Glaucoma

Introducción

El glaucoma es la primera causa de ceguera irreversible
a nivel mundial. Actualmente se estima que cerca de 70 millones
de personas tienen glaucoma, de los cuales el 10% padecen ceguera
bilateral. Uno de los hechos más fundamentales del
glaucoma es que no se trata de una sola enfermedad. El glaucoma
es un gran grupo de alteraciones de etiología
multifactorial caracterizados por una amplia gama de
manifestaciones clínicas e histopatológicas.
Comparten una neuropatía óptica adquirida y
progresiva, que se caracteriza por un aumento en la
excavación de la cabeza del nervio óptico,
adelgazamiento del anillo neurorretiniano, alteración en
la capa de fibras nerviosas de la retina y pérdida del
campo visual. Es importante hacer notar que la presión
intraocular elevada no forma parte de la definición de la
enfermedad, sino que es más bien considerada como el
factor de riesgo más importante para esta enfermedad.
Aunque en la mayoría de los glaucomas se eleva la
presión intraocular esto no siempre es así, como en
el glaucoma de tensión normal, que como su nombre lo dice
la presión en este tipo de glaucoma es normal. En la
mayoría de las personas la presión ocular normal se
encuentra por debajo de los 21 mmHg. La palabra "glaucoma" se
utiliza para referirse al grupo entero de enfermedades tal como
la palabra "cáncer" se utiliza para referirse a otro gran
grupo de enfermedades que comprende múltiples entidades
clínicas diversas con algunas similitudes. Siempre que sea
posible deberán utilizarse términos más
específicos, por ejemplo: glaucoma primario de
ángulo abierto.

Como ya se mencionó anteriormente, la
presión intraocular es el principal factor de riesgo de
esta enfermedad. Otros factores de riesgo son los antecedentes
heredofamiliares, la raza y la edad. Siempre hay que tener en
cuenta en el interrogatorio si hay familiares con glaucoma. En
cuanto a la raza el glaucoma es mas frecuente en negros e
hispanos si lo comparamos con la frecuencia en caucásicos.
La edad es importante ya que a mayor edad mayor riesgo de
presentar glaucoma. Las personas de 40 años o mayores
deben de someterse anualmente a una revisión por el
oftalmólogo en la que como parte de la evaluación
deberá tomarse la presión intraocular y examinarse
cuidadosamente el nervio óptico. Esta revisión se
vuelve mucho más importante en el caso de que el individuo
tenga antecedentes heredofamiliares de glaucoma
positivos.

Justificación

La mayoría de nosotros ha escuchado hablar de la
palabra "glaucoma" y conocemos que afecta los ojos, pero pocos
saben lo que significa y aún menos las consecuencias
irreversibles que acarrea. El glaucoma es una de las causas
principales de pérdida de la visión en los Estados
Unidos y que afecta aproximadamente unos 3 millones de personas.
Expertos calculan que la mitad de personas afectadas por glaucoma
desconocen que lo padecen, porque no hay síntomas en las
primeras etapas de la enfermedad. En todo el mundo, el glaucoma
afecta cerca de 67 millones de personas. Al glaucoma se lo conoce
como "el enemigo silencioso de la vista" porque a menudo no
presenta síntomas hasta que se produce un daño
visual permanente. Mientras que si hay tratamientos, actualmente
no hay cura y la visión perdida no se puede recuperar. Si
no se lo trata, con el tiempo el glaucoma provoca la ceguera. Por
eso nosotros como médicos de primer nivel de
atención tenemos la obligación de saber todo acerca
de la enfermedad para poder enviar o atender a los pacientes que
la padecen porque hay una variedad que se considera como urgencia
oftalmológica por la razón ya comentada es una
patología en la cual se pierde súbitamente la
visión y no es recuperable esto afecta en todos los
aspectos de la vida de los pacientes ya que puede afectar
también a pacientes jóvenes y gente laboralmente
activa por ende hay mayor numero de repercusiones en esas
personas.

El reconocimiento de los factores de riesgo
individuales, de las características anatómicas
predisponentes así como una detallada exploración
clínica del ángulo camerular y del nervio
óptico son la clave para establecer el diagnóstico
correcto de una enfermedad ocular que, de no tratarse de manera
adecuada, conduce a la ceguera irreversible. El tratamiento
oportuno e inclusive la realización de una
iridectomía profiláctica en pacientes con alto
riesgo de tener la enfermedad pueden mejorar considerablemente el
pronóstico de estos pacientes. Hay que limitar el
daño tanto como sea posible en beneficio de los pacientes
y para un mejor control de esta población. Por eso es
importante esta revisión de la literatura.

Marco
teórico

Fisiología del humor acuoso: El humor acuoso es
un medio líquido transparente por el cual el cuerpo provee
nutrientes y remueve deshechos del segmento anterior del ojo. Ya
que la cornea, el cristalino y la malla trabecular no tienen
aporte sanguíneo, requieren de un sistema de
circulación alternativo. Otra de las funciones del humor
acuoso es la de desempeñar un papel para mantener una
presión intraocular adecuada. El humor acuoso es producido
en el epitelio no pigmentado de los procesos del cuerpo ciliar a
razón de 2 µL/min. Es secretado principalmente por
transporte activo (bomba NaK-ATPasa) a la cámara
posterior, luego este circula a través de la pupila hacia
la cámara anterior y sale del ojo por la malla trabecular
principalmente (85%), y por el sistema uveoescleral (15%). La
composición química del humor acuoso es parecida a
la del plasma pero con algunas diferencias; es ligeramente
más hipertónico, mas ácido, tiene un marcado
exceso de ascorbato, un marcado déficit de
proteínas, ligero exceso de cloro y ácido
láctico, y un ligero déficit de sodio, bicarbonato,
dióxido de carbono y glucosa. Algunas otras substancias
contenidas en el humor acuoso son, aminoácidos en
concentraciones variables, hialuronato de sodio, norepinefrina y
activador del plasminógeno tisular. Para el estudio y
entendimiento del glaucoma el humor acuoso tiene un papel muy
importante, ya que la cantidad de acuoso producido y la velocidad
en la que sale del ojo son determinantes para la presión
intraocular. La ecuación de Goldmann para determinar la
presión intraocular es Po=(F/C)+Pv, donde Po es la
presión intraocular, F es la producción de humor
acuoso, C es la facilidad de salida del humor acuoso y Pv es la
presión venosa epiesclera. Embriología: La
estructura más importante a describir desde el punto de
vista embriológico es el ángulo, el cual se va a
localizar en la intersección de la córnea y el
iris, en la cámara anterior. Tan temprano como la semana
doce se identifica una masa de tejido mesenquimatoso en la
unión de la membrana pupilar y los márgenes
laterales de la córnea (ángulo de la cámara
anterior). Esta estructura rudimentaria del ángulo se
puede apreciar hasta el inicio del tercer mes de
gestación. Para finales del cuarto y principios del quinto
mes de gestación se observa que está presente el
músculo longitudinal del cuerpo ciliar, insertado en el
espolón escleral. Ya al término del quinto mes son
visibles todas las estructuras del aparato de filtración
aunque no completamente desarrolladas. A principios del
séptimo mes se ve bien desarrollado el conducto de
Schlemm, y no es sino hasta el octavo mes que el ángulo ya
presenta todas las características del de un recién
nacido. (1)

El glaucoma es el conjunto de procesos en el que la
presión intraocular elevada produce lesiones que afectan
principalmente al nervio óptico, lo que provoca la
pérdida del campo visual; ésta puede ser total si
el proceso no se detiene. Sólo podemos hablar de glaucoma
cuando existe daño al nervio óptico. Contrario a lo
que se suele pensar, el glaucoma no se refiere únicamente
al aumento de la presión intraocular. La
clasificación más difundida del glaucoma lo divide
en tres tipos:

1. Glaucoma primario. Tiene dos
subtipos: a) glaucoma primario de ángulo abierto (la forma
más común) y b) glaucoma primario de ángulo
estrecho o cerrado, con variantes de agudo, subagudo o
crónico.

2. Glaucoma secundario. Se asocia a
diferentes alteraciones oculares y enfermedades sistémicas
como la diabetes. Es consecutivo a cirugía ocular o a
determinados tratamientos como los corticoides.

3. Glaucoma congénito. Puede ser
primario o secundario y se vincula con alteraciones oculares por
anomalías congénitas. En esta revisión
únicamente analizaremos el glaucoma primario de
ángulo estrecho en su variedad aguda debido a que es la
primera entidad y la principal forma de dolor ocular
súbito, además de ser la tercera causa de ceguera
en el mundo. De igual forma, es considerada una verdadera
urgencia oftalmológica, ya que, además de dolor,
puede haber pérdida definitiva de la visión del ojo
afectado, por lo que es de vital importancia conocerla y tratarla
oportunamente. (2)

Exploracion del angulo: Trantas (1898) el primero en
observar el ángulo tras presión digital sobre el
limbo en un queratoglobo mediante oftalmoscopia directa o
indirecta, pero en 1914 Salzmann fundó la gonioscopia
moderna. Este descubrió el problema óptico que
impedía observar el ángulo, formulando las bases
matemáticas y los elementos ópticos
necesarios

para su observación. En 1919, Koeppe hizo posible
un examen con iluminación focal con lámpara de
hendidura mediante un espejo y una lente de contacto especial,
pero la técnica era difícil y no se
popularizó hasta que Manuel Uribe Troncoso
diseñó su gonioscopio, para el cual modificó
la lente de Koeppe para su mejor manipulación, y
consiguió una magnificación de 32X. En 1942,
Troncoso introdujo el gonioscopio binocular. Pero el mayor avance
tuvo lugar en 1938 cuando Goldman introdujo el término de
gonioscopia indirecta mediante la lámpara de hendidura.
Los objetivos de la gonioscopia se podrían resumir en
dos:

– Diagnóstico. Identificar estructuras
angulares anómalas y estimar la amplitud del ángulo
de la cámara anterior.

– Quirúrgico. Para visualizar el
ángulo durante la trabeculoplastia con láser y
goniotonia. Entre sus aplicaciones podríamos
citar:

• Aplicaciones
diagnósticas

– Al establecer un diagnóstico de glaucoma de
ángulo estrecho o de ángulo abierto se utiliza el
gonioscopio para examinar la apertura del
ángulo.

– Glaucoma de ángulo estrecho
intermitente.

– Glaucoma crónico de ángulo
estrecho

– Glaucoma traumático, síndrome de
Posner-Schlossman, síndrome de exfoliación,
síndrome de dispersión pigmentaria,
goniodisgenesis, cuerpos cancerosos y extraños.

• Aplicaciones
terapéuticas

– Trabeculoplastia láser, glaucoma agudo de
ángulo estrecho.

• Otras aplicaciones

– Test provocativo (de midriasis y cámara
oscura).

– Aplicaciones preoperatorias, intra y
postoperatorias.

Tipos de
gonioscopia

El ángulo camerular no puede visualizarse
directamente a través de la córnea intacta, dado
que la luz emitida por las estructuras experimenta una
refracción interna total. Para eliminar esa
refracción necesitamos una goniolente, que pueden ser
directa o indirecta. Las goniolentes reemplazan la interfaz entre
el aire y la córnea por una nueva interfaz que tiene un
índice de refracción mayor que el de la
córnea. La magnificación ideal para el estudio
está entre 20x y 30X. Con aumentos inferiores a 20X se
pierden los detalles, mientras que con aumentos superiores a 30
se pierde la profundidad de foco.

Gonioscopia directa: Proporciona visión
directa del ángulo. No requiere una lámpara de
hendidura y se emplea con el paciente en decúbito supino.
Las lentes directas están representadas por la lente de
Koeppe (+50 Dp y r: 7mm). Se utiliza solución salina para
rellenar el hueco entre la córnea y la lente y se observa
el ángulo a través de un microscopio binocular. La
iluminación la proporciona una luz puntual que se sujeta
con la otra mano. La lente de Koeppe tiene una
magnificación de 1.5X que, junto con el aumento de los
oculares, nos proporciona una magnificación total de 24X.
Existen tres tamaños diferentes; el mayor de ellos se
utiliza en casos de irregularidades de la córnea. Las
lentes directas se utilizan en procedimientos quirúrgicos
como la goniotomia y la goniosinequilosis. Además de la
citada lente de Koeppe, tenemos otros modelos tales como: Swan-
Jacob, Workshop, Barkan, Thorpe.

Gonioscopia indirect: Estas lentes utilizan
espejos para superar la reflexión interna. Se utilizan con
lámpara de hendidura. La visión con estas lentes no
es una imagen invertida sino que proporcionan la imagen del
ángulo opuesto. Las lentes más utilizadas son la
lente de Goldman o la lente de Zeiss.

• Gonioscopia de Goldman. Esta
técnica proporciona una visión excelente de las
estructuras del ángulo. Se necesita una sustancia viscosa
de acoplamiento (metilcelulosa) que proporciona una imagen
estable pero que produce visión borrosa. •
Gonioscopia de Zeiss. Es muy similar a la de Posner y
está formada por cuatro goniolentes especulares que se
sostienen con un mango. No necesita metilcelulosa, por lo que
permite una exploración del ángulo más
rápida y cómoda y no proporciona visión
borrosa. Se puede utilizar para la gonioscopia de
identación, por la cual se obliga al humor acuoso a
penetrar en la parte periférica de la cámara
anterior, forzando la apertura del ángulo y permitiendo la
visualización si el ángulo es estrecho. Si el
ángulo está cerrado por adherencias entre el iris
periférico y la córnea (cierre sinequial), las
estructuras en el ángulo permanecerán escondidas.
La gonioscopia de identación permite una mejor
visualización de los ángulos normales. El problema
más importante viene por la posible distorsión
corneal y del ángulo. Para ello se han buscado soluciones
como la lente de Ridley (lente de contacto escleral utilizada
junto con gonioprisma modificado de Goldman), el método
gonioscopico queratométrico de Becker, o el método
de no contacto con "fluido- puente", en el cual se utiliza una
cánula que infunde suero salino. Se espera que los
gonioprismas cubran la población media, pero una
gonioscopia precisa no es posible con los gonioprismas utilizados
actualmente, y a veces la diferencia entre juzgar un
ángulo como abierto o cerrado está en 0.1-0.05 mm.
Así, también la lámpara de hendidura puede
provocar un ángulo falsamente abierto. Las ventajas de la
gonioscopia indirecta son una mayor rapidez y el hecho de que
puede haber gonioscopia de identación y que la
lámpara de hendidura posibilita variación en luz y
óptica. En cuanto a los inconvenientes, se puede
señalar la dificultad en ángulos estrechos y en la
retroiluminación y que la orientación al principio
resulta confusa. En cuanto a la gonioscopia directa, las ventajas
son la comparación binocular, su carácter
orientativo y que se puede observar a través de iris
convexos o abombados. Entre los inconvenientes, cabe destacar su
aparatosidad, la necesidad de un equipo especial (microscopio
binocular e iluminador de Barkan) y de mucho tiempo y que se
trata de una técnica cara.

Técnica de
gonioscopia: Materiales a emplear

Colirio anestésico, goniolente, viscogel
(Carbómero) y lámpara de hendidura. La gonioscopia
se debe realizar una vez al año. Conforme el paciente
envejece, la pupila se bloquea y el ángulo se estrecha. Es
preferible utilizar un haz de luz estrecho (2-3 mm) para evitar
la contracción pupilar, lo cual provocará un
aumento artificial del ángulo.

Procedimiento: Se aplica el viscogel solo hasta
la mitad de la parte cóncava de la lente, se sienta
cómodamente al paciente en la lámpara de hendidura
y se instila la anestesia tópica en el ojo a examinar. Con
ayuda de la mano libre, se abren los párpados del paciente
mientras se sostiene el gonioscopio con la otra. Se pide al
paciente que mire hacia arriba y se inserta el borde inferior de
la lente en el interior del fondo de saco inferior. A
continuación, se presiona rápidamente contra la
córnea, de forma que la sustancia de acoplamiento no se
desplace. Se inicia con el espejo en la posición de 12 H
para visualizar el ángulo inferior y luego se hace rotar
en sentido de las agujas del reloj. Se pueden realizar varias
maniobras para facilitar la identificación de las
estructuras: – Paralepipedo corneal. Puede ser
interesante, ya que una acumulación de pigmento por encima
de la línea de Schwalbe puede dificultar la correcta
localización de las estructuras. –
Retroiluminación. En ángulos poco
pigmentados se suelen localizar con mayor facilidad. –
Observación por encima del iris. Se utiliza si el
iris es convexo, ya que, en caso contrario, el ángulo
puede parecer más pequeño. – Gonioscopia de
identación. Esta identación provoca una
modificación del aspecto del ángulo. –
Aclaración de la córnea si existe edema. Si
hay edema, la glicerina puepuede aclararla. Es rápida y
los efectos son de corta duración.

IDENTIFICACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS: Se
deben identificar las siguientes estructuras:

• Reborde pupilar,

• Base del iris. Se mezcla con la superficie
anterior del cuerpo ciliar y depende del color del iris. La
región puede ser pálida con textura trabecular
irregular. Se observan vasos que pertenecen al círculo
arterial mayor del iris. Si se observan pequeños
movimientos es debido a la actividad pupilar,

• Banda del cuerpo ciliar. La estructura
más posterior presenta un color que va de rosado o
marrón apagado a gris pizarra debido a la extremidad
anterior del músculo ciliar. Su amplitud depende de la
posición de la inserción del iris, tendiendo a ser
más estrecha en ojos hipermétropes y más
ancha en miopes. El hueco angular representa la profundidad del
iris en su inserción en el cuerpo ciliar,

• Espolón escleral. Es la
proyección más anterior de la esclerótica y
la zona de unión del músculo del cuerpo ciliar.
Está situado por detrás de la trabécula y
aparece como una banda densa estrecha blanquecina, que suele ser
brillante. Es una estructura básica, ya que tiene un
aspecto relativamente constante en diferentes ojos y porque la
ciclodialisis aparece posterior al espolón y la
trabeculoplastia se debe realizar anterior a
él,

• Malla trabecular. Tejido multicapa de
láminas fenestradas y células endoteliales que
drenan humor acuoso hacia el canal de Schlemm. Se extiende desde
el espolón escleral hasta la línea de Schwalbe. La
parte pigmentada posterior

es contigua al espolón escleral y tiene un
aspecto traslúcido gris-azulado. La parte anterior es
contigua a la línea de Schwalbe y tiene un color
blanquecino. La porción entre el trabeculum medio y el
posterior es la ideal para la trabeculoplastia.

• Canal de Schlemm. Se puede identificar en
ojos sin pigmentación trabecular como una línea
profunda más oscura en el trabeculum posterior. A veces se
puede observar sangre si la goniolente comprime las venas
epiesclerales de forma que la presión venosa epiescleral
supera a la PIO. En este caso se observa como una fina
línea roja anterior al espolón escleral,

• Línea de Schwalbe. Es la estructura
más anterior y suele aparecer como una línea opaca
o puede asumir la forma de un pequeño anillo proyectado en
la cámara anterior. Anatómicamente representa el
extremo periférico de la membrana de Descemet y el
límite anterior de la trabécula. La línea de
Sampaolesi es la pigmentación de esta línea, •
Procesos del iris. Son pequeñas extensiones de la
superficie anterior del iris que se insertan en el área
del espolón escleral y que cubren el cuerpo ciliar en
varios grados. No constituyen una patología

y son remanentes mesodérmicos que aparecen en un
tercio de la población normal.

GRADACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR:
Existen varios métodos para la gradación del
ángulo camerular:

• Test de la luz lateral. Iluminando
lateralmente desde la zona temporal la cámara anterior nos
podemos hacer una idea de su amplitud. Si aparece todo el iris
iluminado, la cámara es amplia, pero, si la cámara
es estrecha, el iris de la parte temporal ensombrecerá la
iluminación del iris nasal, • Con lámpara de
hendidura y sin gonioscopia se puede utilizar el método
de Van Eric. Con el haz iluminado a 60º relacionando el
grosor corneal lateral con la distancia de la córnea al
iris, pudiendo ser: grado 0 (contacto iris-cornea), grado 1
(distancia < ¼); grado 2 (distancia ¼-1/2) ;
grado 3 (distancia > 1/2) ; grado 4 (distancia > grosor
corneal). • Entre las técnicas
gonioscópicas, la más utilizada es el
sistema de Shaffer, que registra el ángulo en
grados de arco delimitados por la superficie interior de la malla
trabecular y la superficie anterior del iris, alrededor de un
tercio de distancia desde su periferia. Se consigue el
cálculo observando el grado de separación entre dos
líneas tangentes imaginarias trazadas hacia la superficie
interior de la trabécula y la superficie anterior del
iris. El explorador clasifica el ángulo según la
visibilidad de las diversas estructuras angulares. El sistema
asigna un grado numérico a cada ángulo con una
descripción anatómica asociada, la anchura del
ángulo en grados y la interpretación

clínica correspondiente:

– Grado 4 (35-45 grados). Ángulo máximo,
característico de la miopía y la afaquia, en el
cual el cuerpo ciliar puede visualizarse con
facilidad.

– Grado 3 (25-35 grados). Ángulo abierto en el
cual se identifica como mínimo el espolón
escleral.

– Grado 2 (20 grados). Ángulo moderadamente
estrecho en el cual solo se identifica la trabécula. El
cierre del ángulo es posible pero poco
probable.

– Grado 1 (10 grados). Ángulo muy estrecho en el
cual se identifica la línea de Schwalbe y, quizá,
la parte superior de la trabécula. El cierre del
ángulo no es inevitable aunque el riesgo es
alto.

– Grado 0 (0 grados). No se pueden identificar
estructuras angulares. Este ángulo presenta el mayor
peligro de cierre. Con objeto de comparar los hallazgos en
diferentes estudios, se considera que un ángulo "
ocluible" es un ángulo en el cual la malla trabecular
pigmentada no es visible sin la indentación o
manipulación en tres cuadrantes de la circunferencia.
(3)

Epidemiología, etiología y
factores de riesgo

Es conocida la predisposición racial para el
glaucoma de ángulo cerrado, teniendo una prevalencia mayor
en grupos raciales como los esquimales que alcanzan hasta 1% de
prevalencia en mayores de 60 años. Sin embargo, existen
otros grupos raciales en riesgo; dentro de los estudios
poblacionales relacionados al GAC de los últimos
años, encontramos tres en diferentes poblaciones que se
mencionan a continuación. El estudio en población
italiana de Egna-Neumarkt, con un total de 4297 participantes
mayores de 40 años, se encontró una prevalencia de
14.7% de profundidad de cámara anterior periférica
menor de 2 por el método de van Herick, grado I en 2.8% y
grado cero en un 0.3%, con una prevalencia de glaucoma de
ángulo cerrado de 0.6%. En el estudio realizado en
Rotterdam con el objetivo de determinar el riesgo de ataque agudo
de glaucoma de ángulo cerrado después de la
midriasis farmacológica mediante tropicamida 0.5% y
fenilefrina 5% con fines diagnósticos, seguido de la
administración de timoxamina 0.5%, en un total de 6679
sujetos, 97% blancos, mayores de 55 años, se
encontró una prevalencia de van Herick menor de 1 en 2.2%,
con un riesgo incrementado por año de ángulo
ocluíble en 3% de la población estudiada.
Finalmente, en un estudio realizado en una población rural
al sur de la India, con un total de 2850 sujetos de la
población Chennai con una edad media de 54.43 años,
se encontró una prevalencia de van Herick menor de 1 en
5.2% y una prevalencia de glaucoma de ángulo cerrado en el
0.77%.

La edad es otro factor de riesgo importante para
desarrollar glaucoma de ángulo cerrado, variando
según la población estudiada entre los 40 y los 60
años, sin embargo existen otros estudios donde se
encuentra una distribución bimodal con el primer pico de
incidencia entre los 53 y 58 años y con un segundo pico
entre los 63 y los 70 años. La prevalencia de
ángulos ocluibles en la población asiática
se incrementa a partir de los 54.3 años
encontrándose en esta misma población una media de
57.95 años para glaucoma de ángulo cerrado. El sexo
femenino tiene un riesgo dos veces mayor para tener
ángulos ocluibles y de igual manera es más
frecuente el glaucoma de ángulo cerrado en mujeres que en
hombres independientemente de la edad. El ángulo
ocluíble es otro factor de riesgo para desarrollar
glaucoma de ángulo cerrado; se considera un ángulo
ocluíble al ojo contralateral sano en un paciente con
ataque agudo de ángulo cerrado, y cuando en un paciente
sin historia previa de ataque agudo se observen mediante
gonioscopía menos de 180º de trabéculo; sin
embargo, en un paciente sin historia previa de ataque agudo de
ángulo cerrado es difícil pronosticar una
oclusión angular a pesar de la exploración mediante
gonioscopía, ya que el aumento de la presión
intraocular tras la midriasis farmacológica puede darse en
ángulos abiertos y no todos los ángulos cerrados
tienen un incremento de la misma. El término ángulo
estrecho es un término ambiguo que no debe ser empleado.
Los ángulos ocluíbles se caracterizan por tener
longitudes axiales más cortas, siendo éstas
aún más cortas en mujeres que en hombres (22.58 mm
vs 22.07 mm respectivamente); de igual manera la
relación entre el grosor medio del cristalino y la
longitud axial es significativamente mayor en este grupo de
pacientes. Alrededor de 22% de los ángulos
ocluíbles progresan hacia un glaucoma de ángulo
cerrado. Los ojos contralaterales sanos, en un paciente con
ataque agudo de ángulo cerrado, se consideran como
ángulos ocluíbles ya que hasta en 50% de los casos
desarrollarán un ataque agudo por oclusión angular.
Estos ojos se caracterizan por tener longitudes axiales
más cortas, cámaras anteriores más estrechas
y cristalinos más gruesos que ojos normales, así
como por tener un mayor escalonamiento en el radio de curvatura
corneal. Dentro de otros factores de riesgo para desarrollar un
ataque agudo por cierre angular está la midriasis
farmacológica. En un estudio descrito previamente se
encontró que este riesgo es de 3 en 10,000 pacientes
dilatados. Hay otros medicamentos sistémicos, como los
antiparkinsonianos, antidepresivos triciclícos,
inhibidores de la MAO y anticolinérgicos en general, que
son administrados en grupos etarios correspondientes
también para este padecimiento. La utilización de
dos o más fármacos potencializa el efecto
midriático y el riesgo de un ataque agudo en ojos
predispuestos.

Manifestaciones
clínicas

El glaucoma agudo de ángulo cerrado se
caracteriza por un aumento de la presión intraocular mayor
de 30 mmHg, acompañándose de los siguientes
síntomas: Dolor ocular súbito, náusea o
vómito, visión borrosa rápidamente
progresiva, antecedente de episodios de visión borrosa
acompañada de visión de halos de colores, y de los
siguientes signos: edema corneal epitelial, pupila en midriasis
media arrefléxica, iris bombé, hiperemia
conjuntival y ciliar(4)

Tratamiento

La presión intraocular (PIO) elevada es uno de
los principales factores de riesgo de desarrollo de Glaucoma. El
manejo inicial consiste en disminuir la presión
intraocular mediante el uso de fármacos. Desde que en 1870
la pilocarpina fue empleada para el tratamiento del glaucoma, una
intensa actividad investigadora se centra en torno a esta
patología con el fin de descubrir nuevos principios
activos más potentes, con efectos más prolongados y
mayor seguridad y tolerancia. Las novedades actuales se centran
en variaciones de principios activos preexistentes, que intentan
mejorar la tolerancia local, fundamentalmente con la
aparición de nuevos conservantes o formulaciones sin
conservante y también en la descripción de nuevos
grupos farmacológicos, algunos de ellos con mecanismos de
acción diferentes a los actuales. A continuación
pretendemos exponer una revisión de las novedades
más destacadas que se están desarrollando en el
tratamiento farmacológico del glaucoma.

AGONISTAS DE PROSTAGLANDINAS: El uso de
análogos de las prostaglandinas como hipotensores oculares
en el tratamiento del glaucoma se propuso a principio de los
años ochenta por Camras y Brito. Desde entonces los
agonistas de los receptores FP de las prostaglandinas
comercializados, latanoprost (Xalatan®, Pfizer, S.A. Madrid,
España), bimatoprost (Lumigan®, Allergan S.A., Tres
Cantos, Madrid, España) y Travoprost (Travatan ®,
Alcon Cusí, S.A., El Masnou, Barcelona, España) han
demostrado una elevada potencia hipotensora ocular, superior a
los beta-bloqueantes tópicos, tanto en pacientes con
diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto
como en glaucoma de ángulo estrecho. Si a esto sumamos la
baja incidencia de complicaciones sistémicas, puede
entenderse que sean considerados fármacos
antiglaucomatosos de primera línea en el momento
actual.

En los productos comercializados se está
intentando mejorar su tolerancia con cambios en su
formulación. Tal es el caso de Travatan-Z®
(Alcon, Fort Worth, Texas, USA), en el que se sustituye el
cloruro de Benzalkonio por sofZia, un conservante ionizado que
presenta menor toxicidad sobre la superficie ocular sin restar
eficacia hipotensora al preparado. Como curiosidad ha sido
descrito un paciente que desarrolló edema macular cistoide
tras cambio de tratamiento de latanoprost a Travatan-Z,
postulando los autores que el efecto pudiera estar relacionado
más con el conservante que con el producto
activo.

Otras novedades que pronto se producirán en el
mercado español son la aparición de análogos
de las prostaglandinas genéricos. Aunque
teóricamente deberían ser igualmente efectivos,
recientemente ha sido publicado un estudio en la India en el que
se observa que el preparado genérico de Latanoprost
(Latoprost®) era de menor eficacia hipotensora que
Xalatan®, siendo los efectos adversos locales similares. Este
hecho tendrá que analizarse cuando se comercialicen
análogos de prostaglandinas genéricos en nuestro
país. A la lista de análogos de prostaglandinas hoy
en día presentes en el mercado, se unen otros nuevos que
esperan aumentar la potencia farmacológica y disminuir la
iatrogenia ocular minimizando el uso de conservantes. El
Tafluprost (Saflutan®, Merck Sharp & Dohme, S.A., Madrid,
España) es un agonista de receptores-FP prostanoides
recientemente aprobado. Se trata de un éster de isopropil
que en contacto con la superficie ocular es hidrolizado
rápidamente por las esterasas corneales
convirtiéndose en un metabolito clínicamente
activo. Presenta gran afinidad por los receptores FP y en el
estudio preclínico que se ha llevado a cabo parece que su
efecto hipotensor es superior al del latanoprost en ratones y
monos con tensión ocular normal. Asimismo su
aplicación tópica en gatos ha mostrado un
incremento en el flujo sanguineo retiniano superior al
latanoprost que sugiere un efecto similar en pacientes afectos de
glaucoma en los que podría mejorar la perfusión
ocular.

Es sabido que los análogos de prostaglandinas
causan pigmentación iridiana, crecimiento de las
pestañas e hiperemia conjuntival. Si bien estos
fenómenos son esperables con el uso del nuevo prostanoide,
se ha observado que a diferencia del latanoprost, el tafluprost
no incrementa la melanogénesis en las células
melánicas cultivadas in vitro. Se precisan
estudios clínicos a largo plazo para evaluar si el
tafluprost produce menos hiperpigmentación de iris en
humanos que el resto de análogos de prostaglandinas
comercializados. Por otra parte, la presentación de
Tafluprost sin conservantes podría suponer una ventaja
adicional en cuanto a toxicidad ocular comparado con los
tradicionales análogos de prostaglandinas, que llevan
asociado cloruro de benzalkonio. Sin embargo, Suttonet
encuentran, en un estudio controlado con placebo, una mayor
incidencia de hiperemia conjuntival y fotofobia en el grupo de
pacientes tratados con tafluprost frente al grupo que
recibió Latanoprost. Otros análogos de
prostaglandinas en fase de investigación son AR-102 (Aerie
Pharmaceuticals Inc) y PF-03187207 (Pfizer y NicOx) (12).
Respecto a AR-102, los estudios preclínicos indican que
podría ser ciento cincuenta veces más
selectiselectivo y treinta veces más potente para los
receptores FP que latanoprost.

Los estudios preclínicos son esperanzadores y
hablan de mayor eficacia hipotensora, mayor duración del
efecto que latanoprost y mejor tolerancia que travoprost. En
cuanto al PF-03187207 es un análogo de prostaglandinas
F2-alfa que asocia propiedades donadoras de óxido
nítrico, sin embargo tras la realización de los
estudios clínicos iniciales el producto no va a ser
comercializado.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO: El desarrollo de ciertas
enfermedades del nervio óptico se ha relacionado con un
flujo sanguíneo ocular insuficiente. En el caso del
glaucoma, su desarrollo podría deberse en parte al
compromiso de la circulación de la cabeza del nervio
óptico asociado al aumento de la PIO.

Los fármacos calcio- antagonistas, que son
ampliamente empleados para el tratamiento de la
hipertensión arterial y las enfermedades coronarias,
reducen el tono de los vasos sanguíneos inhibiendo la
entrada de calcio en las células, lo que causa una
relajación del músculo liso y un aumento regional
del flujo sanguíneo en diversos tejidos. Distintas
investigaciones sugieren que el uso sistémico de
calcio-antagonistas podría mejorar el pronóstico de
al menos parte de los pacientes con glaucoma, al incrementar el
flujo sanguíneo ocular y tener un efecto neuroprotector
sobre las células ganglionares de la retina, dado que la
hipoxia de las células ganglionares de la retina parece
estar relacionada, al menos en parte, con el aumento de los
niveles de calcio intracelular. Sin embargo, el uso de estos
productos en el glaucoma es controvertido, ya que recientemente
se ha publicado que el uso de antagonistas del calcio
podría estar ligado a una mayor tasa de glaucoma primario
de ángulo abierto, lo que iría en contra su uso,
previamente recomendado por algunos autores, en el glaucoma
primario de ángulo abierto.

La lomerizina es un calcioantagonista mixto que
actúa tanto sobre los receptores T como L del calcio. Ha
mostrado una mejoría selectiva del flujo sanguíneo
retiniano y de la cabeza del nervio óptico tanto en
conejos como humanos y un efecto neuroprotector en conejos y
ratas, sin mostrar apenas efectos significativos sobres la
presión sistémica y la frecuencia cardíaca.
Puede considerarse por tanto, como un vasodilatador a nivel de
los tejidos oculares sin efectos hipotensores sistémicos.
Su aparente selectividad por las arterias cerebrales incrementa
la esperanza de que, en el ojo, el efecto vascular de este
fármaco sea más selectivo a nivel de los tejidos
neurales (lo cual parece estar refrendado por el hecho de que la
lomerizina aumenta el flujo sanguíneo retiniano y de la
cabeza del nervio óptico sin modificar el flujo coroideo).
La relativa falta de influencia sobre la presión
sistémica podría hacer que la lomerizina fuera
más idónea para uso oftálmico que el resto
de calcioantagonistas, si bien puede también ocasionar
efectos secundarios como la somnolencia o el rubor facial.

La flunarizina es un calcioantagonista mixto que,
como la lomerizina, actúa sobre los receptores T y L del
calcio, y a su vez actúa como antagonista de los canales
de sodio. Su mecanismo de acción parece consistir en la
inhibición de la captación de dopamina y la
unión a los receptores de dopamina, principalmente los de
tipo D2. Al igual que otros antagonistas de los receptores de DA,
interactúa con los receptores sigma, presentes en el iris
y cuerpo ciliar del ojo de conejo, relacionados con la
producción y drenaje del humor acuoso. Su
aplicación tópica parece disminuir la
presión intraocular tanto en ojos de conejo normotensivos
como en ojos con hipertensión inducida por
alfa-quimotripsina en perros.

La Iganidipina es un nuevo derivado
dihidropiridínico de los calcioantagonistas, relativamente
soluble en agua y el único de sus características
actualmente disponible como solución oftálmica. Su
instilación tópica aumenta el flujo
sanguíneo de la cabeza del nervio óptico
ipsilateral en conejos y monos, e inhibe la contracción de
los vasos sanguíneos inducida por la endotelina-1. En
general, el uso de calcioantagonistas puede provocar la
aparición de efectos secundarios derivados del bloqueo de
los canales de calcio a nivel de las arterias periféricas
como hipotensión, palpitaciones, taquicardia refleja,
edemas periféricos y vértigo. Actualmente existe
evidencia de que el efecto de la lomerizina a nivel de la
presión sanguínea es menor que en el resto de
calcioantagonistas, debido a que ésta inhibe
selectivamente la entrada de calcio dependiente de canales de
Ca++/KCl más potentemente a nivel de las arterias
cerebrales que de las mesentéricas. ANTAGONISTAS DE LA
ENDOTELINA: Las endotelinas son una familia de
isopéptidos (ET1, ET2 y ET3) codificados por diversos
genes localizados en distintos loci. Las ET1 y ET2 actúan
como potentes vasoconstrictores, a diferencia de la ET3 que
actúa como un débil vasoconstrictor en
comparación con las anteriores. Además de los
efectos vasoactivos producen múltiples efectos en tejidos
no vasculares, incluyendo el tejido nervioso. Actúan a
nivel de los receptores ETa y ETb. De éstos, el receptor
ETa presenta una afinidad selectiva por la ET1 mientras que el
receptor ETb presenta la misma afinidad por las tres
isoformas.

El receptor ETa está principalmente asociado con
el músculo liso de los vasos sanguíneos y su
activación produce vasoconstricción, mientras que
el receptor ETb es más abundante en los astrocitos. Las
endotelinas han mostrado jugar un papel importante en la
homeostasis tanto de la cámara anterior como posterior del
ojo. En el segmento anterior, se han detectado elevados niveles
de ET1 y ET3 a nivel de iris, cuerpo ciliar y humor acuoso,
mientras que los receptores Eta y ETb han sido localizados a
nivel de iris, músculo ciliar y procesos ciliares en
ratas, conejos y humanos. Parece ser que la ET1 juega su papel en
la regulación de la PIO. En el segmento posterior, se ha
detectado ET1 y ET3 inmmunorreactivas y su ARNm a nivel de
coroides y retina. Además de intervenir en la homeostasis
del ojo, las endotelinas podrían jugar cierto papel en la
patogénesis del glaucoma. Así, se han observado
niveles elevados de ET1 en el humor acuoso y el plasma de
humanos, perros y ratas con glaucoma. Estudios recientes intentan
evaluar la capacidad de los antagonistas de los receptores de las
endotelinas para actuar como neuroprotectores, barajándose
distintos mecanismos de acción.

A nivel vascular, en situaciones de isquemia se produce
la liberación de ET1 que causa vasoconstricción en
la cabeza del nervio óptico, que podría ser seguida
de isquemia y muerte celular; a esto hay que añadir que en
situaciones de aumento de PIO también aumentan los niveles
de ET1 en la cabeza del nervio óptico. Así pues los
antagonistas de la endotelina protegerían a las neuronas
previniendo la hipoperfusión post-isquémica de la
retina y la vasoconstricción de la cabeza del nervio
óptico. Por otro lado, a nivel no vascular, en condiciones
de isquemia, los astrocitos quiescentes del cerebro, retina y
cabeza del nervio óptico sufren un proceso de astrogliosis
por el cual se produce la liberación de mediadores
tóxicos y la muerte neuronal. En este caso, los
antagonistas de la endotelina también actuarían
inhibiendo esta cascada.