Cuatro supernumerarios en maxilares del tercer milenio

Resumen

Este trabajo se trazó como objetivo realizar una
breve revisión sobre terceros y cuartos molares, sus
principales características, frecuencia de
presentación y, en especial, su influencia en el resto de
las piezas dentarias en pacientes a los que se ha aplicado
tratamientos de ortodoncia. A tal fin se realizó una
búsqueda a través de Internet y la literatura
impresa disponible en el Centro de Información de la
Universidad Médica "Carlos J. Finlay" de la provincia de
Camagüey, Cuba. Se confrontaron los principales criterios al
respecto y se enriquecieron con un estudio de caso muy
particular: una de las autoras. Las diversas fuentes consultadas,
al igual que el estudio de caso, se pronuncian a favor de la
influencia negativa de los terceros y cuartos molares luego de
tratamientos de ortodoncia finalizados con éxito,
así como las complicaciones derivadas de la presencia de
dientes supernumerarios o hiperdontía, razón por la
que se sugiere, luego del cumplimiento de protocolos de rutina,
la aplicación de variantes quirúrgicas para su
eliminación.

Introducción

Mi padre cuando era adolescente requirió de
tratamientos de ortodoncia; mi hermana mayor, otro tanto, a una
edad más temprana; yo no tuve escapatoria y, al igual que
ellos, me sometí a esa ciencia que: a) idealiza la
posición de los dientes y sus procesos alveolares y b) los
estudia desde una visión más amplia, los maxilares
en su desarrollo. Y en la concreta, investiga y trata globalmente
a cada paciente según sus peculiaridades (de Carlos
Villafranca et al., 2002).

De conceptos tan elevados me enteraría muchos
años después cuando decidí estudiar
estomatología, carrera en la que curso el tercer
año en estos momentos y aún el ordenamiento de mis
dientes estaba expuesto a cambios poco felices luego de unos
cuantos años de ortodoncia a carta cabal.

¿Por qué tantos
años? -tal vez se preguntará
usted.

Pues nada más y nada menos que debido a las
muelas del juicio (tema muy controversial al que me
referiré más adelante) y a algo poco frecuente a
incontables años de evolución que se conoce como
hiperdontia o dientes supernumerarios, o sea, la aparición
de dientes extras; un verdadero fenómeno según el
criterio especializado de autoridades en la materia (Ash y
Nelson, s.a.; Peñaranda et al., 2003; Meighani y
Pakdaman, 2010).

A continuación compartiré con ustedes algo
de lo encontrado en la literatura, así como las
experiencias desde esta difícil postura: estudiante de
estomatología – paciente atípico a que me han
conducido vocación y genética.

¿Cordales o
muelas del juicio?

Los cordales, muelas del juicio o terceros molares,
aparecen a edades entre 17 y 25 años (Wisdom
Teeth, s.a), de ahí la tercera denominación,
dado que se presentan tan tardíamente, a una edad a la que
las personas deben tener más juicio que cuando son
niños, momento en el que aparece el resto de la
dentición (What are wisdom teeth?, s.a). En
latín se les denomina dens sapientiae (diente de
la sabiduría); siempre habrá escépticos que
enarbolen argumentos como: hay quienes envejecen sin juicio;
de la sabiduría, ni hablar.

El tercer molar es el diente que con mayor frecuencia no
finaliza su proceso normal de erupción, provocando
innumerables complicaciones desde el punto de vista
clínico como la periocoronaritis, la periodontitis, las
caries, la reabsorción de las raíces de los
segundos molares inferiores, la formación de quistes
dentígenos, el desbalance oclusal, los disturbios en la
articulación temporomandibular (ATM), sólo por
mencionar alguna de las secuelas (Carbonell, 1999).

Hay cuatro muelas cordales, una por cada cuadrante
bucal, y se sitúan en la última posición de
la línea de la dentadura, al fondo de la boca. Las muelas
del juicio suelen afectar a otros dientes al desarrollarse,
empujándolos o saliendo "torcidos" (To Keep or Not to
Keep: Wisdom Teeth, s.a.). Al respecto existe una gran
controversia, al punto que una prestigiosa especialista nacional
(Carbonell, 1999), luego de una extensa revisión
bibliográfica, realizó una encuesta a los
ortodoncistas de Ciudad Habana en la que confirmó que el
74,4 % los mismos consideran que los terceros molares producen
apiñamiento.

Pese a este resultado algunos estomatólogos
consultados en mi caso coincidían con el 35,6 % de los
encuestados. Lo cierto era que mis dientes, perfectamente
alineados por obra y gracia de la ortodoncia, estaban retornando
a su posición original a varios años de finalizado
el tratamiento.

El ortodoncista, una autoridad en la materia, apostaba
por cordales atentando contra su obra; un cirujano maxilofacial,
no menos célebre, aseguraba que estas muelas
tardías nada tenían que ver.

Ante tales contradicciones se realizó una
panorámica (Fig. 1) que puso al descubierto un nuevo
problema: la existencia, además de las muelas del juicio,
de cuatro cuartos molares, todos incluidos o retenidos. Los
especialistas se mantuvieron en sus trece, pese al nuevo
elemento.

En el caso de mi hermana se había dado una
complicación más simple: la presencia de cuartos
molares en el maxilar superior. En su caso, como estudiaba en la
capital una carrera nada afín a la estomatología,
los especialistas habaneros determinaron que era necesario
extraerlos y así se hizo; sus dientes, a diez años
de los hechos, se mantienen en perfecta
alineación.

¿Por
qué tantos dientes en la familia?

Como derivamos de madres diferentes apelamos a la
memoria paterna y a las radiografías que le realizaron en
su momento. Estas últimas, aunque desvaídas por el
tiempo, solo daban fe de terceros molares: los superiores en
perfecta posición (aún los conserva), los
inferiores en una colocación exacta los míos,
también incluidos, razón que motivó su
extracción.

Otra imagen (Fig. 2), en esta ocasión tomada de
perfil, ponía de manifiesto la acción de terceros y
cuartos molares inferiores (en este caso se aprecian los del lado
derecho; los homólogos izquierdos estaban iguales) sobre
los restantes dientes, una explicación a los cambios
negativos que comenzaban a producirse en la alineación de
mis dientes. El cuarto molar presionaba sobre el tercero y
éste hacía lo propio con el adyacente. Semejaba una
hilera de fichas de dominó, colocadas verticalmente una al
lado de la otra, cuando se empuja la de un extremo. Pese a la
evidencia, algunos especialistas abogaban en pro de la
espera.

Ante tal situación, continuó la
investigación en familia pues se trataba de algo que,
además de bien atípico, demandaba soluciones; la
espera no parecía muy adecuada. He aquí algo de lo
revisado en la literatura especializada.

Cordales: orígenes y
evolución

Estas muelas constituyen un vestigio ancestral que los
humanos estamos perdiendo poco a poco, incluso hay algunas
personas que no llegan a desarrollarlas de manera
congénita (Collins, 1976).

Los estudiosos aseveran que estos terceros molares
constituyen una herencia de los homínidos, a los que les
permitía masticar el tejido vegetal, su dieta
básica. A favor de esta hipótesis se alzan las
calaveras de los mismos, caracterizadas por unas
mandíbulas más largas, con espacio suficiente para
las muelas del juicio. Según fue cambiando la dieta
humana, se desarrollaron mandíbulas más cortas,
aunque persistieron los terceros molares (Jonson,
s.a.).

Otros hallazgos, no obstante, sugieren que aspectos de
tipo cultural han influido con más fuerza que la
genética en el desarrollo del tamaño de las
mandíbulas y, consecuentemente, del espacio disponible
para las muelas del juicio (Lucas, 2007).

Diferentes poblaciones humanas difieren mucho en el
porcentaje de población que desarrolla muelas del juicio.
La agénesis de las muelas del juicio va de un 0,2 % entre
los hablantes de bantú hasta casi 100% entre los
indígenas mexicanos (Rozkovcova et al., 1999). La
diferencia está relacionada con el gen pax 9, y
quizás con otros genes (Tiago et al.,
2006).

Cordales: patogenia

Los cordales pueden ver interrumpido su proceso
eruptivo, esto provoca su retención parcial o total dentro
de los maxilares. Es una situación frecuente que afecta
aproximadamente al 75% de la población. La principal causa
de inclusión es la impactación del cordal por falta
de espacio para su aparición en boca. Puede impactarse por
su malposición cuando el cordal se inclina o por la
imposibilidad de perforar la cortical ósea, como ocurre
cuando está demasiado próximo a la rama ascendente
de la mandíbula. Pero también puede quedar retenido
por otras causas entre las que destacan: quistes,
anomalías radiculares, fracturas óseas por
exodoncias previas, anquilosis, etc. En ocasiones erupciona
parcialmente y queda cubierto en parte por fibromucosa. Si el
cordal no llega al plano oclusal no tiene funcionalidad. Para
estimar la dificultad de la cirugía de cordales se valora,
entre otras, la inclinación del cordal respecto al eje del
segundo molar, la profundidad, la proximidad a estructuras
adyacentes (nervio dentario inferior, seno maxilar, etc) y la
morfología de las raíces (Cirugía de
terceros molares incluidos, s.a).

Como se aprecia, la situación en cuanto a
terceros molares incluidos, o retenidos, de por sí, ya era
mas que preocupante; qué decir de la complicación
que sumaban los dientes supernumerarios
acompañantes.

Dientes
supernumerarios o hiperdontia

Por definición se designa como dientes
supernumerarios, o hiperdontía, a los dientes presentes
"en exceso", al compararlos con la dentición normal. Son
más comunes en la region central de los maxilares, tanto
inferior como superior, pero su ocurrencia no es común
(Meighani y Pakdaman, 2010). Aparecen en ambas denticiones,
aunque son más frecuentes en la permanente. Su frecuencia
oscila entre el 0, 5% y el 3%. La hiperdontía en
niños es uno de los problemas dentales que está en
alza en los últimos años (Meighani y Pakdaman,
2010).

La etiología es desconocida, aunque se conocen
dos teorías, por hiperactividad de las células
epiteliales embrionarias o por escisión del
folículo dental. El tipo más común de diente
supernumerario es el mesiodens (Alberti et al., 2006) y
se localizan entre los incisivos superiores. Pueden producir
diastemas entre los dientes donde se localizan (Peñarrocha
et al., 2003).

El diente supernumerario mesiodens, situado entre los
incisivos centrales, es un diente pequeño con corona en
forma de cono y raíz corta cuya frecuencia es de 0.09 % a
2.05 % (Sedano y Gorlin, 1969; Sykaras, 1975; Primosch, 1981;
Meighani y Pakdaman, 2010), con predominio del sexo masculino en
2:1 (Stellzig et al., 1997).

Otros dientes supernumerarios que aparecen con
frecuencia son los paramolares maxilares, los premolares
mandibulares y los incisivos laterales maxilares. Aproximadamente
un 86 % de dichos casos implican a un solo diente, generalmente
situado en la maxila, en la zona de inserción del
incisivo. Es interesante y todavía inexplicable, el hecho
de que alrededor de 90% de todos los supernumerarios se presenten
en el maxilar superior (Ash y Nelson, s.a; Kazanci et
al., 2011).

El cuarto molar maxilar es el segundo supernumerario
más común y está situado distal al tercer
molar generalmente es rudimentario, pero puede tener un
tamaño normal (Ash y Nelson, s.a).

Si las hiperdontías que implican un diente
resultan poco comunes, qué decir de mi caso: se trataba de
cuatro supernumerarios.

Dientes
supernumerarios: manejo

Existen contradicciones en cuanto a cuándo deben
eliminarse quirúrgicamente; al respecto resulta muy
esclarecedor lo propuesto por Meighani y Pakdaman (2010). En
realidad, por lo general, cuando llevan mucho tiempo impactados
constituyen un riesgo de ocasionar quistes, por lo que su
remoción resulta lo más indicado (Asaumi et
al., 2004; Kazanci et al., 2011).

La actitud a seguir ante la presencia de
dientes supernumerarios depende del tipo y posición de los
mismos. Su extracción inmediata se sugiere en los
siguientes casos: influencia en los dientes adyacentes (su
erupción, desplazamiento o interferencia a tratamientos de
ortodoncia), presencia de condiciones patológicas o brote
espontáneo de dientes supernumerarios (Munns,
1981).

Por su importancia estética y funcional,
después de realizar el diagnóstico pertinente,
Peñarrocha et al. (2003) describen el tratamiento
quirúrgico para la eliminación del mesiodens y el
tratamiento de ortodoncia para la corrección del diastema
localizado entre los dos incisivos centrales superiores; una
variante con nuevas opciones se pueden encontrar en la propuesta
de Meighani y Pakdaman (2010).

Exodoncia o
exéresis

La exodoncia de dientes, ha constituido una
práctica que se realiza desde la antigüedad. Al
inicio se emplearon técnicas poco ortodoxas y muy
agresivas, en la que participaba un personal diverso entre los
que figuraban curanderos, sangradores y barberos. Es a partir de
P. Fauchard (XVIII) cuando adquiere una nueva dimensión
técnica que se consolida posteriormente con los avances de
los modernos anestésicos y los más depurados
principios quirúrgicos. Existen indicaciones para la
exodoncia tanto de los dientes temporales como de los
permanentes. Todos los autores coinciden en que los motivos
más frecuentes de extracción dentaria son las
caries y la enfermedad periodontal. Se deben considerar
además otras causas, como son: dientes retenidos,
supernumerarios, anomalías de posición y
situación, dientes temporales, dientes relacionados con
quistes y tumores (Laskin, 1987).

Al respecto de dientes retenidos pueden ser incluidos o
enclavados. Los más frecuentes son los terceros molares
inferiores, los superiores, los caninos superiores, premolares
inferiores e incisivos superiores. Estos dientes en su
inclusión o en los intentos de erupción producen
una serie de accidentes de tipo infeccioso, mecánico,
reflejo y tumoral que aconsejan su extracción; otras veces
la exodoncia practicada en una fase precoz previene la
aparición de esta fenomenología (Laskin,
1987).

De la teoría a
la acción

Tras este cúmulo de información tan
ilustrativa, y con la confianza total en mi ortodoncista de
tantos años, me puse en manos de un cirujano convencido de
que la exodoncia era la solución al caso.

En una primera intervención se eliminaron los
terceros molares superiores; dos meses después se
procedió a la extracción de los terceros y cuartos
molares inferiores de una vez (Fig. 3).

Por lo atípico del caso se presenta una imagen
del tercer y cuarto molar inferiores del lado derecho al momento
de realizar la incisión para su extracción (Fig.
4).

En estos momentos solo restan los dos cuartos molares
superiores; allí estarán hasta que no afecten al
resto del entorno dental.

Conclusiones

Los terceros molares son un vestigio ancestral que los
humanos están perdiendo, hay personas que no llegan a
desarrollarlos de manera congénita. Su principal causa de
inclusión es por impactación debido a falta de
espacio o malposición cuando se inclina o por la
imposibilidad de perforar la cortical ósea. En estos casos
suelen afectar a otros dientes. Para su extracción se
considera, entre otras, la inclinación respecto al eje del
segundo molar, la profundidad, la proximidad a estructuras
adyacentes y la morfología de las
raíces.

Los dientes supernumerarios aparecen en ambas
denticiones, aunque son más frecuentes en la permanente.
El tipo más común es el mesiodens; el cuarto molar
maxilar es el segundo supernumerario más común.
Cuando están impactados constituyen un riesgo. Su
extracción se sugiere en los siguientes casos: influencia
en los dientes adyacentes (erupción, desplazamiento o
interferencia a tratamientos de ortodoncia), presencia de
condiciones patológicas o brote espontáneo de
dientes supernumerarios.

Referencias

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  Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki.

• 23. Wisdom Teeth. (s.a.). Disponible
  en: http://es.wikipedia.org/wiki.

Agradecimientos

Este trabajo no habría sido posible sin la
participación de un grupo de profesores, técnicos y
bibliotecarios de la Universidad Médica "Carlos J. Finlay"
de Camagüey, a todos ellos nuestro profundo agradecimiento
por su perseverante y fructífera labor.

Autor:

Herlinda de la Caridad Barreto
Rodríguez*;

Dr.C. Guillermo Barreto Argilagos**;

M.Sc. Herlinda de la C. Rodríguez
Torrens**

* Universidad Médica Carlos J. Finlay.

** Universidad de Camagüey.