer para escapar de las relaciones violentas

• Problemas de salud mental

Las investigaciones indican que las mujeres maltratadas experimentan enorme sufrimiento psicológico debido a la violencia.

Muchas están gravemente deprimidas o ansiosas, mientras otras muestran síntomas del trastorno de estrés postraumático. Es posible que estén fatigadas en forma crónica, pero no pueden conciliar el sueño; pueden tener pesadillas o trastornos de los hábitos alimentarios; recurrir al alcohol y las drogas para disfrazar su dolor; o aislarse y retraerse, sin darse cuenta, parece, que se están metiendo en otro problemas, aunque menos graves, pero dañino igualmente.

La violación y el maltrato sexual del niño puede causar daños psicológicos similares. Un episodio de agresión sexual puede ser suficiente para crear efectos negativos duraderos, especialmente si la niña víctima no recibe posteriormente apoyo adecuado. Al igual que la violencia contra la mujer en el seno familiar, el maltrato del menor suele durar muchos años y sus efectos debilitantes pueden hacerse sentir en la vida adulta. Por ejemplo, la pérdida de autoestima de la mujer que ha sido maltratada en la niñez puede traducirse en un mínimo de esfuerzo para evitar situaciones en que su salud o seguridad estén en peligro.

Ser víctima de violación o abuso sexual es una experiencia muy traumática y sus consecuencias pueden prolongarse por mucho tiempo. Víctimas (mujeres, niñas y niños) que han sufrido ataques sexuales describen los siguientes sentimientos: Temor, Culpa, Desvalorización, Odio, Vergüenza, Depresión, Asco, Desconfianza, Aislamiento, Marginalidad, Ansiedad, Ser diferente (se sienten diferentes a los demás).

Es un mito que la violencia sexual la ejercen solamente extraños, muchas violaciones y abusos son cometidos por hombres que la víctima conoce, incluyendo parejas y amigos íntimos. Por ello los ataques ocurren en cualquier momento del día.

Violación y abuso sexual puede ser realizado por extraños o conocidos, pero "nunca con culpa de la víctima", pues existe la errónea creencia que es la víctima quien lo provoca.

Efectos en el niño derivados de haber presenciado actos de violencia. Las investigaciones han indicado que los niños que presencian actos de violencia en el hogar suelen padecer muchos de los síntomas que tienen los niños que han sido maltratados física o sexualmente.

Las niñas que presencian a su padre o padrastro tratando violentamente a su madre tienen además más probabilidad de aceptar la violencia como parte normal del matrimonio que las niñas de hogares no violentos. Los varones que han presenciado la misma violencia, por otro lado, tienen mayor probabilidad de ser violentos con sus compañeras como adultos.

5.7-IMPACTO SOCIAL

• Impacto en la sociedad.

Es de vital importancia que para establecer posibles soluciones al problema de la violencia intra – familiar ha de ponerse gran atención a la formación de los menores que son parte integral de una familia ya que es precisamente en la niñez donde a través de los padres se transmiten todos aquellos valores que servirán al individuo en su futuro para una debida adaptación en la sociedad, dando esto como resultado personas capaces de respetar los derechos de cualquier ser humano y por ende los derechos de las personas que conforman su propia familia, ya que se considera según la sociología que para evitar problemas sociales como es la delincuencia, la drogadicción, la prostitución, etc., es necesario atacar de raíz, es decir siendo la familia la célula principal de toda agrupación humana el atender de manera responsable su problemática se evitara el grave problema de la violencia familiar. Entre el impacto que recibe una sociedad donde sus habitantes o familias sufren de violencia, están los siguientes:

• Costos agregados de atención de salud

Los costos a la sociedad de la violencia contra la mujer son extraordinarios, considerando solamente la atención de salud. Una proporción de estos costos son para tratar las lesiones físicas graves. Una cantidad sustancial también se gasta en problemas psicológicos como el manejo de las ansiedades y los síntomas que las mujeres más felices y más seguras pueden tolerar, pasar por alto o encogerse de hombros.

• Efectos sobre la productividad y el empleo

Las mujeres que experimentan violencia pueden efectuar un menor aporte a la sociedad así como a la propia realización de su potencial. El impacto económico del maltrato puede extenderse a una pérdida del potencial de la mujer de percibir remuneración. Ello puede deberse en parte a que las niñas que son víctimas de violencia tienen probabilidad de padecer de ansiedad o depresión y ser incapaces de desarrollar su capacidad plena en la escuela. Debido a su experiencia de no tener control de su propio cuerpo, el mundo puede convertirse en un lugar amenazante donde la mujer evita retos de todo tipo.

En las zonas en que el maltrato sexual de las estudiantes de parte de los profesores es prevalente, las niñas pueden no asistir a la escuela para escapar de la atención no deseada. En otros lugares, los padres que temen que sus hijas sean agredidas sexualmente pueden mantenerlas en la casa hasta que se "casen y estén en un marco de seguridad". En muchos países, una niña que queda embarazada es expulsada de la escuela, independientemente de si el embarazo fue resultado de una violación. La consecuencia, en cada caso, es una educación disminuida, una menor oportunidad de conseguir un empleo lucrativo y un aporte reducido a la calidad de vida para su comunidad.

• Características del agresor

El agresor, regularmente, posee el siguiente perfil:

• Es celoso, se imagina que la esposa le es infiel.

• Trata de mantener a su pareja aislada y la controla exageramente.

• Tiene doble identidad, mientras se muestra agresivo en la casa, es ""bueno"" con otras personas. Tuvo una mala niñez

• Puede tener o haber tenido problemas con la ley.

• Tiene un temperamento explosivo, se enfurece fácilmente.

• Proyecta y le hecha la culpa del abuso a su pareja.

• No toma responsabilidad de sus acciones.

• Tiene problemas económicos e ingiere alcohol, es fumador.

• Se pone agresivo con sus hijos cuando estos hacen alguna "travesura"". Y siempre vive amenazando a la esposa.

• Abusa verbalmente (insulta, grita, dice "palabrotas"" )

• Creció en una familia donde vio abuso. Puede ser mas violento cuando su compañera está embarazada o ha dado a luz.

• Tiene tendencia a negar el abuso, lo minimiza y a veces ni se acuerda.

• Presiona a su pareja para que abandone la casa, si la compañera se va de la casa hace lo posible para que regrese. Le pide disculpas.

• Es egoísta, ignora los sentimientos de los demás.

• Cree que los hombres tiene derechos a ciertos privilegios (extremadamente machista)

• Métodos sociales de corrección.

Existen varios métodos para corregir la violencia, entre ellos:

• La policía.

• Destacamentos policiales.

• Cárceles.

• Mas violencia (combaten la violencia con más violencia, generando así una cadena ""alimenticia"")

Deberían de existir asilos en donde se refugien a las personas que sufren de no poder controla sus impulsos, para que así fomentemos la paz en nuestro país.

• Las mujeres y la violencia.

Las mujeres que son víctimas de violencia sexual suelen ser renuentes a informar sobre el crimen a la policía, la familia u otros. En los países en que la virginidad de la mujer se asocia con el honor de la familia, las mujeres solteras que notifican una violación pueden ser obligadas a casarse con el agresor, siendo esto un gravísimo error, ya que esa unión no es propia del amor puro, sino del descaro de un hombre desvergonzado que, por satisfacer un repugnante ""impulso"", hace daño a quien menos le importa.

Algunas pueden ser asesinadas por sus padres o hermanos avergonzados, como una manera de restablecer el honor de la familia. En algunos países, una mujer que ha sido violada puede ser encausada y encarcelada por cometer el "delito" de tener relaciones sexuales fuera del matrimonio, en caso de no poder demostrar que el incidente fue en realidad una violación. Es así, que el silencio se convierte en nuestro peor enemigo y en el mejor aliado para repetir los abusos

La víctima de la violación cree que tiene que ocultarlo porque teme ser señalada como culpable, siente vergüenza de ser mirada/o como "un ser diferente", aislándose de los demás para evitar críticas que la dañen aún más. Al quedarse callada(o) la víctima está favoreciendo al agresor y ayudándolo, dejándolo libre, a hacerle lo mismo a otras personas.

5.8.-TIPOS DE VIOLENCIA O MALTRATO

• Violencia física.

• Lesiones físicas graves: Fracturas de huesos, hemorragias,

lesiones internas, quemaduras, envenenamiento, hematomas subdurales, etc.

• Lesiones físicas menores o sin lesiones: No requieren atención médica y no ponen en peligro la salud física del menor.

• Violencia psicológica o emocional.

• -Rechazar

Implica conductas de abandono. Los padres rechazan las expresiones espontáneas del niño, sus gestos de cariño; desaprueban sus iniciativas y no lo incluyen en las actividades familiares.

• Aterrorizar

Amenazar al niño con un castigo extremo o con un siniestro, creando en él una sensación de constante amenaza.

• Ignorar

Se refiere a la falta de disponibilidad de los padres para con el niño. El padre está preocupado por sí mismo y es incapaz de responder a las conductas del niño.

• Aislar al menor:

Privar al niño de las oportunidades para establecer relaciones sociales.

• Someter al niño a un medio donde prevalece la corrupción

Impedir la normal integración del niño, reforzando pautas de conductas antisociales.

• Violencia o maltrato por negligencia.

Se priva al niño de los cuidados básicos, aún teniendo los medios económicos; se posterga o descuida la atención de la salud, educación, alimentación, protección, etc.

• Violencia Sexual: Violación, Actos Contra el Pudor

La violación y el abuso sexual afectan una pluralidad de derechos humanos fundamentales tales como la libertad sexual, la integridad corporal y mental, la salud integral, la vida en su dimensión más amplia, comprometiendo el futuro de las víctimas. Siendo las manifestaciones más dramáticas y extremas el sector más vulnerable de la población que son los niños.

Los derechos vulnerados con este tipo de violencia han sido constitucionalizados a nivel mundial, como muestra de su trascendencia. No obstante que tales agresiones involucran un problema de derechos humanos, coexisten al respecto diversas percepciones sociales, muchas de las cuales lo asumen como de segundo orden, silenciándolo, desconsiderándolo políticamente y tolerándolo; de modo que la mayoría de violaciones se mantienen en la impunidad.

El factor importante que actúa en la reproducción social de este fenómeno es también el derecho legitimado que los padres y tutores tienden a utilizar la violencia física y emocional o sexual como medio eficaz de control y socialización. Se produce así una internalización y aprendizaje de estas conductas, las cuales se repetirán más adelante, garantizándose su permanencia. Otro elemento, no menos significativo, es la violencia ofensiva o sutilmente transmitida por los medios de comunicación, que difunden imágenes y mensajes cargados de sexo, discriminación y muerte, invadiendo y agobiando permanentemente a personas de todos los sectores sociales.

CUADRO NRO 4

Casos registrados del delito de violación y actos contra el pudor 2011

Fuente: Registro y Estadística del CEM LIMA – PNCVFS -2011

En el cuadro N° 04 se puede observar que del total de casos registrados del Delitos Contra la Libertad Sexual en el año 2011 el grupo de edad más vulnerable es el de 12 a 17 años (púber y adolescencia) lo cual refleja un dato alarmante pues presenta el mayor porcentaje, considerando que la gravedad de las secuelas que deja este tipo de delito.

Violencia sexual en menores de edad agredidos por terceros por sexo