- Introducción
- Lumbalgia en el primer de
atención - Etiología del dolor lumbar otras causas
conocidas - Exploración de la columna
vertebral - Conclusión
- Bibliografía
Introducción
La consulta en el primer nivel de atención por
lumbalgia y sus trastornos relacionados es muy frecuente puede
representar hasta el 5% de las consultas. Se utiliza un abordaje
racional, la mayor parte de estos pacientes pueden ser manejados
en forma adecuada por el médico de familia. La
intervención del segundo nivel es necesaria solo en un
pequeño porcentaje de casos, habitualmente para determinar
la necesidad de realizar o no un tratamiento quirúrgico
especializado.
La lumbalgia es el dolor que se produce en la parte
inferior de la espalda. Puede estar acompañado de dolor
referido o de dolor con irradiación en el territorio de
distribución de una raíz nerviosa, generalmente L5
y S1. El dolor lumbar puede clasificarse según su
duración en agudo cuando es en menso de seis semanas, en
sub agudo, entre seis y doce semanas p crónico si es de
más de doce semanas.
La lumbalgia es un problema de consulta muy frecuente en
la práctica ambulatoria. Se considera que el 70 a 80% de
los adultos tendrá algún episodio en su vida. En
los Estados Unidos se estima que la incidencia anual es del 15 al
20%. Esta entidad produce además una gran incapacidad, en
especial en los individuos con una edad económicamente
activa, en los que la prevalencia puede llegar hasta el 50% y
representa casi el 40%de los días de trabajo perdidos por
enfermedades. La lumbalgia aguda es responsable de costos
sustanciales en los sistemas de salud, cuyos valores totales son
difíciles de calcular, peor la evidencia indica que los
costos directos e indirectos, así como los relacionados
con la calidad de vida son muy importantes.
La historia natural de la lumbalgia aguda es, en general
autorresolutiva. Esto significa que la mayoría de los
pacientes se curan solos, más allá de la
instauración o no de un tratamiento. Solo el 14% de los
apacientes tendrá un episodio de más de dos semanas
de duración. Por otra parte, más del 90% de los
episodios de lumbalgia aguda se resolverá en forma
espontanea antes de los primeros dos meses. Solo el 1.5% de los
pacientes con lumbalgia agua tendrá aun episodio de dolor
lumbar con irradiación ciática.
Alrededor del 80% de los adultos presentara un episodio
de lumbalgia agudo durante su vida. Solo el 10% de ellos aun
tendrá dolor luego de dos meses de comenzado el
episodio.
El dolor lumbar como problema clínica frecuente
de alta morbilidad, ha sido centro de varias revisiones basadas
en evidencia múltiples investigaciones tiene
múltiples lineamientos en la practica clínica de
las diversas instituciones, para el manejo abordaje, tratamiento
de la lumbalgia estos lineamientos manejan básicamente 3
pasos: valoración, tratamiento inicial del dolor agudo
lumbar y tratamiento del dolor lumbar crónico, la
lumbalgia es una de las enfermedades que es necesario que el
médico familiar conozca a fondo por la gran demanda que se
encontrara en la consulta debido también a las diversas
implicaciones y procedimientos que de su manejo se derivan tales
como los días de incapacidad así como la
discapacidad de un trabajado, u otros problemas como el efecto en
la familia del paciente afectado o los problemas emocionales del
propio paciente siendo esto además una de las causas que
pueden originar el dolor.
Justificación
El primer nivel de atención responsable de
atender a la mayoría de la población es donde se
deben detectar los casos que posteriormente serán
canalizados al segundo nivel en teoría eso es lo que
debería ocurrir en la practica diaria no siempre se aplica
esto sobre todo en el tema de la prevención y diagnostico
oportuno lo cual es característico del primer nivel, un
diagnostico oportuno es adecuado para evitar las complicaciones
que más adelante empeoran la calidad de vida al paciente o
en el peor de los casos ocasionaran el fallecimiento del mismo,
en medicina es necesario conocer una patología para poder
identificarla, ahí es donde precisamente el médico
de familia especialista del primer nivel debe entrara el conocer
una patología, su diagnostico y sus tratamiento es
indispensable, ya es conocido que por falta de la
preparación interés o seguimiento necesario no se
realizan todos estos procedimientos, la lumbalgia es una de los
problemas más frecuentes que nos vamos a encontrar en
nuestra practica diaria como es de lo mas frecuente es seguro que
al menos un paciente al día llega por un caso de lumbalgia
nuestra consulta que es fundamental para un desempeño
adecuado de la practica medica, la lumbalgia es unos de los
padecimientos que pese a que es muy común en
múltiples ocasiones el médico de primer nivel no
sabe manejarlos por ello la especial importancia en el presente
trabajo de cómo manejar los casos de lumbalgia tanto de
manera aguda como de manera crónica la lumbalgia es una
patología que se caracteriza por que en la grana
mayoría de los caos el paciente es el responsable de la
buena o mala evolución de su cuadro la falta de
información por parte de el médico familiar hacia
el paciente ha demostrado ser el principal factor en contra para
la resolución adecuada del cuadro la lumbalgia dentro de
su fisiopatología encontraremos múltiples causa las
más aceptadas son: la teoría de la casada de la
lesión en la cual traumas repetitivos en la región
lumbar provocan 3 niveles de daño: disfunción,
inestabilidad y estabilización. La lesiones tendinosas,
los cambios degenerativos, herniación estenosis espinal,
estenosis espinal, alteraciones anatómicas de la columna,
enfermedades sistémicas y enfermedades viscerales. Todas
estas causas aparentemente complejas tienen un origen muy
común y simple el cual se manifiestan con los primeros
signos y síntomas que el paciente puede presentar y que el
médico familiar debe ser capaz de reconocer con lo cual se
realiza la prevención y el diagnostico oportuno y por lo
tanto se evita la evolución hasta estadios mas avanzados
de la enfermedad que en nuestro país tiene repercusiones
no solo en la calidad de vida del paciente sino que
también en el ámbito económico las
repercusiones son demasiadas en costosas como lo sin la
expedición de incapacidadades así como el gasto que
realiza el paciente el uso de analgésicos los cuales fuera
de los cuadros básicos de las institución provocan
un gasto mayor al paciente también el desgaste familiar la
imposibilidad del paciente con un mal diagnostico de
desarrollarse totalmente con individuo, por eso el presente
trabajo tiene como objetivo dar a conocer la terapias y
métodos diagnósticos mas actualizados para el
manejo oportuno de la lumbalgia que es fundamental en el primer
nivel de atención hoy en día se ha convertido en
fundamental para el manejo de este tipo de pacientes con
actualizaciones apropiadas y con el conocimiento adecuado el
médico de primer nivel podrá estar mejor capacitado
para realizar su profesión de manera adecuada.
Lumbalgia en el
primer de atención
El término lumbalgia define un dolor localizado
en la región lumbar, vivo e intenso, que aumenta con los
movimientos, por lo que el paciente permanece inmóvil en
una posición antiálgica, pudiendo la
bipedestación y la marcha llegar a ser imposibles,
referido a la zona lumbar, que se suele acompañar, en
mayor o menor grado, de impotencia funcional, irradiación
a miembros inferiores, contractura muscular, etc., siendo su
etiología diversa. Si bien se considera lumbalgia aguda
cuando el dolor presenta "menos de tres meses" de
duración. (1)
Como muestra de la importancia de esta patología,
según recogen las estadísticas, entre un 70 y un
80% de la población experimentará dolor de la
región inferior de la espalda en algún momento de
su vida. Aunque este tipo de dolor generalmente es benigno y auto
limitado, la incapacidad que produce ha alcanzado proporciones
epidémicas en el mundo occidental. Este tipo de
incapacidad es la segunda causa después del catarro
común de pérdida de horas de trabajo y es la causa
más corriente de incapacidad en las personas de menos de
cuarenta y cinco años. La base para un tratamiento
adecuado de la lumbalgia es siempre un diagnóstico
etiológico preciso, debido a la gran variedad de procesos
que cursan con dolor lumbar. En aproximadamente el 90% de los
casos la lumbalgia suele deberse a problemas mecánicos
degenerativos (sobreesfuerzo, posturas forzadas). Para una
correcta practica médica, es necesario realizar una
exhaustiva anamnesis y exploración del
paciente.
Desde el punto de vista práctico se puede hablar
de Lumbalgia Aguda y Lumbalgia Crónica recurrente. No
obstante, la lumbalgia es síntoma de multitud de
enfermedades, aunque en un 90% de los casos se debe a trastornos
degenerativos o mecánicos secundarios, atención
mecánica continuada, lesiones musculares y/o ligamentosas.
Solo un 10% de las lumbalgias se puede atribuir a una
patología específica. (2)
Por su etiología podemos considerarla:
1) Causa no mecánica, o dolor
referido.
– Aneurisma aórtico.
– P. Ginecológica, embarazo ectópico,
neoplasias uterinas, etc.
– P. Urológica, enfermedad inflamatoria
pélvica.
– P. Pancreática, etc.
2) Causa mecánica
Debemos distinguir tres grupos de entidades:
A) Dolor lumbar de causa ominosa:
Caracterizado por dolor lumbar limitado a la parte baja
sin irradiarse a lo largo de los dermatomos.
– Osteomielitis.
– Enfermedad ósea Metabólica.
– Columna Inestable.
– Otras enfermedades de canal medular.
– Espondilolistesis.
– Abscesos.
B) Dolor lumbar radicular:
Dolor lumbar irradiado a ingle, pierna, pie, siguiendo
las líneas de los dermatomos. En éste es importante
el examen neurológico, debiendo incluir, examen motor
examen sensorial y reflejos.
Debemos distinguir entre el dolor lumbar con verdadera
radiculalgia y la llamada pseudociática.
a) Pseudociática.- Cuadro provocado por dolencias
tales como dolor muscular referido; patología de la
cadera;
coccigodinias; vasculopatías, etc.
b) Radiculalgia, distinguiendo entre dos
entidades:
1.-Síndrome de la Cola de Caballo.- Caracterizado
por
lumbalgia, debilidad motora bilateral de las
extremidades inferiores, ciática bilateral, anestesia
sacra baja e incluso paraplejia franca con incontinencia vesical
e intestinal.
2.- Síndrome Discal Típico.- Dolor lumbar
irradiado y acompañado de déficit sensomotriz. Es
importante valorar examen neurológico normal, que nos
indicará tratamiento conservador, y la existencia de
déficit motor, para valorar la indicación de
pruebas complementarias, (TAC; mielografía,
etc.)
C) Dolor lumbar mecánico simple:
En el que se incluyen entidades tales como la lumbalgia
de esfuerzo, hernia discal aguda sin radiculopatía y la
espondilosis.
Etiología
del dolor lumbar otras causas conocidas
Infecciones inespecíficas
Espondilitis infecciosa
Sacroileitis infecciosa
Absceso epidural
Neoplasias
Metástasis
Mieloma múltiple
Linfomas
Tumores óseos primarios vertebrales
Tumores intrarraquídeos
Dolor referido visceral
Digestivo:
Colelitiasis, Ulcera penetrante,
Patología pancreática
Renal:
Litiasis, Tumor, Infecciones
Pelvis y Próstata, Endometriosis,
Enfermedad Pélvica Inflamatoria,
Útero y Vejiga
Tumores retroperitoneales
Patología vascular:
Aneurisma de aorta
Artropatías inflamatorias
Espondilo artropatías
Espondilitis Anquilopoyética
Síndrome de Reiter
Espondilitis Psoriásica
Espondilitis degenerativa
Inflamatoria Intestinal
Espondilitis Reactivas
Artritis reumatoide
Mecánicas
Hernia discal
Artrosis
Estenosis del canal raquídeo
Espondilolistesis
Escoliosis
Fracturas
Hiperostosis idiopática esquelética
difusa
Enfermedades óseas
Osteoporosis
Osteomalacia
Enfermedad de Pagel
Hiperparatiroidismo
Hemocromatosis
Ocronosis
Síndrome del dolor miofascial
generalizado
Lumbalgias de origen psicógeno
A la hora de evaluar una lumbalgia se toma en cuenta la
edad, el sexo, la constitución, existencia de enfermedades
previas, fundamentalmente de tumores o enfermedades
metabólicas, hipertensión arterial, el tipo de
trabajo que realiza habitualmente, la práctica de
deportes, ingesta de alcohol y de tabaco, etc. Preguntaremos
sobre el momento de aparición del dolor (en reposo, al
hacer esfuerzo físico, etc.), tipo de dolor (sordo, tipo
cólico, continuo), si aumenta o disminuye con el
ejercicio, si existe una postura o algún movimiento en que
duele más, si desaparece en reposo, si ha habido un
antecedente traumático previo o de sobreesfuerzo, malas
posturas, etc. También preguntaremos sobre la
irradiación del dolor si es que existe y si se
acompaña de parestesias por extremidades inferiores de
disminución de fuerza o pérdida de control de
esfínteres o acorchamiento en silla de montar. Es
importante saber también si existe o ha existido fiebre
previamente o coincidiendo con el dolor, síndrome
miccional así como síndrome
constitucional.
En el caso de que el dolor no ceda con el reposo sino
que aumente, llegando incluso a despertar al paciente, se ha de
pensar que se trata de un dolor de tipo inflamatorio, por lo que
debemos descartar la existencia de una espondilo artritis
seronegativa. Tendremos que interrogar entonces sobre la
existencia de infección genitourinaria o digestiva previa,
psoriasis, acné grave, pustulosis palmoplantar, talalgia,
aftas bucales o genitales, uveítis, síntomas
sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal, así como
de antecedentes familiares de enfermedades
reumáticas.
Se procederá a continuación a la
exploración física que incluirá como
mínimo la toma de la temperatura axilar, tensión
arterial, frecuencia cardíaca, palpación abdominal
y de pulso femorales. Continuaremos explorando la columna
vertebral.
Se explorará la fuerza, la sensibilidad y los
reflejos osteomusculares en extremidades inferiores. Se debe
comprobar la capacidad para andar de puntillas y de talones y
también las maniobras de Lasegue y Bragar para descartar
afectación radicular.
En el caso de encontrarnos con una disminución de
fuerza bilateral así como acorchamiento en silla de montar
o pérdida de control de esfínteres nos podemos
encontrar un síndrome de cauda equina, que requiere
valoración urgente por neurocirujano. En caso de no
reproducir la lumbalgia con ningún movimiento de la
columna lumbar se debe dirigir la evaluación hacia causas
de dolor lumbar referido, fundamentalmente hacia patología
retroperitoneal y pélvica.
En este caso se debe descartar la existencia de un
aneurisma de aorta dado la gravedad del proceso, siendo necesaria
la remisión con carácter urgente para
valoración por cirujano vascular.
Valoración del paciente con lumbalgia
1) Historia clínica
Valoración de antecedentes previos, tales como
traumatismos, infecciones sistémicas, artritis, trastornos
óseos metabólicos, etc.
Indagar:
– Comienzo y cronología del dolor. El dolor agudo
y súbito sugiere afectación ósea o de los
tejidos blandos. Por el contrario las causas médicas de
dolor lumbar tienen un comienzo insidioso y más
gradual.
– Localización e irradiación. La
identificación del punto de máxima sensibilidad
ayuda a diferenciar las lesiones óseas de las de los
tejidos blandos. El dolor irradiado a los dermatomos nos puede
indicar una compresión de la raíz, como
consecuencia de una hernia en un disco intervertebral.
– Factores de mejoría o agravamiento. El dolor y
rigidez matutina que mejoran durante el día, sugieren
procesos artrósicos, por contra de los ocasionados por
trastornos mecánicos, que se agravan con ejercicio y a lo
largo del día. El dolor lumbar de etiología
médica no se alivia con el reposo en cama y el de origen
visceral raramente es asociado a la postura corporal.
– Buscar síntomas neurológicos:
Dolor irradiado al realizar maniobra de Vasalva por
aumento de la presión del líquido
cefalorraquídeo.
Paresias o Parestesias, que según su
localización nos orienta hacia el nivel de la
lesión.
Disfunción vesical o intestinal, que si se
combina con dolor sacro y/o perineal, nos sugiere
compresión significativa a nivel de la Cola de
Caballo.
2) Exploración física
a) Paciente en bipedestación:
– Alineación de columna, observando contracturas
musculares y la posible existencia de escoliosis
estructural.
– Marcha activa y postura.
– Flexión, hiperextensión y
rotación, valorando la capacidad del paciente para
realizar estos movimientos.
b) Paciente en decúbito supino:
– Elevación dolorosa del miembro inferior con la
rodilla extendida (Signo de Laségue +)
– Con la rodilla en extensión, se flexiona la
extremidad inferior sobre la pelvis hasta producir dolor; si al
flexionar el pie en estas circunstancias aumenta el dolor,
índica una ciática (Signo de Bragard).
– Explorar cadera y rodilla para descartar que la causa
de la clínica radique en estas zonas.
– Exploración neurológica, que debe
incluir valoración de reflejos osteotendinosos, movilidad
de las articulaciones y sensibilidad superficial.
– Pulsos periféricos.
c) Paciente en decúbito prono:
– Zona de dolor a la percusión y
presión.
– Estiramiento femoral (Extensión
cadera).
– Sensibilidad parte posterior de la pierna y
espalda.
– Buscar dolor en escotadura ciática.
– Buscar signos de intervenciones o lesiones
previas.
Exploración de la columna
vertebral
1. Inspección del paciente en
bipedestación
a) desde el frente (angulación de la cabeza,
expansión del tórax)
b) desde el lado (curvas vertebrales)
c) desde atrás (escoliosis, inclinación
pélvica, músculos, piel)
2. Inspecciona de la marcha del paciente
3. Inspecciona durante el movimiento (limitación,
dolor)
a) en bipedestación flexión: tocar los
dedos de los pies (prueba de Schober modificada) extensión
flexión lateral
b) preferiblemente sentado a horcajas en una silla
rotación toracolumbar flexión, extensión,
flexión lateral y rotación cervicales
4. Palpación del paciente en decúbito
sobre la camilla
a) rodetes cutáneos a ambos lados
(hiperestesias)
b) músculos paravertebrales (tono,
sensibilidad)
c) ligamentos interespinosos (dolor)
d) región de las articulaciones interapofisiarias
(dolor)
e) cresta ilíaca media (sensibilidad)
5. Tensión sobre las articulaciones
sacroilíacas
a) separación
b) prueba rodilla-hombro
6. Pruebas de provocación para la
comprensión radicular
a) elevación de la pierna en extensión en
ambos lados
b) Lasegue bilateral
c) prueba de estiramiento del nervio femoral
7. Exploración neurológica (fuerza,
reflejos, sensibilidad)
8. Exploración detallada de otros sistemas
según las necesidades
Las pruebas complementarias son de escasa utilidad en la
evaluación de la lumbalgia aguda común. Es
importante también tener en cuenta que entre uno y dos
meses el 90% de los pacientes se encuentran asintomáticos
de forma espontánea. Por tanto, la mayoría de los
casos no requerirá maniobras diagnósticas o
terapéuticas especiales. Si el cuadro es de tipo
mecánico, que se reproduce con movimientos concretos de la
columna lumbar, sin afectación motora radicular ni
síndrome de cauda equina no es necesario realizar
radiografías. Con pocas excepciones, la mayor parte de
pacientes con un dolor lumbar mecánico simple agudo no
requiere radiografías. Las radiografías de la
columna lumbosacra tienen un coste elevado y su valor
diagnóstico-pronóstico en este tipo de pacientes es
mínimo en el mejor de los casos. Por otra parte, las
causas comunes de un dolor lumbar mecánico simple
(distensiones musculoligamentosas, enfermedad discal no
complicada, alineamientos defectuosos de las carillas
articulares) no suelen ser identificables en una
radiografía. Además, muchos hallazgos
radiológicos anómalos son tan frecuentes en los
individuos asintomáticos que a menudo es difícil
correlacionar dichos hallazgos (estrechamiento del espacio
discal, formación de osteofitos…) con los
síntomas en un paciente con dolor de espalda. Cuando se
considera que la mayor parte de dolor de espalda mecánico
simple agudo se resuelve espontáneamente, que las
enfermedades graves suelen sospecharse sobre todo con sólo
la historia y el examen que raras veces se observan
anomalías radiológicas terapéuticamente
significativas en pacientes de bajo riesgo el examen
radiológico rutinario es un despilfarro. (3)
Exploraciones complementarias
Lógicamente todo este arsenal de pruebas
complementarias no es de realización en consultas de
Urgencias, y sólo se incluyen a título orientativo.
Estando algunas, de gran utilidad, muy limitadas a las Urgencias
en Atención Primaria. (4)
• Radiografía AP, L y Oblicua de Columna
Lumbosacra.- Debemos indicarla a pesar de que en la
mayoría de los casos sea poco demostrativa.
• Gammagrafía ósea.- Ante sospecha de
neoplasias, osteomielitis e incluso ante fracturas
patológicas.
• Mielografía y/o TAC.- Sospechas de
discopatías o tumores.
• RMN.- Iguales que TAC.
• Discografía.- Sospecha de
herniación o degeneración discal.
• Angiografía medular.- Detecta la
existencia de malformaciones arteriovenosas.
• Electromiografía.- Útil para la
valoración de las afectaciones radiculares.
Pruebas complementarias en Urgencias
En consulta de Urgencias, y a pesar de que en la
mayoría de los casos es poco demostrativa, debe realizarse
radiografía simple a ser posible en bipedestación,
para poder efectuar un adecuado diagnóstico diferencial.
Al mismo tiempo nos pondrá de manifiesto anomalías
de la región lumbar y características
estáticas y dinámicas del raquis.
Indicaciones de RX en paciente con lumbalgia en la
primera visita
Mayores de 50 años
– Antecedente de traumatismo previo
importante
– Historia de neoplasia previa
– Dolor en reposo o nocturno
– Existencia de síndrome constitucional o
adenopatías
– Pacientes alcohólicos o
heroinómanos
– Tratamiento con corticoides
– Fiebre
– Déficit neurológico
– Falta de mejoría después de 2-4 semanas
de tratamiento conservador correcto
– Pacientes que persiguen compensación o
litigio
Valoración de
radiografías
Arco posterior
– Altura discal
– Definición de márgenes de cuerpos
vertebrales
– Destrucción ósea
– Lesiones líticas o blásticas
– Aumento de partes blandas prevertebrales
– Agrandamiento o reacción osteofitaria en
agujeros de conducción
Son señales de alarma en el diagnóstico y
pronóstico de las lumbalgias:
– Dolor que no se alivia con el reposo o cualquier
modificación de la postura.
– Dolor que no cede después de 2-4 semanas de
tratamiento.
– Dolor de tipo cólico o dolor asociado a una
función visceral.
– Existencia de cáncer previo.
– Fiebre o inmunosupresión.
– Osteoporosis previa.
– Síndrome constitucional.
– Déficit neurológico progresivo con
pérdida de control de esfínteres.
– Rigidez matutina aguda.
– Búsqueda de compensación
económica.
– Lumbalgias de repetición.
Todos ellos son indicadores de derivación o
atención especializada.
En cuanto al tratamiento es tarea fundamental del
médico familiar tranquilizar al paciente con respecto al
pronóstico de su dolencia, ya que, como hemos indicado
anteriormente, independientemente de la intensidad y de la
incapacidad en el momento de la presentación, un 90% de
los pacientes con lumbalgia aguda se encuentra
asintomáticos a los 2 meses de evolución, no
habiendo diferencias respecto al tratamiento requerido para su
remisión. (5)
El tratamiento persigue:
– Control del dolor.
– Recuperación de la función.
– Prevención de la evolución a lumbalgia
crónica.
Siempre que el dolor lo permita, el paciente debe
continuar con las actividades físicas habituales en el
entorno laboral y en el hogar. De forma clásica se
recomendaba en todos los casos de dolor lumbar como pieza clave
del tratamiento reposo físico, pero estudios recientes han
demostrado que no acorta la duración del episodio ni
previene la cronificación. Si el dolor imposibilita la
actividad cotidiana del paciente, se ayudará con medidas
farmacológicas a atenuar el dolor para poder llevar una
vida lo más normal posible. (6)
Si no queda más remedio que prescribir reposo
debido a la imposibilidad por parte del paciente de asumir el
dolor que la actividad física le produce, éste
deberá ser de corta duración en el caso de la
lumbalgia aguda sin dolor radicular, idealmente de 3 días
y nunca superior a 7 días.
Se ha demostrado que 2 días de reposo absoluto en
cama se muestran tan eficaces como períodos de tiempo
más prolongados en aquellas lumbalgias que
responderán al tratamiento conservador. El reposo
deberá realizarse en decúbito supino sobre una cama
dura y con un pequeño almohadón bajo las rodillas.
(7)
Una almohadilla caliente, una botella de agua caliente o
una pomada tópica aplicadas en la zona de máximo
dolor y espasmo son medidas útiles cuyo mecanismo de
acción puede ser tan sedante como un verdadero
antiespasmódico musculoesquelético. Algunos
pacientes consideran que la aplicación local de hielo les
proporciona mucho alivio, en especial en las primeras 24 horas
después de una lesión específica. Puede
prepararse fácilmente un aplicador local de hielo casero,
llenando un vaso de papel con agua y colocándolo en el
frigorífico hasta que el hielo se solidifique. En general,
el calor es más fácil de utilizar que el hielo y
probablemente es más eficaz. (8)
Es recomendable el uso de analgésicos puros, como
el paracetamol, la codeína o el dextropropoxifeno. No
poseen actividad antiinflamatoria y su capacidad
analgésica reside en la modificación de la
percepción dolorosa a nivel central. La potencia
analgésica de todos ellos es similar a las dosis
terapéuticas recomendadas, aunque la respuesta individual
puede ser muy variable.
Son dosis equipotentes: 650 mg de
acetilsalicílico, 650 mg de paracetamol y 30 mg de
codeína.
En casos de dolor moderado comenzar con paracetamol solo
o asociado a derivados opiáceos como el dextroproporxifeno
o la codeína. En casos refractarios pueden utilizarse
analgésicos opiáceos más potentes como la
meperidina o el sulfato de morfina.
Las dosis máximas de paracetamol son de 1 gramo
cada 4-6 horas. Es un fármaco que se metaboliza en
hígado, por lo que en caso de sobredosificación
puede producirse lesión hepática. En estos casos,
el mejor antídoto es la N-acetilcisteína. Se han
descrito casos de fallo hepático con empleo de dosis
cercanas a las terapéuticas en pacientes con estados de
carencia relativa de glutation (pensar en esta posibilidad ante
alcohólicos crónicos). La hepatopatía
crónica no incrementa el riesgo de hepatotoxicidad por
paracetamol empleado a dosis terapéuticas. Un efecto
adverso extremadamente raro es la lesión renal. Carece de
efectos secundarios sobre la mucosa gastrointestinal.
También podemos utilizar el Metamizol, es una
pirazolona eficaz en el control del dolor agudo. Posee el riesgo
de desencadenar una aplasia medular. La dosis máxima es de
2 gramos cada 6 horas.
Los derivados opiáceos también pueden ser
útiles en el tratamiento de la lumbalgia. Son
analgésicos centrales sin efecto antiinflamatorio. Se
clasifican en:
– Agonistas puros: morfina, metadona, petidina,
fentanilo, dextropropoxifeno y codeína. (9)
– Agonistas parciales: buprenorfina.
Los efectos secundarios más importantes son
depresión respiratoria, vómitos, náuseas,
embotamiento mental, disfonía, estreñimiento, boca
seca. No es recomendable su utilización en pacientes con
función respiratoria deteriorada (EPOC, corpulmonale,
cifoescoliosis severa). Potencia la depresión respiratoria
el uso concomitante de fenotiazinas, IMAOs o antidepresivos
tricíclicos. Todos ellos poseen el riesgo potencial de
desarrollar tolerancia física y
adicción.
Los antidepresivos tricíclicos poseen efecto
analgésico directo, potenciando los sistemas
opiáceos endógenos.
La respuesta terapéutica conseguida con los AINEs
en la lumbalgia aguda es debida a su acción
analgésica, por lo que no añade ventajas frente a
la utilización de analgésicos puros como el
paracetamol. Existen muchos AINEs en el mercado, su potencia
antiinflamatoria es similar, pero su respuesta presenta
variaciones individuales. (10)
Los efectos adversos más importantes son la
enfermedad ulcerosa, lesiones renales o hepáticas, aumento
de la presión arterial, etc. Hay que vigilar especialmente
si el paciente está en tratamiento simultáneamente
con anticoagulantes orales, hipoglucemiantes orales, digoxina,
diuréticos o antihipertensivos.
Con frecuencia los cuadros de lumbalgia aguda se
acompañan de contractura de los músculos
paravertebrales.
La contractura puede ser dolorosa por si misma y
persistir incluso después de desaparecer el
estímulo que la ha producido. Es por este motivo que puede
ser útil asociar miorrelajantes. Podemos utilizar el
diazepam a dosis de 5 mg cada 8 horas o metocarbamol a dosis de
400-800 mg cada 8 horas
Los glucocorticoides se usan por su efecto
antiinflamatorio.
Los más indicados son los de vida media corta y
escaso efecto mineralocorticoide como la prednisona o la
metilprednisolona. No es recomendable el uso de
dexametasona.
Tienen gran cantidad de efectos secundarios como
cataratas, glaucoma, úlcera péptica, pancreatitis,
hiperglucemia, hipertensión, etc.
Una pauta de tratamiento podría ser:
1. Control del dolor con analgésicos puros no
opiáceos.
2. Si falla añadir un opiáceo.
3. Si fallan probar con pautas cortas de
glucocorticoides, AINEs, antidepresivos tricíclicos o
miorrelajantes.
Las infiltraciones con anestésicos locales y
preparados esteroideos de depósito pueden ser
útiles en ciertos casos de lumbalgia. En algunos casos se
localizan puntos de gatillo de reproducción del dolor. La
infiltración local de estas estructuras idealmente guiada
por radioscopia puede hacer desaparecer la sintomatología.
Deben ser derivadas a 2º nivel para ser realizadas. Por
último, el paciente debe ser educado en cuanto a normas de
higiene postural de la columna lumbar que debe aplicar tanto en
sus actividades laborales como de ocio. La realización de
ejercicios de fortalecimiento de la musculatura paravertebral
también es de utilidad en la prevención de
recurrencia. Son ejercicios suaves de flexión que
invierten la lordosis lumbar y relajan los músculos
paravertebrales. Debe hacerse hincapié sobre el papel de
la obesidad y las posturas incorrectas como factores
contribuyentes a la cronificación del dolor de espalda.
(11)
Tratamiento indicado para la fase aguda
Reposo absoluto en lecho duro durante 7 – 14
días.
Calor húmedo para disminuir el espasmo
muscular.
Fármacos:
Relajantes musculares.
Diazepám 5 mg. / 12 h.
Tetrazepám 50 mg. / 12h.
Analgésicos.
Metamizol 0.5 – 1 g./ 8h.
Codeína 30 – 60 mg. / 4 – 6 h.
Tramadol 50 – 100 mg./ 6 – 8 h.
AINE
Diclofenaco 50 – 100 mg. /8 – 24h.
Indometacina 50 – 100 mg. /8 – 24h.
Ketorolaco 30 mg. im. / 6 – 8h.
Piroxican B Ciclodextrina 20 mg./24h
Después de 6 semanas de tratamiento conservador
sin respuesta favorable deberemos realizar una nueva
evaluación del paciente
Terapia física
Es necesario que el médico familiar conozca la
necesidad del paciente en muchos casos con ejercicios
podrá recuperarse de manera satisfactoria el paciente los
ejercicios de Williams y la higiene de espalda es algo que el
médico familiar debe estar familiarizado en ella, es
importante que el paciente sea valorado por un servicio de
rehabilitación en saos de ser necesario para realizar
actividad que fortalezca la musculatura lumbar
Criterios de referencia
Raramente en dolor lumbar mecánico simple, salvo
el que produce gran incapacidad en pacientes ancianos.
El dolor radicular con déficit neurológico
importante para tratamiento conservador, antes de cirugía
precoz.
• En Síndrome de Cola de Caballo.
• Lumbalgias de causa Ominosa.
Conclusión
La lumbalgia es una de las causas más frecuentes
de pérdida de horas laborables, la mayoría de los
casos se solucionan en pocas semanas, solo el 5% de los casos se
convertirán en lumbalgia crónica, entre las
principales causas de lumbalgia se encontrara que el 98% de los
casos de lumbalgia son causados por causas mecánicas entre
las principales encontramos:
1.- Lesión discal
2.- Cambios degenerativos en la
articulación
4.- Espondilosis.
5.- Espondilolistesis
6.- Espondilolosis.
7.- Fractura del cuerpo vertebral.
8.- Estenosis del canal raquídeo.
9.- Lesión muscular
10.- Sacroilitis.
11.- Cáncer.
12.- causas sistémicas.
El diagnostico es principalmente clínico es
necesario realizar un correcto interrogatorio para llegar a un
diagnostico preciso y descartar las posibles complicaciones las
cuales a largo plazo nos podrían contribuir a un peor
pronóstico para el paciente, el médico de primer
nivel debe descartar con tres simples preguntas todo lo
relacionado a complicaciones de la enfermedad brindando un
diagnostico oportuno el cual será de utilidad en la
práctica, 1¿Hay enfermedad sistémica?
2¿puede haber compromiso neurológico? Y
3¿hay algún trastorno psicológico o familiar
que pueda amplificar o prolongar el dolor? Con estas simple
preguntas el médico familiar se puede orientar hacia
qué lado va a patología con el descarte de cada una
de estas nos da una sensibilidad y especificidad elevadas de que
el problema en cuestión es un cuadro que hallara su
resolución en breve, la exploración física
es el pilar fundamental para le diagnostico las maniobras de
Lasegne y Bragard nos orienten de una manera especifica el origen
del dolor y nos indican su presencia una posible
compresión nerviosa momento en el cual el tratamiento debe
de ser tratado por medico de segundo, aunque como una terapia
inicial, le tratamiento de la lumbalgia ha sido durante mucho
tiempo, en el primer nivel de atención se cuenta con
múltiples tratamientos los cuales han sido usados para el
tratamiento de la lumbalgia los principales son los AINEs los
cuales son de terapia inicial y en casos de una lumbalgia por
causas musculares muy efectivos en estos casos en caso de un
ataque agudizado se deberán utilizar terapias de mayor
potencia por lo general a Aines es les unen relajantes musculares
anteriormente se utilizaba el diazepam peor se ha visto que solo
contribuye a al compilaciones sin logara una resolución
real, los narcóticos como los opiáceos
débiles han sido de gran utilidad para el manejo de las
lumbalgias, para casos crónicos serie ideal el manejo de
antidepresivos triciclicos, carbamazepina, clonazapona y
gabapentina los cuales han dado excelentes resultados en la
lumbalgia crónica por ultimo la fisioterapia, los
ejercicios y la movilización rápida es hoy en
día fundamental para la recuperación del paciente,
a mayor movilización y terapia física mayores
posibilidades de recuperación.
Bibliografía
1. Boleaga B. Conceptos básicos de la
enfermedad lumbar degenerativa.
Anales de radiología 2007, 1:51-61
2. Forcada J, Palacios M. Patología de
la columna lumbar. Actas Medicina Familiar 2008, 4(6):
296-3023. Giner V, Pérez A. Pruebas de imagen
en la lumbalgia. Actas Medicina Familiar 2008, 4(9):
523-5274. Sánchez-Matus J L, Pérez-Reyes
M, Santiago-Tipac G, et al. Correlación de la
lumbalgia con los hallazgos por resonancia magnética.
Rev Sanid milit Mex 2011, 65 (2): 53-57.5. González C, Moscoso L, Ramírez
G, Et al. Tratamiento multimodal para lumbalgia
crónica inespecífica. Acta Ortopédica
Mexicana 2010; 24(2): 88-946. Martín P. ¿El reposo mejora la
lumbalgia aguda? Actas Medicina Familiar 2011;
7(1)44-457. Guevara-López U,
Covarrubias-Gómez A, Elías-Dib J, Et al.
Parámetros de práctica para el manejo del dolor
de espalda baja. Cir Cir 2011, 79: 286-3028. San Martín V. Tratamiento
Fisioterapéutico en Dolor Crónico Problemas
más frecuentes. INFORMED Vol. 11(6), 2009, 11 (6):
383-3869. Hernández L F, Morales J M, Vasallo V
J, Rivas J R. Et al. Uso de morfina epidural en el
tratamiento de la lumbalgia aguda Rev Cub Med Mil 2008, 37
(1): 1-910. Acosta J L, Navarrete S, Quevedo E. Efecto
analgésico del etofenamato en el manejo de las
lumbalgias agudas en urgencias. Acta Ortopédica
Mexicana 2007; 21(5): 253-25511. Covarrubias-Gómez A, Castro-Parra R,
Lara-Solares A. Evaluación de la analgesia obtenida
con esteroides epidurales en el tratamiento de la lumbalgia
crónica. Revista mexicana de anestesiología.
2011, 34(4): 286-291.
Autor:
Leonardo Rodriguez Leon
RESIDENTE DEL SEGUNDO AÑO DE
MEDICINA FAMILIAR
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL
UNIDAD MEDICO FAMILIAR NO, 61
CORDOBA VERACRUZ
RESIDENCIA MÉDICA DE MEDICINA
FAMILIAR
CORDOBA VERACRUZ A 30/03/12.