Incidencia e impacto clínico de las infecciones graves por escherischia coli

Resumen

Introducción y Objetivo: En los
últimos años han aparecido reportes sobre la
resistencia de E coli al Meropenem en las UCIs. En Cuba
este problema no ha sido suficientemente explorado. Nuestro
objetivo fue describir la incidencia e impacto clínico de
las infecciones graves por E. coli resistentes a
Meropenem en una sala de terapia intensiva.

Material y Método: Se
realizó un estudio descriptivo transversal en el que se
incluyeron todos los pacientes en los que se aisló una
E. coli en la UCI del Hospital Universitario General de
Sancti Spiritus, Cuba, entre enero 2009 a diciembre 2010. Se
determinó la resistencia de la E. coli al
Meropenem. Describimos las características de este grupo
de pacientes tales como la estadía hospitalaria, la
mortalidad, el sitio de infección y la necesidad de
ventilación.

Resultados: Se incluyeron 38 pacientes
con infección por E. coli, de ellos, 8 (21%)
presentaron una E.coli resistente a Meropenem. Todos los
pacientes evolucionaron a sepsis grave o choque. El sitio de
infección más frecuente fue el respiratorio. La
media de estadía hospitalaria para los pacientes con
E.coli resistente fue de 35(±35) y para los de
E.coli sensible de 20(±18); p=0,277. Otras
variables como la mortalidad y la necesidad de ventilación
no mostraron diferencias entre el grupo de E.coli
resistentes y el de E.coli sensibles.

Conclusiones: La sepsis por Escherichia
Coli resistente al Meropenem resultó frecuente en nuestro
estudio lo cual sugiere que este puede ser un problema de
importancia creciente para las salas de terapia intensiva
cubanas.

Palabra claves: terapia intensiva (UCI),
E. coli, Meropenem

Introducción

Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) son
módulos destinados a la atención de pacientes
clínicamente graves, generalmente con internaciones
prolongadas y uso de procedimientos invasores (catéteres
venosos centrales, sondas vesicales de demora y
ventilación mecánica). Los pacientes admitidos en
las UCI son más susceptibles a desarrollar infecciones
relacionadas con los cuidados de salud las cuales representan
cerca del 25% de todas las infecciones desarrolladas en los
hospitales, especialmente, por microorganismos resistentes (1).
La sepsis sigue teniendo una elevada incidencia y la mortalidad
generalmente alcanza más del 40% en las formas de sepsis
graves o shock séptico, a pesar de los esfuerzos
realizados por la instauración de protocolos uniformes de
actuación (2).

La infección por E. coli constituye un
problema de salud por su elevada frecuencia, consecuencias
fatales y alto costo del tratamiento en terapia intensiva (3). En
Cuba constituye una de las primeras causas de sepsis en unidades
de atención al paciente grave y tiene tendencia a
aumentar. La E. coli presenta un dramático
incremento de la resistencia a los antibióticos comparado
con otras enterobacterias.

La multiresistencia desarrollada por bacilos Gram
negativos representa un gran riesgo para la salud pública
pues no existen nuevos antibióticos activos contra estos
gérmenes (4). Para tratar estas infecciones suelen usarse
los carbapénemicos que son antibióticos
beta-lactámicos y que son considerados los agentes
más potentes para el tratamiento de bacilos Gram negativos
multiresistentes (5). En Cuba, el carbapénemico más
usado, de los que están disponibles, es el Meropenem, sin
embargo, las infecciones causadas por bacilos Gram negativos
resistentes a esta droga van en aumento (6). A pesar de la gran
preocupación sobre la multiresistencia, existe poca
información de las consecuencias clínicas de las
infecciones de los pacientes infectados (7). La alta resistencia
a cefalosporina de tercera generación es bien conocida en
UCIs cubanas. Sin embargo, en los últimos años han
aparecido reportes sobre la resistencia de E coli al
Meropenem en las salas de terapia intensiva. En Cuba, este
problema no ha sido suficientemente explorado. Nuestro objetivo
fue describir la incidencia y el impacto clínico de las
infecciones graves por E. coli resistente a Meropenem en
una sala de terapia intensiva.

Material y
método

El estudio se realizó en la sala de terapia
intensiva polivalente de 12 camas del Hospital Universitario
General de Sancti Spiritus-Cuba. Este es un Hospital de
atención secundaria, con una dotación de 620 camas,
que atiende una población de 500 mil habitantes,
aproximadamente. El diseño fue el de un estudio
descriptivo transversal. Los pacientes incluidos fueron aquellos
que ingresaron en la UCI entre enero 2009 a diciembre 2010 y en
los que se aisló E. coli y desarrollaron sepsis
graves o shock séptico.

Se considero sepsis grave a la que se presentó
con disfunción de órganos asociada a la sepsis o
hipoperfusión; y Shock séptico, cuando
existía hipotensión debida a la sepsis, que
persiste a pesar de la administración de líquidos,
acompañada de alteraciones de la perfusión
(8).

Se realizó la identificación de las
muestras para cultivos por pruebas bioquímicas y el
estudio de sensibilidad antimicrobiana, aplicando la
metodología de Bauer-Kirby, siguiendo las marchas
técnicas recomendadas en el departamento de
microbiología del hospital y los procedimientos
recomendados por el Clinical and Laboratory Standards
Institute (CLSI)(9).La información sobre el
asilamiento bacteriológico así como el estudio de
la sensibilidad microbiana a los antibióticos se
tomó de las bases de datos del departamento de
microbiología del hospital.

Otras variables analizadas fueron la edad, el sexo, la
estadía en terapia intensiva, el sitio de la
infección inicial de entrada para E. coli, la
necesidad de ventilación artificial mecánica y la
mortalidad. Se utilizó como fuente principal de la
investigación las Historias Clínicas de cada
paciente con sepsis por E. coli y el libro de registro
de casos séptico de la unidad así como la base de
datos del departamento de microbiología del
hospital.

Análisis estadístico: Para describir los
datos se utilizó la media y la desviación
estándar, los valores máximos y mínimos y
los porcentajes. Para estimar el riesgo de un desenlace adverso
en los pacientes con E. coli resistente en
relación con los que tenían E. coli
sensibles al Meropenem se determinaron las razones de ventajas
(odds ratios) y el intervalo de confianza para el 95%. La
significación estadística se estableció para
p = 0,05.

Resultados

Se incluyeron 38 pacientes con sepsis graves y choque
séptico a quienes se les aisló E. coli. De
los 38 asilamientos realizados, 30 (79%) fueron sensibles al
Meropenem y 8 (21%) resistentes. Las características
demográficas y microbiológicas de los pacientes se
describen en la Tabla 1. La tabla 2 muestra las
características de las infecciones y la evolución
de los pacientes.

Tabla 1: Características
demográficas y microbiológicas de los pacientes.
N=38

Fuente: Registro del departamento
Microbiológico y expedientes clínicos

Tabla 2: Características de la
infección y evolución de los pacientes durante su
estancia en la UCI. N=38.

Fuente: Registro del departamento
Microbiológico y expedientes clínicos

Discusión

En nuestro estudio se encontró que el 21% de las
infecciones por E. coli fueron resistentes al Meropenem.
Esta cifra es mucho más elevada que las reportadas en
estudios previos de hospitales cubanos. Fidel Espinosa Rivera et
al reportan un 4,6% de resistencia (6). Recientemente, un estudio
realizado en la India reportó 22,6% de resistencia de
enterobacterias al Meropenem donde se incluyó a la E.
coli (5), sin embargo, otros han llegado a reportar una
sensibilidad muy alta, cercana al 100%(10,11). Esta variabilidad
en los reportes de diversas regiones justifica la
realización de estudios sobre la incidencia e impacto
clínico de la resistencia de E. coli al Meropenem
en diferentes salas de terapia intensiva, encaminados a conocer
la magnitud del problema en un determinado escenario.

Varios trabajos han abordado la mortalidad para la
sepsis severa y el shock séptico en pacientes infectados
con E.coli y en muchos se reportan cifras que van desde
un 40% (12) hasta un 70% (13). En un estudio
epidemiológico cubano de sepsis en cuidados intensivos que
incluyó dos hospitales (14), el germen más
frecuente aislado fue la E. coli y la mortalidad
reportada fue de un 47%. En varios trabajos se ha encontrado una
asociación entre la infección de E. coli
resistente y la estadía hospitalaria (14,15) así
como entre la infección por E. coli y la
necesidad de ventilación (1, 16, 17, 18, 19,
20).

El sitio de infección mas frecuente en nuestra
serie fue el respiratorio sin poder establecer diferencias entre
un grupo y otro. Esto coincide con el articulo de F.J. Molina et
al, en Colombia (21), sin embargo, un estudio también del
área latinoamericana, encuentra la localización
abdominal como la primera, seguida de la respiratoria
(22).

En general, la mortalidad atribuida a la sepsis grave e
UCI es alta, en nuestra serie fue de 63.15%. A diferencias de
otros trabajos, el total de nuestros pacientes incluidos
presentaron sepsis severa y shock séptico que constituyen
factores adicionales de riesgo de muerte. Al comparar el grupo de
pacientes con E. coli resistente al Meropenem con
aquellos con E. coli sensibles en relación con la
mortalidad, la estadía hospitalaria, la necesidad de
ventilación y el sitio de infección, no encontraron
diferencias. Esto puede deberse a que el tamaño de la
muestra no fue suficientemente grande. No obstante, nuestro
objetivo principal no consistió en demostrar relaciones
entre la infección con una E. coli resistente al
Meropenem y el pronóstico de los pacientes, sin embargo,
este tipo de análisis lo consideramos de gran relevancia y
debe abordarse preferentemente con un diseño de cohorte
prospectivo o de casos y controles y con un número
adecuado de pacientes. A pesar de que nuestro estudio es
eminentemente descriptivo, consideramos que su importancia radica
en que es el primer reporte cubano de los últimos
años que demuestra la alta incidencia de resistencia de
E. coli al Meropenem en una UCI.

Conclusiones

La sepsis por E. Coli resistente al Meropenem
resultó frecuente en nuestro estudio lo cual sugiere que
este puede ser un problema de importancia creciente para las
salas de terapia intensiva cubanas. En nuestro estudio no se pudo
demostrar que la resistencia al Meropenem provocara un
pronóstico desfavorable, aunque esto pudo deberse a que
nuestra serie de casos no era suficientemente grande. Un estudio
con mayor número de casos puede aclarar mejor la
relación entre resistencia al Meropenem y el
pronóstico.

Referencias

1- Cristina A, Silva R, Piscioya M, Aldo R. Resistencia
Bacteriana y Mortalidad en un centro de terapia intensiva.
Rev.Latino-Am. Enfermagem vol.18 no.6 Nov/Dec. 2010

2- Loza A, León C, León A. Nuevas
alternativas terapéuticas para la sepsis grave en el
paciente crítico. Med Intensiva. 2011;
35(4):236—245

3- Cordero D, García A, Barreal R, Jiménez
J, Comportamiento de la infección nosocomial En las
unidades de terapia en un período de 5 años. Rev
Cubana Hig Epidemiol 2002; 40(2):79-88.

4- – Karthikeyan K. Emergence of a new antibiotic
resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular,
biological, and

epidemiological study. Lancet Infect Dis 2010; 10:
597–602.

5- Gupta E, Mohanty S, Sood S. Emerging
resistance to carbapenems in a tertiary care hospital in north
India. Indian j.med res.2006 JUL;124(1):95-8.

6- Espinosa F, Hart M, Halley M,
Martínez M, Pardo AV. Resistencia bacteriana de cepas
aisladas en el Hospital "Hermanos Ameijeiras". Rev cubana med
v.47n.4Ciudad de la Habana oct-dic.2008

7—Kraker M, Wolkewitz M , Davey P, Koller
W, Burden of antimicrobial resistance in European
hospitals:Excess mortality and length of hospital stay associated
with bloodstream infections due to Escherichia coli resistant to
third-generation cephalosporins. J Antimicrob Chemother 2011; 66:
398–407.

8- Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra
T, Cohen J, et al; Surviving Sepsis Campaign Management
Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med.
2004;32:858-73.

9- Clinical and Laboratory Standard Institute. (CLSI)
2006. Disponible en:http://www.sld.cu Acceso 28 de mayo
2007.

10- Mody R, Erwin D, Summers A, Ertapenem susceptibility
of extended spectrum beta-lactamase-producing organisms. Ann Clin
Microbiol Antimicrob.2007 Jun 6; 6:6.

11- kuzuco c. Investigation of the
susceptibilities of extended-spectrum beta-lactamase producing
Escherichia coli and Klebsiella spp. strains to ertapenem and
other carbapenems. Microbiyol yul.2011 jan; 45
(1):28-35.

12- Loza A, León C, León A. Nuevas
alternativas terapéuticas para la sepsis grave en el
paciente crítico. Med Intensiva.
2011;35(4):236—245.

13- Scott T. Micek, Emily C, Junaid K, Pervez M, Joshua
A. Doherty, Richard M. Reichley, Kolle M. Empiric Combination
Antibiotic Therapy Is Associated with Improved Outcome against
Sepsis Due to Gram-Negative Bacteria: a Retrospective Analysis.
Antimicrob Agents Chemother. 2010 May; 54(5):
1742–1748.

14- Guanche H, Garcell A, Pino R, Rosenthal D .
Device-associated infection rates in adult intensive care units
of Cuban university hospitals: International Nosocomial Infection
Control Consortium (INICC) findings. International Journal of
Infectious Diseases 15 (2011) e357–e362.

15- Alba M Álvarez M, Iparraguirre O, Influencia
del tratamiento antibiótico empírico inadecuado en
la Sepsis grave. Rev Cub Med Int Emerg 2010;9(1)
1617-1637

16- Agnès M. Incidence and impact on clinical
outcome of infections with piperacillin/tazobactam resistant
Escherichia coli in ICU: A retrospective study.journal bmc.Infec
Dis.Vol.8,2008.

17- Rosenthal D l, Nosocomial infections in
medical-surgical intensive care units in Argentina: attributable
mortality and length of stay. Am J Infect Control. 2003
Nov;31(7):409.

18- Deal E, Predictors of in-hospital mortality for
bloodstream infections caused by Enterobacter species or
Citrobacter freundii. Farmacotherapy.2007
feb;(2):191-9.

19- Kraker M. Burden of antimicrobial resistance in
European hospitals: excess mortality and length of hospital stay
associated with bloodstream infections due to Escherichia coli
resistant to third–generation cephalosporins. J Antimicrob
Chemother 2011; 66: 398–407.

20- Prowle J, Echeverri J, Valentina E. Acquired
bloodstream infection in the intensive care unit: incidence and
attributable mortality. Critical Care 2011,
15:R100

21- Molina F, Díazb C,. Barrerac L, Rosad G,
Dennise R, Duenasf C, Perfil microbiológico de la
Infecciones en Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia
(EPISEPSIS Colombia). Med Intensiva. 2011;
35(2):75—83

22- Carrillo R, Carrillo J, Carrillo L. Estudio
epidemiológico de la sepsis en unidades de terapia
intensiva mexicanas. Cir Ciruj 2009; 77:301-308.

Autor:

Dra. Mayelin Duran
Romero*.

Dr. Rodolfo Rodríguez
Gómez*.

*Especialistas de segundo grado en Medicina
Intensiva y Emergencia.

Universidad de Ciencias Médicas
"Faustino Pérez "

Hospital General "Camilo
Cienfuegos"

Sancti Spíritus, Cuba

2012