Sulfadiazina de plata para el tratamiento de las heridas infectadas

Heridas
infectadas

Las heridas son agudas o crónicas y
pueden ser el resultado de insuficiencia venosa o arterial,
diabetes, quemaduras, traumatismo, presión crónica
o cirugía. Las heridas se pueden contaminar con bacterias,
pero con frecuencia no muestran signos ni síntomas de
infección, y la cicatrización no se ve afectada .
Sin embargo, cuando la colonización se convierte en una
infección clínica, es probable que se vea afectada
la cicatrización de la herida. Los signos clínicos
clásicos de infección en las heridas agudas
incluyen: dolor localizado y tumefacción; eritema difuso
(enrojecimiento de la piel); la apariencia de un exudado
purulento (pus); olor; y una densidad de más de un
millón de unidades bacterianas formadoras de colonias por
mm³ de tejido . Para las heridas crónicas infectadas,
los indicadores de colonización crítica más
específicos son: incremento del dolor; incremento de los
niveles de exudado; decoloración del tejido de
granulación; hedor fétido y apertura
espontánea de la herida.

La infección de la herida es una de
las complicaciones quirúrgicas más frecuentes, y
una causa importante de mortalidad y morbilidad significativas.
Las infecciones del sitio quirúrgico son la forma
más frecuente de infecciones intrahospitalarias en los
pacientes quirúrgicos del Reino Unido y EE.UU. , que
ocurren en aproximadamente el 10% y 38% , respectivamente, de los
pacientes cada año en esos países. Las SSI retrasan
la cicatrización de la herida, prolongan la estancia
hospitalaria, causan dolor innecesario y, en casos extremos,
pueden provocar la muerte del paciente ;. Se calcula que las SSI
ocurren en hasta el 15% de los pacientes quirúrgicos
electivos y en aproximadamente el 30% de los pacientes
quirúrgicos cuyo procedimiento se clasificó como
contaminado o sucio.

Tratamiento de
heridas contaminadas e infectadas

Se puede desplegar un rango de
intervenciones para los pacientes con heridas infectadas, agudas
o crónicas de diversas etiologías (causas). Las
intervenciones pueden ser sistémicas (p.ej.
antibióticos, antidiabéticos o cirugía
vascular; es decir, tratamientos que afectan todo el cuerpo de
los pacientes), o constar de tratamiento local de la herida. Las
opciones para este último incluyen diversos tipos de
apósitos (p.ej., gasa, vendas); aplicaciones
tópicas (fármacos de aplicación local, como
antisépticos y enzimas) ); agentes desbridantes) y
limpieza de la herida . Además, el cuidado local de las
heridas puede dirigirse a la prevención de la
infección cuando la herida todavía se encuentra en
un estado contaminado.

APOSITOS Y AGENTES
TOPICOS

Se piensa que los apósitos
actúan como barreras contra las bacterias exógenas
y, por consiguiente, prevenir la contaminación o
infección de la herida. Los agentes tópicos
utilizados con los apósitos para tratar las infecciones de
la herida incluyen antibióticos, antisépticos o
desinfectantes, dado que estos agentes destruyen los
microorganismos o limitan su crecimiento. La elección de
apósitos y agentes tópicos para las heridas
contaminadas e infectadas no siempre se basa en un fundamento
firme .

Algunos agentes tópicos se utilizan
en conjunción con soluciones antimicrobianas que irrigan o
limpian las heridas. Generalmente, estas soluciones sólo
tienen un breve tiempo de contacto con la superficie de la
herida, a menos que se utilicen como compresa o baño.
Éstas incluyen hipocloritos (p.ej., Eusol), hexaclorofeno
(constituyente de algunos jabones y otros limpiadores de la
piel), y sustancias como permanganato de potasio y violeta de
genciana (ambas utilizadas en solución para la limpieza de
la piel). Se ha diseñado otro grupo de preparados
tópicos para permanecer en contacto con la superficie de
la herida durante un período más largo idealmente
hasta el próximo cambio de apósitos. Este grupo
incluye cremas, ungüentos y apósitos impregnados. La
mayoría de los antibióticos tópicos
pertenecen a esta categoría; por ejemplo, la mupirocina,
que es activa contra los organismos grampositivos, y el
ácido fusídico para las infecciones
estafilocócicas. El sulfato de neomicina se utiliza para
tratar las infecciones bacterianas de la piel. Cuando reciben
tratamiento grandes áreas de la piel, puede ocurrir
ototoxicidad (un efecto nocivo sobre la audición) como un
posible efecto adverso. SSD tiene una acción de amplio
espectro y frecuentemente se utiliza para el tratamiento de las
quemaduras infectadas . Algunos productos, como povidona yodada,
clorhexidina, peróxido de benzoilo y peróxido de
hidrógeno, se clasifican en ambas categorías
.

Historia de la
sulfadiazina de plata

Actualmente, la plata es uno de los agentes
antisépticos tópicos más populares agregados
a los apósitos . El uso de la plata como un
profiláctico y un tratamiento para las infecciones y otras
enfermedades data de aproximadamente el año 1 000 AC,
cuando los antiguos Griegos y los Romanos la utilizaban como un
desinfectante ; colocando monedas de plata en jarros con agua y
otros líquidos para esterilizar los líquidos
(Demling). Una de las primeras publicaciones que mencionó
la plata fue un libro de texto, The Surgeons Mate, publicado en
1617 por John Woodall, Director General de la East India Company,
en el cual se anunció una solución de una parte de
plata y tres partes de ácido nítrico como un
tratamiento para las heridas, incluidas las úlceras de la
pierna .

A principios del siglo XIX, Grawitz
informó las propiedades antimicrobianas de la plata y
señaló que una solución altamente diluida de
nitrato de plata podía inhibir eficazmente el crecimiento
del Staphylococcus aureus). En Alemania, alrededor de
1880, el obstetra KSF Credé colocó una
solución de nitrato de plata al 2% en los ojos de los
recién nacidos para prevenir la oftalmia neonatorum, un
grave problema de esta era provocado por la infección
gonocócica de la conjuntiva . Su hijo siguió sus
pasos y exploró el efecto de la plata metálica
sobre Staphylococci y Streptococci mediante
pruebas in vitro. Descubrió que cuando las astillas de
plata se extraían de una placa inoculada después de
24 horas, no se desarrollaban microorganismos en los lugares
donde se habían colocado los trozos de plata . A
Credé también se le acredita el desarrollo de dos
sales de plata, citrato de plata y lactato de plata, como
mecanismos de administración. En 1895, el cirujano
Halstead utilizó suturas de alambre de plata y
apósitos de hojas de plata con la finalidad de ayudar a
prevenir la sepsis postoperatoria. A medida que la ciencia de la
bacteriología y los progresos tecnológicos
progresaron hacia fines del siglo XIX, más investigaciones
confirmaron las propiedades antimicrobianas de la plata. A
principios del siglo XX, los profesionales médicos
utilizaban con frecuencia la plata y sus compuestos para
contrarrestar las infecciones bacterianas en las heridas agudas y
crónicas, incluidas las quemaduras.

Sin embargo, después de la Segunda
Guerra Mundial, el interés en las soluciones de plata
comenzó a disminuir, en particular debido al
descubrimiento de los antibióticos, como la penicilina y
la sulfonamida. A pesar de este hecho, las infecciones siguieron
siendo un problema en la cicatrización de heridas. Como
resultado, en la década de 1960, la plata
reapareció como un profiláctico antimicrobiano
tópico para las quemaduras .demostró que las
soluciones de nitrato de plata aplicadas a los apósitos de
algodón gruesos fueron eficaces contra S. aureus,
Pseudomonas aeruginosa y Streptococci
hemolíticos. Otro beneficio de la plata fue que no
parecía promover la aparición de resistencia
bacteriana . Durante los últimos 40 años, la
creciente amenaza de la resistencia a los antibióticos, en
combinación con el aumento de la preocupación sobre
la seguridad y toxicidad de los antisépticos
tópicos, parece ber incitado otra etapa de interés
en la plata , especialmente en el área de los productos de
atención de heridas. La actividad antimicrobiana de los
iones de plata en concentraciones muy bajas (10-6 a 10-9 M) ha
estimulado la investigación para determinar su mecanismo
de acción. El efecto antimicrobiano y la baja toxicidad
atribuidos a la plata indican que ésta puede ser un
recurso potencial para el tratamiento tópico de las
heridas infectadas.

Mecanismo de
acción de la sulfadiazina de plata

Cuando la plata se utiliza con fines
antimicrobianos, son los iones de plata, y no los átomos,
los que ejercen el efecto. Los apósitos de plata contienen
átomos de plata que se liberan lentamente como cationes de
plata con carga positiva (Ag+). Estos iones Ag+ parecen tener un
fuerte efecto antimicrobiano: se unen a las paredes bacterianas,
provocando la ruptura de la pared y la muerte de las bacterias .
Los iones Ag+ también se unen a las enzimas bacterianas e
impiden de ese modo que éstas realicen su función,
así como al ADN de células bacterianas, para
interferir así con la división y replicación
celular.

Todos los apósitos con plata tienen
un reservorio de plata, pero difieren en la manera en que se
liberan los iones Ag+. En la mayoría de los casos, los
iones Ag+ son liberados del apósito por oxidación
cuando los átomos del metal entran en contacto con
líquido. Los apósitos recubiertos de plata
incorporan pequeñas partículas de plata
(nanocristales) para aumentar el área de exposición
y para facilitar la liberación de los iones Ag+.
Alternativamente, la plata puede incorporarse como complejas
moléculas de plata en cremas, ungüentos,
hidrocoloides, hidrogeles o apósitos de espuma, que
regulan la velocidad de la administración.

Diversos autores han planteado importantes
interrogantes con respecto al uso de la plata en las heridas
contaminadas e infectadas. En primer lugar, aunque el efecto
multifacético de la plata conlleva un bajo riesgo de
resistencia, los estudios en heridas por quemaduras han revelado
que las bacterias (en particular, especies de
Pseudomonas) pueden volverse resistentes al nitrato de
plata y SSD. En segundo lugar, la cantidad de plata incorporada
en los diversos apósitos y la tasa de liberación de
iones Ag+ parecen influenciar el efecto antimicrobiano resultante
. Hasta el presente, este efecto se ha estudiado principalmente
en experimentos de animales o laboratorio, lo que dificulta la
extrapolación en humanos. Una pregunta aún sin
responder es si una liberación mayor, o más
rápida, de iones Ag+ tiene un efecto sobre la
cicatrización de la herida. En tercer lugar, la presencia
in vivo de una biocapa (una matriz extracelular de
polisacáridos) alrededor de las bacterias reduce el efecto
antimicrobiano de la plata, porque ésta se une a las
proteínas de la matriz en lugar de a las paredes celulares
bacterianas. Otra preocupación potencial es que la plata
no actúa específicamente contra las bacterias, sino
sobre cualquier proteína huésped y ajena. En
consecuencia, cuando relativamente pocas bacterias están
presentes en la herida, el efecto sobre el tejido huésped
es mayor y este hecho podría desacelerar la
cicatrización . Por lo tanto, debe considerarse un efecto
tóxico posible. La argiria, en la cual la plata se acumula
en la piel y en otros tejidos, tiene un efecto cosmético
indeseable, pero todavía se desconoce su efecto
tóxico .

OBJETIVOS

Evaluar los efectos de la plata
tópica y los apósitos con plata sobre la
cicatrización de las heridas contaminadas e infectadas,
agudas o crónicas.

Criterios para la
valoración de los estudios de esta
revisión

Tipos de estudios

Se consideraron todos los ensayos
controlados aleatorios (ECAs) que evaluaban los efectos de los
apósitos con plata (o plata tópica agregada a un
apósito para heridas) en el tratamiento de las heridas
abiertas contaminadas e infectadas de cualquier etiología
(es decir, isquemia, diabetes, quemaduras, traumatismo,
presión crónica o después de una
operación). En esta revisión, las ostomías
(p.ej., colostomías) no fueron consideradas heridas
abiertas. La infección se definió como: dolor
localizado y tumefacción, eritema difuso (enrojecimiento),
apariencia de exudado purulento, olor y presencia de un cultivo
bacteriano positivo con más de 106 unidades formadoras de
colonias por mm³ de tejido. También se aceptaron las
definiciones de infección proporcionadas por los autores
de los ensayos (p.ej., colonización
crítica).

Tipos de participantes

Hombres y mujeres de 18 años de edad
y más, con heridas abiertas contaminadas e infectadas de
cualquier etiología y en cualquier ámbito de
atención.

Tipos de
intervención

Apósitos para heridas con plata o
con plata agregada.Posibles comparaciones incluidas:

• apósitos con plata (agregada) en
  comparación con cualquier apósito sin
  plata;apósitos con plata (agregada) en
  comparación con apósitos con cualquier otro
  antiséptico;

• diferentes apósitos de
  plata;

• apósitos o agentes
  tópicos que contienen diferentes dosificaciones de
  plata;

• preparados tópicos de plata; por
  ejemplo, crema de SSD o soluciones con plata.

Tipos de medidas de
resultado

La medida de resultado primaria de
interés fue:

• una medida objetiva de tasa de
  cicatrización, como tiempo transcurrido hasta
  completar la cicatrización, tasa de cambio en el
  área de la herida y volumen, proporción de
  heridas infectadas sanadas en el período del
  ensayo.

Los ensayos se incluían sólo
si se informaba la medida de resultado primaria.

Las medidas de resultado secundarias
incluyeron:

• días con infección de la
  herida.

• efectos adversos;

• uso de antibióticos
  sistémicos;

• dolor;

• satisfacción del
  paciente;

• calidad de vida;

• duración de la estancia
  hospitalaria;

• costes.

Apósitos
de espuma con sulfadiazina de plata en comparación con
espuma hidroceclular

Un ensayo comparó la espuma con
plata con espuma hidrocelular (Allevyn(r)). La duración de
la herida al comienzo del ensayo fue similar en ambos grupos
(medianas 1,1 y 1,0 años, respectivamente), pero
varió de manera significativa (de 0,1 a 32 años).
La mediana de los tamaños de la herida al inicio del
estudio también fueron similares: 5,9 (rango: 1,9 a 37,4)
y 6,8 (rango: 2,1 a 33,8) cm2, respectivamente.

Cicatrización de la
herida

Se utilizaron cuatro medidas diferentes de
cicatrización de la herida:(1) el número de
úlceras completamente cicatrizadas (en el período
del ensayo de cuatro semanas);(2) el área media y mediana
de la herida en cm2;(3) la reducción relativa media y
mediana en el área de la úlcera en %, calculada
como la mediana de la reducción del tamaño de la
herida de cada paciente; y(4) el número de úlceras
que no respondían al tratamiento y cuyo tamaño
aumentaba.

(1) Las evaluaciones de curación se
realizaron después de una, dos, tres y cuatro semanas de
tratamiento. No se observaron diferencias significativas en las
tasas de cicatrización completa; 5 úlceras de 65
pacientes (8%) tratadas con Contreet(r) y 5 de 64 pacientes (8%)
tratadas con Allevyn(r) se cicatrizaron completamente durante el
período del ensayo (DR: 0,00; IC del 95%: -0,09 a 0,09)
(Análisis 01:04).(2) El área mediana de la
úlcera después de cuatro semanas de tratamiento no
fue significativamente más pequeña en el grupo de
Contreet(r) (3,0 cm2; rango: 0,0 a 35,9) que en el grupo de
Allevyn(r) (4,5 cm2; rango: 0,0 a 33,6). La DMP fue -0,30 cm2 (IC
del 95%: -2,92 a 2,35) (Análisis 01:05).(3) La
reducción relativa mediana en el área de la
úlcera después de cuatro semanas de tratamiento fue
significativamente mayor (p = 0,034) en el grupo de Contreet(r)
(54,8% del tamaño original; es decir, una reducción
del 45,2%) que en el grupo de Allevyn(r) (74,6% del tamaño
original; es decir, una reducción del 25,4%). La DMP fue
-15,70 cm2 (IC del 95%: -29,5 a -1,90). (Análisis
01:06).(4) Nueve de 65 (14%) de las úlceras en el grupo de
Contreet(r), y 16 de 64 (25%) en el grupo de Allevyn(r) no
respondieron al tratamiento y aumentaron en tamaño (DR:
-0,11; IC del 95%: -0,25 a 0,02) (Análisis
01:07).

En resumen, aunque la reducción
relativa del tamaño de la herida fue significativamente
más rápida en el grupo de Contreet, no se
observaron diferencias significativas en las tasas de
cicatrización completa de la herida después de
cuatro semanas.Días con infección de la
herida Los días con infección de la herida no
se informaron para esta comparación.

Efectos adversos

Cuatro casos (8%) de efectos adversos
relacionados con los dispositivos se registraron en el grupo de
Contreet(r) (úlceras satélite y deterioro de la
piel alrededor de la úlcera), y 3 (5%) en el grupo de
Allevyn(r) (maceración, eccema y úlceras
satélite) (ninguna diferencia significativa). Todas
éstas eran reacciones de la piel (DR: 0,02; IC del 95%:
-0,07 a 0,12) (Análisis 01:08).Uso de
antibióticos sistémicos Cinco de los 65
pacientes (8%) en el grupo de Contreet(r), y 1 de los 64
pacientes (2%) en el grupo de Allevyn(r) (DR: 0,06; IC del 95%:
-0,01 a 0,13) (Análisis 01:09) utilizaron
antibióticos en algún momento durante el
período del ensayo, los cuales todos fueron excluidos de
los análisis por protocolo.

Dolor La intensidad promedio del
dolor se valoró entre 0 y 10. Los pacientes de ambos
grupos indicaron una disminución del dolor durante el
tratamiento. No se informaron datos en el informe del
estudio.

Satisfacción del paciente y
calidad de vida La satisfacción del paciente se
midió con el olor, la pérdida, y la herramienta
EQ-5D para la CdV relacionada con la salud. El cuestionario EQ-5D
(1 = perfecta salud, 0 = muerte) no demostró diferencias
significativas en la calidad de vida al final del período
del ensayo para ambos grupos de tratamiento, (el grupo de espuma
Contreet al inicio del estudio obtuvo una calificación
media de 0,69 y se movió a una puntuación de 0,79
en la semana cuatro; las personas del grupo de Allevyn
tenían puntuaciones iniciales de 0,71 y se movieron a 0,79
en la semana cuatro).

El olor de la herida, evaluado semanalmente
en una escala de cuatro puntos por el personal del estudio (que
conocían al grupo de tratamiento, de manera que no estaban
cegados), fue inferior en los pacientes del grupo de Contreet(r)
(durante cada semana) en comparación con el grupo de
Allevyn(r). Al final del ensayo, 10 de 52 pacientes (19%) en el
grupo de Contreet(r) y 22 de 57 pacientes (39%) tratados con
Allevyn(r) todavía presentaban olor (valor de P 0,030; DR:
-0,19; IC del 95%: -0,36 a -0,03) (Análisis 03:13). La
pérdida se evaluó (sin cegamiento) en las semanas
uno y cuatro: en la semana cuatro, significativamente menos
pacientes en el grupo de Contreet(r) (10 de 52 pacientes [19%])
presentaron pérdida en comparación con los
pacientes tratados con Allevyn(r) (28 de 57 pacientes [49%])
(valor de P 0,002; DR: -0,30; IC del 95%: -0,47 a -0,13)
(Análisis 01:15); pero no se obtuvo este resultado a la
semana.

Duración de la estancia
hospitalaria y costesPara esta comparación, no se
informaron la duración de la estancia hospitalaria y los
costes.

Alginato de plata
en comparación con alginato

Un ensayo comparó el alginato con
plata (Silvercel(r)) con alginato solo (Algosteril(r)). Al inicio
del estudio, el grupo de plata fue diferente del grupo de
comparación. Significativamente menos pacientes en el
grupo de plata tenían 80 años o más (21% en
comparación con 52% en el grupo de alginato),
significativamente más pacientes tenían diabetes
(33% versus 12%) y, en general, sus heridas eran más
grande en tamaño al inicio del estudio (39,1 cm2 versus
23,9 cm2 ) y de duración más larga (32,6 versus
18,3 meses). En el análisis, la diferencia en el
tamaño de la herida fue compensada al restar los valores
iniciales. Las características restantes no difirieron
entre los grupos.

Medida de resultado
primaria:

Cicatrización de la
herida

Se utilizaron cuatro medidas diferentes de
cicatrización de la herida:(1) el número de
úlceras completamente cicatrizadas (en el período
del ensayo de cuatro semanas);(2) la disminución absoluta
del área de la herida (en el período del ensayo de
cuatro semanas);(3) la disminución relativa del
área de la herida (en el período del ensayo de
cuatro semanas); y(4) tasa de cicatrización medida en cm2
por día después de una, dos, tres y cuatro semanas,
y durante el período total del ensayo de cuatro
semanas.

Para las tres primeras mediciones, no se
encontraron diferencias estadísticamente
significativas.(1) Al final del período del ensayo de
cuatro semanas, una úlcera cicatrizó en ambos
grupos; 1/51 versus 1/48 (diferencia de riesgos 0,00; IC del 95%:
-0,06 a 0,05) (Análisis 02:01).(2) La reducción
absoluta media del área de la herida en el grupo de
alginato con plata fue de 8,9 (16,0) cm2 versus 4,4 (11,3) cm2 en
el grupo de alginato (diferencia de medias ponderada 4,50 cm2; IC
del 95%: -0,93 a 9,93) (Análisis 02:02).(3) En el
período del ensayo de cuatro semanas, el área
relativa de la herida disminuyó en el grupo de contenido
de plata por 23,7% y en el grupo de alginato por 24,0%
(diferencia de medias ponderada -0,30 cm2; IC del 95%: -17,08 a
16,48) (Análisis 02:03).(4) La tasa de
cicatrización de la herida en cm2 por día en la
semana uno fue -0,79 para el grupo de alginato con plata versus
-0,37 en el grupo de alginato; en la semana dos -0,55 versus
-0,23; en la semana tres -0,14 versus -0,14; en la semana cuatro
-0,52 versus -0,16; y durante todo el período del ensayo
de cuatro semanas -0,32 versus -0,16 (Análisis 02:4-08).
Para la cuarta medición informó una diferencia
estadísticamente significativa de P = 0,024. Se
calculó la diferencia de medias ponderada de 0,16 cm2; con
un IC del 95% de -0,03 a 0,35 (Análisis 02:08), lo que
indica sólo un pequeño efecto del
tratamiento.

Medidas de resultado
secundarias

Días con infección de la
herida

Meaume 2005 utilizó la
puntuación mASEPSIS como un parámetro combinado de
infección del cual no se pudo extraer la duración
de la infección de la herida.

Efectos adversos

En ambos grupos, 5 pacientes presentaron un
evento adverso; 5/51 en el grupo de alginato de plata versus 5/48
en el grupo de alginato (diferencia de riesgos -0,01; IC del 95%:
-0,12 a 0,11) (Análisis 02:09). En el grupo de alginato
con plata, los efectos adversos fueron: eccema alrededor de la
herida, irritación alrededor de la herida debida a
maceración, extensión del esfacelo más una
herida seca, prurito más dolor, y dolor durante el cambio
del apósito más eritema alrededor de la herida
más prurito. En el grupo de alginato se observaron: dolor
durante el cambio del apósito, eccema alrededor de la
herida, sensación de ardor intermitente inmediatamente
después de la aplicación del apósito,
aumento en el tamaño de la herida más dolor, y
eritema más dolor.

Uso de antibióticos
sistémicos En el grupo de apósitos con plata,
4/51 pacientes (7,8%) recibieron antibióticos
sistémicos en comparación con 5/48 pacientes
(10,4%) en el grupo de alginato, diferencia de riesgos -0,03; IC
del 95%: -0,14 a 0,09) (Análisis 02:10).

Dolor El dolor no se midió
para esta comparación, pero se mencionó como un
efecto adverso.

Satisfacción del paciente y
calidad de vida La satisfacción del paciente y la
calidad de vida (CdV) no se midieron para esta
comparación.

Duración de la estancia
hospitalaria y costes No informado para esta
comparación.

COMPARACIÓN 3Espuma
con plata en comparación con práctica local
adecuada

Un ensayo comparó Contreet(r) con
práctica local adecuada; es decir, un rango de
apósitos: espumas y alginatos (53%), hidrocoloides (12%),
gasa (3%), apósitos de plata (17%), otros apósitos
antimicrobianos (9%) u otros apósitos activos
(6%).

Las etiologías de la herida se
distribuyeron de manera similar en ambos grupos. Se informaron
los tamaños iniciales de la herida en los grupos de
Contreet y de práctica local adecuada (medianas: 20,0 cm2
y 12,0 cm2 y medias: 52,9 cm2 y 36,6 cm2, respectivamente),
aunque la variación fue alta (de 0,1 a 700 cm2 y de 0,1 a
400 cm2, respectivamente). Los niveles iniciales de exudado en
los grupos de Contreet(r) y de práctica adecuada fueron
"moderados" (escala de calificación de tres niveles) y el
estado de la piel alrededor de la úlcera fue normal en el
24,3% y 24,0%; respectivamente. Las puntuaciones de calidad de
vida fueron similares al inicio del estudio.

Medida de resultado
primaria:

Cicatrización de la
heridaEste resultado se expresó como la
reducción relativa mediana del área de la
úlcera en %.

La reducción relativa mediana en el
área de la úlcera después de cuatro semanas
de tratamiento fue del 50% en el grupo de Contreet(r); y del 34%
en el grupo de práctica local adecuada. Debe observarse
que este resultado está en contra de la dirección
del sesgo inicial. El análisis de los resultados en la
visita final, aunque se realizó la última
observación, mostró una diferencia de 47% en
comparación con 32% a favor de Contreet(r), que fue
estadísticamente significativo (p = 0,0019). En los
subgrupos de úlceras venosas de la pierna y úlceras
de presión, los resultados en cuanto a la reducción
del área de la úlcera fueron similares. Los
investigadores no informaron cuántos pacientes tuvieron
datos de las variables de evaluación al final del estudio
y cuántos requirieron datos de la última
observación realizada.

En resumen, la reducción relativa
del tamaño de la herida fue significativamente más
rápida en el grupo de Contreet. Sin embargo, este
parámetro de resultado se utilizó como variable de
evaluación alternativa (o sustituta), no cegada, para la
cicatrización de la herida.

Medidas de resultado
secundarias

Días con infección de la
herida

No informado para esta
comparación.

Efectos adversos

Ninguno informado.

Uso de antibióticos
sistémicos

No informado.

Dolor La puntuación de dolor
se derivó de una escala numérica que variaba de 0 a
10. Las puntuaciones de dolor mediano tanto durante como entre
los cambios de apósitos fueron bajas: 1 en el grupo de
Contreet(r) y 2 en el grupo de práctica adecuada; es
decir, significativamente a favor del grupo de Contreet(r) (p
< 0,0001 y p = 0,0011; respectivamente). Aparentemente, el
cambio de apósitos no provocó una mayor
sensación de dolor.

Satisfacción del paciente y
calidad de vida La calidad de vida se evaluó con el
uso del cuestionario EuroQol de cinco dimensiones (EQ-5D). Las
puntuaciones iniciales medianas de 5D-EQ fueron 0,62 en ambos
grupos. En la conclusión del estudio, las puntuaciones
fueron 0,71 en el grupo de Contreet(r) y 0,69 en el grupo de
práctica adecuada. No se realizó una
comparación estadística.

El olor fétido, que obtuvo una
puntuación de una escala de calificación de cuatro
puntos, había desaparecido después de una semana en
el grupo de Contreet(r) y después de dos semanas en el
grupo de práctica adecuada (p < 0,0001). No se
proporcionaron números exactos. La pérdida se
consideró la razón principal de los cambios de
apósitos en el 14,8% de los pacientes en el grupo de
Contreet y el 25,8% en el grupo de práctica adecuada (DR:
-0,11; IC del 95%: -0,18 a -0,05). (Análisis
03:01).

Duración de la estancia
hospitalaria y costes La duración de la estancia
hospitalaria y los costes no se midieron para esta
comparación, aunque los autores justificaron el
coste-efectividad de Contreet(r) al calcular los tiempos de
desgaste medio del apósito en el grupo de Contreet(r) y de
práctica adecuada (3,1 y 2,1 días respectivamente;
p < 0,0001) y el tiempo transcurrido con un apósito
característico (0 a 10 minutos y 10 a 20 minutos,
respectivamente; p = 0,003). Dado que estos parámetros,
así como las tasas de cicatrización de la herida,
estaban a favor de Contreet(r), los autores declaran que, de esta
manera, se ahorra en los costes de las enfermeras, el tiempo de
los pacientes y los material de los apósitos.

Discusión

Aunque cada vez es mayor el uso de los
apósitos con plata, sólo se encontraron tres
ensayos controlados aleatorios que evalúen la efectividad
de la plata para tratar las heridas contaminadas o infectadas.
Ninguno de los ensayos demostró pruebas claras de la
efectividad de la plata tópica en cuanto a un aumento de
las tasas de cicatrización. En consecuencia, existe una
falta de ensayos clínicos aleatorios apropiados que
evalúen el efecto de los productos con plata para las
úlceras del pie diabético.

Los tres ensayos tenían un
seguimiento corto de sólo cuatro semanas (aunque trataron
heridas crónicas) y utilizaron múltiples puntos
temporales y parámetros para medir la cicatrización
de la herida. Estas mediciones múltiples aumentan las
perspectivas de resultados falso positivos y, por consiguiente,
cualquier resultado estadísticamente significativo sobre
la cicatrización de la herida debe ser considerado con
cautela. En segundo lugar, las diversas maneras para medir la
cicatrización de la herida utilizadas en estos ensayos
pueden ser consideradas como puntos finales alternativos (o
sustitutos), porque sólo la completa cicatrización
de la herida es pertinente para el paciente.

Para acelerar la cicatrización de la
herida, se debe tratar la infección de la herida. Es
sorprendente encontrar que la duración de la
infección de la herida no se midió en los ensayos
incluidos, aunque este hecho parece ser la razón
más importante de por qué los apósitos con
plata deben utilizarse en las heridas contaminadas o infectadas.
Además, aparentemente ninguno de los apósitos
redujo significativamente la necesidad de tratamiento con
antibióticos sistémicos.

Las reacciones de la piel fueron el efecto
adverso descrito con mayor frecuencia en los ensayos de pero
ocurrieron tanto en el grupo que contenía plata como en
los grupos control.

Una posible sensación de
picazón se menciona en la información del producto
de diversos apósitos con plata, con puntuaciones de dolor
bajas, que fueron aun menores en el grupo de apósitos con
plata. En el ensayo sólo se quejó del dolor un
paciente tratado con el apósito con plata. Este hecho
ocurrió en contraposición con la noción que
de (los cambios de apósitos en) las heridas
crónicas, en particular, las úlceras venosas de la
pierna (infectadas), son dolorosas. Posiblemente, el nivel de
exudado de las heridas estudiadas, que estaban contaminadas o
infectadas, fue tal que los apósitos no se adhirieron o
provocaron considerable dolor.

, los pacientes tratados con espuma con
plata presentaron menos dolor, mostraron una reducción
más rápida del olor y requirieron cambios de
apósitos menos frecuentes debidos a la pérdida.
Estas ventajas secundarias de la plata pueden utilizarse para
equilibrar las ventajas y desventajas del uso de la
plata.

La duración de la estancia
hospitalaria y los costes no se investigaron en los ensayos
incluidos. En consecuencia, no pueden establecerse conclusiones
sobre este punto a partir de los datos aleatorios presentados en
esta revisión.

Deben considerarse las siguientes
limitaciones de la revisión:Los ensayos encontrados
comprendían diferentes heridas, apósitos y medidas
finales, lo cual prohibió la realización de un
metanálisis. Los tres estudios fueron pequeños y de
bajo poder estadístico. En consecuencia, aunque la
metodología de los ensayos incluidos fue aceptable, se
debe tener cautela al establecer conclusiones firmes sobre el uso
de la plata en heridas contaminadas o infectadas. Se puede llegar
a la conclusión de que existe escasez de pruebas
clínicas de alto nivel con respecto a la efectividad de la
plata para tratar heridas infectadas.

En segundo lugar, la ausencia de un efecto
cuantificable de los apósitos con plata sobre la
cicatrización de la herida está influenciada por la
corta duración del tratamiento y del seguimiento en los
ensayos incluidos, dado que las heridas crónicas suelen
requerir un período de cicatrización más
largo. Si se decidiera fijar un seguimiento más corto, la
duración de la infección de la herida
debería utilizarse como un parámetro de resultado.
Este hecho suministra la información acerca de un factor
importante en la cicatrización retardada de la
herida.

En tercer lugar, aunque se informaron las
tasas del uso de antibióticos sistémicos, no se
informó la duración de la infección de la
herida.

En cuarto lugar, los ensayos incluyeron un
gran número de variables de evaluación al final del
estudio (no siempre clínicamente relevantes), así
como mediciones repetidas (p.ej., a los tres, siete, 14 y 21
días para un extremo), que pueden ilustrar el entusiasmo
de los investigadores (o los patrocinadores) para identificar las
diferencias entre los tratamientos, con el costo de mayores
perspectivas de resultados falsos positivos.

Finalmente, es difícil persuadir a
los lectores acerca de la objetividad de un ensayo cuando
éste está financiado por un único
fabricante, como fue el caso en los tres ensayos.

En conclusión, actualmente existen
pocas pruebas de alto nivel para apoyar el uso de aplicaciones o
apósitos con plata en el tratamiento de las heridas
colonizadas o infectadas. Aunque los ensayos están en
curso, es esencial contar con una evaluación más
rigurosa antes de que el uso de la plata se vuelva habitual para
la atención local de las heridas. Hasta que se disponga de
datos confiables sobre la efectividad relativa, deben utilizarse
consideraciones tales como la reducción del costo para
guiar las decisiones sobre el uso de apósitos con
plata.

Conclusiones

Implicaciones para la
práctica

No existen suficientes pruebas de los
ensayos controlados aleatorios disponibles para establecer
conclusiones acerca del uso de apósitos o agentes
tópicos con plata para mejorar la cicatrización de
las heridas crónicas infectadas.

Implicaciones para la
investigación

Se recomienda una notificación y
metodología del ensayo rigurosas para las investigaciones
futuras. Siempre deben utilizarse medidas finales comunes y
clínicamente pertinentes (tiempo transcurrido hasta
completar la cicatrización de la herida, cambio en el
tamaño de la herida, días con infección de
la herida, dolor, efectos adversos, costes y, preferentemente,
una escala validada para la satisfacción del paciente).
Aunque resulta muy difícil cegar a los pacientes y a los
profesionales médicos con respecto a la
intervención, es posible cegar a los evaluadores de
resultado, o utilizar programas de computación para medir
el tamaño de la herida, aunque el tiempo transcurrido
hasta la cicatrización completa es la medida de resultado
primaria más importante. Finalmente, es esencial una
duración del seguimiento lo suficientemente larga (al
menos seis meses) para que cualquier efecto de
cicatrización de la herida sea detectable en las heridas
crónicas.

Esta revisión sistemática
abordó la plata tópica para el tratamiento de las
heridas infectadas. La plata tópica también ha sido
estudiada para la prevención de infecciones de la herida.
Estos estudios también merecen revisión
sistemática. Se necesita apoyo económico para
realizar ECA y RS adicionales sobre la investigación de la
atención y la cicatrización de la herida. Por
consiguiente, los encargados de tomar decisiones deben esforzarse
en busca de este objetivo mientras no sea posible proporcionar
recomendaciones sólidas. La colaboración de los
profesionales (médicos, enfermeras y encargados de tomar
decisiones en la atención local de las heridas) debe
proporcionar protocolos de investigación convincentes y de
alta calidad con el fin de persuadir a los patrocinadores para
que generen y apoyen la investigación que pueda responder
a las preguntas de los encargados de tomar decisiones y mejorar
la atención de los pacientes.

Autor:

Dr. Eyzaguirre Ojeda
Carlos

CIRUJANO PEDIATRA