Históricamente, las anotaciones de enfermería en
los registros clínicos, se limitaron a la narración
cronológica de las observaciones más o menos
causales acerca del paciente, de los efectos de los medicamentos
y tratamientos, de las actividades de la enfermería y de
los datos de monitorización. (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA
LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
Este método no posibilita medir la contribución de
enfermería en el proceso asistencial que se brinda, por no
quedar reflejado el pensamiento de enfermería, ni permite
evaluar los cuidados brindados ni el resultado de dicha
práctica. (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES
DE ENFERMERÍA
E.E. Dora Rodríguez Arriba Lic. Silvia Gómez Castro
MSc. María C. Fentón Tait MSc. Nilda L. Bello
Fernández Primera Licenciada en Enfermería de Cuba,
graduada en Colombia 1976 Antecedentes 1974
En los momentos actuales, existen algunas dificultades en la
calidad de los registros, por tal motivo, se establecen nuevas
regulaciones para las observaciones de enfermería, que
están atemperadas a la realidad objetiva de estos tiempos,
sin perder la visión de futuro. PROBLEMA (Gp:) (Gp:)
REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
METODOLOGÍA (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS
OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA (Gp:) Identificación
del problema (Gp:) Selección de expertos (Gp:)
Creación del documento inicial (Gp:) Análisis del
documento (Gp:) Opiniones y sugerencias (Gp:)
Re-elaboración del documento (Gp:) Presentación del
documento (Gp:) Opiniones y sugerencias (Gp:) Documento final
(Gp:) Análisis del documento
La propuesta para estructurar las observaciones de
enfermería en los tres niveles de atención se
basará en los siguientes aspectos descriptivos:
Encabezamiento al ingreso: Debe incluir, la fecha, hora,
identificación del paciente (nombre), motivo de ingreso,
diagnóstico clínico, en que condiciones llega al
servicio, grado de parentesco de la persona que lo
acompaña y el reporte del estado de salud. Según la
especialidad, se reflejan otras consideraciones oportunas, por
ejemplo: en pediatría si el niño es un lactante, un
escolar, entre otras. ESTRUCTURA GENERAL PARA LAS OBSERVACIONES
DE ENFERMERÍA Encabezamiento diario: Debe incluir, la
fecha, hora, identificación del paciente (nombre), reporte
del estado de salud, diagnóstico clínico,
así como los días pos-operatorios, días
pos-infarto, etc. (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES
DE ENFERMERÍA
DS: Significa los datos subjetivos, que reflejan una
visión personal de los hechos. Muchos de estos datos se
obtienen cuando nos entrevistamos con el paciente y recogemos sus
percepciones, sus sentimientos e ideas sobre sí mismo y de
su estado de salud. Debe ser registrado en primera persona, sin
cambiar la expresión textual del paciente y encerrado
entre comillas (“ ”). ESTRUCTURA GENERAL PARA LAS
OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA DO: Se refieren a los datos
objetivos o clínicos, incluyendo observaciones sobre el
problema del paciente. Deben incluir los datos de laboratorio u
otros hallazgos clínicos. Reflejar al final de la
evolución, el nombre y apellidos del enfermero y su nivel
formativo alcanzado, lo que permitirá poder evaluar el
pensamiento científico de acuerdo a su nivel
científico-técnico. (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA
LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
Observación de enfermería Fecha: Hora:
Encabezamiento: DS: DO: Nombre y firma del enfermero: ESTRUCTURA
GENERAL PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA (Gp:) (Gp:)
REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
Frecuencia: En los servicios de hospitalización (salas
abiertas) las observaciones de enfermería se realizaran
cada 12 horas. En pacientes que presenten eventualidades y
demanden nuevas valoraciones, se realizarán observaciones
extras. En las instituciones sociales las observaciones de
enfermería se realizarán con una frecuencia
mensual. El control y registro de los parámetros vitales
se realizará con una frecuencia diaria. En pacientes que
presenten eventualidades y demanden nuevas valoraciones, se le
realizarán observaciones y medición de
parámetros vitales, según las orientaciones
establecidas en el artículo 44 del Reglamento General para
Instituciones Sociales. ORIENTACIONES GENERALES: (Gp:) (Gp:)
REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
Elementos valorativos: Cada servicio debe establecer los
elementos esenciales para la valoración específica
según especialidad. Conformándose así la
hoja de datos básicos de enfermería que guíe
el interrogatorio y el examen físico. ORIENTACIONES
GENERALES: (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE
ENFERMERÍA
Responsabilidad gerencial: Los jefes de sala después de
revisar la calidad de las observaciones de enfermería,
deben plasmar su firma. Los jefes de sala deben realizar en
colaboración con el enfermero asistencial, las
observaciones de enfermería de los pacientes con problemas
de salud más complejos, para garantizar la calidad de los
registros. ORIENTACIONES GENERALES: (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA
LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
Observaciones extras en el turno: Si en el turno de trabajo, una
vez realizada la observación de enfermería, el
paciente presenta un nuevo evento, no es necesario repetir el
encabezamiento y los datos antes expuestos, solamente plasmar la
nueva situación y la conducta tomada. ORIENTACIONES
GENERALES: (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE
ENFERMERÍA
Planificación de los horarios: El horario para el
cumplimiento del plan terapéutico y de cuidados, debe
estar planificado de acuerdo a la frecuencia indicada, la
situación del paciente y las cargas asistenciales, con el
objetivo de no afectar al paciente. ORIENTACIONES GENERALES:
(Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE
ENFERMERÍA
ORIENTACIONES PARA SU APLICACIÓN: No se impondrá
una cantidad prefijada para el registro del PAE, lo que
facilitará la autonomía de cada institución.
Cada jefe de unidad valorará con su personal de
enfermería asistencial, la selección de los
pacientes a los que se les aplicará el Método
Cubano de Registro Clínico del PAE, mediante el
análisis de los siguientes elementos: – Cantidad y
calificación de los recursos humanos con que se cuente. –
Carga asistencial del servicio. – Consumo y demanda de
atención existente. – Características de la unidad.
EL MÉTODO CUBANO DE REGISTRO CLÍNICO DEL PROCESO DE
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (Gp:) (Gp:) REGULACIONES
PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
ORIENTACIONES PARA SU APLICACIÓN:
Continuación… Incorporar dentro del Método
Cubano de Registro Clínico la hoja denominada
“Listado de Problemas”, para reflejar de esa manera,
los diagnósticos de enfermería y las expectativas,
identificados ambos con anterioridad en la valoración de
enfermería, para evitar así su repetición
sistemática. . Los licenciados en enfermería que se
desempeñan en la Atención Primaria de Salud,
después de la valoración que le realice a los
ingresos en el hogar y a las familias en crisis, decidirá
a cuales le aplicará el Método Cubano de Registro
Clínico del PAE. (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS
OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA EL MÉTODO CUBANO DE
REGISTRO CLÍNICO DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA
ENFEMERO/A BÁSICO/A Este personal, por carecer de sustento
teórico-práctico para la realización de un
razonamiento clínico, en su evolución
reflejará de manera explícita las necesidades
afectadas del sujeto de atención. Esta
identificación le permitirá exponer su pensamiento
científico y establecer cuidados de enfermería para
resolver estas necesidades. De tratarse de una persona sana o con
problemas de salud que demanden habilidades básicas y que
se le aplique el Método de Registro del Proceso de
Atención de Enfermería, podrá dar
cumplimiento al plan de cuidados propuesto y evaluar el progreso
del sujeto de atención. ORIENTACIONES SEGÚN NIVEL
ACADÉMICO (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES
DE ENFERMERÍA
ENFERMERO/A TÉCNICO/A Este personal, posee el sustento
teórico-práctico necesario para la
realización de un razonamiento clínico en las
observaciones de enfermería que realice al sujeto de
atención. Los conocimientos adquiridos hasta este nivel
formativo (tercer año académico del licenciatura),
permiten a este profesional, aplicar el Método de Registro
del Proceso de Atención de Enfermería a personas
sanas o con problemas de salud que demanden habilidades
básicas y específicas, planificar el plan de
cuidados, evaluar su eficacia y el progreso del sujeto de
atención. (Gp:) (Gp:) REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES
DE ENFERMERÍA ORIENTACIONES SEGÚN NIVEL
ACADÉMICO
LICENCIADO/A EN ENFERMERÍA Este profesional, posee el
sustento teórico-práctico completo para la
realización de un razonamiento clínico, en las
observaciones de enfermería que realice al sujeto de
atención. Los conocimientos adquiridos hasta este nivel
formativo, permiten a este profesional, aplicar el Método
de Registro del Proceso de Atención de Enfermería a
personas sanas o con problemas de salud que demanden habilidades
básicas, específicas y de alta complejidad, para
dirigir, planificar y modificar el plan de cuidados, evaluar su
eficacia y el progreso del sujeto de atención. (Gp:) (Gp:)
REGULACIONES PARA LAS OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
ORIENTACIONES SEGÚN NIVEL ACADÉMICO
Nuevos Diagnósticos de Enfermería incorporados en
el 2002 Riesgo de síndrome de muerte súbita del
lactante Disposición para mejorar la comunicación
Disposición para mejorar el afrontamiento
Disposición para mejorar los procesos familiares
Disposición para mejorar el equilibrio del volumen de
líquidos Disposición para mejorar los conocimientos
(especificar) Disposición para mejorar el manejo del
régimen terapéutico Disposición para mejorar
la nutrición Disposición para mejorar el rol
parental Disposición para mejorar el sueño
Disposición para mejorar la eliminación urinaria
Disposición para mejorar el autoconcepto
Podemos apreciar que a partir del año 2002, aparecen
nuevas categorías diagnósticas que responden a
diagnósticos de salud (de bienestar), con el descriptor
“Disposición para mejorar”. A
continuación les ofrecemos su definición.
Disposición para mejorar: Patrón de esfuerzos
cognitivos y conductuales para manejar las demandas que resultan
suficientes para el bienestar y que pueden ser reforzado.
“… sin una observación rápida y
precisa, los enfermeros son inútiles, a pesar de
qué tan dedicados sean …”. Florence
Nightingale , 1859