El papel del profesional de la salud pública ante los retos del nuevo milenio (página 2)

Estado de salud de una población.

Aunque el estado de
salud de algunas poblaciones había mejorado en los
promedios, como se mencionó antes al señalar los
aumentos importantes en la esperanza de vida y en el descenso de
la mortalidad que se manifiesta claramente en los cambios
cuantitativos y cualitativos de la mortalidad materno-infantil,
los diferenciales entre las regiones y el interior de los
países eran cada vez mayores.

Prestación de servicios de
salud del Estado.

La prestación de servicios de salud de salud
pública que estaban subsidiados en la oferta
prácticamente se les presionó a transformarse con
rapidez en empresas sociales
del estado con énfasis en el subsidio hacia la demanda dentro
de un enfoque neocapitalista (para algunos "neo-liberal") cuyo
centro principal se identifica con la medicina
prepagada hacia la recuperación de la salud dentro de un
régimen contributivo para quienes pueden pagar en instituciones
prestadoras de servicios privados y los de régimen
subsidiado o que se vinculan al sistema en
empresas sociales del estado, que crea un nuevo escenario para el
futuro de la salud pública. El esquema paternalista de las
décadas pasadas condicionado por las ideas del "estado de
bienestar" fruto de las ideologías socialistas se ha
transformado muy pronto por orientaciones capitalistas
neoliberales que exigen nuevas maneras de responder por la salud
de la gente.

La salud pública como derecho
básico. El Estado reconoce en la Constitución Nacional la salud como un
derecho y, por tanto, se ve obligado a responder por la salud de
la gente. Al ser la salud pública un acto político,
se va mas allá de la responsabilidad individual de la salud para
considerar una acción
colectiva organizada, igualitaria y equitativa. La seguridad
social se establece como mecanismo del Estado para asegurar
que todas las personas tengan acceso a los servicios en función y
en proporción a sus necesidades, status ocupacional, y
estratos socioeconómicos. En este sentido el Estado define
diversas posibilidades o maneras de prestación de
servicios y de contrataciones para responder a las necesidades de
salud de la población. Frente a estos hechos, la
práctica social de la salud pública se ve amenazada
por el debilitamiento del poder del
Gobierno y la
reorganización de la sociedad como
mercado.

La salud pública como práctica
social. El continuum de la salud y la enfermedad está
condicionado por los procesos de
socialización, las relaciones sociales y
materiales, y
la estructura de
la
personalidad. A la salud de una población la
condicionan fuertemente los elementos de la cultura que
influyen en la definición de la enfermedad, tanto a nivel
de las personas como de las familias y comunidades.

Además del autocuidado, como deber ciudadano
frente a su salud, existen factores ambientales y socioculturales
que permiten acercarse a la dimensión de una salud
colectiva para poder hablar de poblaciones saludables. Es
importante señalar que la salud colectiva es producto de la
interacción, interdependencia, e
interfuncionalidad del comportamiento
individual y familiar en salud. En este sentido la salud
colectiva (léase salud pública) no es la resultante
de la sumatoria de los estados de salud de los
individuos.

¿Quienes son los profesionales de la salud
pública?

Al recordar la década de 1960 nos encontramos con
el tradicional equipo de salud en el cual participaban bajo la
dirección del médico del centro de
salud, hospital local y/o regional, la enfermera, el personal
auxiliar, las promotoras de salud y los inspectores de
saneamiento. También se coordinaban con el equipo de salud
básico otros profesionales como las trabajadoras sociales,
ingenieros sanitarios y uno que otro administrador en
salud. Se llamaba salud pública a las actividades que se
efectuaban fuera del servicio en la
comunidad. En
el fondo las actividades que se realizaban estaban centradas en
las personas como pacientes y algunas acciones
coercitivas en el medio
ambiente. Para hacer el cuento corto,
era una especie de salud pública con enfoque
clínico.

La gran mayoría de los "salubristas" eran
médicos algunos realmente interesados en la salud de la
comunidad y unos pocos egresados de los centros formadores del
recurso humano en medicina
social o comunal. En algunas partes la formación de
postgrado en salud pública estaba restringida a los
profesionales médicos quienes en aquella época
gozaban de un gran prestigio social y algunos eran líderes
que con el paso de los años se convirtieron en dirigentes
políticos, gobernadores y algunos llegaron a ser ministros
de salud pública en la época de los gobiernos
paternalistas colombianos o de corte socialista como en Chile en
la época de Salvador Allende. Sin embargo, y muy
contradictoriamente, el ser médico salubrista lo situaba
en un diferencial importante frente a los otros médicos
especialistas (ginecólogos, pediatras, cirujanos, etc.)
con asignaciones salariales significativamente por debajo de las
actividades clínicas. Con el tiempo la
hegemonía médica se ha ido deteriorando, con
pérdidas significativas en su status social y
desempeñando un conjunto de papeles en sistemas prepago
que convierte al paciente del médico en el cliente de unas
empresas con éxito
relativo que manejan fundamentalmente la enfermedad, y consideran
la salud como un producto que se controla en el mercado como bien
o como servicio.

En las escuelas de salud pública se abrieron los
postgrados en áreas como la epidemiología, la
administración en salud, la salud
ocupacional, salud ambiental y la propia salud pública
con una clientela multiprofesional en donde participan abogados,
médicos, enfermeras, ingenieros, trabajadores sociales,
psicólogos, sociólogos, economistas, sacerdotes y
otros profesionales que le han dado una práctica diferente
a la salud pública en los servicios y en la comunidad.
La empresa de
la salud ha impulsado un nuevo orden en las instituciones con
enfermeras, ingenieros, administradores y otros profesionales en
las posiciones de dirección y autoridad
quebrando un poco el status quo de la administración exclusiva de los
médicos. La demanda presente y futura está
asegurada en la medida en que la legislación, la reforma
del sector, y los nuevos paradigmas se
aterricen en el nivel municipal, instituciones de salud, empresas
de desarrollo
social, y promotoras de salud.

Como respuesta a la crisis de la
salud pública, actualmente se plantea una nueva salud
pública que responde a un enfoque biopsicosocial y
trasciende los servicios de salud. El paradigma
resultante es el de municipios saludables que se extiende a
cualquier tipo de espacio para hablar de escuela
saludable, lugar de trabajo
saludable, y muy posiblemente de hogar o familia
saludable.

En este nuevo enfoque aparecen otros actores en el
escenario de la salud pública que sin ser profesionales
salubristas tienen que responder en parte por la salud de la
gente: los alcaldes, los concejales municipales, maestros y
profesores, sacerdotes, pastores de iglesias, militares, y por
supuesto los organismos no gubernamentales (ONGs).

Definición de un nuevo perfil
profesional.

Para lograr el posicionamiento
de la nueva salud pública, el salubrismo ambiental, y
otras áreas afines hay que definir y tratar de lograr un
nuevo perfil profesional cuyas características más
notorias podrían ser las siguientes:

° El salubrista debe ser un "soñador
político" capaz de interpretar los ideales de salud de la
gente y concretarlos en acciones que promuevan el mejoramiento en
la calidad de
vida de las personas, las familias y comunidades.

° El salubrista debe ser un "líder"
capaz de construir ideologías que motiven y dinamicen los
cambios y procesos sociales.

° El salubrista debe ser un investigador capaz de
medir, comparar y analizar las variables e
indicadores
que condicionan o determinan la salud de una población y
su covariación con otros componentes del entorno
sociocultural.

° El salubrista debe ser un gerente,
administrador, que entienda y comprenda el manejo de la cosa
pública y privada.

° El salubrista debe ser un planificador capaz de
trazar caminos, diseñar empresas y un estratega para
realizar actividades y tareas que respondan a metas claras y
objetivos
precisos. Finalmente,

° El salubrista debe ser un humanista,
demócrata y un hombre
ético.

° El salubrista podría ser un "poeta" cuyos
versos podrían estar representados en la
inspiración de un amigo que siempre consideramos como un
ejemplo de vida humanista y que trabajó mucho por el
desarrollo
rural, el bienestar del campesino y la
salud pública rural, Alfonso Villegas (qepd) y que en
alguna parte dice:7

"Escribo para mi hermano, el hombre que
vive con la espalda doblada sobre el surco, para mi hermano, el
hombre que en la fábrica va dejando jirones de su vida
prendidos a las tuercas de las máquinas.
Para el que baja a los hondos socavones de las minas a buscar el
carbón, el diamante, el oro, la
esmeralda y sólo ve la luz del sol
cuando lo sacan a arrastrar su vejez por las
calzadas. Escribo para mi hermano. el hombre que talla la piedra
y funde los cimientos de los rascacielos, para el que trepa a los
andamios, limpia chimeneas y arregla los tejados de los
más exclusivos vecindarios. Para el que llega a casa por
las noches con un pedazo de pan ganado con la sangre de sus
manos, para el que nunca fue a la escuela y por eso no sabe que
le canto, para el que no me conoce y me llama hijo de puta cuando
me ve soñando con sus duros trabajos y su angustia,
tendido sobre un prado. Y tal vez por eso le canto, porque
sé que todavía le hierve la sangre y algún
día levantará las banderas de sus manos para pedir,
para exigir un sitio en este barco de la dignidad
humana en que tantos navegamos."

Identificando retos frente al nuevo
milenio.

Sin ningún orden de importancia teórica o
práctica se pretende a continuación identificar
algunos retos de cara al siglo 21, que ayuden a mejorar la
formación del salubrista y su práctica social como
persona.
También se pretende mostrar grandes dimensiones cuyos
elementos se podrían considerar como obstáculos
para unos y/o oportunidades para otros dependiendo de los
recursos
humanos, físicos y financieros con que se cuenta
actualmente o sus proyecciones hacia el futuro para adecuar los
perfiles profesionales, su formación y capacidades para
desempeñarse con éxito en las empresas de
salud.

¥ Dimensión curricular para la
formación en las escuelas de salud
pública.

Las dificultades reconocidas en el proceso de
formación de salubristas a finales de la década
pasada y los resultados producidos por el debate y las
reflexiones sobre la crisis de la salud pública,
reforzaron la búsqueda de nuevas estrategias para
su enseñanza, específicamente en
nuestra Escuela. Algunas reflexiones y observaciones se basan en
la experiencia vivida en nuestro proceso de
transformación.

Enfoques pedagógicos. En primer lugar, las
experiencias adquiridas en algunas escuelas de Medicina en los
Estados Unidos8 y Europa9 con la puesta en
marcha del aprendizaje con
base en problemas
(«Problem-Based Learning» PBL) sirvieron de
fundamento para aplicar un esquema que se derivó de esa
metodología y que se denominó
«análisis situacional» donde el
estudiante combina el PBL utilizado en las ciencias
médicas con circunstancias propias de la vida
sociocultural de la
organización o de la comunidad para convertir la salud
pública en un disciplina que
cuestiona, analiza, propone cambios situacionales, y
documenta.

En segundo lugar, se pensó en una
enseñanza de la salud pública «sin
paredes,» que transforma el aprendizaje
tradicional intramural de los últimos tiempos centrado en
los objetos de cada una de las disciplinas organizadas en un
cuerpo de conocimientos, por trabajos prácticos
extramurales en los servicios de salud según sus niveles
de atención, (centros de salud,
centros-hospitales, hospitales y Sistemas Locales de Salud,
SILOS), en instituciones públicas o privadas relacionadas
con la salud, en ONGs con misiones diferentes, y en comunidades
donde se interactúa con familias, líderes y juntas
comunales. De esta manera el estudiante es expuesto a situaciones
reales que debe analizar con sus herramientas
teóricas adquiridas en la enseñanza de la Escuela o
en su propio desarrollo.

Finalmente se hizo un gran énfasis en el
autoaprendizaje (aprender a aprender) de tal manera que los
estudiantes motivados por los docentes
pudieran dedicar dos horas de trabajo propio por cada hora de
docencia
directa. El docente es un socio en el aprendizaje y su
participación como facilitador y orientador es
básica en el proceso «aprender a
aprender.»

Con las últimas promociones los resultados han
sido bastante satisfactorios. Las rotaciones y el análisis
situacional han servido para desarrollar los trabajos de investigación (documentos) que
se requieren como requisito parcial para obtener el título
de Magister en Salud Pública. Además se ha
considerado que esta es una manera de poner al estudiante frente
a situaciones que realmente le corresponderán en el futuro
como egresado. Estos documentos son parte de la mención
histórica en el desarrollo de la Escuela de Salud
Pública.

La programación de las actividades docentes se
ha hecho de manera semipresencial para no sacar al estudiante de
su medio de trabajo. Además, se presenta la posibilidad de
realizar prácticas en las mismas empresas donde labora el
estudiante optimizando su proceso de aprendizaje y con
aplicaciones inmediatas que beneficien a sus
instituciones.

Las clases magistrales se han reducido al mínimo
y se ha encaminado el aprendizaje por grupos
pequeños y con tutores que dedican como mínimo dos
horas por semana por estudiante. La metodología de trabajo
se concentra en talleres y seminarios con empleo de la
información recogida en las
prácticas.

¥ Desafíos en la transformación
curricular.

Adecuar los programas de
postgrado de la Escuela a los cambios de la legislación en
salud y sus decretos reglamentarios. La reforma del sector salud
dentro de esquemas ideológicos diferentes, las
transformaciones de los organismos de salud en empresas sociales
del Estado, la definición de la Ley de Seguridad Social,
y las de adecuación ambiental, han producido como
resultado una nueva manera de llegar a la gente con servicios y
diferentes posibilidades de exigir las garantías de salud
con enfoques de promoción de la salud, participación
comunitaria, prevención de las enfermedades y
atención de morbilidades y
rehabilitación.

La revolución
tecnológica y el manejo de la información demanda
del estudiante y de los docentes nuevas habilidades para poder
desempeñarse al interior de la Escuela y en el trabajo
exitoso de los estudiantes posteriormente como egresados. La
telemática con todos los adelantos de
multimedia es un
desafío costoso pero indispensable para situarse de cara
al siglo 21.

La desescolarización, la flexibilidad curricular,
el análisis situacional de contexto extramural en los
servicios, organizaciones y
comunidades, son estrategias que se deben poner en marcha
rápidamente para atemperarse, por una parte, a los cambios
sociales que están ocurriendo, y, por la otra, dar
respuesta a elementos críticos identificados en las
diversas dimensiones de la salud pública a fin de
contribuir con currículos innovadores a la salida de la
transición en que se encuentran los sistemas
educativos.

La pedagogía del futuro inmediato demanda
cambios en la formación académica de los docentes.
La manera de llegar a los estudiantes con contenidos relevantes y
pertinentes a las condiciones sociales del entorno, han dado como
producto la eliminación paulatina de las clases
magistrales y de contenidos teóricos por otras estrategias
docentes de talleres, seminarios conversacionales en
pequeños grupos, motivados permanentemente por los tutores
en sus prácticas comunitarias y organizativas.

La promoción de la salud es el centro de
atención de la salud pública. Producir salud es un
reto prioritario en el escenario comunidad-servicios-universidad para
responder a los ideales de salud de las personas, familias y
comunidades. El ideal de salud se relaciona con la alimentación, la
vivienda, la educación
(especialmente la educación para la
salud), las condiciones económicas asociadas con el
derecho al trabajo, el derecho a vivir en paz, la recreación, el descanso y el disfrute del
arte y la
cultura. Promocionar la salud es valorar la vida, comprenderla y
defenderla. Hacer de la promoción de la salud el centro
del desarrollo curricular en los diferentes postgrados es un
desafío que las escuelas deberán asumir con
responsabilidad, excelencia y dedicación.

La epidemiología en los servicios de salud y la
vigilancia epidemiológica son parte de los desafíos
futuros en los diferentes programas de postgrado en la Escuela.
La nueva salud pública exige bases fuertes de
formación académica en la epidemiología
moderna con sistemas innovadores que se salgan del acercamiento
tradicional de mirar la distribución de las enfermedades en la
población, para vigilar los adelantos en la salud de la
gente a través del desarrollo de la promoción en
salud y prevención de las enfermedades.

Finalmente, la Escuela de Salud Pública debe
desempeñar una función de «advocacy» y
pronunciarse frente a los grandes temas de salud y los procesos
de la reforma en el sector salud a través de la
publicación de sus investigaciones,
documentos y ensayos
temáticos serios, propuestas para la solución de
problemas o análisis situacional a nivel de las
comunidades, evaluaciones en la aplicación de políticas
en los servicios de salud y organizaciones que trabajan en el
sector salud mirando la calidad,
efectividad y coberturas y su relación con el estado de
salud de las personas, familias y comunidades.

¥ Dimensión: Información, Ciencia y
Tecnología.

El manejo de la información que pueda resultar en
la construcción de variables o indicadores
está inundado por la cantidad de datos que se
generan en el sistema. Se recogen datos de servicios que hacen
relación a la disponibilidad de los recursos humanos
(p.e., horas contratadas, horas trabajadas), estados
financieros (costos de
nómina,
funcionamiento, inversión), gerenciales (hechos
administrativos) producción de actividades y tareas
realizadas, y en algunos casos algo sobre calidad de la
atención médica indirectamente en función de
la satisfacción del usuario, el estado de los equipos,
existencia de normas, manuales y
protocolos. Se
generan datos de uso a través de los informes
diarios de actividades, historias clínicas, ficheros,
citaciones, remisiones, y algo sobre vigilancia
epidemiológica con la notificación obligatoria de
enfermedades transmisibles. Se manejan datos poblacionales
relacionados con los censos de población y estado de las
viviendas, estadísticas vitales sobre nacimientos,
defunciones, matrimonios, y estadísticas judiciales,
encuestas de
hogares, recuentos, visitas domiciliarias, etc.

Es realmente impresionante la cantidad de datos que se
generan en los sistemas de salud públicos y privados. Lo
sorprendente es que existen muy pocos indicadores o variables que
realmente se utilizan para la toma de
decisiones, la producción de indicadores positivos de
la salud, la vigilancia epidemiológica y los sistemas de
alarma temprana. Este es un verdadero desafío de cara al
Siglo XXI.

La construcción del pensamiento
científico en nuestro medio es supremamente limitada. Los
avances en el conocimiento
científico de punta parecen estar reservados para
aquellos científicos que trabajan y se beneficien de los
grandes adelantos en los países más desarrollados.
En los países más ricos la ciencia y
la tecnología van cogidas de la mano
apoyándose mutuamente en procesos sinergísticos y
exponenciales. En los países nuestros el apoyo para el
mejoramiento de las ciencias básicas está
supeditado a la disponibilidad de escasos recursos financieros y
el poco desarrollo de una verdadera comunidad de
científicos. Existen algunos esfuerzos exitosos en
Argentina y Brasil. En
Colombia tenemos
algunos grupos, entre ellos el dirigido por el Dr. Elkin
Patarroyo que viene intentando desarrollar una vacuna
sintética contra la malaria, pero sin evidencias
científicas suficientes como para aumentar el porcentaje
de eficacia o
protección de la vacuna que permita ser comercializada o
utilizada en forma masiva en los países expuestos a los
riesgos de la
malaria. Mientras se mejora el proceso de sintetizar la vacuna
debemos aceptar la conclusión del Dr. Zaninovic' en el
sentido de que "No existe, hasta la fecha, nada mejor para
prevenir la malaria que el toldillo"10.

No obstante, somos expertos en la aplicación de
la tecnología generada en los países más
desarrollados. Podría decirse que la transferencia es casi
que inmediata a pesar de los altos costos. Compramos
tecnología de punta en el área hospitalaria,
farmacológica, informática, transporte,
comunicaciones, procesos industriales, maquinaria,
metalmecánica, etc. Claro que también copiamos
tecnología y se hacen innovaciones que demuestran el
talento criollo que en ocasiones supera la obra
original.

Esta dimensión de la ciencia y la
tecnología en el campo de la salud pública hay que
comprenderla en función y en proporción a las
necesidades de las comunidades en donde se trabaja. De pronto el
desafío de cara al nuevo milenio podría resultar en
una oportunidad para generar nuevos conocimientos y en producir
innovaciones tecnológicas que beneficien y mejoren la
calidad de vida de los millones de personas (casi 80% de los
terrícolas) necesitadas de mejorar así sea un poco
su permanencia sobre la
tierra.

¥ Viejos y nuevos paradigmas.

¿Qué pasó con la aplicación
de la estrategia de
"atención primaria" como mecanismo para lograr la salud
para todos en el año 2000? ¿Hubo un compromiso de
todos los representantes de los gobiernos que se reunieron en
1978 en Alma Ata y
posteriormente en Riga en 1988 en la evaluación
a mitad de camino, para continuar con la aplicación de la
estrategia de atención primaria? La reforma del sector a
finales de la década de 1980 apuntaba hacia un
reforzamiento del Estado como garante de la salud de la
población. De repente, poco tiempo después en los
primeros años de la década de 1990 se hizo un
reversazo en algunos de los países latinoamericanos como
México y
Colombia, entre otros. Se impuso un rápido proceso de
cambio
legislativo y reglamentario y se adoptó un modelo
neocapitalista ("neoliberal") donde el factor controlador
está definido por los precios de los
paquetes que consideran la salud como producto en el mercado o
como servicio. La presencia del dinero y del
interés
empieza a regular la oferta y la demanda de servicios de salud y
la ganancia define la permanencia de las empresas en el mercado.
Contradictoriamente, en este paradigma neocapitalista la economía de mercado
no es una garantía de la igualdad o de
la equidad. La
práctica neocapitalista pone de lado los principios
fundamentales para el desarrollo de una nueva salud
pública basada en el humanismo, la
ética,
la participación democrática y la solidaridad.

La "salud para todos" como paradigma hacia el año
2000 se ha convertido en la salud para "UNOS" que sí
pueden pagar para mantener o recuperar su salud en el mercado de
la libre oferta y demanda.
La salud para el "resto" mayoritario se basa en los sistemas
solidarios, la focalización, la subsidiaridad, y la
carnetización que estigmatiza y los identifica como
pobres. Se reduce la estrategia de atención primaria a
planes de atención básica subsidiados por el Estado
y de responsabilidad limitada que se centra en los alcaldes y con
territorialidad definida administrativamente en los
municipios.

Los planes de atención básica en el
complejo de la legislación y reglamentación de la
salud en Colombia, al ser operacionalizados representarían
lo queda de la salud pública o lo que se
construiría como la nueva salud pública municipal.
Este podría ser uno de los retos más interesantes
en el futuro inmediato en la primera década del nuevo
milenio.

Como se mencionó anteriormente la
promoción de la salud y prevención de las
enfermedades son las dos dimensiones claves como ejes en la
formación de salubristas y como elementos fundamentales en
los planes de atención básica.

Finalmente, y como hay que ser prácticos ante la
circunstancia de aceptación silenciosa de la apertura
económica, la competitividad, y los modelos
neocapitalistas, se deben aprovechar las ventajas comparativas y
empezar a trabajar en cómo aterrizar los programas de
reforma del sector salud construyendo la salud desde el nivel
micromunicipal. Las escuelas de salud pública deben
establecer unidades de apoyo técnico y científico
que trabajen con los funcionarios del gobierno encargados en
aplicar la reforma; al fin y al cabo la salud en el nivel
micromunicipal es una responsabilidad compartida entre la
universidad, los servicios y la comunidad.

¥ Transición demográfica,
epidemiológica y calidad de vida.

La transición demográfica que se
mencionó al principio está produciendo cambios
importantes en la estructura poblacional en la medida en que la
mortalidad y la fecundidad disminuyen en casi todas partes. El
efecto es significativo en los países más
desarrollados con aumento en la población de los adultos
mayores (más de 45 años) y en los grupos de la
tercera edad (por encima de los 60 años). Estamos ante un
fenómeno sociológico en el que se puede producir
una lucha generacional entre grupos de edades más
avanzadas que sustentan el poder y que no estarían muy
dispuestos a perder las ganancias alcanzadas a través de
muchos años, frente a una juventud
proactiva, demandante, motivada al logro, que desea llegar a las
metas en forma muy rápida sin importar los medios
establecidos y acordados tácitamente en el proceso de
socialización y adscripción de los
status.

Por otra parte, en los países pobres los cambios
en la estructura poblacional se ven reflejados fundamentalmente
en una reducción porcentual del grupo de
niños
menores de cinco años por efectos de la reducción
drástica de la fecundidad y de la mortalidad infantil y en
la niñez, y también en un aumento importante en la
proporción de viejos. De esta manera se encuentran unos
grupos dependientes por edad de otros que deberían estar
en la fuerza
laboral pero
que no encuentran empleo y crean una situación
difícil que repercute en la calidad de vida. Por eso es
importante el papel del salubrista que debe analizar el dilema de
aumentar años a la vida, o vida a los años. Es poco
lo que gana el ser humano en términos de bienestar si
prolonga su existencia sobre la tierra sin
calidad de vida.

Los retos frente al nuevo milenio se aumentan al
considerar la transición epidemiológica que se
está presentado en los países menos desarrollados.
Existe en este proceso una participación simultánea
de las enfermedades
cardiovasculares y degenerativas propias de la edad, con
enfermedades respiratorias agudas en la infancia,
enfermedad diarreica aguda, parasitarias e infecciosas, asociadas
necesariamente con el estado de pobreza y
subdesarrollo
de una parte importante de la población que como resultado
de sus situaciones propias está sujeta a los mayores
riesgos de enfermar y morir. El tabaquismo, el
alcoholismo,
la
drogadicción, la prostitución, el gaminismo, y otros males
sociales se asocian con este estado de pobreza. Nuevamente los
elementos que conducen al mejoramiento en la calidad de vida
están amenazados por la adopción
de modelos socioeconómicos que consideran la
inversión en estos grupos como inflacionaria, de altos
costos, y con retornos a muy largo plazo.

Por último, es preciso señalar el
comportamiento migratorio de las personas. Continúa el
proceso de concentración de la gente en ciudades. Poco a
poco, más de dos tercios de la población mundial
vive en áreas urbanizadas. Este fenómeno ha
producido grandes dificultades en el suministro de servicios
públicos (agua,
alcantarillado, energía
eléctrica, teléfonos, recolección y
disposición de las basuras) y el deseo de aumentar la
satisfacción de las necesidades básicas de
vivienda, alimentos,
educación, transporte, vestuario, recreación, etc.
Un número importante de los habitantes de nuestras
ciudades son pobres que residen en áreas subnormales
marginadas (tugurios, villas miserias, pueblos jóvenes,
favelas) que en algunos casos superan 60% de la población
y cuyos estilos de vida o culturas de la pobreza
presionan sobre su estado de salud y por supuesto en la calidad
de vida del resto de los habitantes de la ciudad.

Actualmente el fenómeno se agudiza en algunos
medios al aparecer el problema de los desplazados por la violencia
guerrillera, paramilitar, del estado, delincuencia
común y narcotraficantes. Por otra parte los accidentes
ecológicos, los cambios climáticos como el
fenómeno de El Niño, y las grandes
catástrofes aumentan el número de desplazados que
migran a las ciudades en busca de una mediana solución a
sus problemas.

El salubrista tiene un papel por jugar muy importante en
el manejo de las situaciones generacionales, en el diseño
y operacionalización de programas que mejoren el bienestar
de las personas de la tercera edad, buscar soluciones con
aproximaciones sucesivas en el mejoramiento de la calidad de
vida, acciones para la convivencia, la tolerancia y el
respeto ciudadano
para que se pueda empezar a disfrutar del viaje por los caminos
de la paz.

¥ Sostenibilidad ambiental.

Las escuelas de salud pública deben comprometerse
en la protección del ambiente. Al
cumplir su función de "advocacy" (defensora de, abogada,
señaladora, etc.) debe ayudar a que la relación
entre el desarrollo
económico y social de los pueblos entre en
armonía con las políticas de protección del
medio. La producción de bienes y
servicios y el consumo
irracional contribuyen al uso insostenible de los recursos
naturales y a la degradación irreversible del medio
ambiente11. Alcanzar niveles de salud aceptables y
mejorar la calidad de vida de las personas, familias y
comunidades es casi que imposible cuando existe un proceso de
degradación del ambiente. Hay que despertar las
conciencias, es más, hay que presionar a las gentes para
que respondan por el mejoramiento del medio, "hay que meter a la
gente en el paseo," como decimos en Colombia.

¿Cómo se puede lograr un estado de salud
aceptable cuando estamos deteriorando por contaminación la tierra, el agua, y el
aire? La
expansión de la agricultura a
través de la deforestación de áreas de frontera por
colonización, o la utilización de la madera como
combustible en la preparación de los alimentos o mecanismo
de calefacción en algunos países de la tierra,
más las empresas que utilizan la madera como materia prima
en forma desordenada, está atentando contra el mantenimiento
de recursos ambientales que le pertenecen a toda la humanidad
como es el caso de la selva amazónica, la cuenca del
río Congo y otras más que debemos
proteger12.

El empleo inadecuado de los pesticidas, la ignorancia en
el uso y sus cantidades por campesinos analfabetas, y las
empresas agrícolas de la caña de azúcar,
el algodón, el sorgo, el maíz y
otras variedades de pepas, que se olvidan del hombre y la mujer que como
jornaleros participan en el manejo de los venenos, en la
recolección de las cosechas, y tareas de contacto con
productos
recientemente fumigados que deterioran la salud con el tiempo, y
en el caso de las mujeres embarazadas expuestas a estos riesgos
químicos que producen malformaciones
congénitas13.

La gran mayoría de los estudios sobre la
relación que existe entre la demanda de servicios de salud
(hospitalización y de atención ambulatoria en salud
pública) y la contaminación ambiental del aire ha
presentado consistentemente evidencias de asociación
estadística14. Existen ciudades como Santiago
de Chile, Bogotá, y ciudad de México, en donde
prácticamente hay momentos en que el aire se torna casi
imposible para respirar como resultado principal de la
contaminación producida por el excesivo número
de automotores y la contaminación industrial.
¿Cómo se puede manejar este problema desde la salud
pública como práctica social? ¿Es otro de
los grandes retos para los salubristas en el próximo
milenio?

Finalmente tenemos el recurso hídrico que entra
en un círculo vicioso con la dinámica poblacional. El crecimiento de la
población y sus fenómenos demográficos
asociados como la migración,
la densidad
poblacional, la concentración urbana afectan
necesariamente el uso del agua a nivel doméstico,
agrícola, industrial, en la producción de
energía eléctrica, etc. En esta relación se
producen efectos directos e indirectos sobre el medio ambiente
con la contaminación de las aguas, deterioro del suelo,
degradación del ecosistema,
reducción del recurso pesquero, y alteraciones en los
pronósticos de los ciclos
climatológicos. Al ocurrir estos fenómenos se
deteriora el estado de salud de las poblaciones por enfermedades
transmitidas por el agua, hay escasez de
alimentos, y en este orden de ideas se pueden producir procesos
de inestabilidad social, de tal manera que el agua tan preciada
se convierte en factor "desestabilizador" que podría ser
uno de los elementos causales de disputas entre vecinos, conflictos
regionales, y en algún momento aparecer como la chispa que
desencadena una guerra. Un
bien público que era de mucha disponibilidad sobre la
tierra hace unos años, hoy en día como resultado de
los procesos de deterioro de nuestro medio ambiente se ha
convertido en un bien privado15.

¥ Manejo del tiempo libre.

Thorstein Veblen el famoso sociólogo y
crítico norteamericano nos habló de su teoría
de la clase ociosa
al hacer el estudio económico de las instituciones
sociales fuertemente influido por el evolucionismo darwinista, el
anarquismo utópico y el marxismo16.
Hacía referencia al consumo ostentoso y del despilfarro
como símbolos de status y de prestigio en las
clases superiores. A pesar de que su obra fue muy relevante para
su época, algunas de sus ideas son todavía
aplicables por extensión en algunos grupos
sociales donde el consumo conspicuo es un estilo de
vida.

Sin embargo, hoy, en la vida cotidiana de la gente, es
difícil utilizar el concepto de ocio
para identificar el "tiempo libre" que queda después de la
jornada diaria de trabajo, el tiempo de los fines de semana, las
vacaciones y otras prestaciones
sociales que podrían entrar en la definición del
tiempo libre en las sociedades
modernas.

La dinámica poblacional es una de las causantes
del aumento proporcional del tiempo libre con el incremento de
los grupos de la tercera edad. Como resultado del envejecimiento
de la población y los sistemas de jubilación en los
países tanto desarrollados como menos desarrollados
existen grupos poblacionales que deberían disfrutar mejor
de su tiempo libre. El manejo apropiado de este tiempo libre es
un verdadero desafío para los profesionales de la salud en
el futuro cercano.

Se podría pensar en el uso del tiempo libre en
función del bienestar de todas las personas en cualquier
etapa de su ciclo vital. Podría orientarse hacia
actividades sanas que se asocien con el mantenimiento y
recuperación de la salud, por ejemplo en los escolares,
los adolescentes,
los adultos y por supuesto en los ancianos. Para el hombre
trabajador se podría avanzar la idea del uso del tiempo
libre para mantenerse en forma, aumentar su disposición al
trabajo, o como mecanismo para alejarlo del sedentarismo,
tabaquismo, alcoholismo y drogadicción.

Igualmente se podría pensar en el uso del tiempo
libre en el deporte no
competitivo que sirva como una expresión de lo social, que
sea una estrategia para mejorar la convivencia, estimular los
mecanismos de asociación y compartir. Podría
orientarse hacia lo lúdico, lo cultural, el disfrute de lo
artístico como complemento esencial en la salud
mental.

La postmodernidad
se visualiza como un estado en el cual el hombre tendrá
que dedicar cada vez menos tiempo a su trabajo para ganarse la
vida y disfrutar de un espacio mayor de tiempo para pensar,
compartir con su familia y realizar una serie de actividades que
ni siquiera todavía nos atreveríamos a
definir.

Así, en estas áreas se podría
proyectar el papel de los profesionales de la salud como
promotores del manejo adecuado del tiempo libre en los diferentes
grupos sociales.

¥ Globalización de la
economía.

La superestructura ideológica en salud se
confronta muchas veces y se estrella contra las variaciones que
están ocurriendo en la estructura económica de la
sociedad. El salubrista se enfrenta ante un fenómeno casi
universal que resulta de la aceptación global de un modelo
económico basado en el capital, el
interés y la renta. El fenómeno alarmante es la
"pauperización de las poblaciones" o "caída de los
estratos sociales." Las teorías
sociológicas de la década de 1960 son
débiles generalizaciones del desarrollo secuencial y
mejoramiento progresivo de las sociedades.

Frente a la crisis económica mundial aparece el
neoliberalismo
como ideología para salvar la política
económica con énfasis en la libre oferta y
demanda de los bienes y servicios, con una fuerte
reducción de los papeles del estado como regulador de los
factores de producción (capital, tierra, trabajo y
organización), y con estrategias claras de
privatización de las empresas desarrolladas
en los períodos anteriores de proteccionismo
estatal.

El neoliberalismo plantea nuevamente el libre comercio,
la libertad en el
mercado de
capitales, la libre absorción y ubicación de
las empresas nacionales y transnacionales, la
concentración del mercado financiero, y el derecho a
determinar la dirección hacia la que se deben mover las
economías menores en un proceso de globalización
como nunca se hubieran imaginado los ideólogos del
liberalismo.

Los países en desarrollo o tercermundistas
están supeditando sus procesos de desarrollo
económico y social a las directrices de la banca mundial,
las transnacionales y los grupos financieros que manejan
realmente el poder. En el proceso de globalización de la
economía los ricos son cada vez más ricos y los
pobres además de ser más pobres son más
numerosos (de los 484 millones de habitantes en Latinoamérica y el Caribe se estima que 217
millones, o sea 45 % de la población, son
pobres)17.

Es más, se ha presentado un fenómeno
interesante que podría llamarse la "caída de los
estratos." Por ejemplo, en ciudades como Cali (Colombia) donde
los espacios urbanos o barrios están estratificados del
uno, más bajo, al seis, más alto, para el manejo de
las tarifas de los servicios públicos, los impuestos
prediales, la planificación urbana, la densidad
poblacional y el tipo de uso del suelo en comercial, industrial,
residencial, etc., los ciudadanos de los estratos medios y
algunos del estrato seis, se han unido en algunas partes por
primera vez para solicitar la reclasificacion de su estrato
social ante las imposibilidades de poder pagar como resultado de
una disminución significativa en sus ingresos,
ampliando notoriamente la red de pobres.

Por otra parte, existe un aumento significativo en las
tasas de desempleo y un
incremento del sector informal de la economía que
representa un poco más de 45% de toda la fuerza laboral en
las grandes ciudades, y da origen a la "economía del
rebusque" de una gran masa de desempleados urbanos
marginales.

Es posible afirmar que el neocapitalismo que resulta de
las practicas neoliberales refuerza los procesos de globalizacion
en las postrimerías del siglo XX. El debilitamiento de las
ideologías y políticas nacionalistas y socialistas,
y la pérdida de poder en el escenario mundial del
estatismo soviético, conjuntamente con el derrumbamiento
del Muro de
Berlín, la occidentalizacion del Japón y
otros países asiáticos, más las
transformaciones recientes de otras repúblicas populares y
democráticas de Europa del Este,
dejan a los Estados Unidos
como el único poder mundial que puede intervenir en casi
todas las esferas de la vida de las poblaciones en todo el
mundo18.

En la década de 1970 casi todos los países
tercermundistas se vieron obligados a realizar ajustes en el
desarrollo de sus economías como resultado de una crisis
mundial, en su mayoría condicionados por el Fondo Monetario
Internacional, el Banco Mundial,
y poderosos grupos financieros transnacionales que veían
en peligro las ganancias en la producción de bienes y
servicios, el mercado de capitales, la división del
trabajo, los precios de los productos, y los intereses de la
deuda externa.
Se sentaron las bases de legitimización del neoliberalismo
y la aplicación de las prácticas neocapitalistas
sin considerar en algún momento el costo
social.

Algunos estudios han demostrado que casi todas estas
políticas macroeconómicas han tenido efectos
negativos sobre la salud de los pobres. La reducción del
gasto social en salud es uno de los factores que han repercutido
necesariamente en la prestación de los servicios de salud
(coberturas, calidad y eficiencia). Poca
atención se le ha dado a los efectos negativos sobre la
salud de las poblaciones producidos por la aplicación de
políticas en el campo de la agricultura, la industria,
políticas energéticas y de vivienda. Sin embargo,
existe un reconocimiento general que muchas de las aplicaciones
estratégicas de las políticas generadas en los
diferentes campos mencionados inciden negativamente sobre la
salud de las personas sobre todo de las poblaciones desprotegidas
que se encuentran por debajo de las líneas de la pobreza y
la miseria19.

Conclusión

Para terminar, y a manera de conclusión, es
posible afirmar que la salud pública es la resultante de
las transformaciones económicas que ocurren en la
sociedad, los cambios profundos y significativos en las
ideologías políticas y religiosas, la
aplicación de los adelantos científicos y
tecnológicos existentes en un lugar y momento determinados
y, por último de la definición individual y
colectiva de las personas frente a la vida para continuar
incrementando su permanencia sobre la tierra.

Ante esta complejidad teórica existe una realidad
social que demanda profesionales de la salud que sean capaces de
ser líderes, políticos, investigadores,
administradores, gerentes, planificadores y con valores
sociales definidos en el contexto de la democracia, el
humanismo y la ética.

Estos profesionales de la salud tienen unos
desafíos presentes y futuros de cara al nuevo milenio que
se relacionan con su formación en las escuelas de salud
pública que deben ajustar sus enfoques pedagógicos
y los curricula para dar respuestas a las demandas que impone el
desarrollo de una nueva salud pública, los adelantos en la
dimensión de información, ciencia y
tecnología, la puesta en práctica de la
atención primaria como compromiso para alcanzar la salud
para todos en el 2010, y promover innovaciones frente a los
cambios producidos por la transición demográfica,
epidemiológica, que repercuten en la calidad de
vida.

Igualmente se deben comprometer con la sostenibilidad
del ambiente, el manejo del tiempo libre, y reaccionar de pronto
con un replanteamiento de los enfoques utilizados en la
globalización de la economía con una toma de
conciencia de las
consecuencias y resultados producidos por la aceptación y
aplicación de esquemas neocapitalistas o neoliberales
centrados en el capital, la renta y el interés del dinero
y que se encuentran muy lejos de cualquier aproximación al
humanismo que debe servir de horizonte a la salud
pública.

REFERENCIAS

1. United Nations. World Population Prospects: The 1994
Revision. New YorK: Population Division. 1995.

2. Population Reference Bureau. Cuadro de la
población mundial 1997. Washington, 1997.

3. Banco Mundial.
Informe sobre el
Desarrollo Mundial 1993. Invertir en Salud. Washington,
1993.

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crisis de la salud pública: reflexiones para el debate.
Washington: OPS, 1992.

5. Organización Panamericana de la Salud. Sobre
la teoría y práctica de la salud pública: un
debate, múltiples perspectivas. Washington, OPS,
1993.

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pública y los cambios curriculares: Una experiencia
educativa en la Escuela de Salud Pública de la Universidad
del Valle. Avances Med Social 1997; 7: 3-10.

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Cali, 1983.

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education. Lessons from successful innovations. New York:
Springer Publishing Co. 1985.

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El País de Cali. Noviembre 27 de 1997.

11. Naciones Unidas.
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acción adoptado en la Conferencia
Internacional sobre la Población y el Desarrollo. El
Cairo, 5 a 13 de septiembre de 1994. New York: UN,
1995.

12. United Nations. Population, Environment and
Development. New York: UN, 1994.

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Sweden: Joint Industrial Safety Council, 1993.

14. Lipfert FW. Critical review of studies of the
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15. Population Reference Bureau. El agua y la
dinámica de la población. Washington,
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16. Veblen T. The theory of the leisure class: an
economic study of institutions. New York: New American Library
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17. Rico-Velasco J. Neoliberalismo, salud pública
y atención primaria: las contradicciones en el paradigma
de salud para todos. Colombia Med 1997; 28: 27-33.

18. González-Poso M. Dos décadas de
reestructuración neoliberal y la búsqueda de
alternativas. Bogotá: Corporación Salud y
Desarrollo, 1997.

19. Weil-Cooper DE, Alicbusanj AP, Wilson JF, Reich MR,
Bradley DJ. The impact of development policies on health: a
review of the literature. Geneve: World Health Organization,
1990.

Jesús Rico Velasco, Ph.D.
Profesor
Emérito, Director de la Escuela de Salud
Pública
Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.