Si la micción se interrumpe en forma voluntaria
("stop-test") en ausencia de obstrucción cervical, el
contenido de la uretra proximal es refluido a la vejiga y la
uretra se vacía. Se considera que hay buen barrido
uretral.
Cuando la micción se interrumpe voluntariamente
por contracción del esfínter, si existe
obstrucción del cuello vesical, el contenido de la uretra
proximal es mantenido en su interior, en forma de un cono de
vértice superior (signo de Whiteside) y no refluye a la
vejiga como lo debiera hacer normalmente, en ausencia de
obstrucción cervical.
El estudio videourodinámico es de gran valor en
el diagnóstico de la obstrucción del cuello vesical
y debe ser realizado siempre que las condiciones asistenciales lo
permitan.
La perfilometría uretral.
El análisis del perfil de presiones uretrales es
un estudio estático y no dinámico. Hecho durante la
continencia, para evaluar las estrecheces uverales, tiene poco
valor para evaluar la obstrucción micional del cuello
vesical mejor analizado con los registros
urovideodinámicos de presión/flujo
(63-69-70).
Los estudios endoscópicos.
La cistouretroscopía es un estudio
estático y no dinámico. La "hipertrofia" o el
"resalto" del cuello vesical referido y categorizado
frecuentemente en los informes endoscópicos, no aseguran
que esas imágenes se correspondan con una
obstrucción durante la micción.
Es prudente que esta maniobra sea siempre precedida de
una uretrocistografía retrógrada y miccional
videoscópica que analice la conformación
estructural del tracto urinario inferior y la actividad
dinámica en las diferentes etapas de la continencia y
micción.
En los pacientes con síntomas obstructivos
persistentes, la cistouretroscopía (durante el llenado y
vaciado vesical) es una práctica que siempre debe ser
empleada para descartar otras enfermedades orgánicas
asociadas capaces de provocarlos. Ningún tratamiento debe
ser propuesto antes que estas posibilidades sean
evaluadas(70-71-72)
En
resumen
De acuerdo a Turner- Warwick, el diagnóstico de
obstrucción del cuello vesical o disinergia obstructiva
del cuello vesical en el adultp depende de:
1- evidencia objetiva de flujo miccional
obstructivo comprobado con uroflujometría y a estudios
de presión/flujo, asociada a orina residual
persistente y significativa.2- evidencia cistouretrográfica de que
la obstrucción en el adulto se ubica
en el cuello vesical habiendo sido excluida otra
posibilidad de
obstáculo ubicado endoscópicamente en la
uretra como un
agrandamiento prostático o una disinergia del
esfínter estriado.
La obstrucción primaria del cuello vesical en los
niños
Los síntomas obstructivos en la primera infancia
pueden ser poco llamativos y sólo ser detectados o
sospechados por lo padres que consultan al pediatra por la manera
anormal de orinar de su hijo.
Muy pocos varones y en especial las niñas se
quejan de dificultad miccional. Los síntomas suele
atribuirse a la falta de higiene, a una "cistitis" alimenticia,
al frío, a "un estado gripal" o a una parasitosis genital
o intestinal. Con esos diagnósticos presuntivos, los
niños son tratados a en forma sintomática asociados
o no con antibióticos sin tener un diagnóstico
confirmatorio de bacteriuria significativa ni la
orientación de un uropediatra.
Los síntomas obstructivos debidos a la
obstrucción del cuello vesical en los niños es muy
poco frecuente o inexistente en las niñas. Estos cuadros
son difíciles de detectar en el neonato y recién se
hacen evidentes en los niños mayores y en los
adultos.
La obstrucción infravesical en los niños
provoca más síntomas irriativos que obstructivos
los que pueden estar asociados a una infección urinaria
persistente y recidivante, facilitada por el residuo vesical y
las altas presiones intravesicales consecuentes. Estos
síntomas son debidos más frecuentemente a una
obstrucción de la uretra por una válvula
congénita a una falla en la relajación del piso
pelviano o a una estenosis del meato uretral.
La causa más frecuente de obstrucción
infravesical en los niños varones, no es precisamente la
obstrucción primaria del cuello vesical o la
alteración de la contractilidad de la vejiga, sino la
existencia de válvulas uretrales congénitas que
siempre deben ser sospechadas en especial si la infección
urinaria y el residuo postmicional se mantiene.
La obstrucción infravesical en los niños
es capaz de desarrollar trabeculación vesical,
divertículos, uronefrosis y orina residual
persistente.
La persistencia de orina residual siempre debe ser
sospechada si la orina mantiene una infección urinaria
recidivante.
Si aparecen episodios febriles, la existencia del
reflujo vésico-ureteral debe ser analizada. La
obstrucción del cuello vesical o la uretra en los
niños no es causa de reflujo, aunque puede agravar sus
consecuencias si existe en forma concomitante.
Para que el reflujo vésico-ureteral ocurra, debe
necesariamente existir una anomalía de la unión
vésico-ureteral. Es posible que la infección
urinaria debida al residuo, secundario a la obstrucción
persistente, deteriore a la unión vésico-ureteral
normalmente constituida y por ese camino, la obstrucción
del cuello vesical participe en la aparición y
evolución del reflujo..
La obstrucción infravesical puede provocar
residuo postmiccional y ureterouronefrosis y estas complicaciones
siempre deben ser sospechadas si existe infección urinaria
recidivante.
En los niños esta complicación puede ser
oligosintomática y suele manifestarse por
febrículas sin motivo aparente, inapetencia, atraso en el
crecimiento y síntomas digestivos de anorexia y
constipación.
No se puede asegurar, que la corrección de una
obstrucción infravesical, pueda tener alguna
participación favorable en la curación de un
reflujo instalado. Si en esta condición la orina residual
puede ser mejor controlada y la presión vesical
descendida, es posible que los episodios de pielonefritis por
reflujo se puedan controlar mejor sin necesidad de un reimplante
ureteral (71-72-73-74-75-76- 77-78).
La obstrucción primaria del cuello vesical en la
mujer
Los motivos más frecuentes de retención
crónica en las mujeres, son debidos más a prolapso
vesical, postoperatorios de incontinencia de orina, trigonocele,
compresión uretral por miomatosis uterina, útero
gestante, tumor pelviano, "vejiga perezosa" o el síndrome
de espasticidad del esfínter externo de la mujer joven
(Sindr. de Fowler). La obstrucción primaria el cuello
vesical en la mujer no es frecuente. Sin embargo, han sido
descritos casos de retención urinaria en la mujer adulta
sin una causa aparente ni debidos a una disinergia del piso
pélvico.
Las primeras referencias de retención aguda de
orina sin causa aparente en la mujer han sido referidas por
Montaigne y Jones en 1979 (67) y por Robaine y col. en 1986 (68)
Estos autores coinciden en atribuir este fenómeno a una
causa psicógena, sin aclarar si el proceso se ubica
inicialmente en el cuello vesical o es debido a una falla en la
relajación de la uretra.
Es posible que la disuria y aún la
retención aguda de orina en la mujer, se inicie por una
falla en la relajación del piso pelviano. En este proceso,
creado por la falta de relajación de los haces del
músculo pubococcígeo adquiere más
relevancia, que un cuello vesical rígido o a una paresia
del detrusor.
La falta de relajación muscular del perineo, es
capaz de bloquear el inicio y mantenimiento de una micción
(69).
Este fenómeno facilita la acumulación
progresiva de orina residual, mantiene la infección
urinaria, distiende a la vejiga y deteriora la contractilidad del
detrusor.
Este cuadro es frecuente en las mujeres añosas,
obesas, que ha seguido una "política" de posponer las
micciones en homenaje de ahorrar tiempo en sus tareas laborales
hogareñas o sociales
La retención crónica de orina
en la mujer sin causa orgánica que la explique, es mas
frecuente que la retención aguda "sin causa
aparente".
Aunque Diokno ha descrito la obstrucción primaria del
cuello vesical como una entidad real en la mujer adulta, es
todavía motivo de controversia si esta condición es
más una falla en la relajación del piso pelviano,
que a un proceso localizado exclusivamente en el cuello de la
vejiga (79-80-81-82-83).
Tratamiento
Luego de un diagnóstico diferencial completo, si
los síntomas no causan disconfort, la comprobación
de una falta de proyección de un chorro miccional no debe
ser tratado necesariamente.
La comprobación clínica de una
obstrucción del cuello vesical, sin infección
urinaria persistente, ni residuo postmiccional sólo debe
controlado analizando su evolución con ecografías y
urocultivos.
Todos los casos necesitan una consideración
individual.
Los tratamientos deben estar regulados por los signos,
síntomas, edad y sexo del paciente, proyectos de
fecundación y asociación con otras
patologías asociadas.
La existencia de un residuo vesical detectado por una
ecografía postmiccional, pedida por infecciones urinaria
recidivantes en ausencia de otra patología que la
justifique, en los niños, hace sospechar la existencia de
una obstrucción infravesical, sea por una válvula
congénita de la uretra o por una falla de
relajación perineal y menos frecuentemente a una estrechez
del cuello vesical.
Si el paciente tiene síntomas obstructivos y se
comprueba uroestasia, el tratamiento de esta complicación
debe ser prioritario.
El recurso del cateterismo intermitente limpio, la
cistotomía percutanea o la sonda en permanencia, pueden
ser medidas transitorias a emplear de acuerdo a cada
circunstancia.
Los tratamientos ofrecidos para la obstrucción
primaria del cuello vesical pueden ser médicos o
quirúrgicos.
La comprobación de una obstrucción
primaria del cuello vesical que no causa disconfort no requiere
necesariamente un tratamiento Aunque esto depende de:
1. la intensidad de los síntomas y el
disonfort que provoque al paciente2. el grado de obstrucción que
cause.3. la exclusión de un daño previo
en el esfínter (externo) de la uretra4. intención de mantener la
eyaculación.5. aparición de episodios de
retención e infección urinaria
persistente
Muchos pacientes con síntomas moderados, se
tranquilizan y toleran mejor sus síntomas una vez
realizado un diagnóstico bien documentado, aceptando ese
estado a la espera de poder tener una descendencia.
En esa espera, y hasta un tratamiento definitivo, el uso
de medicación con alfa-1 bloqueantes, asociados o no a
ansiolíticos y anticolinérgicos, es una alternativa
que permite atemperar los síntomas del paciente. Sin
embargo algunas de sus efectos secundarios, de este programa,
como mareos e hipotensión postural, pueden limitar su uso
en algunas profesiones (obreros de la construcción,
chóferes y pilotos).
El tratamiento médico
En los adultos, el tratamiento debe incluir una completa
información y documentación al alcance de la
compresión del paciente.
La asistencia psiquiátrica es de gran valor en
ambos sexos.
El tratamiento fisiátrico deberá encarar
la enseñanza de los procedimientos que facilitan la
relajación perineal aconsejando para orinar, la conducta
de "saber esperar" la sensación de micción sin
aumentar la presión abdominal por el esfuerzo. Esta
conducta, al igual que la compresión manual del abdomen,
provocan mas el cierre de la uretra, que se abertura elevando
innecesariamente la presión dentro de la
vejiga.
Si con estas medidas el vaciamiento vesical es
incompleto y la infección urinaria y la orina residual se
mantienen por encima del 30-50% de la capacidad vesical no cabe
dudar en iniciar un plan de autocateterismo intermitente
limpio.
Después de un diagnóstico
diferencial correcto y el síntoma principal es la disuria,
el tratamiento con drogas alfa-1bloqueantes, es el primer plan
terapéutico a considerar. Si la obstrucción cursa
con orina residual y uroestasia, se debe iniciar un plan de
cateterismo intermitente limpio.
Aplicando correctamente las normas
establecidas, ese procedimiento no necesita la asociación
"profiláctica" con antibióticos.
En los varones, debe recordarse que esta
medicación puede provocar retroeyaculación y en
algunos a disminución de la potencia sexual circunstancia
que preocupa al paciente que discontinúa o modifica las
dosis del tratamiento.
Los efectos secundarios de la medicación
alfa-bloqueante disminuyen o desaparecen con el tiempo, aunque
pueden alterar los proyectos de tratamientos
prolongados.
La asociación de un alfa-1-bloqueante (Terazosin,
Doxazosin, Tamsulosin) con un anticolinérgico y
antimuscarínico (Oxibutinina –Tolterodina), puede
ser empleada con buenos resultados. Esta combinación, al
reducir las dosis unitarias empleadas, disminuye los efectos
colaterales desagradables: impotencia, astenia,
hipotensión arterial, y consigue una mejor tolerancia a
los tratamientos prolongados.
El tratamiento dilatador
Comprobada la obstrucción orgánica del
cuello vesical, la dilatación con bujías o
beniqués pueden dar aceptables aunque transitorios buenos
resultados que ayudan a mejorar el flujo miccional y disminuyen
el estado de ansiedad del paciente.
Tratamiento quirúrgico
Es necesario considerar, que en los varones, la
ampliación quirúrgica del cuello vesical puede ir
acompañada de retroeyaculación y en las mujeres de
incontinencia de orina o fístula
vésico-vaginal
El tratamiento quirúrgico de la
obstrucción del cuello vesical puede ser hecho a
través de una sección endoscópica o por
intermedio de una operación de YV a cielo abierto del
cuello vesical.
Si la obstrucción tiene un componente
orgánico de esclerosis, hipertrofia o hiperplasia
muscular, los resultados "miorrelajantes" ofrecidos con drogas, o
bloqueo con fenol o toxina botulínica serán poco
efectivos y debe considerarse un método quirúrgico
para resolverla.
El cuello vesical puede ser ampliado por medio de una
sección endoscópica de la comisura anterior del
cuello vesical en horas 12 o en uno dos o varios cortes dorsales
realizados endoscópicamente en horas 5 y 7, desde la
vertiente vesical del cuello de la vejiga, desde unos 5 a 6 mm de
los meatos ureterales, hasta las vecindades del verumontanum sin
sobrepasarlo. (69). La sección debe ser profunda y
alcanzar la grasa perivesical (Fig. 17). Debe ser hecha con la
vejiga con muy poco llenado, lo que facilita la
visualización inmediata de los vasos sangrantes y permite
su electrocoagulación prolija.
Fig.17: Sección
endoscópica del cuello vesical.
A: sección en hora 12
B: Sección en horas 5 y 7
C: Sección en hora 6.
El postoperatorio, es habitualmente rápido y permite
retirar la sonda de
Foley al primer o segundo día del postoperatorio
La retroeyaculación es una complicación
frecuente que ocurre entre el 14 y 16 % de los pacientes. Esta
posibilidad debe ser explicada previamente al enfermo que debe
autorizar la intervención ya que puede quedar con
retroeyaculación e infertilidad.
En la mujer, en casos debidamente comprobados, la
miotomía ha sido propuesta por Dasgupta en 1972
(80)
La posibilidad de incontinencia y la aparición de
una fístula vésico-vaginal no debe ser subestimada
y en estos casos la sobredilatación con bujías de
grueso calibre (> a 60 B.) es una opción que debe ser
siempre considerada antes de recurrir a medidas
quirúrgicas.
Cirugía abierta
Andreassen describió en 1953, una
operación destinada a abrir el cuello vesical en los
niños con obstrucción primaria del cuello vesical
(75) (Fig.18).
Fig. 18: Operación de
Y-V
Fig. 19: Variantes de la
operación de Y-V con desplazamiento de
colgajos
vesicales
Fig. 20: Ampliación extramucosa,
del cuello vesical con resección y
desplazamiento del
detrusor.
(Técnica: Con el objeto de evitar
filtración de orina, la mucosa del cuello vesical no se
abre. Un rombo muscular de la pared del detrusor se reseca en
forma extramucosa y la brecha es cerrada suturando sus bordes
opuestos).
La operación de Y-V del cuello vesical y sus
variantes, amplía al cuello vesical a expensas de la
vertiente anterior, sin seccionar la vertiente posterior,
ocupada por el trígono y el músculo propio del
cuello vesical. (Fig. 18-19-20).
Es menos proclive a provocar retroeyaculación en
los varones e incontinencia o fístula
vésico-vaginal en las mujeres (82).
La elección y oportunidad del procedimiento
quirúrgico siempre debe ser juiciosamente considerada,
luego de una asistencia siquiátrica en todos estos
enfermos.
Resumen y
Conclusiones
La obstrucción primaria del cuello vesical sin
una causa orgánica ni neurológica que lo
justifique, la padece cerca del 1% de la población de
menos de 45 años, que tiene dificultad crónica en
iniciar y mantener una micción,
Ocurre más frecuentemente en personas
jóvenes con problemas de comportamiento, donde la
tensión y ansiedad es el carácter dominante de su
personalidad.
Todo plan diagnóstico y terapéutico de
estos pacientes deben ser acompañados y avalados por un
apoyo y colaboración psiquiátrica.
Las complicaciones que cualquiera de los métodos
quirúrgicos empleados pueden tener, hace que la
decisión de utilizarlos debe ser solamente alcanzada
después de un completo diagnóstico diferencial se
haya hecho y comprobada una obstrucción urodinamica a ese
nivel y otros procedimientos no quirúrgicos se hayan
empleado para corregirla.
A pesar de su aparente simpleza, las complicaciones de
los tratamientos quirúrgicos suceden en cualquiera de
ellos.
En las mujeres, la sección o resección
endoscópica del cuello vesical puede ser seguida de
incontinencia severa o fístula vésico-vaginal que
sólo revierten con una operación
correctora.
La retroeyaculación puede ocurrir en cerca del 70
% de los varones sometidos a una RTU del cuello vesical en
especial si se ha hecho más de una vez.
La Op. de YV es una operación con pocas
complicaciones y buenos resultados, tanto en niños como en
adultos, ya que la posibilidad de fístulas y
retroeyaculación es menor. #
Guzmán Juan M.
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Autor:
Guzmán Juan M.
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