Caracterización de la cirugía mayor ambulatoria en un hospital general básico
RESUMEN: Fundamento: La cirugía
ambulatoria surge y se desarrolla como consecuencia del aumento
progresivo de la demanda y del gasto sanitario.
Aunque ha permitido reducir el coste por proceso y mejorar la eficacia de los hospitales,
manteniendo los niveles de satisfacción y seguridad del paciente,
también ha obligado a cuestionar los indicadores de actividad
habituales; esto nos ha llevado a evaluar la unidad de
cirugía ambulatoria del hospital de Algeciras, de reciente
creación, en base al sistema de pago habitual en otros
países, los Grupos Relacionados de Diagnóstico
(GRD).
Método: Estudio descriptivo sobre las 3.051
intervenciones quirúrgicas realizadas de forma programada
durante 1997 (exceptuando la cirugía menor con anestesia
local), utilizando como fuente de información el conjunto
mínimo básico de datos al alta hospitalaria,
obteniéndose y analizando los grupos relacionados de
diagnóstico. Se han calculado las estancias evitadas en base
a la estancia media de los pacientes ingresados por el mismo
grupos relacionados de diagnóstico en el período de
tiempo de estudio.
Resultados: La cirugía mayor ambulatoria
permitió un porcentaje de sustitución global del 50,4%
(33.3 % de todos los pacientes intervenidos de forma reglada; 4,1
% sobre el total de ingresos del hospital), lo que
supuso un ahorro de 2.112 estancias
hospitalarias. Los grupos relacionados de diagnóstico
más frecuentes y con mayor impacto en estancias evitadas
fueron los procedimientos quirúrgicos
del cristalino y los legrados uterinos o conizaciones realizados
por causa distinta a neoplasia maligna. La tasa de reingresos fue
del 1,5 %.
Conclusiones: El porcentaje de sustitución global
obtenido por esta unidad de cirugía mayor ambulatoria es
considerado aceptable, si bien, debe incrementarse en los
próximos años. Encontramos diferencias en la distribución de los procesos atendidos en
relación a otras unidades de nuestro entorno, explicables
por las dificultades que supone comenzar una cirugía de
estas características.
Palabras clave: Cirugía ambulatoria. Indicadores
Sanitarios. Sistemas de información
hospitalaria. Conjunto Mínimo Básico de Datos. Grupos
Relacionados de Diagnóstico.
ABSTRACT: Characterization of Major Surgery Performed on
an Outpatient Basis at a Basic General Hospital
Background: Outpatient surgery initially came into being
and further developed as a result of the progressive increase in
the demand and in hospital expenses. Although it has afforded the
possibility of lowering the cost per procedure and of improving
the efficiency of the hospitals by maintaining the degrees of
patient satisfaction and safety, it has also made it necessary to
question the customary activity indicators. This had led us to
assess the outpatient surgery units of the recently-opened
Algeciras Hospital based on the customary system of payment in
other countries, the Related Diagnostic Groups
(RDG’s).
Methods: Descriptive study regarding 3,051 surgical
procedures performed on a scheduled basis in 1997 (not including
the minor surgery using a local anesthetic), using as a source of
information the minimum basic set of data for hospital discharge,
obtaining and analyzing the RDG’s. The hospital stays
avoided based on the average stay of those patients admitted for
the same RDG within the time period under study have been
calculated.
Results: Major surgery performed on an outpatient basis
afforded the possibility of an overall replacement percentage of
50.4% (33.3% of all of the patients who underwent surgery on a
scheduled basis, that is, 4.1% of all of this Hospital’s
admissions), which meant an savings of 2,112 hospital stays. The
most frequent RDG’s having the greatest impact on stays
avoided were the surgical procedures performed on the crystalline
lens and the scraping or conization procedures performed for
reasons other than malignant neoplasia. The readmission rate was
1.5%.
Conclusions: The overall replacement rate obtained by
this major outpatient surgery unit is considered to be
acceptable, although it must increase within the next few years.
We found differences in the spread of the processes dealt with as
compared to other units in our environment, this being
explainable due to the difficulties involved in starting up
surgery of these characteristics.
Key words: Outpatient surgery. Indicators. Hospital data
systems. Minimum basic set of data. Related Diagnostic
Groups.
Introducción
En 1909 James Nicoll, tras operar de forma ambulatoria a
9.000 pacientes pediátricos, sugirió el potencial de la
cirugía sin ingreso; sin embargo, este nuevo concepto apenas tuvo
repercusión en la práctica clínica de aquella
época. La cirugía de corta estancia comenzó en los
años cincuenta en Inglaterra, pero fue en Estados Unidos donde se
inauguró la primera unidad de cirugía sin ingreso en
1960. A partir de finales de los setenta y principios de los ochenta se
extendió extensamente en ese mismo país, al
introducirse el sistema de pago prospectivo mediante los Grupos
Relacionados de diagnóstico (GRD)1, 2.
Los avances en las técnicas anestésicas
-con el desarrollo de fármacos de
menor duración de acción, mayor rapidez de
eliminación y menos efectos secundarios-, la reducción
de la agresividad quirúrgica, la mejora del soporte no
hospitalario a los pacientes y un cambio de mentalidad de
profesionales y pacientes, junto a la necesidad de aplicar
políticas de
contención de costes, han sido las bases fundamentales para
el espectacular desarrollo de este tipo de
asistencia3, que no implica la incorporación de
innovaciones tecnológicas ni la adopción de nuevas
técnicas quirúrgicas4.
Conocida con las denominaciones de cirugía
ambulatoria, cirugía de día y cirugía sin ingreso,
es definida como la práctica de un acto quirúrgico
-indistintamente del tipo de anestesia- en el que, tras un
periodo de observación, se remite al
paciente a su domicilio el mismo día de la
intervención3, 5-7. Se subdivide en mayor, que
incluye procedimientos de mediana complejidad realizados con
anestesia locorregional o general, y menor, término
reservado a procedimientos de escasa complejidad realizados bajo
anestesia local3. Tiene como objetivo básico y
fundamental reducir el coste por proceso con las siguientes
condiciones: no disminuir la calidad asistencial, no empeorar
los resultados y mantener la aceptación del
paciente5. Esto podría contribuir a la
reducción de las listas de espera con importantes
incrementos de la productividad y la eficiencia.
En España, desde hace unos
años asistimos a un fuerte desarrollo, con importantes
variaciones geográficas, de este tipo de cirugía. Un
reciente estudio de la Comunidad Valenciana5
indica que los profesionales del sistema sanitario público
consideran factibles cifras de cirugía mayor ambulatoria
(CMA) muy superiores a las realmente practicadas. Una posible
explicación a la infrautilización de este tipo de
cirugía podría encontrarse en el actual sistema de
financiación hospitalaria, basado en presupuestos históricos
(independientes del volumen de actividad realizada),
que frena aquellos cambios que, aunque puedan incrementar la
productividad y la eficiencia, implican mayores niveles de
actividad (sin una mayor disponibilidad de recursos económicos), y un
posible exceso de gasto sobre el presupuesto1,5. Otras
explicaciones parciales incluirían los sistemas de incentivos que los hospitales
puedan acordar con sus facultativos o la no disponibilidad de
estructuras organizativas que
permitan un uso más eficiente de los recursos
disponibles5.
Una reforma del sistema de financiación
hospitalaria, en la que los presupuestos estén en
relación con la actividad real -pagando por proceso y
penalizando la hospitalización- junto a la separación
efectiva de las funciones de financiación y
producción, cambiará
la perspectiva de los hospitales y provocará una mayor
extensión de la cirugía sin ingreso1,5. Esta
reforma de los sistemas de financiación, que ya ha comenzado
en España, necesita contar con unos indicadores sustentados
en la tipología de pacientes atendidos o case mix. En
los Estados Unidos8, en la Unión
Europea9 y en nuestro país10, se ha
definido el denominado conjunto mínimo básico de datos
(CMBD), que permite caracterizar los episodios de
hospitalización en función del diagnóstico
del paciente y los procedimientos realizados. A partir del CMBD
se ha desarrollado un conjunto de sistemas de clasificación
de pacientes, dentro de los cuales destacan los grupos
relacionados con el diagnóstico (GDR), que clasifican a los
episodios de hospitalización en grupos con significado
clínico y consumo de recursos
similar.
Los GRD son un sistema de clasificación creado por
Fetter y colaboradores11, adoptado en 1983 por la
Health Care Financing Administration para el pago de las
hospitalizaciones del Medicare, por lo que se ha
convertido en el sistema más desarrollado y más
evaluado, tanto en referencia a su capacidad de
clasificación de pacientes en función del coste de los
cuidados recibidos, como a su impacto e incentivos generados como
mecanismo de pago en diversas agencias y programas estadounidenses y como
instrumento de gestión en otros
entornos12-16.
En un futuro próximo, los GRD serán, en
España, un término utilizado habitualmente por los
médicos hospitalarios, tanto por los facultativos dedicados
a la gestión clínica como por los que trabajan
exclusivamente en la asistencia. Los GRD serán utilizados
para medir la actividad y para fijar objetivos en los servicios, en los programas de
garantía de calidad, como mecanismo de pago, etc. Ello nos
ha llevado a analizar la actividad de la unidad de cirugía
ambulatoria (UCMA) del área sanitaria de Algeciras, en base
a este sistema de clasificación.
El propósito de este trabajo es definir las
características de la población atendida en la
UCMA y estimar, mediante los GRD, el impacto que la creación
de esta unidad ha tenido sobre la actividad quirúrgica,
especialmente en lo que se refiere al porcentaje de
sustitución y al número de estancias
evitadas.
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