Caracterización de la cirugía mayor ambulatoria en un hospital general básico (página 2)

Material y método

El hospital de Algeciras, del Servicio
Andaluz de Salud (SAS) es
un hospital general básico que, con 328 camas, atiende a
la población del suroeste de la provincia de
Cádiz (131.000 habitantes); el área de influencia
comprende únicamente tres localidades muy cercanas al
centro hospitalario. Cuenta desde principios del
año 1997 con una unidad de cirugía sin ingreso de
tipo integrada, que carece de quirófanos propios, por lo
que realiza su actividad en 8 sesiones a la semana (de los 6
quirófanos con los que está dotado el hospital), no
disponiendo de personal
médico propio, con la excepción de un coordinador
miembro del servicio de Anestesiología y
Reanimación. En este trabajo se
estudió a los 3.051 pacientes intervenidos
quirúrgicamente durante el año 1997, no estando
incluidas las intervenciones ambulatorias menores.

Definición de caso

Para la consideración de un paciente como
susceptible de ser intervenido mediante CMA se utilizó la
lista de procedimientos
del contrato programa de los
hospitales del Servicio Andaluz de Salud de 199717
(anexo1).

A partir de la información de la orden de ingreso en la
Unidad de CMA -para los datos
administrativos- y el informe
clínico de alta de la misma y/o historia clínica
-para los datos clínicos-, se cumplimentó el
conjunto mínimo básico de datos al alta
hospitalaria (CMBDH), codificado mediante la clasificación
internacional de enfermedades
(CIE-9-MC)18. Con dicha información se
obtuvieron y procesaron los GRD (versión AP-DRG 12.0)
mediante los programas
informáticos PC Grouper 95.319 y
Clinos20. De cada paciente se tuvieron en cuenta datos
referentes a edad, sexo,
población de residencia, diagnóstico, intervención realizada,
número de diagnósticos, fecha de
intervención, servicio, GRD y si había reingresado
a los 30 días del alta.

Se calculó el porcentaje de sustitución
(cociente entre el número de pacientes operados mediante
CMA y total de pacientes) y el número de estancias
evitadas (en función de
la estancia media del GDR en el hospital).

Para el análisis estadístico se utilizaron
las técnicas
univariantes clásicas y la comparación de
proporciones, empleándose los programas Epiinfo
6.0221 y CIA v1.022.

Resultados

En el año 1997, hubo en el hospital 24.613
ingresos (que
ocasionaron un total de 83.492 estancias) y se intervinieron de
forma programada (exceptuando los casos de cirugía menor)
3.051 pacientes, de los cuales 2.016 eran candidatos potenciales
para la CMA, al estar incluidos dichos procesos en el
programa de CMA del Servicio Andaluz de Salud (SAS) de
199717. Únicamente 1.016 pacientes se
intervinieron a través de la unidad de cirugía sin
ingreso, lo cual supone un porcentaje de sustitución en
estos procesos del 50,4%, si se consideran únicamente los
procesos admitidos para este tipo de cirugía en nuestro
hospital, un 33.3 % de todos los pacientes intervenidos de forma
reglada y un 4.1% sobre el total de ingresos en el
hospital.

La actividad de la UCMA, valorada por el número
de procesos realizados y por el porcentaje de sustitución,
fue aumentado progresivamente a lo largo del año (figura
1); paralelamente, se observó un esperado y progresivo
descenso en el número de intervenciones en el resto de
quirófanos. Se observa una importante variabilidad de
actividad intermensual, (especialmente intensa en períodos
vacacionales), requiriéndose un período de tiempo mayor
para poder evaluar
adecuadamente el impacto de la UCMA sobre la actividad
quirúrgica programada.

Figura 1.
Distribución de edad de los pacientes
intervenidos en CMA.

La edad media de
los pacientes fue de 52.5 años, con un intervalo de
confianza del 95% (IC95%) de 51,1-53,9; muestra la
distribución por edad de las personas
intervenidas, existen dos picos reseñables en las edades
extremas, que corresponden a las cataratas (con una edad media de
70.9 años, IC95%:70,1-71,8) y a las
adenoidectomías (5.4 años,
IC95%:4.9-6.0). Obviando estos diagnósticos, se
produce una aglomeración del resto de los pacientes entre
los 30 y los 50 años, con una edad media de 39.7
años (IC95% :38,5-41,1).

Dentro del grupo de las
personas intervenidas mediante CMA, existen diferencias
significativas (p<0,01) respecto al sexo, con un claro
predominio de las mujeres (63.5 %) sobre los hombres (36.4 %),
atribuible a las intervenciones ginecológicas (273
pacientes).

El perfil de los pacientes que se intervienen en CMA en
función de la población de residencia (analizado
mediante el test de la
Chi2) no difiere del resto de los pacientes que
ingresan en el hospital por cualquier otro motivo.

El servicio que más intervenciones realizó
en la UCMA fue oftalmología (489), seguido de
ginecología (249), cirugía general (101),
otorrinolaringología (89), urología (45) y
traumatología (43).

Los GRD más frecuentes han sido los
procedimientos quirúrgicos del cristalino (489), legrado o
conización excepto para neoplasia maligna (174) y las
amigdalectomías o adenoidectomías en pacientes
menores de 18 años (70). El porcentaje de
sustitución global fue del 50.4, alcanzándose los
máximos con los procedimientos quirúrgicos del
cristalino (93.68%), liberación del túnel carpiano
(75%), biopsia de mama excepto en neoplasia maligna ya
diagnosticada (75%) y legrado o conización excepto por
neoplasia maligna (70.73%). Las intervenciones realizadas
produjeron un ahorro de
2.112 estancias (2.5% de las estancias totales del hospital en
1997). El proceso que
más estancias evitó fueron los legrado y/o
conización (505 días), seguido de los
procedimientos quirúrgicos del cristalino (489),
extracción de material de osteosíntesis (200) y
amigdalectomías o adenoidectomías en pacientes
menores de 18 años (140) (tabla 1).

Tabla 1.
GRD, PORCENTAJE
DE SUSTITUCION Y ESTANCIAS EVITADAS

Dentro de los procedimientos quirúrgicos
susceptibles de CMA e intervenidos bajo cirugía con
estancia hospitalaria, destacan los GRD 059 y 060
(amigdalectomía y/o adenoidectomía –117-),
GRD 381 (legrado por aborto –115
intervenciones-) y GRD 160 y 162 (herniorrafias
–93-).

El porcentaje de reingresos fue del 1,5,
alcanzándose el máximo en el DRG
amigdalectomías o adenoidectomías en pacientes
mayores de 18 años (ingresó el único
paciente a los que se realizó una amigdalectomía).
Le siguen en frecuencia de reingresos las herniorrafias
inguinales/femorales (18.2%) y la circuncisión en menores
de 18 años (14.3%).

Discusión

Partiendo de una teoría
que enfatiza que todas las especialidades quirúrgicas
pueden verse beneficiadas de la CMA y que la misma puede ser
practicada en cualquier hospital, sea cual fuera su
nivel6, y aunque desde hace varios años se
viene realizando en nuestro hospital cirugía de corta
estancia -algo que puede realizar cualquier servicio con
sólo proponérselo23-, a principios de
1997 se creó una UCMA en el hospital de Algeciras. Por
motivos presupuestarios y estructurales, esta UCMA no es
independiente sino integrada y sin programa de
hospitalización domiciliaria; esta opción, que no
es ni mucho menos la ideal2,6, ha permitido poner en
marcha este programa con un menor coste. Como consecuencia de
problemas
organizativos y presupuestarios y del escepticismo inicial acerca
de las posibilidades de una UCMA integrada, la
instauración ha sido progresiva y ello ha motivado que
algunos servicios no
se hayan incorporado a este sistema hasta
mediados del año. Estas circunstancias, unidas a las
lógicas dificultades de todo sistema que se pone en
marcha, han motivado que los resultados en este primer
año, si bien los consideramos manifiestamente
mejorables24, son interesantes, ya que superan el 50%
de sustitución con un bajo porcentaje de
reingresos.

Al igual que la mayoría de las UCMA, la
intervención que presenta un mayor número de casos
son las cataratas24-26; el alto porcentaje de
sustitución existente, superior al realizado en otras
unidades o propuesto por diversos autores24-29, puede
encontrarse no sólo en el hecho de ser una técnica
quirúrgica que ya se venía realizando desde hace
varios años en nuestro centro, sino también en la
escasa distancia existente entre los núcleos de
población dependientes y el centro hospitalario,
así como el amplio uso de anestesia tópica (la
progresiva implantación de esta técnica supone una
menor incidencia de complicaciones). No obstante, este porcentaje
de sustitución, obtenido sin mediar incentivos
económicos (lo que elimina este factor como responsable
principal de estos resultados), podría indicar la
necesidad de revisar nuestros criterios sociales de
exclusión1 ya que posiblemente se esté
infravalorando el entorno de estos pacientes (ancianos con
pluripatología, escaso apoyo familiar, pérdida de
facultades físicas y/o psíquicas,…). Asimismo, de
acuerdo con los oftalmólogos, consideramos inviable
superar este índice en los próximos
años.

En el resto de procedimientos quirúrgicos, la
distribución de procesos no coincide exactamente con los
perfiles habituales de otras UCMA24-26, destacando el
servicio de ginecología, por su elevado número de
legrados realizados de forma ambulatoria; en dicho servicio, la
UCMA contó con una gran aceptación desde el
principio, con revisión de numerosos protocolos
medico-quirúrgicos y la instauración de nuevos
procedimientos diagnóstico-terapéuticos (como
histeroscopia con legrado-biopsia), lo que puede explicar el alto
porcentaje de sustitución en algunos procedimientos, como
el legrado uterino. A diferencia de ginecología, los
servicios de cirugía y traumatología fueron
inicialmente reacios a este tipo de cirugía, lo que supuso
una incorporación tardía y una actividad (medida en
porcentaje de sustitución) muy inferior a la bibliografía consultada;
tras comprobar el funcionamiento y beneficios de la CMA,
cirujanos y traumatólogos modificaron su actitud,
produciéndose desde entonces un importante aumento en el
número de herniorrafias y artroscopias que, de mantenerse,
supondrá un acercamiento a la actividad de otras UCMA en
estos procesos.

En el trabajo se
analizó la variable localidad de residencia, ya que se
pensaba que la accesibilidad geográfica podría
influir en los pacientes seleccionados para ser intervenidos en
la UCMA. Sin embargo, no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas con el perfil de los
pacientes atendidos en el hospital, lo que atribuimos a que el
mismo se encuentra en el centro geográfico del área
de influencia y a que las poblaciones de él dependientes
están a muy poca distancia (menos de 20
kilómetros).

Si bien la mayor parte de la bibliografía afirma
la potencialidad de la UCMA para disminuir las listas de espera
quirúrgicas, en el presente trabajo no se ha analizado
este factor ya que, en nuestro caso, intervienen en ella
múltiples factores (incremento de los recursos
humanos del área quirúrgica, depuraciones de la
lista de espera, traslado a centros concertados…), lo que,
unido al diseño
descriptivo del presente trabajo, imposibilita una correcta
cuantificación del impacto de la UCMA sobre la lista de
espera.

La cartera de servicios (listado de procedimientos) y el
nivel de complejidad de los procesos de los pacientes (criterios
de inclusión y exclusión) iniciales han sido
restrictivos; los pacientes seleccionados han sido clasificados
por el anestesiólogo como enfermos de bajo riesgo
quirúrgico. La evolución de las primeras personas
intervenidas ha influido notablemente en el desarrollo
posterior de la actividad, incrementando la misma -como en el
caso ya comentado de las herniorrafias o artroscopias-, o bien
limitándola -como ocurrió en el único caso
de amigdalectomía realizada que reingresó por
hemorragia postoperatoria y que ha frenado la realización
de estas intervenciones en la UCMA-. La experiencia
permitirá aumentar progresivamente el número de
enfermos y tipo de afecciones que pueden beneficiarse de estas
técnicas. Asimismo, consideramos que el listado de
procedimientos susceptibles de ser realizados (y pagados) como
CMA de los contratos
programa del SAS se ampliará de forma notable en los
próximos años, puesto que ya se están
realizando, en otros hospitales, intervenciones cada vez
más complejas (colecistectomía
laparoscópica, histerectomía vaginal,
extirpación de nódulos tiroideos, septoplastia,
estrabismo,…)5,28,30-32. Todo ello redundará
en un aumento del índice de sustitución y del
impacto en las estancias evitadas, indicadores de
la eficacia de este
tipo de cirugía.

El hospital de Algeciras posee un sistema de contabilidad
analítica muy rudimentario que no permite evaluar el
impacto económico provocado por la actividad de la UCMA,
aunque el número de estancias evitadas muestra que,
posiblemente, exista una reducción de costes. Sin embargo,
teniendo en cuenta que las camas que se han dejado libres no se
han eliminado, sino que se han utilizado para pacientes agudos
más complejos y con mayor consumo de
recursos, hay que
pensar que el gasto global no ha disminuido, sino que ha
aumentado 3,5. La cirugía ambulatoria no ha
supuesto entonces un sistema de ahorro sino, únicamente,
una redefinición de los recursos del hospital que
podría haber mejorado el rendimiento, al conseguir que los
pacientes que quedan ingresados sean los que precisan realmente
del ingreso, por su difícil manejo, a las
características de un centro asistencial
complejo3.

La financiación de la mayoría de los
hospitales del sistema sanitario público, cuyo presupuesto se
basa en actualizaciones de un presupuesto histórico,
supone una limitación importante para el desarrollo de la
CMA. Sin embargo, en la Comunidad
Autónoma de Andalucía, el contrato programa intenta
impulsar la expansión de la CMA, contemplando su
financiación de forma independiente al resto de la
actividad quirúrgica y estableciendo objetivos
específicos a la dirección de cada centro33. No
obstante, los incentivos a los profesionales sanitarios, muy
limitados aún, suponen un importante freno a la
misma.

La imposibilidad de medir la actividad de la CMA por los
indicadores clínicos utilizados habitualmente
(número de intervenciones, estancia pre y postoperatoria,
tasa de infecciones hospitalarias, mortalidad
intra-postoperatoria…), junto a la conveniencia de una
política
de incentivos, nos hacen pensar que los GRD deben erigirse en el
principal factor de medición de actividad y financiación
de la misma5. La implantación de unidades de
cirugía ambulatoria independientes extrahospitalarias,
como forma ideal de organización de este tipo de
actividad1, con capacidad de autogestión que
incluya la contratación con la dirección del
hospital de una actividad y su financiación, podría
suponer un importante estímulo al desarrollo de estas
técnicas. Ello obligará a que los facultativos se
acostumbren al empleo de los
GRD como medida de la producción (y pago) así como a
comparaciones con diversos estándares, entre los que
destacan las comparaciones con su histórico (ejemplo,
impacto de estancias realizadas en el presente trabajo) y/o los
formados a partir de grandes bases de datos
(ejemplo, todos los hospitales de una comunidad autónoma o
un país).

En resumen, consideramos que la actividad de la UCMA en
el hospital de Algeciras, a pesar de estar por debajo de sus
posibilidades teóricas, probablemente ha sido
económicamente rentable al mejorar la eficiencia del
recurso cama, si bien se necesitarán estudios
específicos para confirmarlo. Asimismo, ha provocado que,
indirectamente, se replanteen numerosos protocolos
quirúrgicos -algunos de los cuales no existían
hasta este momento-, y, posiblemente, haya mejorado la calidad
asistencial, si bien no disponemos aún de datos para poder
corroborarlo. Consideramos imprescindible evaluar de forma
sistemática toda nueva actividad que se desarrolle en el
hospital, si bien son necesarios estudios continuados que
analicen el verdadero impacto económico de esta actividad,
así como establecer indicadores de calidad de la
misma.

Para valorar adecuadamente los resultados del estudio se
deben tener en cuenta las siguientes limitaciones. En primer
lugar cabe mencionar que las estimaciones obtenidas sobre el
impacto pueden verse afectadas por la existencia de
procedimientos que ya se realizaban ambulatoriamente y que se
deberían tener en cuenta al aplicar los porcentajes de
sustitución25. En segundo lugar, los grupos comparados
–CMA y cirugía con ingreso- no son idénticos,
puesto que los pacientes más complejos son tratados mediante
cirugía convencional; al utilizar la estancia media del
GRD de los pacientes ingresados para el cálculo de
las estancias evitadas, podríamos estar sobredimensionando
esta última. En tercer lugar, los GRD, al ser agrupaciones
de patologías y procedimientos que no necesariamente
coinciden con los procesos realizados en CMA, pueden suponer una
infravaloración del porcentaje de sustitución.
Además, al utilizar el CMBD como fuente de
información, no conocemos exactamente el número de
complicaciones menores que habitualmente no son
recogidas34 que pudieran haber ocurrido en ambos
grupos sino únicamente el número de reingresos.
También carecemos de información sobre los
pacientes que, como consecuencia de complicaciones intra o
postoperatorias, no pueden ser remitidos a su domicilio el mismo
día de la intervención y que se ven por tanto
obligados a ingresar en el centro, ya que no se incluyen como
cirugía ambulatoria, sino como hospitalización
clásica en el CMBD. A pesar de las ventajas de expresar la
actividad hospitalaria mediante GRD, estos no fueron
diseñados para medir actividad ambulatoria (su principal
variable predictora son las estancias) y no han sido calibrados
en nuestro país para medir la CMA, por lo que pueden
constituir una hipotética fuente de error que merece la
pena investigar con grandes bases de datos. Finalmente, la
evaluación de una unidad de reciente
creación puede suponer una infravaloración de su
capacidad.

Anexo 1
Procesos de CMA incluidos en el programa contrato del SAS. de
1997

Cirugía General

Hernias:
– de la pared abdominal uni o bilaterales, con o sin
recurrencia
– femorales uni o bilaterales, con o sin recurrencia
– umbilicales
– ventrales (eventraciones)

Varices de miembros inferiores:
– ligadura y extirpación
– inyección de agente esclerosante

Tumores benignos de mama
Quiste pilonidal
Fisura anal
Fístula anal

Traumatología

Hallux valgus y otras anomalías congénitas
de los dedos de los pies
Enfermedad de Dupuytren
Síndrome del túnel carpiano
Ganglión y quiste de sinovia, tendón y bolsa
Extracción de material de osteosíntesis
Artroscopia

ORL

Hipertrofia u otra enfermedad crónica de
amígdalas o adenoides
Nódulos y pólipos de cuerdas vocales

Ginecología

Bloqueo tubárico
Legrado uterino

Urología

Vasectomía
Fimosis en edad pediátrica (patológica o sin
indicación médica)

Oftalmología

Cataratas

Cirugía vascular

Acceso vascular para hemodiálisis

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Publicación original: Rev. Esp. Salud
Publica. [online]. 1999, vol. 73, no. 1 [citado 2007-06-12],
pp. 71-80. ISSN 1135-5727.
Reproducción autorizada por: Revista
Española de Salud
Pública, resp[arroba]msc.es

Bartolomé Fernández Torres (1),
Cesáreo García Ortega (2), Carlos Márquez
Espinós (1) e Isabel María Fontán Atalaya
(3).

(1) Servicio de Anestesiología y
Reanimación. Hospital Punta de Europa.

(2) Gestoría de Usuarios. Hospital
Punta de Europa.
(3) Servicio de
Obstetricia y Ginecología. Hospital Punta de
Europa.

Correspondencia:
Bartolomé Fernández Torres

Avenida Virgen del Carmen 21, 1º
D
11201 Algeciras
(Cádiz)