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Capítulo
3
Clasificación de la
Hidrocefalia
Las clasificaciones son instrumentos que permiten la
organización del trabajo médico. Se originan a
partir de las etiologías, génesis de las
enfermedades, medios diagnósticos o un motivo importante
que se escoja relacionado con la práctica médica
(1,2). Forman parte del flujograma de atención,
diagnóstico y terapéutico. Parten de un concepto,
de una interrelación con una caracterización
adecuada del fenómeno que estudia.
Según momento de
Instauración:
Prenatales
Postnatales (malformativas, infecciosas,
hemorrágicas, idiopáticas).
Según
evolución:
Aguda (hasta una semana)
Subagudas (hasta un mes)
Crónica (más de un
mes)
Según su simetría
en:
Simétricas y
asimétricas.
Según la ubicación
anatómica del agente causal y su relación
ventricular.
Intraventricular.
Extra ventricular.
Según el número de
cavidades ventriculares comprometidas en:
Monoventricular.
Biventricular.
Triventricular.
Tetraventricular.
Según la dinámica del
líquido cefalorraquídeo en:
De alta presión.
De presión media.
De baja presión.
Sin embargo la clasificación
más abarcadora y utilizada para los autores es la que
correlacionando la topografía con la etiología de
la hidrocefalia (4-6).
Clasificación Etiológica –
topográfica.
Hidrocefalias internas y
externas.
HIDROCEFALIA NO COMUNICANTE O
VENTRICULAR
Obstrucción de Forámenes
de Luschka y Magendie.
(Síndrome de
Dandy-Walker)
FORMAS MIXTAS DE
HIDROCEFALIAS
Obstrucción proximal y/o
región cráneo espinal
HIDROCEFALIA COMUNICANTE O META
VENTRICULAR
HIDROCEFALIA NO
OBSTRUCTIVA
La hidrocefalia externa se produce cuando existe la
ruptura espontánea del parénquima cerebral o de un
divertículo de pulsión secundaria al efecto de una
hidrocefalia interna (7,8).
Los estudios radiológicos permiten comprender la
fisiopatología de la hidrocefalia, a la vez que facilitan
hacer el diagnostico diferencial con otras patologías y
participar en la planificación del acto quirúrgico
(9-11).
A continuación se presentan imágenes de
TAC Y RMN, que posibilitarán comprender mejor la
clasificación de la hidrocefalia.
Fig.3.1.Hidrocefalia
monoventricular (tumoral) ependimoma.
Fig.3.2..Hidrocefalia
biventricular (quiste aracnoideo selar).
Fig.3.3. Hidrocefalia
triventricular (estenosis acueductal).
Fig.3.4. Hidrocefalia
metaventricular (infecciosa).
Fig.3.5. Hidrocefalia no
comunicante (post hemorragica).
Fig.3.6 Hidrocefalia no
comunicante de origen tumoral (quiste coloide que
obstuye ambos Monro.)
Fig.3.7 Hidrocefalia no
comunicante tumoral (meduloblastoma de fosa
posterior).
Fig.3.8 Hidrocefalia no
comunicante de causa malformativa
(Dandy-Walker).
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Capítulo 4
Técnica de
la Ventriculostomía
La ventriculostomía constituye una de las
técnicas más antiguas y sencillas desarrolladas en
la Neurocirugía ; pero puede tornarse difícil si el
cirujano no tiene en cuenta una serie de requisitos
técnicos y básicos a la hora de su
realización , con lo cual se evita la aparición de
complicaciones durante y después del procedimiento (1)
.
Aspectos generales:
Las indicaciones de la ventriculostomía en las
edades pediátricas se han ido reduciendo después
aparecer la Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la
Resonancia Magnética Nuclear (RMN). En años
anteriores se canalizaban los ventrículos con intenciones
diagnósticas, se realizaba la ventriculografía y la
Ventrículo-neumografía en niños donde se
sospechaba una hidrocefalia u otra patología intracraneal
con efecto de masa (2-5). Actualmente su indicación
más frecuente es en casos de hidrocefalia aguda o
crónica; se deriva el LCR desde los ventrículos al
exterior, peritoneo, o en su defecto a otra cavidad con capacidad
de reabsorción. También se realizan punciones
ventriculares, como tratamiento transitorio en recién
nacidos portadores de hidrocefalia congénita o secundaria
a hemorragia de la matriz germinativa y en los cuales por su
peso, edad o estado general no sean tributarios de un shunt
(6,7).
Se utiliza además como método
diagnóstico terapéutico al poder medir la PIC y
realizar drenaje de LCR, en caso de hipertensión
endocraneana (8). También se realiza
ventriculostomía en las infecciones del SNC,
acompañadas de hidrocefalia donde permite drenar el LCR y
suministrar antimicrobianos al sistema ventricular (9-11). En la
cirugía de tumores de la fosa posterior se puede recurrir
a ella como paso intermedio para el drenaje de LCR y control de
la PIC (12,13). Más recientemente se ha extendido su
indicación a la endoscópica, donde se utilizan los
ventrículos cerebrales para la navegación
(14-17).
Anatómicamente el sistema ventricular puede ser
canulado en cualquier sitio de la cavidad craniana, solo que
tradicionalmente se ha preferido como lugar fundamental los
cuernos frontales y occipitales, está esto en
relación con el entrenamiento, situación a
enfrentar y preferencia del neurocirujano (18-20).
Un factor muy importante a tener en cuenta es
identificar el hemisferio dominante, con ello se evitan
daños de áreas elocuentes cerebrales. La
localización de las suturas coronales, lambdoideas,
nasion, inion, la sutura sagital, trago, y la órbita son
detalles anatómicos a seguir a la hora de canular los
ventrículos cerebrales (21,22).
Como medidas pre operatorias se aconseja el rasurado del
cuero cabelludo, seguido de lavado con agua y sustancias
jabonosas, se aplican sustancias antisépticas y se cubre
con vendaje para trasladarse al quirófano. La
utilización de medicamentos antimicrobianos en la
profilaxis de la infección está en dependencia del
tiempo quirúrgico, características del paciente y
criterio del neurocirujano (23-25).
Se prefiere la realización de un trépano
estándar antes del twist drill , debido a que el primero
permite mejor visión , control de la hemostasia ,
manipulación del catéter , la duramadre se coagula
en su centro y posteriormente se fenestra. La hemostasia debe
realizarse de manera eficaz y por planos, hecho que permite
visibilidad y salva de complicaciones posteriores. La
punción del parénquima cerebral y
ventrículos se realiza de forma cautelosa y siempre
orientando la dirección del catéter en tres planos
fundamentales: coronal, sagital y axial (26,27).
Otro aspecto a tener en cuenta es la profundidad en que
se avanza el catéter, para lo cual el cirujano se puede
auxiliar de los Rx simple de cráneo o la TAC. Una vez
realizada la punción ventricular se aconseja toma de
muestra para estudio cito químico del LCR, ya que hasta
este momento la posibilidad de contaminación es del 2%
(28), seguidamente se aspira aproximadamente 2cc de LCR ,
proceder que facilita la eliminación de detritos
arrastrados a la punta del catéter con la punción ,
la velocidad del goteo puede estar condicionado por la
presión y tamaño ventricular así como
localización espacial del catéter, uso de
medicación anestésica y Pco2 , de no obtenerse
goteo se recomienda revisión de la técnica, de los
puntos de referencias y volver a intentar el canulado. Una vez
que se obtenga goteo normal, se tuneliza la gálea y se
exterioriza el catéter, a una distancia mínima de
cinco cm de su entrada al cráneo, lo que disminuye la
incidencia de contaminación, colonización e
infección. El catéter se aconseja no dejarlo por
más de siete días al exterior (29-30).
Ventriculostomía
frontal.
Para realizar la punción ventricular del cuerno
frontal se prefiere la posición supina, la cabeza se
mantiene en posición neutral y el cuello se flexiona de 15
a 30 grados .Posteriormente se toman medidas de asepsia y
antisepsia. Como punto de referencia se ubica la sutura coronal ,
el trago, la glabela y la línea medio pupilar .Para
realizar la incisión y la trepanación se siguen
diferentes medidas , dentro de estas la más antigua es el
punto de Kocher ,el cual se ubica 3 cm detrás de la
línea de inserción del pelo y 2.5 cm. de la sutura
sagital. Otros neurocirujanos prefieren realizar el
trépano tomando como referencia un punto que se localiza a
10 cm de la glabela, sobre la sutura sagital y 2.5 cm por fuera
de ésta (Fig. 4.1 B). También se ha
popularizado realizar el trépano a 3 cm por delante de la
sutura coronal y 2.5 cm por fuera de la línea media
(Fig. 4.1 A), con lo que se evita el daño de venas
puentes y seno venoso .Una vez realizado el trépano y la
apertura dural, se introduce la punta del catéter ,este se
orienta en el plano coronal a 2 cm por delante del trago y en
sentido sagital con la línea medio pupilar o
porción medial de la órbita .La profundidad debe no
ser mayor de 5 cm, con lo cual la punta del catéter
quedará muy cercano al agujero de Monro ipsilateral
(31,32).
Las complicaciones más frecuentes observadas con
el procedimiento son: infecciones, hemorragias intracerebrales o
intraventriculares, neumoencèfalo, obstrucción del
catéter; todas evitables si se tienen en cuenta los
aspectos básicos para la realización de la
técnica quirúrgica. (33).
Fig. 4.1. Puntos de referencias
para realizar la punción
Frontal (A y B).
Ventriculostomía
occipital.
La posición del paciente será a tres
cuartos prono. Se coloca una almohada debajo del hombro, del lado
de la zona de la canulaciòn ventricular y se rota el
cuello al lado contrario, lo que facilita la punción
ventricular. El orificio de trépano se hace tomando como
referencia el inion, marcando 7,5 a 8 cm ascendente sobre la
línea media y después 4 cm por fuera de ésta
(Fig. 4.2). En los niños muy jóvenes donde
no se palpe el inion se localiza la sutura lambdoidea. Se
marcaran 2 cm sobre ésta ,buscando la línea media y
3 cm por fuera (34) .Una vez realizado el orificio de
trépano y la apertura dural , se introduce el
catéter con la punta orientada en sentido sagital al
nasion. Se le dará una profundidad de 8 a 10 cm , quedando
el catéter dorso lateral al trígono y avanzando
sobre el cuerpo de los ventrículos laterales. Para el
avance del catéter, una vez canalizado el
ventrículo se recomienda realizarlo sin el estilete y
dejarlo lo más cercano al cuerno frontal, con lo que se
evita el contacto y obstrucción por plexo
coroideo.
Las complicaciones con la canulaciòn del
ventrículo occipital son las mismas que en el frontal,
sólo se le agrega daño de la cápsula interna
y tálamo, en caso de mala orientación a la hora de
dirigir la punta del catéter (35,36).
Fig.4.2. punto de referencia para
realizar la punción occipital (C).
Ventriculostomía a nivel del
trígono ventricular.
Este tipo de canulación ventricular constituye
una técnica poco explotada por la mayoría de los
cirujanos, pero es una opción cuando no se puedan utilizar
las convencionales. La posición del paciente será
en decúbito supino con la cabeza lateralizada al lado
contrario a la zona de la punción ventricular, utilizando
almohadas bajo ese mismo hombro (37). El orificio de
trépano, así como la incisión se realiza
tomando como referencia un punto que se localiza a 2.5 cm por
encima y 2.5 cm por detrás de la punta de la oreja (punto
de Keen), (Fig.4.3), apertura dural, se dirige la punta
del catéter a formar ángulo recto con la corteza
cerebral, y a una profundidad de 5 cm. A este nivel el
daño vascular y del plexo coroideo es más frecuente
que en las ventriculostomía frontal y occipital
(38,39).
Fig.4.3. Punto de referencia para
realizar la punción a
Nivel del trígono ventricular
(D).
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Capitulo 5
Derivación
ventrículo peritoneal
La derivación ventrículo peritoneal
constituye la técnica quirúrgica más
difundida en el tratamiento de la Hidrocefalia, pudiendo ser
utilizada en todas las edades.
Los primeros pasos en su realización se dan en el
año 1940 por Cone, quien empleaba catéteres de
polietileno los cuales ofrecían ventajas sobre las formas
de tratamiento hasta entonces empleadas. Estos tenían el
inconveniente de ser rígidos, lo cual favorecía la
obstrucción distal por interposición del omento,
aracnoiditis, infecciones y perforaciones de intestino, por lo
cual el tiempo de vida útil de la derivación
ventrículo peritoneal era corta y la morbimortalidad muy
elevada. En 1960 Holter hace un aporte significativo al sustituir
los catéteres de polietileno por los de silicona con lo
que se obtuvieron mejores resultados. Se prolongo la vida
útil de la derivación y se redujo la
morbimortalidad (1).
Aunque la realización de la técnica se
puede convertir en un hecho cotidiano, el no cumplimiento de
algunos pasos y requisitos puede elevar la morbilidad, así
como la necesidad de revisiones sistemáticas
(2).
Indicaciones de la derivación
ventriculoperitoneal.
-Hidrocefalias primarias y secundarias.
El objetivo de la cirugía va encaminado a derivar
la circulación del LCR desde los ventrículos
cerebrales a la cavidad abdominal (peritoneo).Todos los sistemas
están constituidos por un catéter ventricular, la
válvula, con o sin reservorio y el catéter
peritoneal el cual sirve de unión a la válvula con
el peritoneo (fig.5.1).
Fig.5.1. Componentes del Sistema
Derivativo
Flecha pequeña- válvula
Flecha mediana-catéter cráneo
abdominal.
Flecha mayor- catéter
ventricular.
Es importante minimizar el tiempo quirúrgico, con
lo cual se reduce el riesgo de infección. Para ello lo
más eficiente es tener un cirujano que intervenga a nivel
craneal y otro en el abdomen (3).
Descripción de la
técnica:
Anestesia: General endotraqueal.
Posición: El paciente se coloca en
decúbito supino, cabeza lateralizada hacia el lado
contrario del lugar donde se inserte el catéter, se
colocan almohadillas bajo la región cervical, tórax
y abdomen, lo cual permitirá una posición
horizontal facilitando la tunelización del tejido celular
subcutáneo. Se realiza a continuación asepsia
antisepsia, después de lo cual se colocan los paños
de campos (fig.5.2)
Fig. 5.2. Posición del
paciente en la mesa de operaciones.
Diéresis:
Incisión epicraneal.
Se toma como punto de referencia la protuberancia
occipital externa (inion), a partir de la cual se mide 7 cm por
encima de ésta y de 3 cm fuera de la línea media
.Así se evitará el seno longitudinal superior. Esta
incisión se recomienda realizar en forma de bastón
de hockey invertido, de manera tal que facilite la
colocación y protección de la válvula. Una
vez realizada la incisión se hará hemostasia y se
colocarán los separadores mecánicos. Con electro
corte se incidirá el pericráneo de forma tal que
pueda servir como un delantar para cubrir y fijar la
válvula. A continuación se realizará un
trépano, el cual debe ser de 5 mm o más, apertura
dural y con instrumento romo se realiza una bolsa
subcutánea donde se alojará el cuerpo de la
válvula. Momentáneamente se cubre la zona
quirúrgica con una gasa o compresa estéril para ir
a la región abdominal donde se continúa con la
cirugía (4-6).
Incisión abdominal
En la cavidad abdominal se toma como referencia y se
prefiere por muchos cirujanos trazar una línea que va
desde la cresta iliaca, desde su espina antero superior hasta la
región umbilical. Esta línea se divide en tres
tercios y se escoge la unión del tercio externo con el
tercio medio (punto de MC Burney), donde se realiza una
incisión de 3 cm aproximadamente. Se hace hemostasia y la
apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor, se divulsiona sus
fibras y se continúa con el oblicuo menor, fascia
transversal y grasa pre peritoneal hasta llegar al peritoneo. Una
vez completada esta parte de la cirugía se cubre la zona
con gasas o compresas para proceder a la tunelización y
colocación del sistema (7).
Para este fin se utiliza un tunelizador metálico
y maleable, el cual se adapta a los contornos anatómicos.
Una vez introducido su extremo proximal en la bolsa
subcutánea se dirige en sentido céfalo caudal,
atrapado entre los dedos pulgar e índice, facilitando su
desplazamiento y evitando que profundice su punta, la cual puede
originar algún accidente. Puede que sea necesaria la
realización de una incisión intermedia como
alternativa, si el tunelizador no es lo suficientemente largo o
la posición del paciente hace imposible un solo paso. Una
vez practicada la tunelización se conecta el extremo
distal del catéter a la guía plástica del
tunelizador y se hala gentilmente, lo cual deja colocado
subcutáneamente al catéter. Seguidamente se
posiciona la válvula en su bolsa subcutánea
(8,9).
Desarrollo: El próximo paso lo constituye
la punción ventricular, para lo cual servirá de
ayuda un conductor metálico que viene incluido en el
sistema. El punto de referencia para dirigir el catéter es
variable y depende de la preferencia del cirujano y de las
condiciones anatómicas del paciente vistas en los estudios
por imágenes de alta resolución (10-12). La
dirección tomada será en un espacio triangular
localizado entre la pupila ipsilateral a la contra lateral y un
punto situado 1cm por encima del nasion. La punción se
hará gentil y lentamente para evitar daño vascular
y neural (fig. 5.3).
Fig.5.3. ventriculostomía
occipital. Tomado de Neurosurgical
Operative Atlas. Rengachary, 1991.
Una vez se obtenga la salida de LCR se puede retirar el
estilete y continuar sin él hasta una longitud de 8 a 10
cm (13,14). La inyección de antibióticos para la
profilaxis de la ventriculitis siempre es una buena
opción, pues no tiene contraindicaciones y sí
beneficios probados. La droga de elección es la
Vancomicina a dosis de 10 mg que se instilan a través del
sistema al ventrículo.
Se recorta el catéter ventricular y se une a la
válvula utilizando sutura no absorbible, se verifica el
goteo por el extremo abdominal y se cubre la válvula con
el flap formado por el pericráneo, (15).
Una vez terminada esta fase de la cirugía se
procede a preparar la porción del catéter que se va
introducir en el peritoneo. Para ello se aconseja primero
recortar el catéter a una longitud de 15 a 25 cm; se debe
verificar nuevamente el goteo y luego de cortado se introduce el
catéter en el peritoneo, ya sea a través de una
punción utilizando un trocar que se dirige a 45° con
el plano horizontal en dirección al ombligo, o la mini
laparotomía; dirigiendo la punta del catéter hacia
el fondo del saco de Douglas, de modo que el peritoneo es cerrado
en forma de bolsa de señora (16,17).
Síntesis: Se realiza cierre por planos en
las dos regiones, se escogen suturas a criterio del cirujano y
después se cubren con apósito estéril ambas
regiones (18-20).
Una vez terminada la cirugía se hace Rx control
tanto de región craneal como abdominal, lo cual permite
detectar complicaciones transoperatorias, tener referencia de la
posición actual del sistema y poder determinar posteriores
movimientos o migración de sus componentes.
(fig.5.4).
Fig.5.4. Rx control el cual
permite identificar trayecto y posición del
catéter.
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Capitulo 6
Derivación
Ventrículo Atrial
La Derivación Ventrículo Atrial (DVA), es
el procedimiento quirúrgico mediante el cual se deriva el
LCR desde los ventrículos cerebrales hasta el atrio
cardiaco. Se introduce como técnica en 1950 y constituye
la primera forma de tratamiento quirúrgico para la
hidrocefalia que pudo predecir los resultados con el uso de las
válvulas reguladoras de flujo (1-2).
Aunque no constituye en la actualidad una técnica
quirúrgica de primera línea para el tratamiento de
la hidrocefalia, lo fue durante muchos años junto a la
Derivación Ventrículo Peritoneal (DVP), hasta que
ésta última demostró ser más
fácil por su realización y el tratamiento de sus
complicaciones (3).
Indicaciones.
Con la popularización de la DVP y el desarrollo
de la cirugía de mínimo acceso (endoscopía)
las indicaciones para realizar una DVA cada día disminuyen
más. Se realiza sólo en circunstancias donde han
fallado las anteriores formas de tratamiento o existen
contraindicaciones para realizarlas (4).
Contraindicaciones para realizar DVA.
Bacteriemias.
Infección del LCR.
Hipertensión pulmonar.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Arritmias cardiacas.
Anomalías de los vasos venosos
centrales.
Preparación del paciente.
La preparación del paciente comienza con estudios
hemoquímicos y del LCR, esto garantiza estabilidad
hemodinámica, sistémica y asepsia del LCR. Se
aconseja el análisis ecográfico y
angiográfico de los vasos venosos del cuello, buscando
malformaciones de los mismos y grado de permeabilidad. Se estudia
la función pulmonar y cardiaca, lo que garantizará
un funcionamiento adecuado después de realizada la
cirugía (5,6). Se debe revisar disponibilidad y cantidad
suficiente de glóbulos para el día de la
cirugía, así como estado del fluoroscopio o en su
defecto el equipo portátil de Rx.
Anestesia: General endotraqueal.
Durante la inducción anestésica se puede
administrar quimioprofilaxis, teniendo en cuenta las
características y riesgos de la cirugía.
Posición: Decúbito supino, con el
cuello ligeramente extendido y la cabeza lateralizada hacia el
lado izquierdo o al lado contrario donde se realizará la
incisión.
Se colocan calzos debajo de los hombros, esto ayuda al
mantenimiento de la posición del cuello y facilita el
acceso anatómico de las estructuras del cuello.
Seguidamente se realizan medidas de asepsia y se colocan los
paños de campo (7).
Diéresis: Se efectúa
incisión longitudinal en el borde medial del
esternocleidomastoideo (ECM) derecho, de 2 a 3 cm debajo del
ángulo de la mandíbula, se realiza hemostasia y se
divulsiona el Platisma de la piel. Seguidamente se procede a
abrir las fibras del Platisma, siempre a favor de las mismas, se
continúa por el borde medial del ECM hasta exponer la
fascia cervical media, separando medialmente el esófago,
tráquea y lateralmente el paquete vásculo- nervioso
del cuello (8). Una vez en este paso de la cirugía se
localiza a la vena yugular interna e inmediatamente su afluente,
la vena facial. Esta se moviliza y se refiere con hilo de seda.
En este momento se difiere el proceder para acceder al extremo
craneal donde se realiza todos los pasos mencionados en la
técnica de la DVP, pero sólo hasta la región
del cuello.
Desarrollo: La vena facial se liga temporalmente
a la desembocadura de la yugular, a la distancia de 1 cm,
utilizándose para este propósito presillas o hilo
de seda. A continuación se realiza venotomía del
tronco facial, se libera la ligadura proximal a la vena yugular y
se introduce la punta del catéter. Se debe dirigir
buscando el atrio derecho, para tal propósito el cirujano
se auxilia del Fluoroscopio o equipo de Rx portátil. Para
definir la posición definitiva de la punta del
catéter se toma como referencia el interespacio D6-D7, el
cual coincide con la entrada de la cava superior al atrio
derecho, justo a la válvula tricúspide (9). Al
introducir el catéter en la vena yugular se recomienda
llenarlo con solución salina hipotónica. Esto evita
la entrada de aire al torrente vascular y la formación de
trombos.
Una vez que se verifique la posición definitiva
de la punta del catéter atrial, se conecta a nivel del
cuello con el que viene de la región craneal. Se liga la
vena facial distal a la entrada del catéter y se verifica
la hemostasia (10).
También se prefiere realizar la técnica a
través de la punción percutánea de la vena
yugular interna o en su defecto la subclavia.
Para canalizar la yugular interna, el procedimiento se
realiza puncionando con un trócar de cateterismo venoso
central, 4 ó 6 cm por encima de la clavícula
ipsilateral en el borde medial del músculo ECM. La punta
del trócar se dirige a la horquilla esternal. Una vez que
se canalice la vena se pasa el catéter, y cuando se
determine la posición definitiva de la punta se retira el
trócar y se conectan los catéteres (11). Más
recientemente numerosos son los trabajos que realizan ésta
técnica percutánea con la ayuda de la
sonografía (12-14).
Síntesis: Se cierran en dos planos
(platisma y piel), se verifica la hemostasia y se cubre la herida
con apósito estéril.
En el mismo salón de operaciones se recomienda
realizar Rx control de tórax y EKG, los cuales nos
permiten diagnosticar la presencia de complicaciones. El
paciente, una vez que despierte de la anestesia se lleva a una
sala de atención al grave, al menos por 24 hrs.
Complicaciones:
Infección de la herida
quirúrgica.Disfunción del sistema.
Arritmias cardiacas.
Migración y desconexión del
catéter atrial.Miocarditis.
Septicemias.
Trombo embolismos pulmonares.
Derrames pleurales .
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Capítulo 7
Derivación
Ventrículo Pleural
La Derivación Ventrículo Pleural (DVPL),
es el procedimiento mediante el cual se deriva el LCR desde los
ventrículos cerebrales hasta la cavidad pleural. Esta
opción en el tratamiento de la hidrocefalia infantil, es
poco explotada, solo se utiliza como método alternativo
cuando ha fallado previamente la DVP, derivaciones al Receso
supra hepático o la Ventriculocisternostomía
endoscópica del III. Aún cuando constituya un
tratamiento de segunda línea, puede ser la solución
temporal o definitiva para niños que sufren de
hidrocefalia (1-3).
Contraindicaciones:
Enfermedades pulmonares agudas
(infección).Enfermedades restrictivas o constrictivas de la
pleura.Cavidad torácica muy
pequeña.Insuficiencia cardiaca congestiva.
Insuficiencia renal.
Enfermedades del tejido conectivo.
Preparación del paciente:
La preparación del paciente debe incluir un
exhaustivo examen clínico del aparato respiratorio y
cardiovascular. Debe auxiliarse el médico de la
imaginología y las pruebas de laboratorio. Se precisa
garantizar un buen funcionamiento sistémico y
hemodinámico. El catéter de elección es el
que este provisto de mecanismo anti sifón, de no tenerlo
disponible se acudirá a uno con mecanismo valvular
regulador de presión (media) (4,5).
Anestesia: General endotraqueal (durante la
inducción anestésica se administra
quimioprofilaxis).
Posición: Decúbito supino, con la
cabeza rotada hacia el lado izquierdo de la mesa. Se colocaran
calzos debajo de los hombros y parrilla costal, lo que facilita
la tunelización del tejido celular subcutáneo y el
abordaje a la cavidad torácica (6). Seguidamente se
realiza asepsia del campo quirúrgico y se colocan los
paños de campos.
La cirugía se realiza en dos tiempos, el
craneal y el pleural.
El tiempo craneal fue descrito en la técnica para
la DVP y hasta la región infra clavicular es la misma que
para la DVPL. El catéter se exterioriza a nivel del I o II
espacio intercostal, se cubre con gasa estéril y se
continúa con la etapa pleural.
Etapa Pleural
Diéresis: Se toma como referencia en la
región torácica la línea medio clavicular,
ya sea medial o lateral a la misma y a nivel del IV o V espacio
intercostal, se realiza una incisión horizontal de 2 cm
aproximadamente.
Desarrollo: Se abre la fascia del los pectorales
y los músculos intercostales hasta visualizar la capa
parietal de la pleura. Esta se ve traslúcida y se
insinúa con los movimientos respiratorios. En este momento
se ventila al paciente con una Fio2 del 100%, por dos o tres
minutos y luego se desconecta del ventilador, lo que favorece la
separación del pulmón a la pleura y evita el
daño traumático del mismo (7,8). Se procede a
puncionar la pleura, ya sea con un trocar de Raimondi o
directamente con la punta del catéter y se ocluye el
extremo distal del mismo para evitar la entrada de aire. Se
conecta el paciente al ventilador, se oxigena y se le da
presión positiva .Seguidamente se monitoriza la Pco2 y la
Po2 (9).La longitud intrapleural del catéter se recomienda
que no pase de de 5cm. Se tuneliza el tejido celular
subcutáneo desde la incisión de piel en la etapa
pleural hasta donde se exteriorizo el catéter ventricular,
se pasa de revés el catéter pleural. Se inyectan
2cc de solución salina, con el objetivo de eliminar
detritos arrastrados hasta la punta del mismo, verificamos goteo
del catéter ventricular y se acoplan mediante un conector
metálico los dos extremos de catéter
(10,11).
Síntesis: Se revisa la hemostasia, se fija
el catéter pleural a la aponeurosis de los
músculos, se suturan las heridas de piel y se cubren con
apósito estéril.
Complicaciones:
Infecciones de la piel.
Infecciones del sistema derivativo.
Disfunción del sistema.
Traumatismo pulmonar.
Fallo en la reabsorción pleural
(Fig.7.2).Pleuritis.
Desconexión y migración del
catéter.
Seguimiento del paciente:
En el propio salón de operaciones realizamos Rx
de tórax buscando complicaciones (Fig.7.1,
verificamos la posición del catéter. El
médico se puede auxiliar del USG para buscar
líquido libre en la pleura (12). La monitorización
de los gases en sangre también nos ayuda a predecir la
evolución de estos pacientes.
Fig.7.1. Rx de tórax
(acostado) post operatorio, que evidencia la
Posición y funcionamiento del catéter pleural
derecho.
Fig.7.2. Rx de tórax en el
post operatorio que demuestra fallo en la
reabsorción del LCR (derrame pleural
izquierdo).
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Capitulo 8
Ventriculocisternostomía
Endoscópica del III
La ventriculocisternostomía (VCT)
endoscópica del III, es el procedimiento mediante el cual
se comunica endoscópicamente el tercer Ventrículo
con las Cisternas de la base. Se favorece de esta forma el paso
del LCR al espacio subaracnoideo, y se evita el acueducto de
Silvio y el IV ventrículo.
Recuento histórico.
La neuroendoscopia se inicia en los primeros años
del siglo XIX. Surge como pionera del tratamiento de la
hidrocefalia. Su historia inicia en 1910 cuando un urólogo
(Lespinasse) (fig.8.1) usa un cistoscopio para la
exploración de los ventrículos laterales y
electrocoagulación de los plexos coroideos, de dos
niños hidrocefálicos (1). En 1918 Dandy reporta la
avulsión de los plexos coroideos en cinco niños con
hidrocefalia. De ellos cuatro fallecieron en el acto
quirúrgico. El procedimiento fue realizado con la ayuda de
una luz frontal y el cistoscopio rígido de Kelly. Fue
utilizado por vez primera el término de ventriculoscopia
(2).
Posteriormente en el año 1922 Dandy
continúa desarrollando la cirugía
endoscópica y utiliza el abordaje subfrontal para acceder
mediante la lámina terminal , al piso del tercer
ventrículo .Para tal propósito tenía que
sacrificar uno de los nervios ópticos por lo que abandona
el proceder (3). Un año después Mixter
(fig.8.2) sintetizando las ideas de Dandy,
realiza la ventriculocisternostomía del III
ventrículo .Para ello utilizó un ureteroscopio, que
introdujo a través de la fontanela anterior. En este caso
el paciente fue un niño de 9 meses con una hidrocefalia no
comunicante .La punción del piso del III se realizó
con una sonda, imprimiendo movimientos de un lugar a otro. Una
vez concluido el proceder, se observaron mejoría de las
manifestaciones clínicas como la reducción del
perímetro cefálico. También se pudo
comprobar la presencia de material de contraste en el espacio
subaracnoideo, el cual previamente se había inyectado en
los ventrículos laterales (4,5). En 1923 Foy y Grant toman
la primera fotografía de los ventrículos
laterales.
En los años posteriores al 1923 la morbilidad y
mortalidad, debido al escaso desarrollo de la óptica y los
instrumentos de cirugía, hacen que los resultados no sean
tan alentadores. Esto llevó a varios neurocirujanos al
abandono de la técnica, hecho que se generalizó
cuando aparecieron los sistemas derivativos en la segunda mitad
del siglo XX (6).
Fue a comienzos de la década del 70 cuando Harold
Hopkins, un físico inglés, desarrolló los
sistemas ópticos. Esto fue perfeccionado tiempo
después por Guiot, quien introdujo un sistema de lentes
con capacidad refringente. Lo anterior propicia un nuevo impulso
a la endoscopia que se utiliza actualmente en todas las
áreas de la cirugía.
Gracias a los neuroendoscopios rígidos de Hopkins
se reinicia la neuroendoscopia a inicios de los 80 (7). Griffith
reimpulsa la neuroendoscopia en la neurocirugía
pediátrica y recoge una serie basada en
ventriculostomía del III y control de hidrocefalia
compleja mediante esta técnica.
Los sistemas flexibles de fibra óptica
desarrollados por Fukushima en 1973 permitieron la
creación de neuroendoscopios flexibles de diámetros
delgados de uno a dos milímetros que revolucionaron la
exploración cerebral asociada a la microcirugía y
la esterotáxica. Esta innovación sirve de base para
que en 1973 este autor creara el ventriculofibroscopio
(8).
EL desarrollo de los instrumentos quirúrgicos y
la necesidad de encontrar medidas complementarias para abortar la
alta incidencia de infecciones y disfunciones en los sistemas
derivativos, despierta nuevamente el interés por la
endoscopia microquirúrgica. Uries en 1978 describe las
primeras experiencias clínicas con la realización
de la tercer ventriculostomía .En 1990 Jones y sus
colaboradores muestran su experiencia en el tratamiento de todas
las causas de hidrocefalia no comunicante con la
fenestración del piso del tercer ventrículo.
Posteriormente son varios los trabajos publicados donde exponen
su experiencia con la ventriculostomía del piso del III
(9).
Indicaciones de la ventriculocisternostomía
del piso del III.
Una adecuada selección del candidato para la VCT
del piso del III es un factor determinante a la hora de evaluar
los resultados .Los avances en la neurorradilogía no
sólo han permitido realizar el diagnóstico de los
diferentes tipos de hidrocefalia sino también conocer su
fisiopatología.
La edad y sobre todo los casos de niños menores
de un año fue un punto discutido en décadas
anteriores a la hora de la elección del candidato para
esta técnica. Ya en la actualidad constituye el
procedimiento quirúrgico de primera elección en el
tratamiento de la hidrocefalia obstructiva, donde los resultados
pueden variar en dependencia de la etiología, edad y otros
factores (10).
-Hidrocefalias Obstructivas puras.
Estenosis Acueductal.
Es la responsable del 6-66% de las causas de
hidrocefalias en los niños. Muchos autores han clasificado
a esta patología en primaria, cuando su origen depende de
un problema intrínseco del acueducto; y secundaria cuando
la permeabilidad del acueducto se ve interferido por
patologías sobre todo tumorales de zonas anatómicas
vecinas o en niños portadores de hidrocefalias
comunicantes con cuernos occipitales muy grandes donde la
anatomía del acueducto de Silvio se distorsiona e
interfiere en el flujo del LCR.
Estenosis Acueductal primaria.
Aunque la estenosis primaria del acueducto se considera
un problema congénito, en ocasiones se puede ver en
niños grandes o adolescentes. Muchas son las
teorías que han tratado de explicar éste
fenómeno. Usualmente se atribuye a traumas craneales,
infecciones del SNC o pequeñas hemorragias del espacio
subaracnoideo, las cuales son capaces de interferir sobre la
anatomía del acueducto y empeorar el grado de estenosis
(11).
Estenosis acueductal secundaria.
Patologías sobre todo del orden tumoral de
estructuras cercanas al acueducto de Silvio, como gliomas
tectales , Hamartomas, Pinealomas , son la causa más
frecuentes de estenosis secundaria del acueducto .Estas lesiones
por lo general, pueden cursar sin manifestaciones clínicas
y debutar por una hidrocefalia .Las Malformaciones Arterio
-Venosas (MAV) , causan raramente estenosis acueductal . Los
vasos de drenaje en su paso al diencéfalo pueden ocluir la
circulación del acueducto, al igual que los aneurismas
fusiformes gigantes de la basilar .Las MAV de la vena de Galeno
también pueden ocluir el paso del LCR, ya sea por la
hipertensión venosa o por efecto mecánico sobre la
placa tectal.
El flujo del LCR a través del acueducto tiene dos
ciclos, los cuales coinciden con los del corazón .Durante
la sístole el flujo es descendente, y en la
diástole, ascendente. Cuando existe de base una estenosis,
la presión en el acueducto es diez veces mayor que en
condiciones normales. Esto origina un estrés mantenido
sobre las paredes, y progresivamente lleva a una gliosis que
reduce aun más el diámetro acueductal
(12).
Hidrocefalias por tumores de fosa
posterior.
La incidencia preoperatoria de hidrocefalia en tumores
de fosa posterior es del 60-80% y después de la
cirugía su incidencia decrece, pero algunos pacientes
necesitaran de una derivación permanente (10-40%).
Factores como severidad de la hidrocefalia a la hora del
diagnóstico, situación del tumor en relación
al IV ventrículo, grado de resección del tumor, la
utilización de sustitutos a la hora de la plastia dural y
las infecciones son factores que influyen en el riesgo de
necesitar derivación permanente.
El desarrollo de la hidrocefalia guarda relación
con la oclusión del IV ventrículo o sus orificios
de salida por efecto directo del tumor o en otras circunstancias
cuando la lesión es maligna puede sangrar o metastizar al
espacio subaracnoideo y bloquear la circulación del LCR,
lo que explica por qué después de ser operados
estos tumores muchos de estos pacientes desarrollan
hidrocefalia.
En un estudio realizado por Khasawneh y col. publicado
en el 2010, donde se les realizó VCT a 42 pacientes con
diagnóstico de hidrocefalia secundaria a tumores de fosa
posterior, se pudo demostrar que ésta se acompaña
de menos morbilidad, permite control de la presión
intracraneal, toma de muestra de LCR para citológico,
facilita el abordaje de la fosa posterior y redujo la incidencia
de hidrocefalia post quirúrgica en un 98% (13,14). En
nuestro servicio está protocolizado la realización
del la VCT antes de abordar el tumor, cuando existe una
hidrocefalia sintomática.
Hidrocefalia post hemorrágica del
Recién nacido.
Entre el 20 y el 74 % de los niños que sufren una
hemorragia intraventricular desarrollan hidrocefalia como
complicación .Es importante recordar que el aumento
progresivo del tamaño ventricular no representa
necesariamente un fenómeno de presión y si una
situación creada por la pérdida de tejido como
resultado de infartos venosos o isquemia de la sustancia blanca
periventricular. Esta evolución es más frecuente
cuando se asocia a una encefalopatía
hipóxico-isquémica.
En otros casos existe la combinación de la
pérdida de volumen con una verdadera hidrocefalia, por lo
que surge la disyuntiva si se trata conservadoramente o se
procede a la cirugía de la hidrocefalia. Esto se pone de
manifiesto a través de los numerosos trabajos relacionados
con la enfermedad y la variabilidad de conducta.
La hidrocefalia post hemorrágica se origina por
la acción de los detritos celulares y productos de la
sangre, los cuales causan fibrosis, aracnoiditis química,
ependimitis granular, coroiditis y aracnoiditis adhesiva. Lo
anterior compromete la circulación del LCR por el espacio
subaracnoideo. Es posible que todos estos elementos presentes en
el espacio subaracnoideo se puedan reabsorber y el espacio pueda
abrir, restituyéndose la circulación del LCR. En
otras ocasiones con el seguimiento radiológico se puede
observar una estenosis del acueducto por el efecto de los
productos de la sangre y restos celulares sobre el mismo
(15).
Anteriormente cuando un paciente presentaba una historia
de hemorragia intra ventricular no se consideraba dentro de los
candidatos para la VCT del piso del tercero por ser la
hidrocefalia del tipo comunicante. En el año 2002 Siomin y
colaboradores publican un estudio multicéntrico
retrospectivo, de pacientes con hidrocefalia
posthemorrágica que fueron tratados con esta
técnica y los resultados fueron favorables en un 56%
.posteriormente Smith en el 2003, obtiene mejores resultados con
un 76% en los pacientes intervenidos. Estos autores coinciden en
citar la aracnoiditis y la baja presión de estas
hidrocefalias como causa de obstrucción del ostoma
(16).
Hidrocefalias post infección del
SNC.
El progreso en el conocimiento de la
fisiopatología de las infecciones del SNC ha permitido
reevaluar a esta entidad y colocarla dentro de las candidatas a
la VCT del III y catalogarla como una entidad
compleja.
Una severa distorsión de la anatomía
ventricular puede ser el resultado de una
meningitis/ventriculitis con la consecuente hidrocefalia post
infecciosa. Muchas veces esa distorsión entorpece la
realización de una tercer ventriculostomía debido a
la severa fusión de las estructuras ependimarias
secundarias a la ventriculitis. Ocasionalmente, esto hace al
procedimiento técnicamente imposible (17).
En condiciones ideales, el LCR debe estar estéril
y con nula celularidad. Los casos más difíciles
corresponden a los niños que han permanecido con sistemas
de drenaje ventricular externo donde se dificulta realmente la
esterilización del LCR. Las características
ventriculoscópicas más comunes en estos
niños son: exudados inflamatorios amarillentos, manchas de
hemosiderina en el epéndimo y engrosamiento de las
membranas, especialmente del piso del tercer ventrículo.
Podemos observar obstrucción del acueducto de Silvio por
pus, hemosiderina o engrosamiento ependimario post
infeccioso.
Una característica casi constante en estos casos
es la tabicación ventricular, causante de la hidrocefalia
multiseptada o multicompartimental. Estos pacientes requieren la
fenestración de los septos para lograr una cavidad
única comunicable, ya que no funciona la tercer
ventriculostomía y necesitamos un ventrículo libre
para colocar una DVP.
Infecciones prenatal.
La toxoplasmosis en una de las entidades que con mayor
frecuencia afecta prenatalmente al SNC, el parásito invade
el sistema ventricular originando una ependimitis destructiva. A
la vez se puede extender al parénquima cerebral y causar
necrosis del mismo .La destrucción cerebral se
acompaña de una dilatación ex vacuo de los
ventrículos cerebrales, mientras que la inflamación
de las leptomenínges puede ocasionar bloqueo a la
circulación del LCR por el espacio subaracnoideo .Otras
veces la forma radiológica de la hidrocefalia es una
estenosis acueductal, por obstrucción del acueducto, o por
efecto secundario de los ventrículos sobre el cerebro
medio. Esto condiciona la distorsión del acueducto e
interfiere en el libre flujo a través de él
(18).
Otras de las infecciones prenatales que afectan al SNC
son las causadas por Citomegalovirus; su incidencia en la
producción de hidrocefalia es entre el 10-15%,
fisiopatológicamente se comporta igual a la
anterior.
Infección Neonatal.
La mayoría de las infecciones del LCR en el
periodo neonatal se deben a bacterias .Un estudio reciente de las
infecciones del SNC resultó ser: estafilococo coagulasa
negativa 43%, Gram positivas 19%, Gram negativas 17%
(19).
La incidencia de hidrocefalia post infecciosa en las
edades pediátricas es aproximadamente entre 50-75%, la
cual se presenta entre dos y tres semanas después del
diagnóstico de la infección y causa una
hidrocefalia de tipo comunicante. Pero en otras ocasiones se
desarrolla meses o años después de la
resolución de la infección y lo más
frecuente en este periodo es que sea una hidrocefalia del tipo no
comunicante. Su causa se debe entonces a una estenosis
acueductal. En el peor se los casos se origina una ventriculitis,
lo cual ensombrece más el pronóstico.
Infección post neonatal.
Alrededor del 60-75% de las infecciones del SNC en este
periodo se originan por Haemophilus Influenzae del tipo B, pero
la incidencia de hidrocefalia es menos del 10%. Se plantea que
esto está en relación con la capacidad del
Haemophilus para producir ventriculitis y atrofia de los plexos
coroides, con la consiguiente reducción de la
producción del LCR, mientras que la incidencia de
hidrocefalia post infecciosa por gérmenes Gram negativos y
virus es mayor. Otra capacidad que tienen los virus es la de
originar ependimitis granular y pérdida de células
ependimarias. Esto puede ocasionar estenosis secundaria del
acueducto (20).
Estudios realizados en el 2002 por Siomin y
colaboradores de 27 casos a los que se le realizó la
ventriculostomía de III ventrículo ,14 tuvieron
resultados favorables.
Factores como la severidad de la infección, tipo
de agente causal y localización no parecen tener
acción directa sobre los resultados; a diferencia de los
casos que tenían asociación con hemorragias. En
éstos sólo el 10% evolucionó favorablemente.
Otro factor que está en estrecha relación con los
resultados es la edad de los pacientes, evolucionando mejor los
niños mayores (21).
Hidrocefalia asociada a Síndrome de
Dandy-Walker.
La triada clásica de dilatación
quística del IV ventrículo, agenesia o hipoplasia
del vermis cerebeloso asociado a hidrocefalia, ha sido el
patrón fundamental para el diagnóstico del
síndrome durante mucho tiempo, aunque se conocen variantes
de él y se ha demostrado en estudios anátomo-
patológicos la permeabilidad de los agujeros de Luschka y
Magendie en varios casos portadores de la enfermedad. En 1980
Hoffman y colaboradores presentan un estudio de la VCT realizada
en este tipo de paciente y con un 50 % de positividad en los
resultados. Una condición asociada al síndrome y
que influye en los resultados de forma negativa es la
asociación a otras malformaciones del SNC, lo que
distorsiona la anatomía del piso del III, las cisternas
interpeduncular y una bifurcación de la basilar más
alta de lo normal (22).
Hidrocefalia en pacientes con
Mielomeningocele.
El 80% de los pacientes que sufren de este cuadro
desarrollan hidrocefalia y entre el 80-90% necesita
derivación permanente. Existen diferentes factores que
intervienen en la génesis de la hidrocefalia en estos
niños; a partir de esto pueden combinarse las formas
comunicantes y no comunicantes .En el Chiari tipo II, la
estenosis acueductal, el drenaje venoso anómalo y el
cierre del mielomeningocele son circunstancias que se vinculan a
la fisiopatología de la hidrocefalia.
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