Sedación y analgesia en pacientes con apoyo mecánico ventilatorio

Introducción

La sedación del paciente crítico ha pasado
a ser un importante aspecto de su tratamiento, dada la creciente
capacidad de mantener pacientes durante largos periodos de tiempo
bajo complejos sistemas de soporte vital que normalmente son
incómodos, dolorosos y que pueden requerir la
inmovilización del paciente. Se debe descartar cualquier
causa orgánica o que amenace la vida del paciente antes
que proceder a tratar con fármacos sedantes ya que estos
tiene la desventaja de presentar múltiples reacciones
secundarias y así poder coadyuvar en las complicaciones de
un paciente crítico . Por ejemplo, antes de sedar a un
paciente para que no luche con el respirador, habría que
descartar causas evitables de la misma, como un tapón de
moco en el tubo endotraqueal que provoque la lucha del paciente
por aumento de las resistencias, el desarrollo de
neumotórax, la migración del tubo, entre otras. Es
necesario un tratamiento adecuado para conseguir el bienestar del
paciente y su seguridad, así como su manejo óptimo.
Las medidas no farmacológicas para aliviar la ansiedad son
las primeras que se deben de usar; de todos modos, la
terapéutica farmacológica se requiere en la
mayoría de los pacientes que están bajo medidas de
soporte vital como la ventilación mecánica, aunque
en otras ocasiones, como en el caso de la desconexión de
la ventilación mecánica, el explicar la
situación al paciente es más adecuado que el
intentar conseguir su sedación mediante el empleo de
fármacos. El ambiente extraño de una UCI, el
área de urgencias o sala de choque, puede por sí
mismo ser causa de ansiedad y temor en el paciente ingresado; el
intentar reducir los ruidos y luces, la comunicación con
el paciente, el mantener un horario de visitas flexible, etc.,
pueden ayudar al paciente a superar esa sensación; otras
técnicas de sedación pueden incluir la
música ambiental, técnicas de relajación,
etc. La concentración en el tratamiento
farmacológico puede tener consecuencias peligrosas,
así como hacer demasiado énfasis en la asistencia
psicológica; una de las artes de los cuidados intensivos
es encontrar el equilibrio entre la asistencia psíquica,
técnica y farmacológica, y así poder
proporcionar mejor atención a los paciente críticos
mediante el apoyo de la sedación y analgesia para el
bienestar del mismo y para la mejor realización de
actividades del personal de enfermería y médico en
la atención del paciente.

Justificación

La sedación y la analgesia son parte integral en
el manejo de los pacientes críticos en las Unidades de
Cuidados Intensivos, urgencias y área de choque. Los
objetivos de estas dos intervenciones son proporcionar a los
pacientes un nivel óptimo de comodidad con seguridad,
reduciendo la ansiedad y la desorientación, facilitando el
sueño y controlando adecuadamente el dolor. De este modo
también se facilita que no haya interferencia con los
cuidados médicos y de enfermería. Los pacientes
críticos que se encuentran con apoyo mecánico
ventilatorio tienen riesgo de presentar ansiedad,
agitación, combatividad, delirio y síndromes de
abstinencia por privación (opiáceos, alcohol,
nicotina, etc.). Es indispensable diagnosticar con la mayor
exactitud estas manifestaciones clínicas, porque de ello
depende su manejo adecuado. El motivo de esta revisión es
que nos encontramos pacientes en las áreas antes
mencionadas, pacientes los cuales por múltiples razones y
patologías están con apoyo mecánico
ventilatorio y no cuentan con una analgesia y sedación
adecuada lo cual da origen a múltiples complicaciones y
sufrimiento del paciente aunado a esto la patología de
fondo que por sí sola ya es muy dolorosa y la comorbilidad
que presentan, ya por lo general son pacientes críticos,
así como niños y jóvenes que puede ser
secundario a traumatismos por accidentes sumamos a esto el tener
un cuerpo extraño que proporciona apoyo mecánico
ventilatorio, tomando en cuenta que algunos pacientes
están conscientes de lo que les está pasando
alrededor de su entorno y que por el simple hecho de no poder
hablar o comunicarse adecuadamente con el personal o familiar que
lo atienden ocasiones no consideramos el sufrimiento por el que
está pasando ya sea por angustia y/o dolor, por lo que es
considerable si así lo ameritan el apoyo con la sedantes y
analgésicos para disminuir el sufrimiento, por tanto
debemos tomar en cuenta que debemos conocer el arsenal de
medicamentos que son comunes en nuestro medio y con los que
podemos contar si fuera necesario, realizar la sedonalgesia en
cualquier edad de paciente que lo requieran, conociendo las
ventajas y desventajas de este acto, en que momento indicarlo,
continuarlo y retirarlo de acuerdo a la evolución y
características particulares de cada paciente, solo
así podemos estar seguros de que el paciente no sufre
más de lo que aun ya es doloroso.

Desarrollo

El manejo del dolor en el paciente crítico
sometido a ventilación mecánica (VM) es de vital
importancia. Son bien conocidos los efectos negativos que el
dolor y la ansiedad tienen sobre el comportamiento
fisiológico y mental del paciente; esto se magnifica en
pacientes bajo VM. El uso de sedantes y analgésicos es
necesario en los pacientes críticos para propiciar el
confort durante la VM y reducir el consumo de oxígeno en
los pacientes con estado de choque. El dolor altera la respuesta
endocrina produciendo aumento en la liberación de hormonas
catabólicas como cortisol y glucagón, así
como una disminución de las hormonas anabolizantes; genera
ansiedad, la cual incrementa las necesidades de O2, y desencadena
una respuesta de estrés activando el sistema nervioso
simpático traduciéndose en taquicardia, aumento del
consumo de oxígeno a nivel miocárdico y aumento del
catabolismo; contribuye a la disfunción pulmonar a
través de la protección de los músculos
alrededor del área del dolor, ocasionando rigidez muscular
generalizada o espasmo que restringen el movimiento de la pared
torácica y diafragma, por lo que la analgesia eficaz puede
disminuir complicaciones pulmonares. Un paciente con presencia de
dolor se mostrará agitado y ansioso, lo que lo
expondrá a riesgo de autoextubación, retiro de
catéteres y sondas, cursará con mala
adaptación al ventilador, repercutiendo en su
condición hemodinámica.1

La sedación también se necesita para
facilitar la tolerancia a ajustes particulares tales como el uso
de volúmenes corrientes pequeños en pacientes con
síndrome de distress respiratorio agudo. Sin embargo, la
sedación continua y profunda se ha asociado a la
prolongación de la ventilación mecánica y de
la estadía en la UTI. 2

Ansiedad: se describe como una alteración
desagradable del estado de ánimo y de las emociones que no
se acompaña de disfunción cognitiva. El paciente
continúa pensando y comprendiendo con
normalidad.

Delirio: se caracteriza por una alteración
desagradable del estado de ánimo. A diferencia de la
ansiedad el delirio se acompaña de un estado confusional
agudo con alteración cognitiva.

Agitación: es un exceso de actividad
motora originado por cualquier tipo de molestia interna, puede
acompañar al dolor, al delirio, al miedo a la muerte y
muchas otras.

Anestesia: Un estado anestésico deja al
paciente inconsciente, alivia el dolor, provee de
relajación muscular y elimina los reflejos indeseables
como la taquicardia y la hipertensión.

Sedación: Inducción de un estado
relajado y tranquilo en el que se está libre de ansiedad.
3

Se entiende por sedación a la inducción de
un estado relajado y tranquilo en el que se está libre de
ansiedad, es un término vago que cubre una variedad de
estados de pérdida de conciencia y de falta de respuesta.
Así tenemos que la sedación ligera o
sedación consciente indica que el paciente puede responder
a estímulos verbales y obedecer órdenes
apropiadamente, mientras que la sedación profunda implica
una falta de respuesta a los estímulos verbales, pero con
respuesta al tacto, dolor o a otros estímulos nocivos.
Para valorar el estado de sedación de un paciente, se han
desarrollado diversas escalas de las cuales una de las más
utilizadas es la "Escala de Ramsay"; la cual valora el nivel de
conciencia desde la ansiedad o la agitación hasta la
sedación profunda y anestesia. Dichos niveles
son:

Nivel 1: Paciente ansioso y agitado

Nivel 2: Paciente cooperador, orientado y
tranquilo

Nivel 3: Dormido con respuesta a
órdenes

Nivel 4: Dormido con breves respuestas a la luz y
el sonido

Nivel 5: Dormido con respuesta sólo al
dolor

Nivel 6: No tiene respuestas. 4

La sedación se usa como técnica
coadyuvante para facilitar otros tratamientos intentando mantener
al paciente libre de ansiedad o dolor, por lo que, aún sin
estar bien definidas las indicaciones y objetivos finales de la
misma, lo que se pretende es mantener al paciente calmado,
cooperativo, sin dolor y que no interfiera en el desarrollo de
los cuidados en la UCI. 5

Se recomienda el uso rutinario de los analgésicos
y sedantes en forma combinada (sedo-analgesia), en los pacientes
ventilados mecánicamente con IT, ya que la lucha del
paciente con el respirador genera numerosas complicaciones que
pueden agravar la situación de los pacientes
críticos y que, por tanto, deben ser evitadas. Entre
ellas: acidosis respiratoria secundaria a hipoventilación
y aumento de la producción de CO2; hipocapnia por
hiperventilación; hipoxemia por asincronía entre el
paciente y el ventilador; aumento de la presión
intratorácica con disminución del retorno venoso,
del volumen minuto cardíaco y de la presión
arterial; aumento del consumo de O2 por el aumento de la
actividad de los músculos esqueléticos y
respiratorio. Es frecuente que el uso de la sedación y la
analgesia esté indicado en pacientes muy graves, que
requieren al mismo tiempo otras medicaciones o tratamientos
considerados prioritarios. La indicación de
sedación y analgesia se realiza de manera empírica,
con una elección del fármaco y una
dosificación frecuentemente inadecuada. No todos los
pacientes ventilados requerirán de todos o algunos de
estos medicamentos, como es el caso de los pacientes
neuromusculares (por ejemplo: síndrome de
Guillain-Barré), los cuales necesitarán una
sedación diurna leve y una nocturna necesaria para
asegurar el sueño. Un paciente con SDRA grave
necesitará probablemente niveles máximos de
analgesia, sedación y, a veces, relajación
muscular. La analgesia implica ausencia de sensibilidad al dolor
o a los estímulos agresivos, como, por ejemplo, la
presencia de un tubo endotraqueal o las maniobras de
aspiración de secreciones. Es muy frecuente que en la VM
se utilicen fármacos sedantes, que "duermen" al paciente
pero que no lo protegen del dolor ni de las reacciones
sistémicas que éste provoca, como son la
taquicardia, el aumento del consumo de oxígeno
miocárdico, etc. Si tras la administración de
analgésicos, los signos fisiológicos alterados
desaparecen, se confirma la idea del dolor como causa de esas
alteraciones. La sedación en el paciente crítico se
indica como tratamiento básico de la ansiedad y la
agitación. Estas dos sensaciones, ligadas a la VM, hacen
que la indicación de sedación en dichos pacientes
sea inevitable, al menos en los primeros períodos. Existen
diferencias en la modalidad del uso de los agentes sedantes, en
situaciones agudas o de corta duración, y la
sedación prolongada que acompaña a la VM. Estas
diferencias radican no sólo en el agente a utilizar, sino
en el modo de administración. 6

Finalmente, hay que recalcar que debe hacerse todos los
esfuerzos no farmacológicos para adaptar el paciente al
ventilador. La sedación siempre es una medida de segunda
línea. Si el motivo de la desadaptación es una
hipoxemia hay que descubrir el motivo de ésta y tratarlo,
independiente del uso de sedantes. Un neumotórax o una
atelectasia masiva, pueden pasar desapercibidos por horas si el
paciente es sedado profundamente para silenciar la alarma de
aumento en el volumen minuto. Un alto índice de sospecha y
la evaluación clínica y radiológica es
fundamental en el diagnóstico precoz de cualquier
complicación. En ningún caso se debe sedar al
paciente sin tener claro el motivo de su desadaptación, ya
sea hipoxemia, hipercarbia, acidosis, o dolor, por nombrar los
más frecuentes. La modificación en los
parámetros ventilatorios también puede ser muy
útil si el trabajo ventilatorio está aumentado
porque el umbral de gatillo está inadvertidamente fijo en
-20 cm H2O o el flujo inspiratorio del ventilador es
insuficiente.7

Beneficios
generales de la sedación

Opuesto a las introducciones habituales sobre
sedación, menciono algunos beneficios generales de la
sedación durante la VM y que son habitualmente citados en
textos clásicos. Además de disminuir el
estrés, la ansiedad y el dolor, la sedación
facilita el soporte y disminuye el trabajo ventilatorio. Esto
trae una disminución en las presiones de vía
aérea e intratorácicas, y en los efectos
secundarios de ésta como la caída del retorno
venoso y del débito cardíaco. En pacientes
críticos, la disminución del consumo de
oxígeno puede ser una ventaja teórica pero esto no
ha demostrado un beneficio clínico consistente. En
pacientes cardiópatas, la disminución del nivel de
catecolaminas puede ser beneficiosa para disminuir el consumo de
oxígeno miocárdico y la postcarga. Finalmente pero
no menos importante, hay que destacar que todos los
procedimientos invasivos, como punciones o aspiraciones, pueden
ser facilitados con una adecuada sedación. No concibo la
realización de una punción venosa central en un
paciente ventilado, aún en período de destete, sin
la administración de algún opiáceo o
hipnótico de corta duración. Sin embargo, debe
recalcarse que ninguna droga está exenta de efectos
adversos y previo a su uso debe hacerse todos los intentos no
farmacológicos, hablar con el paciente o modificar los
parámetros ventilatorios, para lograr una adecuada
adaptación al ventilador.7

Indicaciones de
sedación en ventilación
mecánica

Aunque clásicamente la sedación
farmacológica tenía como fin el mantener al enfermo
acoplado al ventilador, en la actualidad se emplea
para:

a) Inhibir el centro respiratorio y conseguir la
adaptación al ventilador.

b) Aliviar y disminuir el dolor y la
ansiedad.

c) Mejorar la comodidad general, manteniendo la
posición y aumentando la tolerancia al tubo
endotraqueal.

d) Facilitar el sueño y provocar
amnesia.

e) Premedicación en exploraciones y
técnicas invasivas

Ventajas del Uso de la Sedación en el Paciente
en Ventilación Mecánica:

-Produce bienestar al paciente.

-Disminuye la respuesta al estrés y con esto la
concentración plasmática de catecolaminas,
beneficio actualmente cuestionado a pesar de la evidencia que
sugiere que el aumento prolongado de catecolaminas se asocia a
fibrosis subendocárdica y a mal pronóstico,
después de injuria cerebral.

-Disminuye la presión de la vía
aérea y con esto el riesgo de barotrauma y de alteraciones
hemodinámicas.

-Permiten mejorar la oxigenación y la
ventilación alveolar efectiva, lo que beneficia
especialmente a pacientes con SDRA en términos de
disminución de consumo de O2 y de la producción de
CO2.

-En pacientes con traumatismo craneoencefálico
disminuyen la presión intracraneal.

-Facilita el manejo del paciente en VM.

Desventajas de la Sedación en Pacientes en
Ventilación

Mecánica:

-Interfiere con la evaluación
neurológica.

-Produce depresión respiratoria que puede
interferir con la desconexión.

-Puede Producir depresión
cardiovascular.

-Existe interacción con otras drogas que puede
potenciar sus efectos adversos. 8

Elección
del fármaco

La elección del fármaco a emplear en la
sedación del paciente críticamente enfermo es
habitualmente compleja, debiendo considerarse además del
paciente y su patología; la farmacocinética del
fármaco incluyendo su vida media plasmática, el
volumen de distribución, la formación de
metabolitos activos, la farmacodinamia, o el efecto del
fármaco en cada paciente individualmente, así como
también los efectos secundarios y el costo. En
relación a los problemas inherentes a la confianza de los
datos farmacocinéticos para sedar pacientes en la UCI se
encuentran: los datos farmacocinéticos publicados se
derivan habitualmente de voluntarios sanos. Los valores
farmacocinéticos reales pueden variar enormemente entre
cada paciente de forma individual. El volumen de
distribución del fármaco, el efecto y la
eliminación se alteran generalmente por enfermedad renal,
hepática, sepsis y otras circunstancias.

La concentración del fármaco en el sitio
activo puede no reflejarse en la concentración
plasmática del fármaco. El efecto inicial del
fármaco se termina generalmente por redistribución
en los tejidos más que por metabolismo o
eliminación en los órganos. Muchos metabolitos son
biológicamente activos.9

Efectos adversos de los sedantes: Sin duda que la
sedación no es inocua y hay amplios reportes de problemas
asociados a ellas. Sin embargo, a mi juicio, los efectos
benéficos del buen uso de opiáceos asociados o no a
benzodiacepinas en el paciente ventilado exceden los problemas
derivados de su administración. En general, todos los
agentes sedantes que usamos en los pacientes en VM poseen un
efecto depresor cardiovascular. La ketamina pudiera ser una
excepción, pero es raramente usada con estos fines. El
compromiso cardiovascular puede ser secundario a la droga misma o
a efectos indirectos derivados de una disminución del
nivel de catecolaminas. En pacientes con gran nivel de
estrés, el uso de pequeñas dosis de fentanyl o
midazolam, drogas consideradas estables desde el punto de vista
cardiovascular, pueden producir un deterioro hemodinámico
severo. No es infrecuente la depresión cardiovascular
profunda, llegando incluso al paro cardiopulmonar, después
de intubar pacientes con gran trabajo ventilatorio o que
están cayendo en fatiga. La gran disminución del
nivel de estrés por la sedación y el reposo
diafragmático, junto a la ventilación con
presión positiva en un paciente generalmente
hipovolémico se juntan para producir estos desastres. Sin
embargo, en la mayoría de los pacientes, una adecuada
titulación de los sedantes más el aporte de volumen
o vasopresores en dosis bajas es suficiente para controlar la
situación. Más grave que el potencial compromiso
hemodinámico con el uso de sedantes en pacientes
ventilados, me parece que es el compromiso de la función
neurológica, siendo la mayor parte de las veces resultado
de una inadecuada administración de los mismos. Una
sedación excesiva puede producir un retardo en el
despertar y una prolongación en la estadía en
ventilador. En ocasiones, pudiera enmascarar síntomas como
dolor o peritonismo que pudiera dificultar el diagnóstico
de una complicación al clínico, especialmente en
presencia de relajantes musculares. En pacientes con trauma
cerebral, por otra parte, una sedación insuficiente puede
aumentar el consumo de oxígeno cerebral produciendo
isquemia, mientras si es excesiva dificulta la evaluación
clínica del paciente. Como se dijo previamente, la
monitorización clínica rutinaria del nivel de
sedación es obligatoria en todos los pacientes.
7

ENTRE LOS FARMACOS UTILIZADOS ENCONTRAMOS

BENZODIAZEPINASSon sedantes moderados con un potente
efecto ansiolítico y amnesiante, sin poder
analgésico. Deprimen moderadamente la respiración y
el sistema cardiovascular, sobre todo al administrarlas junto con
opioides, anestésicos generales u otros
hipnótico-sedantes. Con su administración a largo
plazo se desarrolla tolerancia, pero son raros los casos de
adicción o síndromes de deprivación (que de
todos modos están descritos). Junto con los opioides, son
los fármacos más frecuentemente usados para
conseguir la sedoanalgesia deseada para el paciente. Producen
depresión del sistema nervioso central de forma dosis
dependiente, progresivamente presentan ansiolisis, amnesia
anterógrada, sedación consciente, sedación
profunda y anestesia; presentan actividad anticonvulsivante en el
80% de los pacientes en status epilepticus (siendo todas
igualmente eficaces, eligiéndose en función de
características farmacocinéticas). Relajan la
musculatura esquelética, no producen analgesia y mantienen
una relativa estabilidad hemodinámica (el midazolam a
dosis de 0.2 mg/kg, aumenta un 10% la frecuencia cardíaca,
y desciende entre un 15 a un 25% la presión arterial media
por disminuir el volumen sistólico, sin alterar las
resistencias vasculares sistémicas). Deprimen el impulso
respiratorio en respuesta al CO2 y pueden inhibir la respuesta a
la hipoxia.

Sedación de corta
duración

Ajustar la dosis con administraciones aisladas en bolos
puede ser difícil, por lo que se aconseja la
administración continua por obtenerse con ella unos
efectos más predecibles. El midazolam, al tener una vida
media menor, parece el más aconsejable, pero en una
reciente revisión de 28 ensayos clínicos,
sólo en 8 demostraba un despertar más rápido
frente al diazepam, pudiendo estar relacionada la duración
de acción, más que con la vida media, con la
lipofilia de cada molécula. Para sedaciones cortas,
ninguna BZD ha demostrado ser superior a otra.

Sedación de larga
duración

Teóricamente estaría indicada
una BZD de larga vida media que no se acumule. Por las
características farmacocinéticas del midazolam,
también parece otra molécula aconsejable, aunque en
algunos estudios se ha demostrado: que aparece taquifilaxia y
duración prolongada de sus efectos, sobre todo en
pacientes con insuficiencia renal o hepática, que su
volumen de distribución aumenta con la
administración continuada, por lo que también lo
hace su vida media de eliminación aunque no cambie el
aclaramiento y que, comparado con el lorazepam en infusión
iv continua no ofrecía ventajas en cuanto al tiempo de
recuperación tras cesar su administración. El
estudio referenciado está diseñado con 10 pacientes
en cada brazo del tratamiento, con una mortalidad global del 35%,
por lo que requiere una investigación más amplia
para su confirmación. En caso de cirrosis hepática
moderada, el aclaramiento del midazolam se prolonga, no
alterándose el del lorazepam. 5

Todas las benzodiacepinas parenterales causan amnesia
anterógrada y debemos recordar que no tienen actividad
analgésica. Aunque el prototipo del sedante intravenoso es
el diacepam, ya no se recomienda porque: a) causa con frecuencia
dolor y tromboflebitis cuando se administra por una vena
periférica; b) la administración en forma de bolos
puede llevar a una sedación excesiva; c) la
administración en infusión intravenosa continua
aumenta su vida media, llegando a ser hasta de siete días
en algunos pacientes; d) requiere dilución en un volumen
grande, lo que implicaría el riesgo de sobrecarga
hídrica en el uso prolongado. Sin embargo, en algunos
centros se utiliza por su bajo coste y por su rápido
mecanismo de acción para maniobras cortas
(cardioversión eléctrica, IT), indicándose
un bolo único. El midazolam y el propofol son los agentes
de elección para la sedación de corta
duración, como la que es necesaria para realizar maniobras
de la IT en el comienzo de la VM. La dosis habitual de midazolam
para lograr una sedación efectiva durante las maniobras de
la IT u otros procedimientos de corta duración es de 0,2
mg/kg, que puede repetirse en bolos de 0,07 mg/kg hasta lograr el
nivel de sedación deseado. El propofol es un agente
anestésico intravenoso que cuando se usa en dosis
sub-anestésicas tiene propiedades sedantes,
hipnóticas, y la capacidad de generar cierto grado de
amnesia anterógrada. El propofol y el midazolam han
demostrado poseer el mismo efecto sedante en estudios
comparativos. El comienzo de la acción del propofol es
rápido tras la administración de un bolo
intravenoso (1 a 2 minutos) y su efecto es breve (10 a 15
minutos) dada su rápida entrada en el SNC. Cuando se usa
en forma prolongada sólo debe administrarse por
infusión continua con la precaución de usar una
vena central y no periférica. También el propofol
alarga significativamente su vida media con la
administración por períodos prolongados, debido a
la acumulación en los depósitos lipídicos,
llegando a ser hasta de 300 a 700 minutos. Para lograr una
sedación rápida, como en el caso de una IT, se
utiliza la administración en bolo de 2 a 2,5 mg/kg. Si se
quiere mantener al paciente sedado, en el caso de proseguir con
VM, se deberá continuar con una infusión continua a
un ritmo inicial de 0,5 mg/kg por hora, que se aumentará
0,5 mg/kg cada 5 a 10 minutos de acuerdo con la respuesta
clínica. Una dosis habitual de mantenimiento oscila entre
0,5 y 3 mg/kg por hora. La administración en bolo de
propofol causa habitualmente un descenso de la presión
arterial, que puede ser de hasta el 30% de la presión
basal.

El loracepam es uno de los fármacos apropiados
para la sedación prolongada en el paciente ventilado. Es
una benzodiacepina de acción intermedia que, por ser menos
lipofílica que otros agentes del grupo, tiene menor
acumulación periférica. El loracepam, en
comparación con el midazolam, tiene una vida media
más larga y una capacidad equivalente de provocar amnesia
anterógrada. Dada su vida media, el fármaco es apto
para la administración en bolos intermitentes, aunque
puede usarse por infusión continua. Debido a que el
loracepam tiene un tiempo de latencia mayor que otras
benzodiacepinas para el comienzo de su acción
farmacológica, se aconseja comenzar con una dosis de
diacepam o midazolam para inducir una rápida
sedación. La dosis de loracepam aconsejada como bolo
inicial o como dosis de «refuerzo» es de 0,05 mg/ kg,
que deberá repetirse cada 2 a 4 horas según se
precise. En la sedación prolongada algunos autores
aconsejan la administración en infusión continua de
loracepam en dosis de 0,025 a 0,05 mg/kg por hora. Estas dosis
suelen ser insuficientes y llegar a duplicarse o triplicarse en
algunos pacientes. Desafortunadamente, esta forma
farmacéutica del loracepam no se encuentra disponible en
todos los países.7

Neurolépticos:

Fenotiazinas y butirofenonas: son fármacos
antipsicóticos. Las fenotiazinas no están
recomendadas para su uso por los efectos que provocan sobre el
sistema cardiovascular y el sistema nervioso central, incluido el
sistema simpático; (depresión del SNC,
hipotensión, inotropismo negativo, alteraciones
electrocardiográficas como prolongación de los
intervalos PR y QT y descenso del ST). Las butirofenonas
(droperidol y haloperidol) tienen un menor efecto depresor del
sistema nervioso central. Potencian el efecto de otros
fármacos sedantes y la analgesia por mórficos. Son
los fármacos de elección en el tratamiento del
delirio, el cual es un estado confusional agudo que aparece en
aproximadamente el 10 a 15 % de los pacientes agudos
clínicos y de los pacientes quirúrgicos (33). Su
incidencia aumenta en los ancianos. El delirio se caracteriza por
desorientación, percepciones alteradas, anormalidades
psicomotoras y del despertar, disminución de la
consciencia, pérdida de memoria, pensamientos y habla
desorganizada, disgrafía y un ciclo alterado de
sueño-vigilia. El curso fluctúa y se caracteriza
por períodos de lucidez. Mecanismo de Acción: se
caracteriza por bloqueo de los receptores dopaminérgicos.
Efectos secundarios Pueden producir síntomas
Parkinson-like, que remiten al cesar la administración del
fármaco (pudiendo, en ocasiones, ser necesario el uso de
BZD). El síndrome neuroléptico maligno ocurre en el
0.5-1% de los pacientes en tratamiento con fenotiazinas,
butirofenonas o tioxantenos y presenta una mortalidad del 20-30%;
aunque está más frecuentemente asociado con el uso
del haloperidol, en este caso su mortalidad es menor. No
está en relación ni con la dosis ni con el tiempo
de administración. Se desarrolla lentamente entre 1 y 3
días y puede durar 5 a 10 días tras retirar el
fármaco. Afecta principalmente a hombres jóvenes.
Se caracteriza por hipertermia, hipertonía de la
musculatura esquelética, alteraciones de la conciencia,
alteraciones autonómicas (presión arterial
lábil, taquicardia, arritmia), leucocitosis,
elevación de las enzimas hepáticas y musculares
(rabdomiolis). A diferencia de la hipertermia maligna, responde a
los relajantes musculares. El tratamiento consiste en interrumpir
la Admnistración del fármaco y medidas de soporte
general.

Droperidol

Atraviesa la barrera hematoencefálica, tiene un
poder antiemetizante y sedativo de menor duración que el
haloperidol. No es analgésico. Como el haloperidol tiene
efectos secundarios extrapiramidales, y más importante, es
un alfa-antagonista más potente, pudiendo provocar
hipotensión refractaria al tratamiento al inhibir los
receptores alfa-adrenérgicos postganglionares,
principalmente en pacientes hipovolémicos que presentan
vasoconstricción reactiva. Se emplea para asociar sus
efectos ansiolítico y antiemético a la analgesia
por narcóticos. Dosis: 1.25-2.5 mg, 30 minutos antes de
cualquier maniobra invasiva.

Haloperidol

Es el agente de elección para el tratamiento del
delirio en los adultos en cuidados críticos. Atraviesa la
barrera hematoencefálica y se concentra en el
líquido cefalorraquídeo. Inhibe los receptores
catecolaminérgicos, ejerciendo una acción depresora
sobre el SNC a varios niveles (subcortical, mesencefálico
y troncoencefálico). Sigue un modelo
farmacocinético tricompartimental, con una vida media de
eliminación final, tras un bolo único intravenoso,
de 18-54 horas. Su dosis será según el grado de
agitación, comenzar con un bolo de 1-5 mg,
pudiéndose repetir a los 10 minutos, doblándose la
dosis cada 20-30 minutos hasta que el paciente se calme. Siempre
descartar que la agitación no sea secundaria a una causa
evitable e, incluso, potencialmente letal (por ejemplo, en el
caso de pacientes intubados y "desadaptados", la existencia de un
tapón que imp.- de la correcta ventilación). En
infusión continua controla la agitación, reduciendo
las dosis en bolo de fármacos sedantes y puede facilitar
la desconexión de la ventilación mecánica,
presentando escasas complicaciones. Debe usarse con cuidado en
pacientes que reciben fármacos que prolonguen el QT como
es el caso de la amiodarona.

Clormetiazol

Derivado de la vitamina B1, es sedante o
hipnótico según la dosis, no tiene poder
analgésico y tiene efecto anticonvulsivante. Ha sido
empleado en el tratamiento del delirium tremens, como sedante y
en caso de preeclampsia o eclampsia.

Dosis: 24-26 mg/min hasta conseguir un sueño
superficial y después continuar a una velocidad de 4-8
mg/min (preparado comercial al 0.8% 3-7.5 ml/min, mantenimiento
0.5-1 ml/min). Se puede continuar con dosificación oral,
ajustada al mínimo necesario y no se aconseja mantenerle
tratamiento más de 10 días. 3

Fármacos analgésicos: Un objetivo
de gran importancia en un paciente de UCI debe ser una adecuada
analgesia. El analgésico endovenoso más utilizado
son los opioides, y también el más recomendado. En
general, hay que tener en cuenta que los pacientes de edad
avanzada pueden tener unos menores requerimientos de opioides
debido a un menor volumen de distribución, una
reducción del 50% del aclaramiento y una menor
unión a proteínas. Se ha de considerar el uso
profiláctico de laxantes debido a la frecuencia de
íleo e hipomotilidad intestinal. a) Morfina. Es el
analgésico recomendado de primera línea debido a su
potencia, eficacia analgésica y bajo coste. Produce
vasodilatación y bradicardia por efecto
simpaticolítico. El principal efecto adverso es la
depresión respiratoria, y otros son la sedación,
náuseas, íleo y espasmo del esfínter de
Oddi. Además es histaminoliberadora, causando
hipotensión, taquicardia y broncoespasmo en pacientes
susceptibles. El inicio de acción se produce a los 5-10
minutos y el efecto pico en 30 minutos. Tiene una vida media de
eliminación de 2-4 horas, y un metabolito activo, que se
puede acumular y causar excesiva sedación en pacientes con
fallo renal. En pacientes de UCI puede haber alteración
del volumen de distribución y de su unión a
proteínas, dando lugar a una respuesta disminuida o
exagerada. La dosis de inicio recomendada es de 0,05 mg Kg-1 en
5-15 minutos, lo que correspondería en un paciente
estándar de 70 kg a 3,5 mg, y la dosis de infusión
continua puede variar de 1 a 10 mg h.

b) Fentanilo. Analgésico recomendado en caso
de:

– inestabilidad hemodinámica

– alergia a morfina

– pacientes que presenten síntomas de
histaminoliberación con la morfina

– insuficiencia renal

No es histaminoliberador y tiene efectos
hemodinámicos mínimos. El resto de efectos adversos
son similares a los de la morfina. Al ser más
lipofílico que la morfina, tiene un inicio de
acción más rápido, con un efecto pico en 4
minutos.

La vida media es corta, de 30-60 minutos, pero en la
administración prolongada tiende a la acumulación
en compartimentos periféricos, por lo que la vida media
aumenta a 9-16 horas. No tiene metabolitos activos. Se administra
en infusión continua de 25-200 µg h-1 (o 1-2
µg Kg-1 min-1, paciente de 70 kg: 70-140 µg h-1) con
bolos inicial de 25-100 µg.

c) Hidromorfona. Derivado semisintético de la
morfina con más potencia analgésica/sedativa y
menos efecto eufórico.

d) Meperidina. No recomendada por tener un metabolito
activo, la normeperidina, que se puede acumular y es
neuroexcitador.

e) Opiáceos agonistas-antagonistas
(buprenorfina).

No recomendados.

f) Metadona. Los efectos adversos son similares a los de
la morfina pero es menos sedante. Tiene una vida media larga, por
lo que la dosificación se hace difícil.

g) Remifentanilo. Opioide selectivo posee efectos
predecibles, incluyendo un inicio de acción rápido
(alrededor de 1 minuto) y un fin rápido (menos de 10
minutos), lo que hace que sea fácilmente dosificable.
Aún no ha sido suficientemente estudiado en pacientes de
UCI, pero parece ser útil en aquellos pacientes que
precisan interrupciones regulares de la sedación para
valoración neurológica, ya que la
recuperación del efecto analgésico y sedante es muy
rápida. Su metabolismo no se afecta por la existencia de
insuficiencia hepática ni renal porque se metaboliza por
esterasas plasmáticas inespecíficas. Esto lo
diferencia de otros fármacos: el metabolismo del fentanilo
es impredecible en pacientes críticos y depende del
hígado, y la eliminación de la morfina depende de
la función renal. Breen et al35 estudiaron los efectos
adversos del remifentanilo durante la infusión prolongada
hasta 72 horas en pacientes que presentaban deterioro de la
función renal, observando que la aparición de
efectos adversos era independiente del grado de disfunción
renal. Un estudio, doble ciego, que compara remifentanilo y
fentanilo en UCI36, encuentra que los dos grupos fueron similares
en cuanto a necesidades de propofol (en un 35% y 40% de pacientes
respectivamente, y en pequeñas dosis en ambos grupos),
tiempo de sedación óptima y tiempo de
extubación. No hubo diferencias significativas en
incidencia de efectos adversos, y aunque la estabilidad
hemodinámica fue similar en ambos grupos, el que
recibió remifentanilo tuvo más dolor. Otro estudio
comparó remifentanilo y morfina en pacientes
críticos postoperados. El remifentanilo se asoció a
un mayor tiempo de sedación óptima y precisó
menos reajustes en el ritmo de infusión. Asimismo, el
tiempo de ventilación mecánica y de
extubación fue menor y hubo menos necesidad de
añadir midazolam, mientras que los efectos adversos fueron
similares (escasos en ambos grupos).

En cuanto al desarrollo de tolerancia e hiperalgesia,
los estudios son contradictorios. Unos trabajos apuntan hacia la
existencia de tolerancia e hiperalgesia, mientras que otros no
observan su desarrollo. De estos estudios, dos están
basados en la utilización intraoperatoria de remifentanilo
(dosis mayores), y otros dos en voluntarios sanos, por lo que los
resultados pueden diferir del uso clínico para
sedación en paciente crítico en ventilación
mecánica. Sin embargo, se han comunicado casos de
tolerancia aguda con síndrome de abstinencia tras
sedación basada en remifentanilo en pacientes de UCI, con
sedaciones entre 2 y 30 días de duración41,
así como casos de tolerancia aguda selectiva a la
depresión respiratoria y a la sedación afectar a
los efectos analgésicos del remifentanilo42. La
mayoría de trabajos inician la infusión a 9
µg Kg-1 h-1 (0,15 µg Kg-1 min-1), con adición
de propofol, si es necesario, a dosis bajas (0,5 mg kg-1 h-1). h)
Analgésicos no opiáceos: antiinflamatorios no
esteroideos (AINE). Pueden ser usados como coadyuvantes de los
opioides en pacientes seleccionados, ya que así se reducen
las necesidades de éstos. Se ha de tener precaución
en caso de hipovolemia o hipoperfusión, edad avanzada y
deterioro previo de la función renal, puesto que hay
más susceptibilidad a lesión renal inducida por
AINE. La administración de naloxona tras tratamiento
prolongado con opiáceos no está recomendada porque
puede desencadenar síndrome de abstinencia, náuseas
y arritmias .10

Barbitúricos Son
derivados del ácido barbitúrico (que está
formado por la reacción de los dos carboxilos del
ácido malónico con los dos grupos amino de la
urea).

En función de las posibles
sustituciones en el anillo resultante, se obtendrán
derivados barbitúricos con distinta actividad y
características farmacológicas. Tienen un rango
terapéutico estrecho, por lo que es difícil
conseguir el efecto deseado sin provocar depresión del
SNC, alteran de forma selectiva y generalizada la actividad de
todas las células excitables del organismo, nerviosas o no
nerviosas, si bien las más sensibles son las neuronas
(esta acción puede extenderse a todo el neuroeje, llegando
a producir coma y muerte por inactivación de los centros
bulbares), siendo su efecto distinto según las
áreas. Las actividades hipnótica y
anticonvulsivante son relativamente independientes. A bajas dosis
(antiepiléptica), se unen al receptor del GABA potenciando
sus efectos (al igual que las BZD). Independientemente de esta
acción: facilitan directamente la conductancia para el
cloro, reducen la respuesta a un aminoácido estimulante
como el ácido glutámico, deprimen los potenciales
calcio-dependientes, e inhiben la liberación de
neurotransmisores inducida por el calcio.

A nivel periférico producen bloqueo ganglionar
que podría explicar la hipotensión inducida por la
administración intravenosa de estos fármacos, que
es más importante en caso de personas ancianas o con
depleción de volemia. Aunque la depresión
miocárdica es posible, sólo ocurre a dosis mucho
mayores que las necesarias para inducir sedación o
hipnosis.