Sedación y analgesia en pacientes con apoyo mecánico ventilatorio (página 2)

Actualmente son de uso limitado en las UCIs por sus
efectos secundarios y reacciones ocasionales. Producen
hipotensión al administrarlos en bolo y, más
importante, depresión miocárdica, además de
predisponer a la infección, e íleo
adinámico. Pueden dar lugar a inducción
enzimática, con desarrollo de tolerancia e interacciones
con muchos otros fármacos. Utilizados a dosis
subanestésicas, son sedantes efectivos pero no producen
amnesia ni analgesia y provocan depresión
miocárdica y vasodilatación con hipotensión
y taquicardia reactiva, por lo que no se recomiendan para la
sedación de rutina de los pacientes críticos. Se
usan para el tratamiento de las convulsiones, al aumentar el
umbral convulsivo. El fenobarbital tiene efectos anticonvulsivos
a menores dosis que las requeridas para provocar sedación.
Incluso con su administración iv puede tardar más
de 15 minutos en alcanzar sus concentraciones máximas en
SNC, por lo que su uso ha decaído en favor de las BZD,
aunque el efecto sedante de éstas sea más
pronunciado. Su utilización en el manejo de los pacientes
con presión intracraneal (PIC) elevada es discutido.
Aunque se ha demostrado que su administración puede
reducir la PIC en estos pacientes, ello no ha reportando
beneficios en la supervivencia de estos pacientes. El
pentobarbital se utiliza a dosis de carga de 3-5 mg/kg en bolos
de 50-100 mg, monitorizando la PAM (presión arterial
media) y la PIC; la dosis de mantenimiento es de 1-2 mg/kg/h; es
un fármaco de eliminación renal. Para valorar la
respuesta de la PIC a los barbitúricos se podría
usar el tiopental, que es de acción ultracorta: bolo de
1.5 mg/kg y perfusión de 2-3 mg/kg. 5

Anestésicos Inhalatorios:

A diferencia de los fármacos de uso intravenoso,
los anestésicos inhalatorios tienen una buena
correlación entre la concentración inspiratoria
administrada, concentración alveolar alcanzada,
presión parcial tisular cerebral y efecto
anestésico conseguido; en cambio, los sedantes de uso EV
tienen una gran variabilidad entre velocidad de infusión y
efecto conseguido; el mismo se altera por fenómeno del
metabolismo y eliminación hepática y/o renal y su
reversión no es posible simplemente disminuyendo la
velocidad de infusión de los mismos. Esta diferencia es
aún más acusada en casos de pacientes con falla de
algún órgano o falla multiorgánica, en los
que existe gran variabilidad en la relación
dosis/respuesta conseguida. El principal problema de estos
fármacos es el de los medios que necesitan para su
Administración, control de la misma y eliminación,
por lo que pocas Unidades tienen disponibilidad real de los
mismos para poder usarlos. El óxido nitroso puede
provocar, en administración prolongada, depresión
medular, por interferencia con el metabolismo de la vitamina B12,
provocando también polineuropatía. Este efecto
aparece incluso con administraciones cortas y repetidas por lo
que su uso rutinario no está recomendado. El halotano
sensibiliza al miocardio provocando arritmias malignas cuando se
expone a catecolaminas. También puede provocar toxicidad
hepática. Por todo ello tampoco se recomienda su uso para
la sedación del paciente crítico. El enflurano
induce un patrón electroencefalográfico convulsivo
en los pacientes anestesiados con el mismo, y aunque sólo
se metaboliza en un 2%, los iones flúor pueden provocar
nefrotoxicidad. El isoflurano suele emplearse a dosis: de
0.1-0.8%, inicialmente puede requerir dosis mayores. Como la
mayoría de los agentes sedantes, puede requerir dosis
mayores y puede provocar hipotensión, más marcada
en los pacientes hipovolémicos. El isofluorano se
metaboliza en una proporción del 0.2%, por lo que su
capacidad de inducir nefrotoxicidad es mínima (aunque con
su administración prolongada se podría alcanzar
unos niveles de metabolización mayores) y tampoco provoca
alteraciones en el EEG. A nivel cerebral, no altera la
autorregulación sanguínea y provoca un descenso del
consumo de oxígeno dosis dependiente, al igual que la
depresión miocárdica y el descenso de la
tensión arterial, principalmente por disminución de
las resistencias periféricas. Deprime el impulso
respiratorio en respuesta a la hipoxia (por lo que podría
ser útil para adaptar al paciente al ventilador). Como
broncodilatador, se ha usado con éxito en pacientes
asmáticos sometidos a ventilación mecánica.
Frente al resto de los sedantes de uso intravenoso, el grado de
sedación se controla de forma sencilla y rápida con
los cambios en la concentración del isofluorano. Comparado
con midazolam, la desconexión de la ventilación
mecánica se obtiene más rápidamente y frente
al propofol no hay diferencias, aunque en ambos casos, las dosis
necesarias eran más estables que las requeridas con ambos
fármacos. No se dispone de información en cuanto a
su uso para sedar a pacientes con síndrome de dificultad
respiratoria del adulto.3

Conclusiones

La sedación y la analgesia son parte integral en
el manejo de los pacientes críticos en las Unidades de
Cuidados Intensivos. Proporcionar a los pacientes un nivel
óptimo de comodidad con seguridad, reduciendo la ansiedad
y la desorientación facilitando el sueño y
controlando adecuadamente el dolor.

De este modo también se facilita que no haya
interferencia con los cuidados médicos y de
enfermería.

Seleccionando el mejor analgésico y sedante que
contemos en ese momento y lugar proporcionando las siguientes
características

—disminuir la ansiedad y la
agitación — inicio de acción rápido —
corta vida media — grado de sedación controlable
mediante la dosis de administración — metabolismo y
eliminación independientes de la función renal,
hepática o pulmonar. Sin metabolitos activos y no
acumulable — ausencia de efectos adversos (cardiovasculares,
depresión de la inmunidad, supresión
adrenocortical, etc.) — no interaccionar con otros
fármacos — amplio margen terapéutico — no
provocar adicción — económico

La administración de una adecuada analgesia y
sedación en el contexto global del cuidado del paciente
crítico que requiere ventilación mecánica,
no es menos importante que otras medidas terapéuticas.
Según los estudios más recientes, se debe utilizar
una guía o protocolo que evalúe de forma regular el
nivel de sedación del paciente, usando para ello una
escala, y realizando los reajustes de dosis necesarios para
evitar la infra/sobresedación, siendo más frecuente
esta última. También se recomienda la
interrupción diaria de la sedación con el mismo
objetivo.

Lo más importante no es que se utilice una
determinada escala de valoración de la sedación y
analgesia, sino que esta valoración se realice
regularmente y con el objetivo de reajustar las dosis. La
elección de los fármacos a emplear, así como
del nivel de sedación y analgesia deseado, tendrá
que decidirse inicialmente y de forma individualizada para cada
paciente en función de sus circunstancias: tiempo que se
estime que va a requerir sedación, presencia de
inestabilidad hemodinámica o fallo multiorgánico,
necesidad de evaluaciones neurológicas frecuentes
etc.

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Autor:

Constantina Meneses
Ramirez

16- ABRIL- 2012