Influenza AH1N1, impacto de la pandemia del 2009

Introducción

La pandemia del año 1918 acerca de los virus de
la influenza mostró la enorme letalidad y transmisibilidad
del virus mutado para el cual la mayor parte de la
población joven del mundo no tenía inmunidad. El
avance científico y tecnológico de la era moderna
sin duda ha logrado compensar la agresividad de este virus y
disminuir la mortalidad en las pandemias sucesivas observadas
en1957 y 1968.

La gran mortalidad que imperó durante la pandemia
de 1918-1919, si bien fue producto de un virus muy
patogénico, también se debió a que los
recursos con los que se contaba en aquella época, como
medicina y hospitales, eran muy limitados: no existían
antibióticos, ni antivirales, ni la vacuna para prevenir
la influenza, y no era posible suplementar con oxígeno a
los pacientes ni asistirlos con ventilación
mecánica o unidades de cuidados intensivos. Los
métodos auxiliares de diagnóstico
radiológico y de laboratorio eran muy limitados o no
existían, como tampoco había laboratorios de
microbiología, y menos aún de biología
molecular para diagnóstico.

En México, el 24 de abril de 2009 se hacía
público a nivel nacional la presencia en humanos de un
virus de influenza nunca antes descrito. Este virus
resultó ser un virus de influenza A subtipo H1N1 con una
conformación genética diferente, debido al arreglo
de su genoma procedente de 4 diferentes líneas
filogenéticas, que incluyen la aviar, la humana y las
porcinas asiáticas así como la americana. Dadas la
tasa de transmisión del virus y su rápida
dispersión a todos los continentes del mundo, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el
11 de junio de 2009 el estatus de pandemia a la presencia
mundial de este virus. Como antecedente que se tenía sobre
el origen geográfico de los virus que causaron las
pandemias anteriores y la constante circulación en Asia
durante más de 10 años del virus aviar H5N1
altamente patogénico, fue verdaderamente sorprendente que
el virus pandémico AH1N1 se originara en México.
Por mencionar alguno de los estados esta el caso de
Yucatán, México, no fue la excepción, al
reportar casos de infección humana con el virus
pandémico; de hecho, durante la segunda ola de
transmisión a nivel nacional, los Estados del Sur,
principalmente Yucatán y Chiapas, fueron los que
reportaron más casos del virus AH1N1(1,2)

Justificación

La emergencia del virus AH1N1 en México ha dejado
constancia de la importancia que tiene, a nivel nacional, llevar
a cabo continuamente la vigilancia epidemiológica del
virus de influenza. Además, es importante señalar
que, quizá, el virus AH1N1, declarado pandémico en
junio de 2009, se vuelva parte de la influenza estacional. Sin
embargo, continuar con la vigilancia, a nivel Estatal y Nacional,
permitirá que en el futuro la ocurrencia de virus nuevos o
recombinantes pueda ser detectada rápidamente. Finalmente,
la constante transmisión del virus de influenza a
diferentes especies animales, incluyendo el humano, y la
naturaleza del genoma del virus (RNA segmentado) pueden resultar
en la combinación perfecta, que genere virus altamente
viables para causar la próxima pandemia. Debemos ser
optimistas pues el sistema de salud mexicano pudo mitigar el
impacto de la contingencia, al menos por ahora. Pero,
¿qué tal que todo haya sido sólo un round de
sombra y se avecina un segundo pico de la epidemia, mayor
aún que el primero? O bien, ¿habrá un
segundo virus más letal? Entonces, ojalá que
hayamos aprendido las lecciones de la influenza epidémica
en México ya que los virus de la influenza no se apegan a
los dogmas, pueden aparecer en cualquier lugar y temporada.
Debiendo así que es de importancia el conocimiento de esta
enfermedad, ya que el cuadro clínico bien orientado nos
dará la pauta para poder iniciar el tratamiento oportuno y
evitar complicaciones. Aunque si hay que hace énfasis
acerca sobre la campañas de prevención que
deberían de ser permanentes que son la que evitaran los
modos de propagación de muchas enfermedad y no solo de
esta patología como lo es por mencionar alguna de ellas la
higiene de manos. La fortaleza de las instituciones de salud
está en su personal, que requiere atención en caso
de enfermedad y educación para evitar la
autoinoculación por ojos, nariz o boca que son estos modos
de transmisión y propagación. Las instituciones
deben tener la capacidad para transformarse ante una epidemia,
para lo cual deben implementar un triage eficiente, con
médicos calificados, los cuales deberán ya contar
con planes de preparación deben incluir el crecimiento
inmediato de las capacidades de ventilación
mecánica de las unidades de cuidados
intensivos.

Desarrollo del
tema

Las pandemias ocurren cuando aparece una nueva
glicoproteína H acompañada o no de una nueva
neuraminidasa, para las cuales los humanos son negativos
inmunológicamente. Esto es lo que se conoce como un cambio
antigénico mayor, que ocurre por el entrecruzamiento o
rearreglo entre genomas de diferentes subtipos de virus. La
primera pandemia de gripe bien documentada, llamada "la influenza
española", ocurrió en 1918 y 1919, con más
de 50 millones de muertes reportadas. Esta pandemia fue producida
por el subtipo H1N1, el cual se creyó que provenía
del cerdo, pero hoy se sabe que ese virus se transmitió
directamente de las aves a los humanos. Debido a la alta
mortalidad que causó, algunos sugieren que la cepa
responsable fue muy virulenta, sin embargo, otros argumentan que
las infecciones secundarias bacterianas en una época sin
disponibilidad de antibióticos pudieron ser uno de los
motivos por los cuales hubo tanta mortalidad, además de
las condiciones de vida de la población después de
la Primera Guerra Mundial. Pero, los últimos estudios
realizados del virus causal de esa pandemia, obtenido por la
técnica de la genética reversa de cadáveres
congelados, han demostrado que este fue muy virulento, ya que
inducía una reacción inmunológica exacerbada
y producía la muerte en pocas horas a adultos
jóvenes, que fue el grupo de edad más afectado en
esa ocasión. En 1957 se produce la "pandemia
asiática "por el virus H2N2,donde se estimó un
exceso de muertes de más de 2 millones de personas en el
mundo entero, asociadas a influenza La pandemia de 1968 se
inició en Hong Kong, por el subtipo de virus H3N2 y se
estimó alrededor de un millón de muertes asociadas
al virus, siendo más leve que las anteriores, posiblemente
porque solo cambió la hemaglutinina. Como se puede
observar en el cuadro1, cada vez que apareció un nuevo
tipo de virus pandémico en los años 1918,1957 y
1968, el que circulaba anteriormente desaparecía de la
población humana. En 1977 reapareció el virus
H1N1,y produjo una gran preocupación entre las autoridades
de salud, pues se pensó que era la misma cepa de la
pandemia de 1918-19,pero luego se determinó que su
aparición no fue un fenómeno natural, sino que
aparentemente obedeció una negligencia humana. En esa
oportunidad, las autoridades de salud de los Estados Unidos
procedieron a la producción de grandes cantidades de
vacuna que fueron aplicadas a la población de riesgo de
las epidemias estacionales (mayores de 65 años). Estudios
filogenéticos han demostrado que el virus H2N2 de la
pandemia de 1957 apareció del H1N1 circulante, que
adquirió los genes H2,N2 y PB1 de virus de aves, y el H3N2
posiblemente provino del virus H2N2 circulante, que
adquirió los genes H3 y PB1 de virus de especies aviares,
en ambos casos, por infecciones mixtas.(1,2).

El cuadro
clínico

Típicamente, el cuadro clínico de la
influenza A se caracteriza por fiebre, tos, cefalea, onicofagia y
ataque a las condiciones generales; también puede ocurrir
diarrea y vómito. El espectro clínico de la
infección observada en México no es diferente del
observado en el resto del mundo: desde los episodios leves sin
fiebre, pasando por los cuadros febriles moderados, hasta la
neumonía rápidamente progresiva que pone en peligro
la vida inclusive en personas previamente sanas. Sin embargo, la
proporción de casos graves es mayor para México,
que ha confirmado un poco más de la tercera parte de casos
de influenza Epidémica en el mundo, pero ha contribuido
con más de 80% de los muertos. Por desgracia para lograr
una definición sensible, la fiebre y la tos no son
constantes; esta carencia de síntomas cardinales en
algunos casos requiere de la acuciosidad de los clínicos
aún en situaciones epidémicas, lo que señala
la importancia de contar con personal calificado en el triage. En
el INCMNSZ, la fiebre o la tos ocurrieron sólo dos tercios
de los casos confirmados de influenza A que se atendieron en este
periodo epidémico. Existen varios métodos
diagnósticos para identificar el virus de la influenza. La
prueba rápida empleada consiste en un
inmunoanálisis de flujo lateral que utiliza anticuerpos
monoclonales de alta sensibilidad específicos para la
detección de los antígenos de la influenza A y B.
Esta prueba se presenta en forma de tirillas. En el centro de la
tirilla se encuentra una zona "control", por arriba de ella
están colocados los anticuerpos de tipo A y por debajo los
del B. La zona de control siempre se tiñe de azul y es la
única línea presente en una muestra negativa. Si la
muestra contiene antígenos A o B detectables,
aparecerá, además, una línea rosa. Es
importante aclarar que esta prueba no tiene la capacidad de
identificar en forma específica el virus AH1N1 2009,
sólo lo reconoce como tipo A. El método molecular
que se empleó corresponde a la reacción en cadena
de la polimerasa de transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR
tiempo real) para influenza AH1N1 2009, el cual es considerado,
junto con el cultivo, como prueba estándar. El primer paso
consiste en extraer y cuantificar el ARN viral, luego se realiza
la reacción de transcripción en reversa con la que
se obtiene ADN complementario; enseguida, con el empleo de
iniciadores específicos y de ciclos repetitivos, se
realiza la PCR tiempo real de cuatro genes distintos: RNasaP
control para validar todo el proceso; InfA detecta la forma
universal del virus de la influenza A; swInfA identifica todos
los virus de influenza A porcina; swH1 detecta el gen de la
hemaglutinina H1 de la influenza 2009. La muestra debe ser
positiva para la curva de RNAsaP antes del ciclo 37, lo que
indica que la cantidad y calidad del ARN es aceptable para el
estudio. Un estudio es considerado positivo para influenza AH1N1
2009 si ambas curvas de crecimiento de la reacción de INFA
y la del respectivo subtipo (swInfA o SwH1) cruzan la
línea de umbral en los primeros 40 ciclos. Una muestra es
considerada negativa si ninguna de las curvas de crecimiento de
INFA cruza el umbral en los primeros 40 ciclos. Estos son los
métodos diagnósticos por laboratorios utilizados
mas frecuente. (3-4).

Tratamiento

Control de la fiebre, no administrar productos que
contengan acido acetil salicílico a ningún caso
confirmado o sospechoso de la nueva influenza A (H1N1) menor de
18 años de edad, debido al riesgo de desarrollar
síndrome de Reye. Se utilizara en el mejor de los casos
acetaminofén (paracetamol) como antipirético. Con
Inhibidores de la Neuraminidasa (oseltamivir y Zanamivir). El uso
de antivirales debe ser considerado para casos sospechosos
probables o confirmados de infección por el nuevo virus de
la influenza A (H1N1) que requiera hospitalización. En los
niños se recomienda administrar dentro de las primeras 36
horas del inicio de los síntomas y solo se utiliza
Zanamivir en niños mayores de 7 años. En adultos
comenzar el tratamiento en las primeras 48 horas después
de haber iniciado con los síntomas. El tratamiento sobre
todo se va a basar en el tiempo en el que tienda a presentarse la
sintomatología y la severidad de la sintomatología.
Así como las medidas preventivas que van desde los
hábitos higiénico dietéticos tanto a nivel
domiciliario como institucional.(5)

Conclusiones

Se había roto el dogma: una nueva epidemia de
influenza habría de llegar a América desde el Asia,
con un virus recombinante de origen aviario, por algún
viajero internacional y varias semanas después del inicio
de la epidemia (lo que nos daría tiempo para prepararnos).
Nadie esperaba un nuevo virus que iniciara su diseminación
mundial en México, o al menos nadie lo sugirió.
Después del anuncio de las autoridades, se instituyeron
medidas de distanciamiento social en la ciudad de México,
que poco después habrían de aplicarse a todo el
país; hasta los partidos de futbol se jugaron a puerta
cerrada. Con estas medidas no se trataba de eliminar el virus,
sino de disminuir su tasa de transmisión y comprar
así el tiempo suficiente para que el pico epidémico
se aplanara y para que otras regiones pudieran afrontar el
problema con mayor preparación que la que se le
permitió a la propia ciudad de México. Sin embargo,
nuestra preparación no era perfecta: algunas instituciones
carecían de un plan específico de
preparación, la información de abajo arriba y de
arriba abajo fue laboriosa por un sistema arcaico, el material en
acopio (cubrebocas, mascarillas de alta eficiencia, alcohol en
gel) resultó insuficiente, la educación y las
facilidades para la higiene de manos eran inadecuados en
múltiples sitios, el personal de salud tenía tasas
bajas de vacunación contra la influenza estacional y
desconocía la importancia de evitar
autoinoculación, algunas unidades de cuidados intensivos
resultaron demasiado rígidas para permitir el crecimiento
de sus capacidades, y los laboratorios adecuados para confirmar
el diagnóstico eran insuficientes. Estas circunstancias
obligaron a un esfuerzo sin precedentes para ponerse al
día en la normatividad Institucional, la educación
del personal y la tecnología de diagnóstico que el
país requiere. Al igual q de importancia para las
complicaciones que tenia la influenza son las UTI no son iguales
en todos los hospitales ni en todas las aéreas del mundo,
ni aun dentro de un mismo país. La infraestructura de una
unidad de terapia intensiva (UTI) depende mucho de los recursos
económicos y del personal capacitado con los que cuentan,
y esto fue muy visible durante el segundo brote de H1N1-2009. Es
así como se concluye que la mejor manera de abordar a esta
Patología es la prevención, que es una parte
importante dentro de nuestra especialidad como medico familiar,
que va desde las medidas de orientación de hábitos
higienico-dieteticos, y la vacunación en los grupos de
riesgo.

Bibliografía

• 1. Volkow PB. De la Rosa M. Manzano G.
  Muñoz TM, Pérez P. Las respuestas de la
  unidades de terapia intensiva frente a la pandemia de
  influenza AH1N1 2009: la experiencia en Chiapas,
  México. Salud Publica de México 2011;
  53(4):345-353.

• 2. Ayora TG. Tras un año de los
  comienzos de la pandemia de influenza AH1N1. Rev Biomed 2010;
  21:33-34.

• 3. Hayden FG. Clinical Aspects of Pandemic 2009
  Influenza A (H1N1) Virus Infection. N Engl Med 2010; 362(18):
  1708-1719.

• 4. Shanta M. Zimmer MD. Burke MD. Historical
  Perspective-Emergence of Influenza A (H1N1) Viruses. N Engl J
  Med 2009; 361: 279-285.

• 5. IMSS. Guía de Referencia
  Rápida. Prevención Diagnostico y Tratamiento de
  la Influenza A (H1N1). 2009.

Autor:

Verenice S. Alatriste
Bueno

PROFESOR:

DR. EDGAR BRAVO SOSA

Universidad Autónoma
Veracruzana

Residencia de Medicina Familiar.

Instituto Mexicano del Seguro
Social.

Delegación Regional Veracruz
Sur.

Sede: Unidad de Medicina Familiar Numero 61
de Córdoba.

FECHA:

30 DE ABRIL 2012