Glaucoma (página 2)

El sulfisoxazol es un antagonista no selectivo de
la endotelina. Estudios experimentales en ratas han demostrado
recientemente que su uso protege la retina frente al daño
isquémico en procesos como el glaucoma, reduciendo las
alteraciones del electrorretinograma y normalizando los cambios
en los niveles de acetilcolintransferasa, óxido
nítrico sintetasa, Thy-1(marcador específico de las
células ganglionares de la retina) y FGF-2 (factor
trófico producido por las células gliales en
situaciones de estrés), propios de las situaciones de
isquemia.

La bunazosina es un potente antagonista selectivo
de los adrenoreceptores alfa 1. Se ha observado que tras su
instilación en ojos de conejo normotensivos, penetra
localmente y alcanza la retina a concentraciones suficientes para
atenuar la vasoconstricción de las arterias retinianas
inducida por fenilefrina o endotelina-1. En humanos adultos, la
aplicación tópica de bunazosina incrementa la
velocidad de flujo sanguíneo en nervio óptico,
retina y coroides, sin alterar la tensión arterial ni la
frecuencia cardiaca. Estas cualidades podrían determinar
que fuera útil en enfermedades retinianas
isquémicas y en glaucomas con componente
vascular.

AGONISTAS/ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE
ANGIOTENSINA: Es ampliamente conocido el papel que juega el
sistema renina-angiotensina (RAS) en el control de la
presión arterial sistémica y la homeostasis
iónica del medio interno. Recientemente se ha demostrado
que la angiotensina II no sólo tiene una potente
acción vasoconstrictora y estimulante de la
liberación de aldosterona sino que actúa
además como factor de crecimiento e inmunomodulador en
fenómenos de proliferación, fibrosis y apoptosis
celular. Si bien es conocida su acción en tejidos tales
como el adrenal, renal y vascular, muchos de los componentes del
sistema RAS se han identificado en ojos humanos y animales.
Concretamente son expresados en el cuerpo ciliar, tejido
responsable de la producción de humor acuoso. Su presencia
y relevancia en la malla trabecular es objeto de estudio, ya que
autores como Shen et al han evidenciado un papel
pro-proliferativo y pro-fibrótico de la Angiotensina II a
dicho nivel en modelos animales. Sin embargo, y a diferencia de
lo que cabría esperar de estos hallazgos, Yan Ke at al no
encontraron diferencias estadísticamente significativas en
los niveles de Angiotensina II circulante en pacientes con
glaucoma normotensivo comparado con controles. Al igual que la
Angiotensina I y lI no son capaces de atravesar la barrera
hematoencefálica, tampoco pueden alcanzar el vítreo
en caso de que la barrera hemato-retiniana esté intacta.
Por ello se han desarrollado en los últimos años
distintos estudios para evaluar la acción del RAS en el
sistema ocular. La aplicación tópica de enzima
convertidor de la angiotensina mostró ya a finales de los
años ochenta una disminución de la PIO en pacientes
con hipertensión ocular y glaucoma primario de
ángulo abierto. Tras evidenciarse la influencia de la
Angiotensina II sobre el drenaje uveo-escleral mediado por los
receptores AT1, Wang et al emplean olmesartan (CS-088), un
antagonista de los receptores de angiotensina II tipo AT1, de
forma tópica en monos con glaucoma unilateral inducido por
láser observando una reducción de la PIO
dosis-dependiente. Un nuevo metabolito del RAS, la
angiotensina, producto de la acción de carboxi y
endopeptidasas sobre dos formas de angiotensina, I y II, ha
demostrado tener efectos contrarios a los de su precursor,
actuando como factor vasodilatador y antiproliferativo
biológicamente activo. Parece ser que estas acciones
serían mediadas por un receptor Mas, ligado a la
proteína G, exclusivo de Angiotensin ligando y sin
actividad frente a la angiotensina II. En un estudio
recientemente publicado , se ha evaluado el efecto de la
angiotensina II y su

metabolito Angiotensina en la PIO intraocular y cambios
en el flujo de humor acuoso empleando un modelo animal con
normotensión ocular. Se observó como la
aplicación tanto tópica como intravítrea de
Angiotensina II se acompañó de un aumento
significativo de la resistencia a la salida de humor acuoso sin
que ello supusiera un cambio en la PIO; efecto que se
revertía con una antagonista AT1 como el olmesartan. Por
otra parte, la angiotensina redujo la PIO, probablemente
vía receptores Mas, sin que se registraran cambios a nivel
del flujo de salida de humor acuoso. Ello sugiere que
posiblemente su mecanismo de acción mediado por los
receptores Mas esté relacionado más con la
inhibición de la producción que con el aumento de
drenaje de humor acuoso.

INHIBIDORES DE LA RHO-KINASA (ROCK): En la
mayoría de las formas de glaucoma la elevación de
la PIO parece ser el resultado de una dificultad en el drenaje
del humor acuoso a nivel de la malla trabecular y el canal de
Schlemm. Son varios los estudios que han tratado de identificar
el mecanismo patogénico real por el cuál cambios en
la malla trabecular modulan la filtración del humor acuoso
y qué fármacos podrían modificar su
comportamiento.

La malla trabecular posee propiedades similares a las
del músculo liso y es posible que sea su capacidad
contráctil la que permita regular la filtración de
humor acuoso a su través ya sea por cambios en el
tamaño de los espacios de drenaje de la malla, en la
permeabilidad del canal de Schlemm o en la matriz extracelular.
La Rho guanosin trifosfatasa (Rho GTPasa) es una proteína
transmembrana de la Superfamilia Ras que a través de su
efector, la proteína Rho Kinasa (ROCK), controla
actividades celulares tales como la contracción muscular ,
la organización del citoesqueleto, la adhesión
celular o la migración de células de la malla
trabecular cultivadas in vitro.

Ponugoti et al han observado que la inhibición
del enzima Rho-Kinasa produce cambios en la morfología de
las células trabeculares, en las uniones intercelulares e
inhibe la fosforilación de las cadenas ligeras de miosina,
lo que se correlaciona con una mejoría en la salida de
humor acuoso. Posteriormente, Koga et al estudiaron el
comportamiento de células humanas de la malla trabecular
cultivadas in vitro tratadas con el Y-27632, un
inhibidor selectivo de la ROCK. Los hallazgos fueron en parte
contradictorios con lo que otros autores, incluidos ellos mismos,
habían encontrado previamente: los inhibidores de la
Rho-Kinasa inducían cambios en la morfología
celular, aumentando la adherencia celular, las proyecciones
citoplasmáticas y acelerando la migración celular.
Así pues, la reducción de la PIO asociada al
tratamiento tópico con Y- 27632 descrito por Inatani et al
y documentada previamente en estudios animales, podría
explicarse por estos cambios inducidos en la actividad celular de
la malla trabecular.

Siguiendo esta línea de investigación y
alentados por la ausencia de toxicidad celular asociada al Y-
27632 en los estudios previos, Rao et al ponen de manifiesto
otras propiedades de los inhibidores de la ROCK, tales como el
aumento del flujo sanguíneo ocular, la supervivencia de
las células ganglionares retinianas y la
regeneración axonal. Honjo et al han investigado su
capacidad de regular la actividad fibroblástica en la
cápsula de Tenon tras cirugía penetrante de
glaucoma en conejos. Encontraron que la instilación
postoperatoria tópica de este producto tenía
efectos favorables en la prevención de la fibrosis de la
ampolla de filtración. Por tanto, los inhibidores de la
ROCK podrían actuar en el tratamiento del glaucoma por un
mecanismo de acción nuevo, que podríamos denominar
«trabecular» y que se dirigiría más
directamente a la patogenia real del glaucoma que los
fármacos que utilizamos en la actualidad.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ESTEROIDES: La
mifepristona es un antagonista específico de los
receptores glucocorticoides que, aplicada vía
tópica en conejos, produce una disminución modesta
de la PIO. En estudios experimentales se observó que
animales tratados con mifepristona y a continuación con
dexametasona no mostraron un incremento de la PIO.

También se han realizado estudios acerca de la
posible interacción entre la progesterona y la
mifepristona y su repercusión sobre la PIO en ojos de
conejo. Se ha visto que la administración aislada de
medrisona (progesterona) aumenta significativamente la PIO
durante las tres primeras semanas, mientras que cuando la
medrisona es administrada simultáneamente con la
mifepristona, la PIO aumenta inicialmente pero a las 2 semanas
vuelve a sus niveles iniciales. Los niveles de PIO también
disminuyen cuando la mifepristona es administrada 2 semanas
después de la medrisona. Así, parece que el uso de
la mifepristona consigue antagonizar los efectos de la
progesterona sobre la presión intraocular. Una
formulación de mifepristona tópica (RU486) se
encuentra en estudios en fase 2 como tratamiento de la
elevación de la PIO secundaria al uso de
corticoides.

FÁRMACOS NEUROPROTECTORES: La memantina
oral, aprobada para uso en la enfermedad de Alzheimer ha sido
estudiada como agente neuroprotector en glaucoma, sin embargo
finalmente no ha sido aprobado su uso en glaucoma. También
la casa Neurotech está investigando el uso de implantes
intravítreos para liberación sostenida de factores
de crecimiento al polo posterior.

COMBINACIONES FIJAS: Todas las combinaciones
fijas de fármacos antiglaucomatosos comercializadas
contienen maleato de timolol 0,5%, que se ha combinado con
análogos de prostaglandinas, como latanoprost
(Xalacom®, Pfizer, Madrid, España), travoprost
(Duotrav®, Alcon Cusí, S.A., El Masnou, Barcelona,
España) y bimatoprost (Ganfort®, Allergan S.A., Tres
Cantos, Madrid, España), con alfa2- agonistas como la
brimonidina (Combigan®, Allergan S.A., Tres Cantos, Madrid,
España) y con inhibidores de la anhidrasa carbónica
tópicos como la dorzolamida (Cosopt®, Merck Sharp
& Dohme, S.A., Madrid, España) y la brinzolamida
(Azarga®, Alcon Cusí, S.A., El Masnou, Barcelona,
España), que ha sido el último en comercializarse
en España.

Un estudio randomizado incluyendo más de 500
pacientes ha demostrado que esta combinación es más
eficaz que cada uno de los componentes de la misma. No se han
referido efectos adversos a nivel cardiovascular, aunque este
hecho está sesgado por los criterios de selección
de la muestra que no permiten incluir a pacientes con
contraindicaciones a los betabloqueantes.

En un reciente estudio comparativo de las dos
combinaciones fijas que contienen inhibidores de la anhidrasa
carbónica, se ha observado una eficacia comparable.
Respecto a los efectos adversos, se han encontrado más
molestias e irritación ocular con la combinación
fija que contiene dorzolamida y más visión borrosa
con la que contiene brinzolamida, al igual que sucedía
previa previamente con estos dos componentes aplicados de forma
aislada sin betabloqueante.

En México se ha comercializado una
combinación fija con tres productos activos: timolol,
brimonidina y dorzolamida (Krytantek Ofteno®, Laboratorios
Sophia SA de CV, Zapopan, México). Los resultados
iniciales indican que presenta una mayor eficacia que las
combinaciones fijas timolol-dorzolamida y timolol-brimonidina
(Baiza-Durán LM, Varma R, Krytantek Ofteno Study Group
ARVO). (5)

Conclusiones

El glaucoma es una enfermedad en la cual las secuelas
son irreversibles, por lo tanto como médicos de primer
nivel de atención tenemos que estar completamente seguros
de los conocimientos acerca de la enfermedad para poder ayudar a
los pacientes a que no repercuta tanto en la vida diaria ya que
posteriormente si existen secuelas se tiene que enviar al
paciente a terapias para que ellos puedan vivir con esas secuelas
así como ayudar a su familia a comprender las diversas
patologías que se van a derivar de esta como la
depresión, además como es una enfermedad la cual se
estima que cerca de 70 millones de personas tienen glaucoma, de
los cuales el 10% padecen ceguera bilateral es importante
derivarlos a tiempo y saber diagnosticarlos. Factores de riesgo
son los antecedentes heredofamiliares, la raza y la edad. Siempre
hay que tener en cuenta en el interrogatorio si hay familiares
con glaucoma. Nosotros tenemos la obligación de informar a
los pacientes acerca de todo lo relacionado por ejemplo en los
antecedentes heredofamiliares hay que hacer conciencia de que
deben de saber que antecedentes tienen para poder identificar a
tiempo el grupo de personas las cuales tienes más
predisposición para la enfermedad y hacer un diagnostico
oportuno sin llegar a las complicaciones. En cuanto a la raza el
glaucoma es más frecuente en negros e hispanos si lo
comparamos con la frecuencia en caucásicos. La edad es
importante ya que a mayor edad mayor riesgo de presentar
glaucoma. Las personas de 40 años o mayores deben de
someterse anualmente a una revisión por el
oftalmólogo en la que como parte de la evaluación
deberá tomarse la presión intraocular y examinarse
cuidadosamente el nervio óptico.

Bibliografía

1.- Dr. Mauricio Turati Acosta; www.glaucoma.org.mx;
GLAUCOMA

2.- Clínica del dolor centro médico
nacional ISSSTE;revista mexicana de algologia; vol 6 (5)
2009

3.- Sonia Carratalá Ferre; articulo
científico; gonioscopia examen diagnostico para glaucoma;
No 462 2011

4.- Dr. Rafael Castañeda-Díez, Dra.
Mariana Mayorquín-Ruiz, Dr. Jesús Jiménez
Román; Glaucoma de ángulo cerrado. Perspectiva
actual; Rev Mex Oftalmol; Septiembre-Octubre 2007;
81(5):272-282.

5.- muñoz-negrete fj1, pérez-lópez
m2, won kim h-r2, rebolleda g1; new developments in glaucoma
medical treatment; arch soc esp oftalmol 2009; 84:
491-500.

Autor:

Abril Alicia Almendra
Zamudio.

RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR:

FECHA DE ENTREGA: 30-ABRIL-12