Cáncer de pene (página 2)

El tratamiento conservador puede ser menos adecuado en
caso de lesiones multifocales, que son responsables del 15 % de
las recidivas. Se recomienda un tratamiento total de la
superficie del glande combinado con circuncisión
concomitante para evitar las recidivas multiples (GR: C). Unos
bordes quirúrgicos negativos son obligados cuando se
emplean tratamientos con conservación del pene. Se
recomienda una evaluación anatomopatologica de los bordes
quirúrgicos (GR: C). En general, un borde de 3 mm se
considera seguro. Categoría T2 (limitado al glande) Se
recomienda una glandectomia total, con o sin resurfacing
de las cabezas de los cuerpos cavernosos (GCC: 2b; GR: B). La
radioterapia también es una opción.

La amputación parcial debe plantearse en los
pacientes que no son candidatos a una intervención
reconstructora más conservadora (GR: C). Recidiva local de
la enfermedad tras cirugía conservadora Se aconseja una
segunda intervención conservadora cuando no hay
invasión del cuerpo cavernoso (GR: C). En caso de una
recidiva infiltrante extensa o profunda, la amputación
parcial o total es inevitable (GR: B). En estos casos debe
contemplarse una reconstrucción total del pene.

Categoría T2 con invasión del cuerpo
cavernoso: La amputación parcial con un borde sin tumor se
considera el tratamiento de referencia (GR: B). Un borde
quirúrgico de 5-10 mm se considera seguro. La
reconstrucción puede mitigar la mutilación.
Categorías T3 y T4: Estas categorías de pacientes
son raras (por ejemplo, 5 % en Europa y 13 % en Brasil). La
penectomia total con uretrostomia perineal es el tratamiento
quirúrgico de referencia para los tumores T3 (14) (GR: B).
La espatulación de la uretra resulta útil
para evitar estenosis. En caso de enfermedad más avanzada
(T4) se aconseja administrar quimioterapia neoadyuvante, seguida
de cirugía en los pacientes con respuesta, como en el
tratamiento de los pacientes con ganglios inguinales recidivantes
o fijos (GR: B). De lo contrario, se aconseja la quimioterapia
adyuvante o la radioterapia de consolidación (GR:
C).

Radioterapia: La radioterapia del tumor primario es una
estrategia con conservación del órgano alternativa
con buenos resultados en determinados pacientes con lesiones T1-2
< 4 cm de diámetro (GCC: 2b). Los mejores resultados se
han obtenido con la braquiterapia, con unas tasas de control
local que oscilan entre el 70 % y 90 %.

Los pacientes con lesiones > 4 cm no son candidatos a
la braquiterapia. Se administra una dosis mínima de 60 Gy
de radioterapia externa combinada con un refuerzo de
braquiterapia, o bien braquiterapia aislada . La tasa de
conservación del pene tras la radioterapia es de
aproximadamente el 80 %. Las tasas de fracaso local
después de la radioterapia son mayores que las obtenidas
tras una penectomia parcial, aunque la cirugía de rescate
puede restablecer el control local

Las siguientes complicaciones son las que se notifican
con más frecuencia: estenosis uretral (20 %-35 %),
necrosis del glande (10 %-20 %) y fibrosis tardía de los
cuerpos cavernosos (GCC: 3). No es posible ofrecer una
recomendación científicamente solida con respecto a
las intervenciones quirúrgicas en comparación con
la radioterapia. La experiencia del centro y las técnicas
disponibles desempeñan una función importante en la
toma de decisiones.

Ganglios linfáticos regionales, La
linfadenectomia es el tratamiento de elección de los
pacientes con metástasis ganglionares inguinales (GR: B).
Este procedimiento requiere un tratamiento cuidadoso de la
piel/colgajo, una disección ganglionar meticulosa,
antibióticos preventivos, medias de compresión y
deambulacion precoz. En el 30 %-70 % de los pacientes aparece
extravasación linfática prolongada, linfedema en
las piernas y el escroto, necrosis de la piel/colgajo e
infección de la herida (GCC: 2b).

En estudios recientes se ha constatado una
reducción de las complicaciones, lo que indica que estas
intervenciones han de realizarlas cirujanos con experiencia.
Vigilancia: La vigilancia puede recomendarse únicamente en
los pacientes con tumores Tis, Ta y T1G1.

Tratamiento de los pacientes con ganglios inguinales no
palpables, Todos los procedimientos diagnósticos
incruentos pasan por alto aproximadamente el 20 % de las
metástasis microscópicas. Además, la
sensibilidad de un nomograma publicado no supera el 80 % (GCC:
2b). Diversos factores de riesgo han sido útiles para
estratificar a los pacientes con ganglios negativos en cuanto a
la disección ganglionar (GCC: 2b). Esta estrategia fue la
base de las recomendaciones de la guía clínica de
2004 para tratar a los pacientes con ganglios clínicamente
negativos.

Estas recomendaciones siguen siendo útiles en los
centros sin diagnostico del ganglio centinela. Además, los
tumores T1G2 deben considerarse de riesgo intermedio a tenor de
un análisis reciente. La experiencia de Brasil puede
utilizarse como referencia en cuanto a las tasas de supervivencia
que solo pueden obtenerse mediante cirugía.

Tan solo la BDGC tiene una mayor sensibilidad (94
%)(GCC: 2b). Para identificar los ganglios centinela de forma
fiable resulta esencial un cartografiado pre quirúrgico.
Se inyecta Tc99m nanocoloidal el día antes de la
intervención; posteriormente se inyecta azul patente y se
utiliza una sonda de detección de rayos-? de forma
intraoperatoria. Solo se realiza una LAD inguinal completa en los
pacientes positivos para tumor. El protocolo actual tiene una
sensibilidad del 95 %. Hoy día, la técnica es
reproducible con una curva de aprendizaje corta (GR: B). Teniendo
en cuenta la rareza de la enfermedad y las posibles mejoras en el
diagnostico y tratamiento, se recomienda la centralización
de los pacientes.

La centralización de los pacientes con CE de pene
en 10 centros del Reino Unido deparo una mejora de la
curación de la enfermedad al cabo de unos anos.

Tratamiento de los pacientes con ganglios inguinales
palpables: La BAAF guiada por ecografía es una forma
excelente, rápida y sencilla de detectar afectación
ganglionar metastasica (GCC: 3). En los casos sospechosos sin
datos de tumor, pueden seguirse diversas estrategias: (1 se
administran antibióticos, (2 se repite la BAAF, (3 se
extirpan quirúrgicamente los ganglios sospechosos y (4 se
realiza una LAD inguinal. La BDGC no es fiable en los pacientes
con ganglios sospechosos palpables y no debe utilizarse (GCC: 3);
la BDGC puede emplearse en el lado sin afectación
clínica y se practica una LAD en los focos positivos para
tumor. La LAD inguinal entraña una morbilidad importante y
ha de limitarse a los lados positivos. En los casos avanzados
suele requerirse cirugía reconstructora para lograr el
cierre primario de la herida. La LAD inguinal modificada conlleva
menos morbilidad, pero la reducción del campo de
disección incrementa la posibilidad de resultados falsos
negativos.

Los conocimientos actuales sobre el drenaje
linfático del pene indican que en la LAD modificada deben
disecarse, como mínimo, la zona central y ambas zonas
superiores de Daseler(GCC: 3). No existe drenaje linfático
directo de los tumores de pene hacia los ganglios
linfáticos pélvicos, por lo que la LAD
pélvica no resulta necesaria cuando no hay
afectación de los ganglios inguinales o solo hay una
metástasis intraganglionar (GCC: 3).

Por el contrario, la LAD pélvica se recomienda
cuando se encuentra afectado el ganglio de Cloquet o dos o
más ganglios inguinales. La tasa de ganglios
pélvicos positivos fue del 23 % en los casos con
más de dos ganglios inguinales positivos y del 56 % en
aquellos con más de tres ganglios inguinales positivos, o
cuando hubo afectación extracapsular en al menos un
ganglio inguinal (GCC: 2b).

La LAD pélvica puede practicarse como
intervención secundaria. Cuando está indicada una
disección bilateral, puede llevarse a cabo a través
de una incisión extra peritoneal supra púbica en la
línea media. También es importante evitar retrasos
en la LAD. La laparoscopia no es apropiada para practicar
cirugía radical.

Quimioterapia adyuvante En algunas series
heterogéneas pequeñas se ha descrito el uso de
quimioterapia adyuvante tras la resección de
metástasis ganglionares. No obstante, en el Instituto
oncológico nacional de Milán, Italia, se obtuvo una
tasa de supervivencia sin enfermedad (SSE) a largo plazo del 84 %
en 25 pacientes con ganglios positivos consecutivos tratados con
12 ciclos semanales adyuvantes de VBM (vinblastina, bleomicina,
metotrexato) durante el periodo 1979-1990. Esta cifra contrasta
con una SSE de tan solo el 39 % en 38 pacientes consecutivos que
se sometieron a una LAD radical, con o sin radioterapia
complementaria, en el periodo 1960-1978. Desde 1991, los
pacientes de la categoría pN2-3 han recibido tres ciclos
de cisplatino y 5-FU en el contexto adyuvante con menor toxicidad
e incluso mejores resultados que con VBM (GCC: 2b). Los pacientes
de la categoría pN1 no necesitan quimioterapia adyuvante
(GCC: 2b). Tratamiento de los pacientes con ganglios inguinales
fijos o recidivantes. No se recomienda la cirugía inicial
(GR: B) porque la curación es improbable, la supervivencia
es breve y la cirugía suele ser bastante
destructiva.

La quimioterapia inicial seguida de cirugía es
prometedora y estos procedimientos deben ser realizados por
oncólogos médicos y cirujanos con experiencia. Se
han utilizado numerosos regímenes en un pequeño
número de pacientes. En el Memorial Sloan-Kettering
Cáncer Center de Nueva York, la administración de
cisplatino, metotrexato y bleomicina (BMP) ha deparado resultados
prometedores, si bien en un estudio de confirmación
realizado por el Southwest Oncology Group se ha
comunicado toxicidad inaceptable y tan solo resultados moderados.
Leijte y cols. han estudiado a 20 pacientes tratados con
cinco regímenes diferentes de quimioterapia neoadyuvante
durante el periodo 1972-2005. Los pacientes con respuesta se
sometieron a cirugía tras la quimioterapia y lograron una
supervivencia a largo plazo del 37 %.

En el MD Anderson Cáncer Center se ha utilizado
el tratamiento combinado con paclitaxel, carboplatino o
paclitaxel, cisplatino e ifosfamida en siete pacientes, seguido
de cirugía. Cuatro sobrevivieron a largo plazo (48-84
meses), pero ninguno de los otros tres tratados con BMP logro una
remisión significativa. Un estudio preliminar sobre taxol
combinado con cisplatino y 5-FU ha revelado respuestas
significativas en cinco de seis pacientes con ganglios inguinales
fijos o recidivantes, pero solo los tres que se sometieron a
cirugía tras la quimioterapia lograron una remisión
completa duradera Utilidad de la radioterapia. En los pacientes
con tumores N0 no se recomienda la radioterapia
profiláctica(GR: C) por: • ausencia de
prevención de la aparición de adenopatías
metastasicas • complicaciones de la radioterapia •
seguimiento mas difícil debido a cambios fibroticos. La
radioterapia adyuvante puede mejorar el control loco regional en
los pacientes con metástasis extensas o
diseminación extra ganglionar, si bien el control se logra
a expensas de efectos secundarios intensos, entre ellos edema y
dolor intensos (GR: C). (5)

Conclusiones

• Se define al cáncer de pene como el proceso
  proliferativo y desordenado de las células epiteliales
  escamosas del pene.

• El cáncer de pene constituye 1% de las
  neoplasias el aparato urinario (American Cancer
  Society).

• La relativa escasa frecuencia del Carcinoma de pene
  en nuestro medio ha hecho que despierte menos atención
  que otros tumores genitourinarios.

• En los pacientes considerados de Bajo riesgo, la
  vigilancia estricta es una opción de tratamiento
  real.

• En los pacientes considerados de Alto riesgo, no
  debe dudarse en practicar la linfadenectomía inguinal
  bilateral de manera precoz ya que la misma tiene un claro
  efecto sobre la supervivencia.

• En el grupo de pacientes de Riesgo intermedio, se
  tendrán en cuenta otra serie de factores para decidir
  la actitud más óptima.

• Radioterapia solo para paliación, la QT
  efectiva con respuesta parciales en un 30% de los
  casos.

Bibliografía

1.- Efraín A. Medina-Villaseñor, Adrian
Oscar Ibáñez-García, Rogelio
Martínez-Macías,Rosalva Barra- Martínez,2
Ismael Quezada-Adame, Jorge Armando Pérez-Castro,Roberto
Pérez-Bolaños. Carcinoma of the penis. Review
of the clinicopathological characteristics, GAMO Vol. 9
Núm. 6, noviembre – diciembre 2010.

2.- Carlos Di Capua Sacoto, Sátur Lujan Marco,
Gonzalo Morales Solchaga, Alberto Budía Alba, José
L. Pontones Moreno, Juan F. Jiménez Cruz, Cáncer de
pene. Nuestra experiencia en 15 años, ACTAS
UROLÓGICAS ESPAÑOLAS 2009;33(2):143-148

3.- Dra. Melisa Huñis, Cáncer de pene,
Tumor de baja frecuencia y de alto impacto médico y
psicológico, Cátedra de Oncología de la
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
Maimónides, www.intramed.net

4.- G. Pizzocaro, F. Algaba, E. Solsona, S. Tana, H. Van
Der Poel, N. Watkin, S. Horenblas, Guía clínica
sobre el cáncer de pene, European Association of Urology
2010.

5.- drs. rodrigo neveu c, pablo bórquez m,
cristián trujillo l, roberto fernández r,
martín buchholtz f, penile cancer. a ten years experience,
rev. chilena de cirugía vol. 60- no 2, abril 2008; pags.
103-107.

Autor:

Abril Alicia Almendra
Zamudio

RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR.

FECHA DE ENTREGA: 11/05/2012