La obstrucción primaria del cuello vesical

La dificultad para iniciar y mantener el libre curso de
la micción, es un síntoma frecuente de las
inflamaciones y los tumores prostáticos, así como
de las enfermedades de las vesículas seminales y de muchas
malformaciones y disfunciones vésico-uretrales. En
ausencia de esos motivos, los mismos síntomas, los padecen
un 0,8 % de la población general de cualquier edad y sexo,
entre los que sólo la mitad de ellos, consultan a un
médico o son considerados como sicóticos
(1).

Historia

La obstrucción del cuello vesical, sin causa
aparente, fue descrita por G. Guthrie en 1834, como una
enfermedad "independiente de procesos orgánicos
determinanantes, que provoca una contractura muscular del cuello
de la vejiga y pérdida de la elasticidad a ese nivel."
(2).

Este fenómeno se han prestado a muchas
controversias tanto en su denominación, etiopatogenia,
diagnóstico y tratamiento.

Mercier en 1841, sugirió que la dificultad para
iniciar y mantener una micción normal, "en ausencia de un
tumor o un cálculo en la vejiga", que era debida a una
"atonía y atrofia de la musculatura vesical, que provocaba
una disminución de la fuerza del chorro miccional"
(3).

La disuria sin causa que la justificara, fue observada
por Young (1913), en 52 varones, de los que 17 de ellos, eran
menores de 50 años (4).

La teoría de que este fenómeno puede ser
debido a un estado de contractura sostenida del cuello vesical,
fue propuesta por Chetwood en 1913, proceso al que
denominó "prostatismo sin próstata" (5).

En 1922, Legueu, llamó "enfermedad del cuello
vesical" o "disectasia del cuello vesical" a la
obstrucción del cuello vesical, sin causa orgánica
que la justificara, localizada en el cuello de la vejiga y capaz
de obstruir el libre curso de la orina dando síntomas
obstructivos (6).

En 1927, G. Maríon, describió la
enfermedad que lleva su nombre, como una dificultad miccional que
comienza en la juventud, debida a la "hipertrofia de la
musculatura y fibrosis del cuello vesical", capaz de dar los
mismos síntomas que la hipertrofia prostática en
los hombres de mayor edad" (7).

En 1931, en su tesis de doctorado, Cuello de Vejiga",
Armando Trabucco, hizo la primera descripción del
músculo propio del cuello vesical como un arco muscular,
que "disponiéndose en forma de herradura, rodea al cuello
de la vejiga por detrás. Esta estructura actuando como un
esfínter hipertrofiado, puede provocar disuria y
obstrucción" (8).

La idea de Maríon de que la obstrucción
primaria del cuello de la vejiga es una enfermedad
congénita, fue compartida por Badenoch en 1948, quien la
comparó con la hiperplasia pilórica y al
cardioespasmo de los recién nacidos. (9).

Gil Vernet S., en su "Patología Urogenital", en 1953
(10) y García, y Casal y Guzmán, en 1963 (11),
describen al cuello vesical como un área de
transición entre la vejiga y la uretra, rodeada de dos
ansas musculares transversales, que la rodean respectivamente por
delante y detrás en forma de dos herraduras enfrentadas
entre si.

Bodian en 1957, analizando tacos de piezas operatorias,
señaló que en la obstrucción no tumoral del
cuello vesical, se encontraba una fibroelastosis del tejido
conjuntivo que reemplazaba a las fibras musculares a ese nivel.
(12).

Young, en 1965, sugirió que el cuadro
histológico descrito por Bodian, era una reacción
intersticial secundaria a procesos infecciosos locales derivados
de la próstata inflamada (13).

Kaplan y King en 1970, lo describen como un proceso en
el que participan el tejido muscular normal, la musculatura
hipertrofiada y el reemplazo del tejido elástico por
fibrosis intersticial (14).

Esta mezcla de tejido muscular, conjuntivo y
elástico, explicaría los diferentes tipos de
obstrucción y las diferentes respuestas
terapéuticas a los tratamientos médicos.

El concepto de que la obstrucción primaria del
cuello vesical, es una enfermedad congénita, posiblemente
iniciada como una espasticidad muscular que evoluciona con la
edad, ha sido propuesto por Turner-Warwick en 1970
(15).

Presman y col. en 1972, atribuyeron esta
obstrucción urinaria a una hiperplasia fibromuscular
más que a un proceso conjuntivo de fibroelastosis
(16).

En 1975, los estudios urodinámicos de Bates (17)
y Woodside en 1980 (18), demostraron que en estos casos, la
musculatura del cuello de la vejiga no se relaja suficientemente
durante la micción, fenómeno que denominaron
"disinergia del cuello vesical" término que
reemplazó al de "disectasia del cuello vesical" propuesto
pos Legueu en 1922 (6).

Etiopatogenia

Es posible que en estos casos, la obstrucción
primaria del cuello vesical que ocurre en la micción,
comience como una falla en la relajación de la musculatura
que lo rodea y que este proceso progrese gradualmente a una
fibroelastosis, para que una vez establecida en este estado, ya
no responda a los bloqueadores ganglionares y miorrelajantes
específicos, como lo hacen los procesos funcionales
exclusivos (Yalla y col.- 1981) (19).

No se ha aclarado todavía, si la enfermedad
comienza como una fibroelastosis muscular desde el inicio, es una
contractura muscular primaria, activa y sostenida, como si las
fibras musculares del cuello de la vejiga permanecieran
"inmutables" en una conducta similar a la que ocurre en la
continencia, o si el proceso comienza como una miotonía
intrínseca que no puede ser bloqueada adecuadamente y
evoluciona a una hipertrofia muscular.

Ha sido aceptado que la arquitectura muscular del cuello
vesical está formada por dos ansas musculares que dependen
de diferentes neuroreceptores y no por fibras circulares
reguladas como un esfínter por un sistema unificado para
ellas (8-10-11).

Es motivo de controversia si la falla de
relajación del cuello vesical ocurre en todas las fibras
que lo rodean, o si lo hace preferente o exclusivamente en el
músculo propio del cuello vesical.

Es importante responder a estos interrogantes, ya que si
se acepta la diferente sensibilidad neuroreceptora que cada una
de las ansas cervicales, puedan tener, se podrá considerar
la posibilidad mejorar el manejo de su dinámica con las
drogas correspondientes y selectivas para cada una de
ellas.

Anatomía
del cuello de la vejiga – Las ansas del cuello
vesical

El cuello vesical es el área interpuesta entre la
vejiga y la uretra.

En esta zona, la mucosa vesical cubre las fibras
musculares del detrusor.

La estructura muscular de esta región,
está formada, en la mitad posterior, por el trígono
y en la mitad anterior, por las fibras vésico-uretrales
plexiformes que se prolongan con las longitudinales de la uretra
(Fig.1/a-6).

Por debajo del trígono y de la capa muscular
plexiforme, el cuello vesical está rodeado por dos ansas o
herraduras musculares transversales de concavidades enfrentadas.
Una anterior y otra posterior (Fig. 1/a y b). La anterior
está formada con fibras de recorrido transversal que en
forma de arco o herradura abierta hacia atrás rodean por
delante y los costados al orificio del cuello de la vejiga. Es el
ansa del detrusor o ansa de Henle (10-11) (Fig. 1/b y 2/b). Estas
fibras, rodean al cuello por delante y los costados, se dirigen
hacia atrás y deslizándose por debajo del
trígono superficial, forman un trígono medio, al
entrecruzarse las fibras de un lado con el del otro, (Fig.
1/b-11).

Las expansiones más laterales, del ansa del
detrusor, se prolongan hacia la pared posterior de la vejiga y
alcanzando al uréter terminal de cada lado, lo rodean
respectivamente formándole una vaina o envoltura muscular
(vaina muscular de Waldeyer) (Fig. 1-2-3- 4-5).

Fig. 1: El área del cuello
vesical

1: Uréter propiamente dicho. 2:
Uréter terminal rodeado por la capa muscular de Waldeyer.
3: Uréter submucoso. 4: Trígono superficial. 5:
Pared lateral de la vejiga. 6: Fibras musculares submucosas
vésico-uretrales (capa plexiforme). 7: Músculo
propio del cuello vesical. 8: Ansa del Detrusor o ansa de Henle.
9: Uretra. 10: Pared posterior de la vejiga. 11: Trígono
medio. 12: Pilar externo de la capa muscular de
Waldeyer.

Entre la capa muscular de Waldeyer y el uréter,
existe una fascia de tejido areolar que facilita el deslizamiento
ureteral a través de la pared vesical durante las fases de
distensión y contracción de la vejiga (fascia de
Waldeyer).

El ansa del detrusor o ansa de Henle y sus
prolongaciones, tienen un aspecto macroscópico similar a
las fibras del detrusor..

El ansa posterior que rodea por detrás al cuello
de la vejiga, está formada por el músculo propio
del cuello vesical (8-10-11).

Esta estructura muscular tiene un cuerpo medio, cubierto
por el trígono superficial y el trígono medio y dos
expansiones laterales que se expanden por las paredes laterales
de la vejiga, Fig. 2, 3, 4.

Fig. 2: Las dos ansas del cuello vesical
y el trígono medio.

a: músculo propio del cuello vesical. b:
el ansa del detrusor

c: orificio uretral. d: trígono
medio.

Fig.3: Esquema de las proyecciones
laterales del músculo propio del

cuello vesical y las del ansa del
detrusor.

Fig. 4: Esquema de las proyecciones
laterales y uretrales del músculo

propio del cuello
vesical.

Las fibras del músculo propio del cuello vesical
son pálidas y de fina estriación. Conformado en
forma de herradura, rodea al cuello vesical por detrás y
sus costados Sus fibras más caudales se prolongan con las
circulares de la uretra (Fig. 4, 5).

Fig. 5: El ansa del detrusor (ansa de
Henle) y el músculo propio

del cuello
vesical.

Fisiología
del cuello vesical

Cuando la vejiga está vacía, los orificios
uréterovesicales y el cuello vesical se mantienen
cerrados. Esa circunstancia se mantiene a pesar del aumento de
volumen y presión que puedan ocurrir en la vejiga en los
esfuerzos y el llenado.

En el inicio de la micción, el cuello vesical se
abre lentamente, precediendo en forma de un mecanismo reflejo a
la contracción del detrusor (20).

Durante la micción, la
relajación del cuello vesical es premonitoria, oportuna,
completa y sostenida.

Cuando en la micción, el cuello vesical no se relaja en
forma oportuna y sostenida, es un fenómeno anormal que
Woodside designó con el término de "disinergia del
cuello vesical" (18)

El cierre del cuello vesical actúa como un
obstáculo que propende a la continencia y evita el reflujo
del semen a la vejiga durante la eyaculación.

Según Bates (17), el término de
"disinergia del cuello vesical", debe ser empleado como una
denominación urodinamica sin considerar los factores que
lo provocan, ni tener en cuenta su condición de ser
congénita o adquirida, neurogénica o no
neurogénica, asintomática o acompañada de
síntomas.

La contracción de la vejiga, asociada a una
contracción simultánea del cuello vesical provoca
una presión vesical elevada, fenómeno designado por
Turner Warwick (15) y Presman (16) con el término de
"disinergia detrusor-cuello".

La dificultad en la apertura el cuello vesical, (no
neurogénica, no inflamatoria, no tumoral) puede ser debida
a una miotonía o a un proceso de
fibro-mío-esclerosis establecido en forma primaria o
secundaria a la anterior.

Los receptores del cuello vesical, así como los
de las vesículas seminales son predominantemente
adrenérgicos y las fibras musculares de estas estructuras,
se contraen cuando son estimulados "in vitro" con norepinefrina
(19, 20, 21, 22).

No ha sido definitivamente aceptado, si existe
uniformidad en la densidad de receptores
alfa-1-adrenérgicos, en la vertiente del músculo
propio del cuello vesical y en la correspondiente, de los
fascículos del ansa del detrusor (23, 24, 25).

Los receptores alfa 1 adrenérgicos predominan en
el cuello vesical trígono y uretra, hecho confirmado por
Gallego y col. (30-31), Caine y Raz (21), Benson y col. (36), Ek
y cols. (38), y Awad y col. (39-40).

Las fibras musculares del ansa del detrusor, son gruesas
y rosadas, muy similares a las del detrusor, mientras que las del
músculo propio del cuello vesical y el trígono, son
pálidas y de estriación fina.

Estas diferencias macroscópicas pudieran estar
relacionadas con una diferente calidad en los neuroreceptores de
la contractilidad muscular.

En las fibras del músculo propio del cuello
vesical, trigono y uretra, se encuentra una mayor densidad de
receptores alfa-1-adenérgicos así como de
terminales nerviosas no colinérgicas y no
adrenérgicas que en las del detrusor (26-
27-28).

La similitud de las fibras del ansa del detrusor con las
propias del detrusor, sugiere que la calidad y densidad de sus
receptores puede ser semejante..

Esto sugiere que, existiría en el ansa del
detrusor una predominancia de receptores B adrenérgicos
muscarínicos – colinérgicos y no alfa 1
adrenérgicos como ocurre en el músculo propio del
cuello de la vejiga.

Los estudios de Gallego y col. en 1992 (30-31) apoyan la
existencia de receptores colinérgicos en el cuerpo y el
cuello vesical, con respuesta contráctil a la
acetilcolina, antagonizada por atropina. Estos hallazgos
habían sido descritos en el 1969 por Todd y Mack (32),
Anderson y Frederick en 1972 (34) y Borda y col. los confirmaron
en el 1982 (35).

Caine y cols. en 1975, (21) descubrieron receptores
colinérgicos en la cápsula prostática y
Benson y cols. en 1979 (36) los encontraron también junto
a los adrenérgicos en el área anterior de la base
de la vejiga, zona que corresponde al borde anterior del cuello
vesical donde se ubica el ansa del detrusor.

Estos hallazgos sugieren que es posible que ocurra la
contracción simultanea de la vejiga y el tracto de salida
cuando estos receptores se estimulan con dogas
colinérgicas en vejiga hipocontráctiles como lo ha
observado Yalla y col. en 1981 (19). Este fenómeno ya
había sido observado por Khanna en 1976, quien lo
atribuyó a una activación de los receptores
nicotínicos en esos niveles (37). Esta teoría es
coherente en el sentido que la contracción del detrusor se
acompaña de un "aumento de tracción o mantenimiento
en posición intravesical" del uréter terminal, en
función de contribuir a evitar el reflujo
vésico-ureteral. Esta "tracción" sería
ejercida a través de la capa muscular de Waldeyer que
proviene del ansa del detrusor.

Los pacientes con obstrucción primaria del cuello
vesical, tienen una personalidad tenso-ansiosa
"simpaticotónica", que sugiere de que este estado puede
estar condicionado por una mayor riqueza de receptores
adrenérgicos en todo el organismo, propiedad de la que
participaría también el cuello de la
vejiga.

No se ha encontrado todavía suficiente cantidad
de receptores beta-adrenérgicos en el cuello vesical, que
al estimularlos con norepinefrina, respondieran con una
relajación muscular a ese nivel.

Esta ausencia o atenuación de beta receptores en
el tracto de salida puede explicar la escasa respuesta
clínica a la modificación de la presión de
cierre del cuello vesical, con fármacos agonistas o
bloqueantes beta-adrenérgicos (30-31).

Los hallazgos de receptores
colinérgicos en el ansa del detrusor, es

relevante para considerar la posibilidad de que la
asociación farmacológica

de anticolinérgicos con alfa -1- bloqueantes,
sería de utilidad en vistas a

facilitar la relajación del cuello en sus dos
vertientes, anterior y posterior, con el uso combinado de estas
drogas (observación personal).

Sintomatología

Los síntomas de la obstrucción primaria
del cuello vesical, comienzan habitualmente en la juventud,
alrededor de los 15 a 35 años.

Poco menos de la mitad de los pacientes
reconocen haber sido o lo son todavía enuréticos.
Las primeras manifestaciones clínicas puede ser solamente
de hipersensibilidad perineal o dolor espástico perineal
rotulados como prostatodinea. Otras son la demora en el inicio de
la micción, la debilidad en la proyección del
chorro miccional, el chorro entrecortado, la polaquiuria de
preferencia diurna y la dificultad para orinar en
público.

Estos síntomas aparecen y se acentúa por
periodos y son influenciados por factores emocionales.

El paciente reconoce, que desde su infancia, el volumen
y proyección de su chorro miccional nunca ha sido
"competitivo" con la de otros varones.

Algunos ya han sido asistidos con tratamientos
psiquiátricos para controlar la irritabilidad padecida
desde muy joven.

La mitad de ellos han tenido o tienen,
eyaculación precoz desde el comienzo de su vida
sexual.

Habitualmente los niños son traídos por
sus padres, por síntomas irritativos e "infecciones
urinarias" recidivantes, habitualmente con conteo de colonias
negativas o no significativas.

Cuando son mayores, algunos, han sido catalogados como
portadores de una prostatitis no infecciosa crónica o
prostatodínea.

El diagnóstico diferencial con estas entidades es
difícil ya que en una tercera parte de los casos, la
inflamación y el dolor en la próstata sin causa
aparente, están presentes.

Muchos tienen polaquiuria diurna, nicturia y urgencia
miccional como síntomas únicos.

Solamente el 50% de ellos, cuando son evaluados con un
estudio urodinámico, tienen inestabilidad motora del
detrusor.

En los que han pasado la edad de los 45 años, la
asociación con una HPB en forma de un pequeño
lóbulo medio, es posible y si así ocurre, pueden
tener fenómenos obstructivos importantes a despecho de una
glándula prostática pequeña. Este proceso
denominado de "próstata atrapada" consigue que la
operación desobstructiva sobre el cuello vesical y la
próstata pequeña, permita conseguir una
micción "liberada" sin molestias.

Los motivos de consulta mas frecuentes son:

• Varón tenso-ansioso de menos de 50
años de edad

• Los síntomas han comenzado hace "muchos
meses o años"

• Demora en el inicio de una, varias o todas las
micciones.

• Chorro miccional de pobre proyección o
entrecortado.

• Incapacidad o demora para orinar en
público

• Necesidad de orinar frecuentemente, sentado o en
varios tiempos.

• Sensación de "vaciamiento incompleto" y
goteo terminal.

• Los síntomas desaparecen o se
atenúan durante el sueño

• Muchos tienen problemas psiquiátricos,
fobias y pánico.

• La asociación con
eyaculación precoz y enuresis infantil

ocurre en una cuarta parte de ellos.

Clasificación

Aunque la obstrucción primaria del cuello vesical puede
padecerla preferentemente los varones púberes,
también se ha descrito en niños y mujeres.

Esta condición puede ser primaria,
secundaria, congénita o adquirida, estructural o
funcional.

Hay diferentes causas de obstrucción del cuello
vesical. (Cuadro I).

Cuadro I

Sintomatología

La obstrucción funcional primaria del
cuello vesical puede no dar síntomas permanentes. Puede
ser un signo que se manifieste sólo cuando el paciente
"está nervioso". Se caracteriza por la incapacidad de
iniciar sin demora y mantener la forma y caudal del chorro de una
o todas las micciones.

En algunos y no todos los que la padecen, tiene la
posibilidad de poder revertir o atemperar los síntomas con
el tratamiento psiquiátrico ayudado o no con drogas
ansiolíticas, antidepresivas y bloqueadores
alfa-1-adrenérgicos (42).

La obstrucción primaria estructural u
orgánica del cuello vesical es una entidad que da sus
primeros síntomas en la adolescencia. En estos casos, los
tejidos del cuello vestal están modificados, por
hiperplasia, hipertrofia muscular o reemplazada por esclerosis y
en estas condiciones los síntomas son constantes y
evolutivos. Al pasar los 40 años de edad, la
asociación con un pequeño adenoma de la
próstata en forma de un lóbulo medio intensifica
los síntomas y puede provocar retención de
orina.

La obstrucción primaria debe ser diferenciada de
las obstrucciones secundarias provocadas por procesos
congénitos o adquiridos, inicialmente ubicados en otros
sitios, como el sistema nervioso (Disfunción
vésico-uretral neurogénica), inflamaciones o
tumores de los tejidos vecinos: vejiga, próstata,
trígono, uréter, corresponder a reacciones
cicatriciales de traumatismos o cirugía a ese nivel,
así como a compresiones externas como un tumor pelviano,
quistes o tumores de las vesículas seminales u otros
procesos compresivos o expansivos de la pelvis.

Diagnóstico

Para decidir la oportunidd de un tratamiento
desobtructivo es necesario certificar el diagnostico de la
existencia, naturaleza y evolución de la
obstrucción. El diagnóstico se basa
fundamentalmente en un diagnóstico de exclusión de
otros procesos capaces de provocar los mismos síntomas. El
interrogatorio, el examen clínico general, el examen
físico completo, ver orinar al paciente, la larga
evolución de los síntomas, la ausencia de
infección urinaria comprobada, la ausencia de hematuria y
la toma de los reflejos rotulianos y aquilianos, son
parámetros suficientes como para descatar un proceso
tumoral, infeccioso o neurológico que expliquen los
síntomas.

La
flujometría miccional

La flujometría miccional, ha sido
erróneamente sobrevalorada en la intención de
determinar la existencia de una obstrucción infravesical y
exigir a ese método el diagnóstico de la la
naturaleza que la provoca.

Para interpretar una flujometría, no sólo
se debe tener en cuenta la falta de proyección del chorro,
los datos aportados por el interrogatorio y el examen
físico, sino que se debe tener en cuenta otros factores
que la modifican, como el sexo, la capacidad y contractilidad
vesical, el volumen orinado y la circunstancia en que se realiza
ese examen (41-47-48) . Voluntariamente una persona normal, puede
orinar en forma completa sin tener deseo miccional. La
única condición necesaria es tener una
mínima cantidad de orina en la vejiga (20.30 ml) y
conseguir una completa relajación de su uretra.

El perfil de una flujometría miccional aporta
sólo un diagnóstico presuntivo de
obstrucción pero no localiza el tipo ni la naturaleza del
proceso que la origina. Es un procedimiento debe hacerse con el
paciente en privacidad para facilitar su relajación. El
paciente debe tener un deseo miccional semejante al que tiene
normalmente para orinar.

No se debe aumentar innecesariamente el volumen del
llenado ya que eso puede alterar el patrón de
flujo.

Para ser correctamente evaluada, la flujometría
miccional debe ser hecha en dos o tres oportunidades en el mismo
día y en diferentes horas.

Los valores del flujo, varían con el volumen
vesical, la edad y el sexo.

Normalmente un adulto joven, en una micción de
más de 150 ml, debe vaciar totalmente su vejiga, mostrar
un perfil regular y un flujo máximo de más de 15
ml/seg. (Fig. 7-a).

Estos valores muestran "sólo un grafico

compatible con la normalidad" ya que definitivamente y
por si solos, no aseguran de que no haya obstrucción.
(41-42-43-44).

Fig. 7: Patrones de flujo

a:"normal" b: A-B-C, patrones
"sospechosos de obstrucción"

La idea de que el valor del flujo máximo pudiera
ser de importancia para definir obstrucción, ha motivado
la confección de tablas o nomogramas tanto para los flujos
máximos como para los valores de flujo promedio para ambos
sexos. Este parámetro depende de muchos factores y
varía de acuerdo al nomograma que se considere: Siroky y
col. (48-51-52), Drach y col. (53), o el propuesto por el grupo
de Liverpool (54-55).

Según Batista y col. (56) en una serie de 238
flujometrías hechas en 173 individuos, comprobaron
una discordancia del 18% de los flujos máximos al
estudiarlos de acuerdo al nomograma propuesto por Siroky y
col. y con el propuesto por el grupo de
Liverpool.

De cuerdo a estos controles el porcentaje
de pacientes "obstruidos" varía de según el
nomograma que se aplique, 24% para el de Drach, 57% en el de
Siroky y 75.2% en los de Liverpool.

Algunos que mostraban flujo obstructivo,
eran normales en otros. Los resultados del nomograma de Drach no
coincidían en el 33% con los valores controlados por el
nomograma de Siroky y en el 50% cuando se los analizaba con los
del grupo de Liverpool.

De acuerdo a estas observaciones, el valor del flujo
máximo por si sólo, es insuficiente para
decidir la existencia de una obstrucción
miccional.

Los valores del flujo máximo, no sólo
varían con la edad y sexo sino que también
con el volumen de orina eliminado (Cuadro II) (57).

Cuadro II: Valores
mínimos aceptables como normales de flujo
máximo

(según Abrams, Feneley,
Torrens -1983)

Una correcta interpretación de un flujo con un
perfil obstructivo, debe ser considerado no solo por sus
parámetros específicos sino también en su
relación con la correspondiente presión
intravesical simultánea e instantánea que lo
acompaña.

Esta relación es fundamental para mantener una buena
excreción renal ya que si la vejiga debe soportar
presiones anormalmente altas es posible que ocurran alteraciones
de la función renal (Chancellor y col.-1991) (58).

Este fenómeno no puede ser analizado con solo el
registro de un flujo miccional.

Valores bajos de flujo, pueden estar combinados con
presiones miccionales altas o bajas del detrusor y esto es
importante para considerar el concepto de
obstrucción.

Valores normales de flujo, pueden estar asociados con
valores altos o normales de presiones miccionales
intravesicales.

En las mujeres, un flujo miccional normal puede ocurrir
sin ningún aumento de la presión del detrusor y la
micción conseguida en esa circunstancia ocurrir por la
sola relajación de la musculatura del piso
pelviano.

Para establecer límites que definan
obstrucción, han establecido cifras consideradas normales
entre la presión máxima de flujo y la
presión vesical durante la micción en personas
normales de ambos sexos de menos de 45 años (Cuadro
III).

Cuadro III: Valores de la presión
vesical y flujo máximo durante la

micción en personas
normales menores de 45 años…

El registro simultáneo de la presión del
detrusor y el flujo máximo durante la micción es el
único método que permite distinguir objetivamente
si la resistencia que opone la uretra al flujo es normal o
está aumentada y existe obstrucción del tracto
urinario inferior.

La obstrucción infravesical puede ser monitoreada
por la resistencia mínima uretral ofrecida al flujo
máximo (Rmn). De las fórmulas propuestas, el
cociente obtenido entre el valor de la presión
intravesical sobre el cuadrado de la presión de flujo en
el momento de flujo máximo, es una referencia que puede
orientar acerca de la existencia o no de obstrucción en
ese registro: Rmin=Pves/Qmax 2

Para micciones entre 200 y 400 ml, teniendo en cuenta la
máxima presión intravesical al flujo máximo,
el valor más alto de resistencia uretral aceptada para
considerar la ausencia de obstrucción, es el cociente de
0.6 en los varones y de 0.2 en las mujeres (57-63).

Patrones de flujo, de bajos valores, de tiempo
prolongado y con registros oscilantes, hacen sospechar una
micción anormal pero no certifican la localización
de una obstrucción.(Fig. 7-b)

La determinación de los valores de
presión/flujo aunque son útiles para analizar la
existencia de una obstrucción infravesical, es una
maniobra urodinamica que obliga al cateterismo uretral o a una
cistostomía suprapúbica con un fino catéter
de doble corriente, ya que en niños o en estenosis del
cuello vesical en el adulto, el paso de un catéter puede
de por sí provocar obstrucción o falsear los
resultados (66). El estudio de presión/flujo, si bien es
un elemento muy importante en el diagnóstico de
obstrucción infravesical, por sus limitaciones
instrumentales, debe ser reservado para cuando otros elementos de
diagnóstico menos invasivos no puedan llegar a un
diagnóstico de certeza.

Cuando los patrones de flujo miccional sean
constantemente anormales, si los antecedentes y el examen
físico lo justifica, debe ser solicitada una
ecografía del aparato urinario pre y postmicción y
una uretrocistografía retrógrada y miccional. Un
estudio urodinámico compatible con obstrucción,
sólo indica esa condición y su etiología no
se debe prejuzgar sólo por ese examen. Ni una
perfilometría uretral ni una imagen de perfil de "flujo
obstructivo", permiten identificar en que lugar ocurre el
trastorno.

Una flujometría "normal" NO excluye una
obstrucción.

Ecografía

El valor de los estudios ecográficos en la
evaluación de la obstrucción del cuello vesical, se
ha incrementado en base al desarrollo tecnológico y a la
experiencia recogida por lo estudios iniciados por Richards y
col. en 1994 (68). La obstrucción del cuello vesical puede
ser sospechada por las imágenes ecográficas de la
cistografia miccional por la señal hipoecoica ovoidea que
aparece por delante del cuello vesical (Fig. 8).

Fig. 8: Imagen miccional
ecográfica de "obstrucción del

cuello vesical" (según
Richards y col.-1991)

a) Imagen ovoidea hipoecoica por delante del
cuello vesical.

b) Cuello vesical en la cistografia
ecográfica miccional

Con la visualización de orina residual, la
ecografía vesical, pre y postmiccional, puede sugerir una
obstrucción del cuello vesical.

La determinación de orina residual persistente,
sólo sugiere pero no confirma una obstrucción
infravesical. Sólo indica que la vejiga no ha completado
su vaciado.

Un cuello vesical que en la ecografía miccional no se
abre ampliamente,

no es un fenómeno que definitivamente indique
obstrucción al flujo a ese nivel.

La ecoflujometría miccional sólo es una imagen
ecográfica Y NO una señal urodinámica.

Estas imágenes y la existencia de orina residual
pueden ser debidos a:

• a una obstrucción permanente o transitoria
  del cuello vesical

• al cierre prematuro del cuello de la
  vejiga

• a una falla en la contracción sostenida del
  detrusor

• a una dificultad en la relajación de la
  uretra

• el residuo ser debido al vaciado de un uréter
  con reflujo

• a la incompleta evacuación de un
  divertículo vesical.

• al transitorio vaciado incompleto de la
  vejiga.

La ecografía vésico-uretral es útil para
colaborar en el diagnóstico diferencial de la
obstrucción primaria del cuello vesical con otras
patologías capaces de simularla pero resulta insuficiente
para asegurarla.

Radiología

La clínica de la obstrucción del cuello
vesical, contó con los aportes de Heckenbach y Lichtenberg
en el siglo XX, quienes iniciaron los estudios
radiológicos en Urología.

La calibración del cuello vesical y la uretra con
bujías, para conocer el grado de obstrucción, es un
método estático y no dinámico y no
corresponde usarlas en el diagnóstico de una
obstrucción miccional.

Los eventos que ocurren en la obstrucción
primaria del cuello vesical deben ser documentados con estudios
urovideoscópicos combinados con urodinámicos de
presión/flujo y actividad bioeléctrica del
esfínter en forma simultánea, (no siempre
disponibles en los centros médicos
convencionales).

Habitualmente el urograma excretor y la uretrografía
retrógrada y miccional con "stop test", son métodos
más accesibles y pueden se suficientes para el
diagnóstico.

Estos parámetros, permiten
determinar el sitio de la obstrucción
infravesical y son capaces para analizar asociaciones
patológicas (70).

La uretrografía retrógrada

La uretrografía retrógrada fué
usada por muchos años como el estudio básico por
imágenes fundamental para el diagnóstico de la
enfermedad del cuello vesical. García y Casal en 1953 (64)
han señalado, con este método, signos directos e
indirectos de la enfermedad del cuello vesical.

(Fig.: 9, 10, 11, 12, 13, 14).

Signos directos

• Estenosis del cuello vesical.

• Alargamiento de la porción supramontanal
de la uretra.

• Angulación del segmento supramontanal de
la uretra.

• Dilatación de la uretra
supramontanal

• Imagen de "la gota suspendida"

Signos indirectos

• Hipertrofia del ligamento
interuretérico

• Hipertrofia trigonal.

• Deformación de la imagen
vesical.

Estos signos radiológicos pueden estar asociados
o mostrarse en forma aislada.

Videocistouretrografía miccional

La videocistouretrografía miccional es un método
confiable en determinar el sitio de la obstrucción
infravesical en ambos sexos.

La cistouretrografía miccional normal (Fig. 14),
se caracteriza por :

• 1- Embudización premiccional del cuello
  vesical

• 2- Apertura de la uretra membranosa e inicio
  del flujo miccional

• 3- El "stop test" provoca el cierre de la
  uretra a nivel del esfínter. Ese fenómeno se
  acompaña con el barrido retrógrado del
  contenido de la uretra proximal hacia la vejiga y distalmente
  hacia la uretra..

• 4- Reiniciada la micción, el residuo
  miccional en la vejiga es mínimo.

Fig. 14: Cistouretrografia
miccional videoscópica normal.1-Imagen cerrada del cuello
vesical en la etapa premiccional. 2- Inicio de la apertura del
cuello vesical. 3-Apertura con embudización de la uretra
supramontanal. 4- Micción en curso. 5- En el "stop test",
la interrupción voluntaria de la micción en curso,
interrumpe la micción. 6- Ocurre un barrido
retrógrado hacia la vejiga y la uretra supramontanal se
expande, si no existe una hipertrofia de la próstata,
adoptando previamente una imagen de cono de vértice
inferior. 7- Escasa orina residual
postmiccional.

En la obstrucción primaria del cuello vesical se
comprueba: (Fig. 15)

1- Falta la embudización del cuello vesical en la
etapa premiccional.

2- Flujo miccional delgado e intermitente.

3- En el "stop test", la uretra supramontanal retiene su
contenido

demorando el reflujo hacia la vejiga (Signo de
Whiteside) (69).

• 5- Residuo postmiccional frecuente

Fig. 15: Cistouretrografía
miccional videoscópica. Obstrucción

primaria del cuello
vesical.

1- Imagen del cuello cerrado en la etapa
premiccional

2- Ausencia de embudización del cuello
vesical en la

etapa premiccional.

3- Flujo miccional delgado y
entrecortado.

4- Falla en el vaciado de la uretra supramontanal
en el

"stop test" (Signo de Whiteside) adoptando
previamente una imagen de cono de

vértice superior

• 5- Residuo
  postmiccional.

Los signos de la "gota suspendida" de la
uretrografía retrógrada y la falta de reflujo
retrógrado a la vejiga en el "stop test", detectado en la
cistouretrografía miccional son signos radiológicos
patognomónicos de la obstrucción primaria del
cuello vesical (64).

Los estudios uro-video-dinámicos

Los eventos urodinámicos de la obstrucción
del cuello vesical pueden ser documentados con estudios
videoscópicos combinados con urodinámicos de
presión/flujo y actividad bioeléctrica del
esfínter en forma simultánea (Fig. 16).

Fig.16: Registro videourodinámico
de obstrucción del cuello vesical

PA: Presión abdominal. PD:
Presión del detrusor al máximo flujo: 98
cm

H2O. FLUJO: Presión del Q/m
=9mll/seg. La imagen videoscópica

miccional muestra una estenosis a
la altura del cuello vesical.

El 50 % de los pacientes con obstrucción primaria
del cuello vesical, tienen un cistometrograma con inestabilidad
motora del detrusor.

En la cistouretrografia miccional, el cuello vesical no
se embudiza y el flujo miccional cuando aparece, es fino y
entrecortado, con imágenes oscilantes que coinciden con
los esfuerzos para orinar.

Los esfuerzos miccionales se acompañan de
sobreactividad bioelélectrica del esfínter de la
uretra.

Muchos,
muestran una buena complacencia vesical y una capacidad aumentada
de la vejiga, mientras que otros tienen una complacencia y
capacidad vesical disminuida con cistogramas de paredes
trabeculadas y divertículos (62-69)

Tan pronto como la micción ocurre, se observa un
flujo de baja presión máxima asociado a una
presión elevada del detrusor, que sugiere un proceso
infravesical obstructivo. La imagen videoscópica localiza
en el cuello de la vejiga el sitio de la
obstrucción.