Caracterización del Dengue en Unidad de Cuidados Intensivos del C. D. I Valle Verde

Pensamiento:

El trabajo más importante no es el
de la transformación del mundo, sino el de la
transformación de nosotros mismos.

Juan Pablo II

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo
en el Centro de diagnóstico Integral (CDI) Valle Verde, en
el período comprendido de enero 2006 a diciembre de 2008,
con el objetivo de caracterizar los pacientes ingresados con el
diagnóstico confirmado de dengue, el universo quedó
constituido por 21 pacientes, se estudiaron variables como sexo ,
edad, enfermedades crónicas asociadas, estudios
imagenológicos, y de hematología y química,
durante el período de recolección de datos se
tuvieron en cuenta los criterios de inclusión o no en el
estudio. Se analizaron las historias clínicas de los
pacientes que quedaron incluidos en el estudio tomando los datos
necesarios para dar salida a los objetivos planteados, esta
información se procesó mediante el programa
estadístico Epi info. 3.5.1 versión 2007. Se
concluyó que los pacientes con dengue más
frecuentes fueron los del sexo masculino (57.1%) con un
predominio del sexo femenino (77.8%) en el grupo etáreo
menor de 30 años, la enfermedad crónica asociada
más frecuente fue el Asma Bronquial (25 %), el leucograma
fue el complementario de la hematología que con más
frecuencia se alteró (85.7%), de los estudios de
imagenología el ultrasonido fue el que se alteró
con mayor frecuencia (41.7%), los pacientes con manifestaciones
hemorrágicas (30%) no presentaron signos de alarma en el
estudio, y no se encontraron signos de alarma en el (35 %) de los
ultrasonidos patológicos.

Introducción

Desde finales del siglo pasado, el mundo ha enfrentado
el resurgimiento y surgimiento de muchas enfermedades infecciosas
siendo el Dengue una de las de mayor importancia en
términos de morbilidad y mortalidad. Esta enfermedad fue
descrita desde 1779-1780 sin embargo existen evidencias de que
una enfermedad similar ocurrió en otros continentes.
(1)

La denominación de "dengue" fue introducida en
1828 para describir un síndrome desconocido, caracterizado
por la presencia de fiebre, exantema y artralgias que azotaba
para la época la región del Caribe. Deriva de una
palabra homónima del dialecto Swahili que significa
"temblores bruscos causados por un espíritu maligno". Es
en el año 1954 cuando pediatras filipinos describen por
primera vez el dengue hemorrágico (DH) y el
síndrome de shock del dengue (SSD) y 2 años
después, en 1956, Hammon y colaboradores identifican el
virus. (2)

El Dengue es considerado en la actualidad la más
importante de todas las arbovirosis que afecta al hombre que
cobra cada vez mayor relevancia en varias regiones del mundo,
encontrándose entre las primeras enfermedades emergentes y
reemergentes transmitidas por vectores. Se estima que cada
año aproximadamente 50 millones de personas son infectadas
y alrededor de 24 mil mueren en todo el mundo por esta causa,
además de las implicaciones económicas que esto
trae consigo. (1) El dengue es un flavirirus que forma parte de
la familia Flaviviridae, la que también reagrupa a los
pestivirus y a el virus de la hepatitis C. (2) Los flavivirus son
68 virus, mayoritariamente transmitidos por artrópodos
(arbovirus). Gran número de ellos son patógenos al
hombre, por lo que son los causantes de problemas de salud
pública. La diversidad de las patologías (fiebre
hemorrágica, formas con choque, encefalitis, formas
pseudogripales), se caracteriza por su carácter masivo en
las epidemias. (3)

El complejo dengue lo constituyen cuatro serotipos
virales serológicamente diferenciables (Dengue 1, 2, 3 y
4) que comparten analogías estructurales y
patogénicas, por lo que cualquiera puede producir las
formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han
estado asociados a la mayor cantidad de casos graves y
fallecidos. (4)

Esta enfermedad se transmite entre humanos mediante la
picadura del mosquito Aedes aegypti, sin embargo, también
puede verse involucrado el Aedes albopictus y se estima que el 40
% de la población mundial vive en áreas de riesgo
de esta entidad. (4,5)

Actualmente, el dengue es endémico en todos los
continentes excepto en Europa, registrándose además
dengue hemorrágico epidémico (DH) en Asia y las
Américas donde su aparición se registró en
1981, casi 30 años después que en Asia, y su
incidencia exhibe una tendencia marcadamente
ascendente.(5)

Para que en una ciudad, región o país se
produzca transmisión de la enfermedad tienen que estar
presente de forma simultánea: el virus, el vector y el
huésped susceptible. El huésped cuando está
infectado y se encuentra en fase de viremia (de cinco a siete
días) constituye el reservorio de la enfermedad. Todos los
vectores conocidos que puedan transmitir los cuatro serotipos del
virus del dengue pertenecen al género Aedes, de los cuales
el Aedes aegypti es el más importante. Esta especie
acompaña al ser humano dentro de la vivienda y en sus
alrededores, pues la hembra prefiere la sangre humana y pica
Principalmente durante el día a o varias personas para
procurar cada puesta de huevecillos, lo cual realiza en
depósitos naturales o artificiales de agua, hasta que se
convierten en larvas, pupas y mosquitos adultos. (6,
7,8)

No existe hasta ahora vacuna eficaz por lo cual el
control del vector es la única forma de prevención.
El diagnóstico se apoya en criterios clínicos,
epidemiológicos y serológicos, pero la conducta
práctica es eminentemente clínica. (9)

En el 1985, el mosquito Aedes albopictus procedente de
Asia fue encontrado en los Estados Unidos. Esta especie se
encuentra ahora en la mayoría de los estados de la mitad
oriental de los EE.UU. y en algunas áreas de Brasil,
México, Guatemala, El Salvador y la República
Dominicana. Este mosquito es peridoméstico y puede
también transmitir el virus del dengue, aunque su
preferencia por humanos y su densidad en las áreas urbanas
no son tan grandes como las del Aedes aegypti. (4,10)

Es difícil predecir las epidemias de dengue y DH
pero como se ha mencionado anteriormente, la frecuencia de las
epidemias ha aumentado significativamente en los últimos
20 años. Esto es debido probablemente al aumento en el
tráfico aéreo de pasajeros, lo que provee un
mecanismo ideal para transportar los virus del dengue a
través del mundo a áreas donde abunda el Aedes
aegypti. Este rápido movimiento de personas a
través del mundo es también la razón por la
cual la infección del dengue puede ser detectada en
cualquier parte del globo. (11) Los cuatro serotipos del virus
del dengue son de amplia distribución en diversos
países: Filipinas, sudeste Asiático, India, islas
del Pacífico, Nueva Guinea, Australia septentrional,
Grecia, Malasia y Tailandia. En América, se describe desde
el Sur de EE.UU hasta la Argentina, habiéndose descrito en
forma epidémica en Cuba, Centroamérica, Trinidad y
Colombia. Distribución de los serotipos por países.
Denv-1: Caribe, Centro América, México, sur de EUA,
Colombia, Nigeria, Senegal, India, Bangladesh, Filipinas y
Australia. · Denv-2: Caribe, México, Venezuela,
Colombia, Senegal, Kenya, Nigeria, India, Bangladesh y Filipinas.
· Denv-3: India, Bangladesh, Filipinas, Pakistán,
Lanka, México. Centro América y Australia. ·
Denv-4: SE de Asia, Sri Lanka, India, China, Centro
América, Surinam, México, Colombia.
(12,13)

La forma clínica más grave, la Fiebre
Hemorrágica de Dengue/Síndrome de Choque del dengue
(FHD/SCD), fue casi exclusiva del Sudeste Asiático y el
Pacífico Occidental hasta 1981, cuando una gran epidemia
de Dengue, la mayor de las Américas, que incluyó
más de 10 000 casos de FDH/SCD, ocurrió en Cuba,
esta constituyó la primera epidemia de DH en la
región. (3)

Posterior a este brote y hasta la actualidad la FHD
continúa presentándose de forma endémica en
diferentes países, ocurriendo epidemias de forma
frecuente. (14)

La situación del dengue en las Américas se
ha agravado durante los últimos años con el
incremento del número de casos y países afectados,
y una mayor frecuencia de las manifestaciones graves del dengue
hemorrágico y el síndrome de choque del dengue.
Esta expansión está asociada con la
introducción de nuevas variantes genéticas de virus
dengue de mayor patogenicidad, la circulación
simultánea de varios serotipos y resultante
hiperendemicidad, y el aumento de la abundancia local y la
extensión geográfica de Aedes aegypti.
(15)

El panorama epidemiológico descrito parece estar
vinculado con el acelerado crecimiento no planificado de
asentamientos urbanos, lo que produce el hacinamiento de grupos
humanos sin adecuados servicios sanitarios como los de
recolección de desechos sólidos, suministro de agua
potable y atención médica. (15,16)

Desde 1981 en adelante 25 países de las
Américas habían notificado Experiencias con el
dengue hemorrágico, hasta febrero de 1998 la
mayoría de los casos (52,5%) y las muertes (36%) se
habían registrado solamente en Venezuela. (17)

El dengue y dengue hemorrágico constituyen un
problema cada vez más grave para los países de la
Región que se han visto afectados por numerosas epidemias
o pandemias a partir del año 1977. Más alarmante
resulta la emergencia del dengue hemorrágico (DH) a partir
de 1981, cuando se produjo la primera gran epidemia que afecto a
Cuba. A partir de ese año, se notifican anualmente un alto
número de casos, incluso de modo epidémico. En el
período de 1981 a 1998, veintiséis países
habían notificado 67.372 casos de DH, con 853 defunciones.
De ellos, 13.235 casos fueron notificados en el decenio de 1980 y
54.137 en el presente decenio, lo que significa un incremento de
casi cuatro veces en menos de nuevos años. (18)

Se estima dependiendo de la actividad endémica
que por año ocurran:50-100 millones de casos de
Dengue

• 250-500 mil casos de FHD

• 30 000 muertes

Esto equivale a

• 1 caso de FHD cada minuto.

• 1 vida joven perdida cada
  minuto.

Situación
actual

La OPS/OMS el 6 de febrero de 2007 emitió una
nota informativa a toda la Región donde se estimaba que
este sería un "año complejo" para la
epidemiología del dengue en la Región de las
Américas y a su vez recomendaba incrementar las medidas
preventivas y los recursos existentes para responder a este
problema.

Para el 2007, hasta la semana epidemiológica
número 39, el número de casos de dengue en la
Región es 630.356 mientras que en el año 2006, se
reportaron un total de 560.354 casos. Esto representa 70.002
(+11%) casos adicionales, superando la cifra total reportada al
cierre del 2006.

Situación mundial.

La FD y la FHD/SCD constituyen problemas crecientes de
salud en el mundo tropical y subtropical. En los últimos
años se ha observado la expansión geográfica
de la enfermedad, el incremento de epidemias y países
afectados, el incremento en la hiperendemicidad y la emergencia
del cuadro severo de la enfermedad, la FHD/SCD.

El dengue se ha reconocido en mas de 100 países y
2.5 billones de personas viven en áreas donde la
enfermedad es endémica. Se estima que anualmente se
producen entre 50-100 millones de casos de FD y varios miles de
casos de FHD/SCD. La enfermedad es endémica en las
Américas, Sudeste Asiático, Pacífico
Occidental y África. Cuando se analiza la
distribución mundial de los serotipos del virus, se
observa el incremento en la co-circulación de varios
serotipos virales en los últimos años. Hoy
prácticamente todas las regiones tropicales del mundo
reportan la circulación de los cuatro serotipos del
virus.

Aproximadamente entre 250,000 a 500,000 casos de FHD se
notifican anualmente aunque la verdadera incidencia de la
enfermedad no se conoce. En 1998, 1.2 millones de casos de dengue
y FHD fueron reportados oficialmente a la OMS incluyendo 3442
fallecidos. La tasa de mortalidad varia de 0.5% a 3.5% en los
países del sudeste asiático.

La región de las Américas ejemplifica la
emergencia de esta enfermedad observándose un incremento
del reporte de casos y epidemias de FD y de FHD y la
circulación de los cuatro serotipos en un elevado
número de países en las últimas
décadas. Particularmente en el año 2002, se
reportaron por primera vez más de un millón de
casos de dengue con más de 14,000 casos de FHD. Se
considera que esta región está siguiendo los pasos
de lo ocurrido en el Sudeste asiático en la década
de los años 50 cuando se reconoció por primera vez
la forma severa de la enfermedad, el dengue hemorrágico.
Actualmente sólo Cuba, Chile, Uruguay y Gran Caimán
están libres de dengue.

Particularmente en el caso de Cuba, se han producido 5
epidemias. La primera en 1977, se caracterizó por el
cuadro de FD con más de 500,000 reportes. Posteriormente,
en 1981, se produce la primera epidemia de FHD en esta
región, con más de 400,000 casos, 10,000 casos de
FHD y 158 fallecidos, de ellos 101 niños. Esta epidemia
estuvo causada por el dengue 2 y la anterior por el virus dengue
1. Después de 16 años sin circulación viral,
en 1997 se produce un brote de 3012 casos en el municipio de
Santiago de Cuba reportándose en ese momento 205 casos de
FHD, todos adultos. Esta epidemia se elimina y en el 2000 se
reporta un pequeño brote en Ciudad Habana con 138 casos
(todos de FD) causado por los serotipos 3 y 4. Este brote es
rápidamente eliminado y en junio del 2001 hasta febrero
del 2002 se reporta un brote causado por el virus dengue 3 que
produjo 14443 casos de ellos, 12889 en Ciudad Habana. En este
brote se reportaron 81 enfermos de FHD/SCD todos en adultos. Esta
epidemia fue controlada y desde ese momento Cuba no reporta
circulación de estos virus.

Situación regional

La situación epidemiológica del dengue
sigue siendo de alta complejidad en la Región y nos obliga
a redoblar los esfuerzos para la implementación de la
Estrategia de Gestión Integrada para la prevención
y control del dengue (EGI-Dengue) y dar una respuesta global a un
problema que rebasa las fronteras del sector salud. En el
período del 2001 al 2006 se notificaron 3.419.919 casos de
dengue, incluidos 79.664 casos de dengue hemorrágico y 982
defunciones en las Américas, con una tasa de letalidad de
1.2% y la circulación de los cuatro serotipos (DEN 1, 2,
3, 4), lo que aumenta el riesgo de aparición de las formas
más graves de la enfermedad. (19)

En la Semana Epidemiológica No. 39 cierre de
septiembre del 2007, se reportaron 630.356 casos de dengue de los
cuales 12.147 son casos de dengue hemorrágico y 183
muertes por dengue, con una tasa de letalidad del 1.5%.
Actualmente circulan los 4 serotipos de dengue en la
Región (DEN 1, 2, 3,4). Los países con tasas de
incidencia por 100,000 hab. Más elevadas hasta septiembre
del 2007 en Centroamérica y el Caribe son: Guyana Francesa
(1731,76), Guadalupe (898,84), Costa Rica (585,17) y Honduras
(360,61).

Situación en subregiones Andina y el cono
sur.

Durante el 2007, la subregión Andina (Bolivia,
Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela) notificó
76,626 casos de dengue, 5.821 de dengue hemorrágico y 25
muertes. Para el cono sur (Argentina, Brasil, Chile, Paraguay y
Uruguay), 468,250 fueron reportados; el 94% de los casos se
concentran en Brasil (439,875 casos). La región Andina
reporta el 48% de todos los casos de dengue hemorrágico en
las Américas sin embargo, mantiene una baja tasa de
letalidad de 0.42%. En contraste, el cono sur tiene una alta tasa
de letalidad (11.7%) y actualmente reporta el 63% (115 muertes)
de las muertes por dengue en la región. (20,21)

En Venezuela, el estado de Yaracuy enfrenta brotes de
dengue con cerca de 39 casos semanales de dengue. En Brasil, al
comparar con el 2006, se observó un aumento de 136.488
casos de dengue en el país, siendo el mes de marzo el de
mayor número de notificaciones en este periodo. Es
importante destacar que este aumento esta relacionado con brotes
epidémicos y altas tasas de incidencia presentadas por los
estados de Mato Grosso do Sul, Paraná y Río de
Janeiro. Estos brotes ocurren principalmente en los meses de
enero a mayo, en donde las condiciones climáticas
favorecen la transmisión del mosquito vector, Aedes
aegypti, en esa región. (21)

Factores de
emergencia de la enfermedad

El incremento en la densidad y distribución
geográfica del vector y en la transmisión del
agente son los factores directamente responsables de la
emergencia y re-emergencia de la entidad. El primero está
muy influenciado por los cambios demográficos globales y
la urbanización no planificada que resulta en condiciones
de vivienda por debajo del Standard de vida con un suministro
inadecuado de agua y de los sistemas de manejo de residuales. El
deterioro de los sistemas de salud y de los programas de control
del vector en la mayoría de los países
endémicos influye negativamente en la situación
epidemiológica de esta enfermedad.

La región de las Américas es posiblemente
el mejor ejemplo de esta situación, a finales de los
años 40 se desarrolló la campaña de
erradicación de Aedes aegypti y casi el 70% lograron la
erradicación. En los años 60 y 70 países de
Centro-America y Sudamérica comenzaron a reinfectarse.
Hoy, solo unos pocos países están libres del
vector.

El incremento en los viajes aéreos permite el
movimiento de los serotipos virales, cepas y genotipos de una
región a otra. Individuos en fase virémica son
capaces de introducir un nuevo virus en una población
susceptible. Un ejemplo de esta situación ocurrió
en la región de las Américas cuando en 1994 se
detectó la reintroducción del virus dengue 3
después de 17 años de ausencia.

En general los factores que favorecen el contacto entre
el vector y el hombre influyen en el incremento en la
transmisión del dengue. Otros factores como los cambios
climáticos y la evolución viral también
pueden influir.

Los factores macrodeterminantes de la transmisión
del dengue se clasifican en ambientales (latitud, humedad
relativa, temperatura, otros), sociales (densidad de
población, características de las viviendas,
abastecimiento de agua, entre otros) y estado
socioeconómico de la población. Entre los factores
microdeterminantes se destacan los dependientes del individuo,
del agente y los relativos al vector (densidad de hembras
adultas, frecuencia de alimentación, abundancia del vector
etc).

En general la transmisión de dengue es un
fenómeno complejo donde los factores mencionados
anteriormente están involucrados sin embargo las
condiciones de vida y particularmente la pobreza y las
inequidades sociales constituyen un fondo
común.

Entre los macrofactores más importantes que
inciden en este aumento de casos, se encuentran el cambio
climático—como el calentamiento global, los
fenómenos del Niño / de la Oscilación del
Sur (ENOS) y de la Niña (AENOS), que influyen en la
intensidad y duración de las temporadas de lluvias y
huracanes o provocan intensas sequías y daños a la
biodiversidad. Estos cambios provocan alteraciones en los
ecosistemas y se crean las condiciones ideales que facilitan la
expansión y diseminación de organismos
patógenos y de vectores. Otros macrofactores son el
crecimiento poblacional sin precedente en la Región y no
siempre con una infraestructura sanitaria adecuada
(urbanización no controlada ni planificada), que provocan
el crecimiento de las ciudades, con cinturones de pobreza y falta
de servicios básicos, especialmente los relacionados con
el suministro de agua y la eliminación de residuales
líquidos y sólidos; las migraciones y movimientos
poblacionales facilitan el movimiento de personas infestadas o
enfermas a grandes distancias y en periodos de tiempo muy corto
lo que contribuye a la dispersión de del dengue entre los
países. (22)

El 2007 es uno de estos años epidémicos y
pudiera esperarse que se comportase como el de mayor reporte en
la historia del dengue para todo este período.
(23)

Con el surgimiento de la Misión Barrio Adentro 2
durante el año 2005, y la creación de los Centros
de Diagnostico Integral (CDI), con personal médico y
técnico capacitados, contando con los equipos necesarios
para el adecuado seguimiento de está patología,
pretendemos bridar a la población Venezolana y a nuestro
personal una atención médica integral y un
seguimiento adecuado Pues al ser una enfermedad endémica
de este país con miras a la elevación de los casos
por no contar aún con un seguimiento adecuado en la
comunidad hemos decidido realizar este trabajo, con el objetivo
de enfatizar en la prevención, manejo y terapéutica
adecuada de la enfermedad evitando de ese modo las complicaciones
que pueden comprometer la vida de los pacientes.

Capitulo I:

Marco
teórico

El Dengue es actualmente la más importante
arbovirosis que afecta al hombre. Se estima que el 40 % de la
población mundial vive en áreas de riesgo de esta
entidad. (1,2)

En las Américas el número de casos se ha
incrementado de 393 260 en 1984 hasta la alarmante cifra de 1 019
196 en el año 2002. La enfermedad ha mantenido una
tendencia ascendente en los últimos 7 años con un
incremento del número de casos en 3,5 veces de 1996 al
2002. El dengue hemorrágico se incrementó en los
últimos 7 años en 2,8 veces en el mismo
período (de 5 092 a 14 272). (Documento CD44/14 en
discusión en el 44 consejo directivo de la
OPS).

La forma clínica más grave,
la Fiebre Hemorrágica de Dengue/Síndrome de Choque
del dengue (FHD/SCD), fue casi exclusiva del sudeste
asiático y el pacífico occidental hasta 1981,
cuando una gran epidemia de Dengue, la mayor de las
Américas, que incluyó más de 10 000 casos de
FDH/SCD, ocurrió en Cuba. (24) Posterior a este brote y
hasta la actualidad la FHD continúa presentándose
de forma endémica en diferentes países, ocurriendo
epidemias de forma frecuente. (25)

Desde el punto de vista patogénico todavía
quedan algunas incógnitas, la mayoría de los
pacientes desarrollan formas benignas de la enfermedad, pero
otros llegan hasta el choque. (26) Por lo pronto es muy
importante la búsqueda de elementos clínicos o de
laboratorio que ayuden a identificar de forma precoz las posibles
complicaciones. Esta pudiera ser la clave para disminuir la
mortalidad.

El virus del dengue es un arbovirus trasmitido pos
mosquitos, clasificados en un complejo antigénico del
género flavivirus de la familia flaviviridae son los
agentes etiológicos de esta enfermedad. Estos agentes
esféricos, de 40-50nm de diámetro tienen una
envoltura lipídica y su genoma de aproximadamente 11kb
está constituido por una cadena simple de ARN de polaridad
positiva el cual codifica para tres proteínas
estructurales (cápside, C, membrana, M, y envoltura, E) y
para 7 proteínas no estructurales (NS1, NS2a, NS2b, NS3,
NS4a, NS4b, NS5).

Las principales propiedades biológicas del virus
están localizadas en la proteína de envoltura E
incluyendo el enlace al receptor, hemaglutinación de los
eritrocitos, inducción de anticuerpos neutralizantes y de
inmunidad protectora. (27,28)

Modo de transmisión.

El dengue se transmite al hombre a través de la
picada del mosquito Aedes aegypti. Después de un
período de incubación extrínseca durante el
cual el mosquito queda infestado de por vida, es capaz de
transmitir la infección a otro individuo
susceptible.

Aedes aegypti es el principal vector de la enfermedad.
Este mosquito marcadamente antropofílico, sigue al hombre
en sus actividades. La hembra del mosquito, puede vivir hasta 30
días, período durante el cual realizará 10
ciclos gonadotróficos y podrá picar a decenas de
personas y poner cientos de huevos con la capacidad de transmitir
el dengue. Los huevos del mosquito son extremadamente resistentes
a la desecación y sus larvas, se desarrollan en agua
limpia. (29,30)

Aedes albpictus, otro de los vectores de dengue, es
también antropofílico, aunque puede alimentarse de
aves y mamíferos. Este mosquito explota ambientes rurales
y urbanos y aunque relacionado a epidemias de dengue en el
Sudeste asiático, hasta el momento no se ha invocado como
vector transmisor de esta enfermedad en la región de las
Américas. (31)

Criterios de definición de caso:
según OPS/OMS

1. Fiebre dengue:

Caso probable: Cumple con los criterios de
Caso Probable, además de una de las Pruebas de laboratorio
positiva para Dengue o Criterio Clínico
Epidemiológico.

Criterios clínicos:

Fiebre de 2 – 7 días de
duración, ocasionalmente bifásica, con dos o
más de las siguientes manifestaciones
clínicas:

• Cefalea,

• Dolor retroocular,

• Decaimiento,

• Mialgias,

• Artralgias,

• Dolor abdominal,

• Erupción
maculopapular,

• Manifestaciones hemorrágicas
(leves de piel y mucosas)

Criterios de laboratorio
clínico:

• Leucopenia, con tendencia hacia la
linfocitosis (del 4to al 5to día desde el inicio de los
síntomas),

• Plaquetas disminuidas o
normales.

• Hematocrito sin
modificación,

• Prueba de coagulación
normal

Criterios
epidemiológicos:

• Presencia en la localidad de
algún caso confirmado por laboratorio para ese
momento.

• Prueba de coagulación
normal

Caso confirmado:

Cumple con los criterios de caso probable,
además de una de las pruebas de laboratorio positiva para
Dengue o criterio clínico
epidemiológico.

Serología:

– IgM positiva (toma de muestra a partir
del 5to día del inicio de los síntomas)

– IgG positiva (Demostración de
diferencias de cuatro o más veces los valores, entre los
títulos de anticuerpos, de un suero agudo y otro
convaleciente).

Identificación del virus:

Aislamiento del virus (suero tomado antes
del 5to día del inicio de los síntomas).

– PCR del suero o plasma (tomado antes del
5to día del inicio de los síntomas), o muestras de
autopsias de casos probables. (Tejidos, sangre intracardiaca,
líquido pleural, LCR.)

– Pruebas inmunohistoquímicas
(Inmunoperoxidasa):

– Demostración del antígeno
viral, en tejidos de autopsias.

2. Dengue hemorrágico
(DH).

Caso probable: debe cumplir con dos
criterios clínicos:

1.- Fiebre

2.- Hemorragia

Dos criterios de laboratorio:

1.- Evidencias de plaquetopenia menor de
100.000 x mm3.

2.- Hemoconcentración

Criterios clínicos

• Fiebre de 2 – 7 días de
  duración, ocasionalmente bifásica,

• Manifestaciones hemorrágicas:
  que van desde una "Prueba de

• Lazo" positiva, sangramiento moderado a
  grave por piel y mucosas:

• Petequias generalizada, equimosis,
  hematomas, epistaxis, gingivorragias, hematemesis,
  rectorragia, melena, hematuria, metrorragia.

• Además de otros criterios
  clínicos de caso probable de Fiebre Dengue.

Criterios de laboratorio
clínico

• Trombocitopenia (Niveles de plaquetas
  de 100.000/mm3 o menos).

• Hematocrito: Aumento en mas del 20%
  (del 4to al 5to día del inicio de los
  síntomas),

• Disminución en un 20% o
  más, en el periodo de convalecencia.

• Hipoproteinemia.

Otros criterios
paraclínicos

Evidencias de extravasación del
plasma (Derrames):

• Pleural,

• Ascitis,

• Engrosamiento de las paredes del
colédoco,

• Pericardico,

• Articular,

• Evidenciados por RX, Ecosonograma
y/o Ecocardiograma.

Clasificación de la gravedad de la
fiebre por dengue hemorrágico:

• Criterios clínicos y de
laboratorio, para el Dengue Hemorrágico, caso
probable.

• Única manifestación
hemorrágica: "Prueba de lazo" positiva.

Criterios del Grado I.

• Hemorragias
espontáneas:

– epistaxis,

– gingivorragia,

– petequias generalizadas,

– otras

Criterios del Grado II.

• Inicio del choque (SCD)

• Signos de alarma:

– dolor abdominal,

– vómitos,

– astenia,

– hipotensión,

– sudoración,

– frialdad distal,

– irritabilidad

• Signos de choque profundo (por
insuficiencia circulatoria)

• Acidosis
metabólica,

• Sangramiento o No, por
C.I.D,

• Convulsión

• Coma,

• Muerte

Definición de caso clínico
para el síndrome de choque del dengue.

4 criterios para dengue
hemorrágico

Evidencia de insuficiencia circulatoria
manifestada indirectamente por todos los síntomas
siguientes:

Aceleración y debilitamiento del
pulso

Estrechamiento de la tensión
diferencial (£ 20 mm Hg) o hipotensión para la
edad

Piel fría y húmeda, y estado
mental alterado

El choque franco es evidencia directa de
insuficiencia circulatoria

Cuadro clínico:

La mayoría de las infecciones de dengue son
asintomáticas o muy ligeras caracterizadas por fiebre
indiferenciada con o sin rash principalmente en niños e
infantes. Los niños mayorcitos y los adultos pueden
desarrollar una enfermedad febril ligera o el cuadro
típico de la FD caracterizada por fiebre elevada, cefalea
severa, mialgia, artralgia, dolor retrorbital y rash
maculopapular. Algunos pacientes muestran petequias,
equímosis o una prueba del torniquete positiva. En algunos
casos puede observarse trombocitopenia. (33,34)

La extravasación de líquidos es el hecho
patofisiológico principal de la FHD/SCD y lo diferencia de
la FD. Se caracteriza por fiebre elevada, sangramientos,
trombocitopenia de menos de 100,000 plaquetas/ml y
hemoconcentración (incremento del hematocrito en
más del 20%). Después de 3-4 días de
comienzo de la fiebre pueden observarse petequias,
equímosis, epistaxis, hemorragia gingival y
gastrointestinal. Son comunes la efusión pleural, ascitis
e hiponatremia. Algunos pacientes evolucionan al fallo
circulatorio (choque por dengue) presentando pulso débil y
rápido, estrechamiento de la presión del pulso o
hipotensión, piel fría y sudorosa y estado mental
alterado. La enfermedad se clasifica en cuatro grados de
severidad, siendo los grados I y II los mas ligeros y los grados
III y IV los severos, estos últimos caracterizados por la
presencia de choque. (35)

Aunque no hay un tratamiento antiviral
específico, los pacientes usualmente se recuperan
después de una terapéutica de soporte temprana con
fluidos y electrolitos. (36)

Aspectos clínicos y diagnósticos de la
fiebre dengue y el dengue hemorrágico/shock por
dengue:

Dos hipótesis principales han sido planteadas
para explicar el desarrollo del dengue hemorrágico. La
primera plantea que el DH se observa en individuos que sufren una
segunda infección por otro serotipo del virus dengue, la
infección secuencial descrita por el doctor Scott Healsted
y la segunda plantea que el DH se asocia a cepas virales de mayor
virulencia planteada por el doctor Luis Rosen. (26,37)

Los primeros estudios realizados en Tailandia en los
años 60 demostraron la asociación
epidemiológica del DH con el desarrollo de una segunda
infección. Hoy se reconoce que el dengue
hemorrágico ocurre como consecuencia de un mecanismo
complejo donde el virus, el hombre y su respuesta inmune
interactúan par dar la enfermedad severa en un 2-4% de los
individuos con una infección secundaria.

Los estudios realizados en Cuba durante las epidemias de
1981, 1997 y 2001-02 demuestran la asociación del DH con
la infección secundaria.

Investigadores cubanos plantearon desde el año
1987, una nueva hipótesis para explicar el desarrollo del
DH. Esta hipótesis integra factores dependientes del
individuo, el virus, y factores epidemiológicos los que
determinan que se produzca una epidemia de FHD. (27,
28,38)

La elevada densidad del vector, una elevada
circulación viral y una población susceptible a
riesgo de desarrollar una infección secundaria son
factores necesarios para que se produzca un elevado número
de casos de FHD. En general los factores epidemiológicos y
virales son los determinantes para que se produzca una epidemia.
Los factores individuales como sexo, edad, raza, enfermedades
crónicas son factores predisponentes que hacen que la
enfermedad sea mas frecuente en un grupo racial o a determinada
edad. Sin embargo la existencia de anticuerpos de una primera
infección es el factor de riesgo individual principal para
el desarrollo de la forma severa de la enfermedad.

Los factores individuales determinan que la enfermedad
se produzca en un determinado individuo en una población
en específico. La presencia o ausencia de estos factores
individuales en el contexto de los factores
epidemiológicos y virales determinan que no todas las
personas con una infección secundaria presentan el cuadro
severo de la enfermedad. (29,39)

Se plantea que el nivel de anticuerpos determina que se
produzca un mayor o menor número de células
infectadas durante una infección. Los epitopes presentes
en la proteína de la envoltura son capaces de inducir la
formación de anticuerpos homólogos y
heterólogos neutralizantes. Los individuos infectados con
un serotipo mantienen inmunidad protectora de larga
duración frente al mismo serotipo pero la inmunidad
heteróloga es de corta duración. Se especula que
los anticuerpos neutralizantes modulan la severidad de la
infección. Durante la infección secundaria, la
presencia de pequeñas cantidades de anticuerpos
neutralizantes heterotípicos puede prevenir la enfermedad
severa, por el contrario cuando los anticuerpos neutralizantes no
están presentes, los anticuerpos heterotípicos
forman inmunocomplejos virus-anticuerpos los cuales infectan las
células mononucleares fagocíticas con una
eficiencia incrementada trayendo como consecuencia un mayor
número de células infectadas y una mayor cantidad
de virus. Este fenómeno se ha llamado amplificación
dependiente de anticuerpos (ADE). Los viriones del virus y las
inmunoglobulinas IgG al virus dengue forman complejos
virus-anticuerpos que se enlazan al receptor Fc de las
células portadoras de Fc a través del fragmento Fg
de la inmunoglobulina facilitando la entrada del virus a las
células y aumentando la infección celular.
(30,40)

Los niños tienen un mayor riesgo de desarrollar
el DH que los adultos lo que ha sido reportado principalmente en
el Sudeste asiático y Pacífico occidental. Estos
estudios demostraron que la edad para el desarrollo de la FHD era
bimodal con dos picos de severidad, a los 7 meses de edad y en
las edades de 3-5 años. La FHD/SCD ocurre en niños
menores de un año con anticuerpos a dengue transmitidos
por vía placentaria quienes se infectan posteriormente con
el virus. En general, los niños menores de un año
desarrollan el DH en el curso de una infección primaria.
Estos niños son hijos de madres inmunes a dengue. Por otra
parte, los niños de 3-5 años desarrollan DH en el
curso de una infección secundaria.

Aparentemente, no existe un límite en la
sensibilización para el desarrollo de la FHD
después de la infección primaria. Las epidemias
cubanas de 1997 y 2001 causadas por los virus dengue 2 y dengue 3
demuestran claramente que el dengue hemorrágico puede
ocurrir después de mas de 20 años de la
infección primaria. (31,41)

Además de la infección secundaria, las
enfermedades crónicas como asma bronquial y diabetes se
han sugerido como factores de riesgo de DH. Finalmente los
blancos tienen un mayor riesgo de desarrollo de DH que los
negros.

Los anticuerpos neutralizantes son factores claves en el
desarrollo de la forma severa de la enfermedad, no obstante la
respuesta inmune celular parece también jugar un papel
importante. Se ha demostrado que después de una
infección por dengue se producen linfocitos T de memoria
serotipo-específico y serotipo-cruzado y se hipotetiza que
durante una infección secundaria, se produce una
activación de células T en su interacción
con los monocitos infectados. Observaciones recientes indican una
activación masiva de las células T en el curso del
dengue hemorrágico, fenómeno que pudiera explicar
total o parcialmente el mecanismo de permeabilidad vascular
debido a la liberación de citoquinas y mediadores
químicos por la lisis de las células infectadas.
Varios autores han planteado que la transición de una
respuesta TH1 a TH2 caracteriza la forma severa de la enfermedad.
(42)

Probablemente existen varios mecanismos para que se
produzca la liberación de moléculas vasoactivas que
traen como consecuencia el incremento en la permeabilidad
vascular. Los virus dengue posiblemente a través de un
mecanismo indirecto más que directo podrían mediar
la activación del endotelio vascular. Los monocitos
infectados por virus dengue en condiciones de ADE generan
factores solubles que pueden activar las células
endoteliales a través de la expresión de
moléculas de adhesión como VCAM-1y ICAM-1. A su
vez, niveles elevados de TNF a (inducido por los monocitos
infectados y la activación de las células T o
ambos) pudieran ser responsables en parte del daño
vascular transitorio. Aún mas, el TNF a es un inductor
potente de IL-6 que puede estar relacionado a la hemorragia y al
choque. El papel del TNFa en la patogénesis de la
enfermedad es crítico y probablemente inicia una serie de
procesos que llevan al incremento de la permeabilidad vascular y
la hemorragia. Otros autores han demostrado mediante estudios in
vitro que las células de la línea
mastocito/basófilos son permisivas a la replicación
del virus dengue con la producción de partículas
virales y citoquinas vasoactivas. Aún más, se ha
demostrado que los complejos antígeno-anticuerpos son
mucho más potentes que el virus sólo para inducir
la activación de estas células. Finalmente
también se ha demostrado la liberación de IL-6 y
IL-1ß, citoquinas capaces de activar las células
endoteliales modulando la expresión de las
moléculas de adhesión y alterando la
morfología de las células endoteliales.

La activación del complemento como resultado de
inmunocomplejos (virus-anticuerpo) o por la activación
inmune y producción de citoquinas puede también
estar involucrada en el mecanismo de permeabilidad vascular.
(33,43)