Comportamiento del embarazo ectópico

Resumen

El embarazo ectópico, se ha incrementado no
sólo en nuestro país sino en el mundo
convirtiéndose en un problema de salud sexual y
reproductiva, debido a esto se realizó un estudio
retrospectivo descriptivo longitudinal, con universo de 420
pacientes y se tomó muestra 54 pacientes ingresadas con
diagnóstico de Embarazo Ectópico , en el servicio
de Gineco-Obstetricia, Hospital "José Ramón
Martínez", en período comprendido Enero a Diciembre
año 2010, con el objetivo de profundizar en el
comportamiento del embarazo ectópico como entidad
clínica para evaluar la calidad de atención al
paciente. Se estudiaron variables como edad, paridad, principales
síntomas y signos de presentación, evolución
clínica de las pacientes y presencia de hemoperitoneo. Se
realizó exhaustiva revisión de historias
clínicas, se tabularon los datos y representaron en tablas
y gráficos estadísticos utilizando procedimiento de
por ciento, siendo los resultados más relevantes, las
edades de más frecuencia de aparición, estuvo entre
los 20 a 24 años, las nulíparas fue el grupo mayor
afectado y el factor predisponente más reportado fue el
aborto con 85,1% y la mayoría de las paciente tuvieron una
evolución clínica no complicada sin
hemoperitoneo.

Introducción

Hay un aumento importante del embarazo ectópico
en los últimos 30 años no sólo en nuestro
país sino en el mundo. Convirtiéndose éste
fenómeno en un problema de salud sexual y reproductiva. Es
una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna
del primer trimestre que pone en peligro la vida y se refleja en
un daño a la salud reproductiva de la
mujer.1,2,3,4

El primero en describir el manejo de esta emergencia fue
Albucasis 963 A.E. Reconocido por Busiere en 1693 sobre el
exámen del cuerpo de una prisionera ejecutada en Paris.
Gifford en Inglaterra hizo el más completo reporte en
1731, del huevo fecundado fuera de la cavidad uterina. Lawson
Tait abogó por la intervención quirúrgica en
1884.1, 2,3

El embarazo ectópico ocurre en 1/100 de las
gestaciones, en 1/400 es bilateral y en 1/30.000 se trata de un
embarazo combinado: uno en el útero y otro
ectópico. De estos embarazos, aproximadamente el 98% son
tubáricos: 60% ampulares, 30% ístmicos, 5%
fímbricos y 3% intersticiales, el 2% restante corresponde
a otras localizaciones: ováricas, cervicales,
intraligamentarios y abdominales.4,5 El aumento del embarazo
ectópico, probablemente es el resultado de un aumento de
la prevalencia de los factores de riesgo, pareciendo estar
relacionado con la utilización de las técnicas de
reproducción asistida, tratamientos de esterilidad,
especialmente las quirúrgicas y las esterilizaciones
fallidas sobre todo las realizadas por electrocoagulación
endoscópicas, al creciente índice de infecciones de
transmisión sexual (que puede generar cicatrices en las
trompas de Falopio) y a la inducción de la
ovulación (un tratamiento para la infertilidad basado en
la estimulación de los ovarios con fármacos para
fomentar la liberación de
óvulos).6,7,8,9

Aunque es difícil que esto suceda, si una mujer
queda embarazada después de una esterilización
tubárica o durante el uso de un dispositivo intrauterino
(DIU), hay más probabilidades de que se produzca un
embarazo ectópico.10, 11

El embarazo ectópico representa una de las
primeras causas de muerte materna en todas partes del mundo. En
Cuba constituyó el 11,9% del total de las muertes maternas
durante la década de 1985 al 1995 y en los últimos
6 años el 12%12. En Estados Unidos, el 12% de todos los
embarazos resultan ectópicos siendo la causa del 15% de
las muertes maternas.11

Aunque la incidencia de ésta patología se
ha incrementado, la mortalidad ha disminuido, siendo el riesgo de
muerte por embarazo ectópico en el momento actual de 1/
1000 comparado con el 3.5/ 1000 en 1970.12,13,14

En la disminución de la mortalidad
desempeñan un rol importante los cambios en el pensamiento
médico ya que siempre deben tener presente la posibilidad
de encontrarse siempre frente a un embarazo ectópico,12
así como la actuación de enfermería que por
sí sólo es capaz de identificar los problemas,
categorizar los datos positivos y negativos, y de ahí,
establecer prioridades, hacer diagnósticos de
enfermería, trazar expectativas y ejecutar acciones
independientes, valorando las respuestas del paciente, para
llamarle a todos estos casos concatenados Proceso de
Atención de Enfermería (PAE), como método
científico rector de la actividad profesional que se
caracteriza por ser sistemático, dinámico,
interactivo, flexible y tiene una base teórica.
15

Los centros de prevención y control de
enfermedades en Estados Unidos han estimado que el embarazo
ectópico tiene una tasa de 16,9/ 1000 embarazos
reportados. Esta cifra representa un incremento de 5 veces en
comparación con las tasas de 1970. El Embarazo
Ectópico supone el 8/1000 embarazos en Reino Unido y el
10,2%/ 1000 nacidos vivos en los Países Bajos. En Suecia
esta tasa se incrementó de 5,8 a 11,1/ 1000 embarazos en
15 años y Gran Bretaña 3,2/1000 a 4,3/1000 nacidos
vivos y abortos terapéuticos. En Noruega la incidencia
aumentó de 95/ 100.000 mujeres entre 1976 – 1981 a 154/
100.000 mujeres de 1988 a 1993.4,11,13

El Centro Nacional de Estadísticas de Salud de
Estados Unidos reportó en 1997, que el embarazo
ectópico, la mayor parte de ellas debidas a roturas
tubáricas.11

La mayoría de las muertes maternas por embarazo
ectópico, se pueden evitar, con un diagnóstico
precoz y oportuno de las complicaciones y terapéutica
ágil y efectiva.3.12

A pesar de los muchos avances en la comprensión
de su patogénesis y tratamiento en el embarazo
ectópico se ve un incremento en la aparición del
mismo. Y se han descrito factores responsables de dicho
incremento.3,12

En relación al embarazo ectópico, hemos
detectado una mayor incidencia en edades muy tempranas,
inferiores a las descritas en la literatura, aún en
adolescentes y al aumento de los abortos inducidos, que incluso
pueden llevar a la esterilización materna en el futuro, a
las mujeres en edad reproductiva.16,17

Hay que pensar en el embarazo ectópico siempre
que se tenga una mujer con un cuadro abdominal agudo,
recuérdese que se conocía como el gran simulador de
la ginecología, hoy con el desarrollo de los
métodos diagnósticos permite actuar con más
rapidez y todavía cobra su cuota de
muerte.1,2,3,5,6,12,14

Es de vital importancia por lo antes expuesto, que la
atención a los grupos vulnerables debe ser fortalecida
para que las pacientes interioricen la importancia de mantener
una sexualidad responsable, evitando las relaciones sexuales
precoces y desprotegidas, que se eleve el nivel de salud evitando
los riesgos de las enfermedades de transmisión sexual,
embarazos no deseados, el aborto, con la utilización de
los métodos anticonceptivos de barrera, lo que disminuye
la posibilidad de aparición de los embarazos
ectópicos que tan frecuentemente en el mundo, cobra su
cuota de muerte.4,8,9,16,17

Todo lo expresado nos ha motivado en la
realización de este trabajo que tiene la finalidad de
contribuir con la formación y preparación del
personal de la salud en aras de sensibilizarlos con la entidad,
con el objetivo de actuar sobre la población de riesgo en
cuanto a los estilos de vida poco sanos, detectando las
necesidades y problemas y actuar de forma planificada logrando la
satisfacción de las mismas.

OBJETIVOS.

General:

• Profundizar en el comportamiento del Embarazo
  Ectópico como entidad clínica frecuente en el
  servicio de Gineco-Obstetricia de nuestro centro
  hospitalario.

Específicos:

• Identificar el comportamiento de las variables generales
  en la población de estudio.

• Determinar la influencia de la paridad
  de las pacientes en la incidencia de embarazos
  ectópicos.

• Precisar factores predisponentes
  más frecuentes.

• Describir los principales signos y
  síntomas de presentación, según forma
  clínica de aparición.

• Identificar la evolución
  clínica de las pacientes y la presencia de
  complicaciones hemorrágicas.

Diseño
metodológico

Tipo de estudio realizado.- Estudio
retrospectivo descriptivo longitudinal, durante el período
comprendido de Enero a Diciembre del 2010.

Universo y Muestra.- El universo lo
constituyeron 420 pacientes y la muestra los 54 casos que
ingresaron en nuestro servicio y fueron intervenidas
quirúrgicamente por Embarazo Ectópico.

Criterios de Inclusión.- Todas las
pacientes ingresadas en el servicio con diagnóstico de
embarazo ectópico.

Criterios de exclusión.- Todas aquellas pacientes que
no cumplan los criterios diagnósticos del embarazo.

Definición de variables:

• Edad

• Paridad

• Factores predisponentes

• Síntomas de presentación

• Evolución clínica.

• Presencia de hemoperitoneo

Aspecto éticos.- A pesar que en nuestro estudio no se
trabajó con información personalizada por parte de
las pacientes objetos de análisis en nuestra
investigación siempre se tomaron en cuenta los principios
básicos de la ética médica en la
realización del mismo, así como en el
análisis y divulgación de los datos .según
los principios de beneficencia y no maleficencia.

Resultados y
discusión.

Tabla 1. Referente a la edad de nuestras
pacientes recogemos que la mayor frecuencia de embarazo
ectópico la muestran el grupo etáreo entre 20-24
años de edad con un total de 21 para un 38,9 %.

Los reportes sobre estas variables como el de Oliva
Rodríguez en su trabajo de Embarazo Ectópico de
temas de Obstetricia y Ginecología2 y Díaz Mitjans3
coinciden en que la edad de mayor frecuencia son las mujeres
comprendidas entre 34 a 44 años de edad.

De esta misma forma se describen los resultados del
estudio Williams Obstetricia realizado por Cunninghan y
colaboradores en Dallas Estados Unidos, resultados que no
corresponden con el estudio realizado.11

Al comparar los mismos con nuestros resultados se quiere
resaltar la gran preocupación existente pues vemos que hay
una disminución de la edad de aparición del
embarazo ectópico lo que puede estar relacionado con las
relaciones sexuales precoces y desprotegidas no responsables que
ocasionan aumento del embarazo no deseado y trae en consecuencia
el aborto como solución del mismo y el incremento de la
sepsis vaginal.4,8,9,1216,17

Aunque el por ciento es pequeño encontramos
también pacientes adolescentes, las que sus órganos
sexuales no están preparados para enfrentar el embarazo,
por lo que nos encontramos frente a un problema de salud, que
esta afectando la necesidad de seguridad por todos los riesgos
fisiológicos y psicológicos en sus factores
afectivos, cognitivos y de orientación, los que conllevan
al riesgo de lesión relacionado con desconocimiento o la
necesidad de interiorizar el uso de los métodos para
evitar el embarazo, por lo que es necesario que éste grupo
eviten el riesgo de lesión al mostrar cambios de conducta
logrando estilos de vida saludables.15

Tabla 2. Se ha relacionado siempre la paridad como
factor materno que incide en la aparición del embarazo
ectópico en la mujer, según la bibliografía
consultada Pérez y Díaz en su estudio de embarazo
ectópico revisión de un año reportan a las
mujeres multíparas como el grupo más
afectado.3,4,5

Esto está en contradicción con nuestro
trabajo ya que en la tabla observamos que la paridad refleja al
grupo de las Nulíparas con 27 pacientes para un 50,0 %
como el de mayor frecuencia en la aparición de Embarazo
Ectópico.

Este resultado esta en correspondencia con la
disminución de la edad y la aparición de el
embarazo así como la aplicación del aborto como
método de interrupción de embarazo. Lo que
será analizado en la próxima tabla.4,5

Tabla 3. Referente a los Factores Predisponentes vemos
que el aborto ocupa el primer lugar con un total de 46 pacientes
que representan un 85,1 % este dato es muy polémico en la
literatura médica consultada no aparece este factor como
de mayor relevancia en la aparición de esta
afección y en nuestro trabajo representa la mayor
incidencia.16,17

Autores como Coste y colaboradores en su estudio: A risk
of ectopic pregnancy and previous induced abortion. Demostraron
que cuando fueron usadas las técnicas estadísticas
de control de los efectos de otros factores de riesgo, es la
historia de dos o más abortos inducidos los que duplican
las posibilidades de ectópico. Una asociación puede
ser el aborto inducido y la posibilidad de infección
pos-aborto y subsiguiente embarazo ectópico16.

Además, si nos referimos a Hogue en su estudio
del aborto, puso el acento en que debe considerarse el
método de inducción del aborto y que las mujeres
elegidas como controles deben de ser nulípara debido a que
las mujeres multíparas están en menor riesgo, la
dilatación y el legrado en nulípara produce el
aumento del riesgo de futuros embarazos
ectópicos.17

Las adherencias peritubáricas que se producen
después de un aborto pueden causar tortuosidad
tubárica y estrechamiento de la luz esto puede estar
asociado con una ligera elevación del riesgo de embarazo
ectópico posterior a un aborto inducido18,19,20. Lo
planteado justifica plenamente los resultados de nuestro
trabajo.

Existe gran correlación con la tabla anterior en
cuanto al incremento del aborto inducido en las nulíparas,
donde el método de legrado ha sido injustificado pues fue
utilizado como interrupción de embarazos no deseados, las
que tenían historias de dos y más legrados
inducidos, manteniendo sexos desprotegidos, inseguros e
inestabilidad en las parejas y considerando el mismo como
método anticonceptivo, por lo que plateamos afecta la
seguridad por factores psicológicos, afectivos y de
orientación, lo que conlleva al riesgo de lesión
relacionado con estilos de vida poco sanos secundario a factores
psicosociales, por lo analizado anteriormente se hace necesario
que las pacientes eviten el riesgo de lesión al mostrar
cambios de conducta y logren estilos de vida
saludables.4,8,9,15,16,17

Tabla 4. Precisamos que fue el dolor sin sangramiento
transvaginal el de mayor presentación con 18 pacientes
para un 33,3 %, seguido del dolor con sangramiento transvaginal
15 casos para un 27.7 % y sólo 11 pacientes presentaron
dolor intenso con sangramiento transvaginal y shock para un 20,3
% .

Lo que no corresponde con Pérez y Díaz en
su estudio el cual plantean que el 77,5% de las pacientes
diagnosticadas presentaban dolor pélvico, manchado
transvaginal y shock lo que aumenta la posibilidad de muertes
maternas4,21.

Nos llama la atención que un 18,5 % no presento
dolor sólo amenorrea no obstante fue diagnosticado el
embarazo ectópico no complicado, por lo que estos
resultados hablan a favor de un diagnóstico precoz de
embarazo ectópico en nuestro medio debido al pensamiento
médico y la utilización de medios
diagnósticos.3,4,5,21

Valoramos cómo la sintomatología en esta
entidad es tan variable, por lo que es considerado como el gran
simulador de la Gineco-obstetricia, ha sido el dolor el
síntoma de mayor frecuencia referido por las pacientes y
en las que se observó cambios de conducta como llanto,
intranquilidad e irritabilidad, cambios en su expresión
facial y marcha así como una reacción positiva
evidente a la palpación durante la exploración
física.3,4,5,21

Por lo que tienen afectada la necesidad de supervivencia
y seguridad, identificando el dolor relacionado con la
contricción tubárica secundaria a fisura o ruptura
de la misma, así como el riesgo de infección
relacionado con pérdidas vaginales, por lo que es
necesario lograr que en las pacientes desaparezca el dolor y sea
referido posterior a la cirugía, así como que
eviten el riesgo de infección al no constatar signos y
síntomas que lo producen.15

Tabla 5. Según la evolución clínica
de las pacientes nos reporta que 30 pacientes para un 55,5%,
evolucionaron como embarazos ectópicos no complicados, lo
que está dado en el diagnóstico precoz,
conocimiento científico, el pensamiento de los
Gineco-obstetras en la entidad y la calidad de la atención
médica y de enfermería en la rápida
actuación.3,4,15

Las 24 pacientes restantes si fueron complicadas con
hemoperitoneo, pero de ellas 11 que representan el 20,3%
presentaron signos de descompensación hemodinámica
y shock con hemoperitoneo grado III severo.

Al comparar estos resultados vemos que no corresponden
con los obtenidos por Pérez y Díaz en su estudio en
que el 85% de la muestra presentaron embarazos ectópicos
complicados y sólo el 15% eran no complicados,
además el 77,5% mostraron embarazos ectópicos
complicados con inestabilidad hemodinámica y hemoperitoneo
grado III severo 4, siendo esto un diagnóstico
tardío comprometiendo la vida de las pacientes.

Como podemos valorar, estamos frente a pacientes que
constituyen una emergencia quirúrgica, existiendo
hemorragia intraperitoneal, con signos de shock en menor o mayor
grado, los que se traducen con una sintomatología evidente
como aumento o disminución de la frecuencia
cardíaca, palidez de piel y mucosas, ojos vidriosos, voz
ahilada, alteraciones en el nivel de conciencia,
sudoración pegajosa, piel fría, abdomen abultado y
doloroso a la palpación superficial y profunda,
ansiedad12,13,18,20,21.

Por lo que tiene afectada la necesidad de supervivencia
y seguridad, detectando que hay una Alteración de la
perfusión hística relacionado con hipovolemia
secundario a la ruptura de la implantación ectópica
del embarazo, por lo que se quiere lograr que restablezcan la
perfusión hística al constatar signos vitales
normales y compensación hemodinámica estable
posterior a la cirugía.15

Todas las pacientes del estudio evolucionaron
satisfactoriamente posterior a la cirugía inmediata,
restableciendo su estado de salud y la compensación
hemodinámica, por la inmediata actuación de los
gineco-obstetras y el personal de enfermería en su forma
científica de actuar y pensar a través del proceso
de atención de enfermería, quedando pendiente las
acciones encaminadas a las comunidad con el objetivo de la
promoción y prevención de salud, y así poder
lograr cambios en el estilo de vida los que serán
evaluados a largo plazo.

Conclusiones

• Se observó una incidencia notable del
  embarazo ectópico relacionado con el aborto inducido y
  la edad poco frecuente descrita por la bibliografía.
  No se puede constatar magnitud de este problema por que no
  existe control estadístico en el municipio para la
  entidad.

• Las edades más frecuente para la
  aparición del embarazo ectópico fueron las
  pacientes entre 20 a 24 años.

• El grupo de las pacientes nulíparas fue el
  más afectado.

• El factor predisponente más reportado: el
  aborto.

• Dolor sin sangramiento transvaginal fue el
  síntoma de presentación más
  frecuente.

• La mayoría de las pacientes tuvieron una
  evolución clínica No complicada, y no
  presentaron hemoperitoneo.

Recomendaciones

• Proponer un proyecto de intervención con un
  plan de cuidados estandarizado para los diferentes niveles de
  atención como continuidad de este trabajo por la
  importancia que el mismo requiere en la salud y el bienestar
  de nuestra población, para que cada día se
  perfeccione el método científico y obtener
  así la excelencia en la calidad de la atención
  al paciente.

Referencia
bibliográfica

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  pathology, diagnosis, management, fertility, prognosis.In:
  Comprehensive Gynecology. 5ta ed. New York: Mosby,
  2007.

Anexos

Tabla 1. Distribución según edad en
pacientes con embarazo ectópico Hospital José R.
Martínez, período Enero – Diciembre
2010.

Fuente: Historias
Clínicas

Gráfico 1. Distribución
según edad en pacientes con embarazo ectópico
Hospital José R. Martínez, período Enero –
Diciembre 2010.

Fuente: Tabla 1

Tabla 2. Paridad de las pacientes en pacientes con
embarazo ectópico Hospital José R. Martínez,
período Enero – Diciembre 2010.

Fuente: Historias
Clínicas.

Gráfico 2. Paridad de las
pacientes en pacientes con embarazo ectópico Hospital
José R. Martínez, período Enero – Diciembre
2010.

Fuente: Tabla 2

Tabla 3. Factores predisponentes en pacientes con embarazo
ectópico Hospital José R. Martínez,
período Enero – Diciembre 2010.

Fuente: Historias
Clínicas.

Gráfico 3. Factores predisponentes en pacientes con
embarazo ectópico Hospital José R. Martínez,
período Enero – Diciembre 2010.

Fuente: Tabla 3

Tabla 4. Síntomas de presentación en
pacientes ingresadas por embarazo ectópico, Hospital
José R. Martínez, período enero-diciembre
2010.

Fuente: Historias
Clínicas.

Gráfico 4. Síntomas de presentación
en pacientes ingresadas por embarazo ectópico, Hospital
José R. Martínez, período enero-diciembre
2010.

Fuente: Tabla 4

Tabla 5. Evolución clínica en pacientes con
embarazo ectópico, Hospital José R.
Martínez, período Enero – Diciembre 2010.

Fuente: Historias
Clínicas.

Gráfico 5. Evolución clínica en
pacientes con embarazo ectópico, Hospital José R.
Martínez, período Enero – Diciembre 2010.

Fuente: Tabla 5

Autores:

MsC. Dr. Daniel Marcial López
Gil

MsC. Lic. Esteban Nelson Herrera
Baños

MsC. Lic. Midiala Amador
Toledo

Guanajay

La Habana 2011.