La osteoporosis: un enfoque útil para el clínico de hoy. Epidemiología y patogénesis (página 2)

Si se usa como criterio la
definición de la OMS, el cálculo de osteoporosis en los Estados Unidos es
alrededor de 30% de las mujeres postmenopáusicas de raza blanca3. El
estudio NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) midió la DMO
de la cadera y encontró 19% de mujeres blancas postmenopáusicas con osteoporosis
a este nivel4.

La fractura osteoporótica
más temida, más costosa y mejor estudiada en el mundo es la de cadera. La edad
promedio a la que ocurre es 75 años en el Reino Unido, pero varía en diferentes
países, según sus propias características demográficas5. Por lo
general ocurre al caerse de la propia altura y recibir trauma directo en la
cadera. En ese sentido, el tipo de caída es muy importante en la génesis de la
fractura. Se ha planteado también que algunos pacientes tienen fracturas
parciales antes de la caída definitiva.

El tiempo promedio de
hospitalización varía, pero es alrededor de 20 días. El número de estas
fracturas en el año 1990 se calculó en 1'700 mil según Cooper et al.2,
para una población de 323 millones de personas mayores de 65 años; se hacen
proyecciones del orden de 6.5 millones de fracturas de cadera para el año 2050,
si se tiene en cuenta el aumento poblacional, el aumento de la expectativa de
vida y el número de ancianos para esa época6.

Los factores que afectan
por igual a ambos sexos son sedentarismo, mayor estatura y aumento en la dureza
de las superficies sobre las que se caen las personas. El impacto de las
fracturas de cadera es más alto que todas las demás combinadas; se asocia con
más muertes, más discapacidad y más costos7,9. En los casos que los
pacientes reciban óptimo cuidado en salud, cerca de 25% de los fracturados
permanecen recluidos bajo cuidados especiales un año después de ocurrida la
misma; otro 25% aunque regresan a su casa, requieren de alguna ayuda o instrumento
para poderse movilizar10,11, y alredor de 12% mueren el primer año
como resultado de la fractura o de comorbilidad.

El costo estimado en los
Estados Unidos de las fracturas osteoporóticas es de 20 mil millones (billones)
de dólares anuales12; en el Reino Unido se calcula en 614 millones
de libras esterlinas, pero los valores aumentan rápidamente día a día13.

En Colombia no hay estudios
de tipo epidemiológico sobre esta entidad, de hecho, no aparece entre las
enfermedades de mayor impacto en la comunidad; en buena parte porque no es un
diagnóstico común, excepto en los infortunados casos de fractura vertebral o de
cadera. La idea que ha existido entre el personal de salud es que la
osteoporosis es una entidad que afecta a las personas de raza caucásica
exclusivamente, residentes en países con estaciones y con pocas oportunidades
de exposición solar. Nada más ajeno a la realidad; la osteoporosis afecta de
manera severa a otras poblaciones, incluidas las hispánicas que viven en países
desarrolladas y posiblemente a las que viven en Latinoamérica. P. e., en el
estudio NHANES, una observación significativa es que las mujeres de origen
mejicano-americano tienen 3% más DMO que las mujeres caucásicas de su misma
edad4; también se ha informado que este grupo racial tiene menor
frecuencia de fractura osteoporótica de cadera que las mujeres caucásicas14,
pero ligeramente mayor que las de raza negra.

FACTORES DE RIESGO

La edad y el sexo, son
quizá los factores que tienen una relación más fuerte con la fractura de
cadera. Estos dos parámetros pueden predecir el contenido mineral óseo dentro
de un margen de 10%15. En comparación con los hombres, las mujeres
tiene de dos a tres veces más fracturas de cadera; a partir de los 50 años, por
cada década se multiplica por cuatro la frecuencia de fracturas de cadera en
las mujeres16. Es probable que factores que se relacionan con la
edad como la fuerza muscular, el estado físico y el peso, sean de igual
importancia como factores de riesgo. Después de ganar el pico de masa ósea
cortical entre los 30 y 35 años, todos los individuos tienen una pérdida
progresiva debido al desequilibrio en el remodelado óseo17. La tasa
de pérdida es lineal en ambos sexos, de 1.2% por año en hombres y de 1% a 4%
para mujeres; la gran diferencia se marca después de la menopausia cuando la
velocidad aumenta con rapidez hasta 10% en los primeros 5 años18. La
menopausia, sea natural o inducida quirúrgicamente, tiene el mismo efecto en la
pérdida ósea. Entre más temprana la menopausia, más alto el riesgo, a menos que
se haga sustitución hormonal. No hay evidencia de que la multiparidad o la
lactancia sean factores de riesgo, más bien podrían ser protectoras.

La raza es un factor de
riesgo independiente para fracturas osteoporóticas; los negros no sólo tienen
mayor DMO sino menor frecuencia de fracturas vertebrales y de la cadera4;
le siguen en orden decreciente de la DMO los hispánicos, asiáticos y
caucásicos. No hay ninguna evidencia de que la pérdida de masa ósea sea mayor
en una raza que en otra; lo que sí parece ser determinado genéticamente es el
pico de masa ósea, y ésta quizá sea la base para la diferencia más que la tasa
de pérdida17,18. En la búsqueda del factor genético más importante y
determinante de la masa ósea, se ha encontrado que variaciones alélicas en el
receptor de la vitamina D pueden explicar diferencias en algunas poblaciones
estudiadas19; otro gen candidato es el receptor de estrógenos.

Se ha dicho que la obesidad
es un factor protector de osteoporosis; probablemente lo que ocurre es que las
mujeres obesas tiene más estrógenos disponibles a partir del tejido graso
debido a la conversión de androstenediona a estrona por un proceso de
aromatización que sólo se da en el tejido adiposo; por tanto las mujeres obesas
producen más estrona que las delgadas20; sin embargo, una manera
distinta de verlo es que la delgadez extrema sí sea un factor de riesgo. En
todo caso, la obesidad es un factor de riesgo para otras enfermedades y no se
puede dar un consejo dietético que podría ser más dañino que beneficioso21.

Está muy bien establecida
la relación entre abuso de cigarrillo, osteoporosis y fracturas; el mecanismo
parece ser la inducción de una menopausia precoz según han establecido algunos
estudios22,23.

La relación entre el
ejercicio y la masa ósea no es completamente clara. No hay duda que la
actividad física en la juventud promueve un pico de masa ósea más alto. Pero no
está claro si la relación es causal, o si resulta de un sesgo por autoselección
en los estudios que han llegado a esa conclusión. Es factible que los más aptos
físicamente, también tengan hábitos de vida más sanos, mejor condición física,
mejor ingesta de calcio y exposición solar adecuada. La falta de ejercicio es
un factor conocido de riesgo de fractura por osteoporosis. Es probable que la
tendencia al aumento de fracturas en el Reino Unido sea en parte debida a menor
consumo energético y a menos ejercicio físico, característicos de la vida
citadina moderna24.

El estudio de Matkovic et
al.17 en dos poblaciones de Yugoslavia también sugiere que las
diferencias en el pico de masa ósea y las fracturas de cadera sean por el
ejercicio y consumo energético y no por el calcio consumido. Un reciente
metanálisis de los estudios publicados entre 1966 y 1996 en relación con el
efecto del ejercicio en la masa ósea de mujeres postmenopáusicas, llegó a la
conclusión que en efecto un programa de ejercicio afecta benéficamente la DMO
al nivel L2-L4 en mujeres mayores de 50 años; no se observó ningún efecto a nivel
de antebrazo o de fémur25; es por tanto razonable concluir que un
programa de ejercicio puede prevenir la pérdida ósea a estos niveles.

El papel del calcio es
menos claro. Se ha demostrado en animales que la deprivación de calcio dietético
lleva a osteopenia; sin embargo, el reemplazo con sólo calcio en la mujer
postmenopáusica no es suficiente para prevenir la pérdida de masa ósea. El
calcio dietético es claramente importante en la infancia y la adolescencia para
el desarrollo de un buen pico de masa ósea26. Se requiere calcio
para mineralizar el esqueleto; las dosis son más altas en la adolescencia, el
embarazo y la menopausia (cerca de 1.5 g/día). Corrientemente se consume en la
dieta promedio alrededor de 500 mg, por lo que es aconsejable un aumento hasta
aproximarse al recomendado. En todo caso, nadie sabe con exactitud cuál es la
cantidad verdaderamente necesaria de calcio dietético aplicable a la población
mundial; las dosis recomendadas son más bien arbitrarias y los estudios hasta
ahora disponibles todavía generan resultados contradictorios17,24,27,28.

El abuso de alcohol, es sin
duda un factor que se relaciona claramente con osteoporosis11, por
varias razones, como las siguientes: los alcohólicos crónicos son a menudo
desnutridos, inactivos, fuman y tienen enfermedad hepática concomitante e
hipogonadismo; el alcohol tiene efectos tóxicos en el metabolismo óseo y
además, el alcoholismo aumenta el riesgo de fracturas asociadas con el trauma29.
De acuerdo con un estudio europeo reciente30, el consumo moderado de
alcohol parece tener efectos benéficos en la masa ósea.

PATOGÉNESIS DE LA OSTEOPOROSIS

Para comprender los
mecanismos que llevan al aumento de la fragilidad ósea, es necesario conocer el
remodelado normal del hueso y su equilibrio entre la formación y la resorción
ósea. Todo el tejido óseo humano pasa secuencialmente a través de unas fases de
destrucción ósea y de reparación o recuperación del hueso perdido. Este proceso
se conoce con el nombre de remodelado óseo, ocurre en áreas localizadas
geográficamente en todo el esqueleto, durante las 24 horas del día, los 365
días del año, y es tan equilibrado que la cantidad de hueso removido es
exactamente igual a la cantidad de hueso nuevo que se forma. El componente de
destrucción, o mejor, de resorción, se debe a los osteoclastos, células
derivadas del sistema hematopoyético de la médula ósea y del mismo origen de
los granulocito-macrófagos. Es la única célula especializada en resorción de
hueso; posee un borde rugoso de adherencia al hueso y una poderosa bomba de
protones para remover calcio de la matriz y un sistema enzimático que produce
lisis de la misma. El proceso de formación de hueso por los osteoblastos,
aunque es más lento que el de resorción, tiene mucha eficiencia en depositar
matriz nueva que luego se mineraliza bajo el influjo de varios estímulos
hormonales y de tipo local, para cerrar así el ciclo de remodelado en forma
equilibrada (Figura 1).

Figura 1. Recambio óseo en una unidad de remodelación en
adultos

La calidad del hueso
depende de una tríada de factores perfectamente interactuantes que son: el
volumen, las propiedades del material óseo y la arquitectura. El aumento no
contrarrestado de la resorción sobre la formación, lleva a disminución del
volumen y a pérdida de la arquitectura ósea. El volumen es la proporción de
hueso ocupada por tejido calcificado; las propiedades del material se refieren
a ciertos aspectos intrínsecos, difíciles de enunciar, como el tipo de
colágeno, la calidad de la renovación y reparación ósea, que cuando se afectan
pueden llevar a fragilidad sin que necesariamente se comprometan el volumen ni
la arquitectura. La distribución tridimensional de la masa ósea, la
conectividad intertrabecular y la efectiva distribución espacial de la misma,
es la arquitectura que puede o no tener capacidad de resistencia a las
fracturas31.

El proceso dinámico de
resorción y formación de hueso se mantiene de manera secuencial por la
actividad de los componentes osteoclástico y osteoblástico que actúan bajo el
influjo de múltiples factores endocrinos y autocrinos31,32. A nivel
sistémico, la hormona paratiroidea y la vitamina D actúan como agentes
calcitrópicos, mientras que glucocorticoides, tiroxina, y hormonas sexuales
actúan para regular la actividad metabólica ósea general. Entre los factores
locales más destacados, se incluyen los factores de crecimiento y diferenciación,
las prostaglandinas, citocinas, proteínas óseas morfogénicas, y derivados de
los factores de crecimiento tumoral. Es posible también que las fuerzas
mecánicas locales se conviertan en elementos de modulación del metabolismo óseo
a nivel local.

Los osteoblastos y los
osteoclastos son los blancos primarios de las acciones que por último generan
un equilibrio dinámico entre la formación y la resorción de hueso. Efectos en
el reclutamiento, diferenciación, maduración, y apoptosis de estas células,
modulan el acoplamiento entre sus acciones. P.e., las interleucinas 1, 6 y 11
estimulan al osteoclasto; se ha visto un aumento en su expresión cuando hay
deficiencia estrogénica o androgénica33,34. La función osteoblástica
se disminuye cuando se suprimen factores de crecimiento insulinoides tipo 1,
proteínas morfogénicas o factor de crecimiento y transformación beta35.

La patogénesis de la
osteoporosis inducida por esteroides, merece una mención especial, primero que
todo por la cantidad de pacientes que por una u otra razón deben recibirlos en
forma prolongada, y segundo por los efectos devastadores de tipo iatrogénico
que pueden causar. Es obvio el interés que para los reumatólogos e inmunólogos
tiene esta variedad de osteoporosis, lo que ha llevado a establecer guías de
manejo y prevención que poco a poco han sido acogidas a nivel internacional. La
pérdida ósea por esteroides se causa por dos vías principales: aumento de
resorción y disminución de la formación ósea36,37. Hay disminución
de la absorción intestinal de calcio, atrofia intestinal, hiperparatiroidismo
secundario debido al balance negativo del calcio y esto lleva finalmente a
hiperactivación osteoclástica. También hay aumento en la excreción urinaria del
calcio por efecto directo tubular renal. Hay claras evidencias de la supresión
de la actividad y la proliferación del osteoblasto, disminución de la síntesis
de colágeno tipo I y de los niveles de testosterona. La pérdida ósea es
proporcional al tiempo y la dosis de exposición. Los esteroides de larga acción
son mucho más tóxicos que la prednisona. Si el paciente recibe esteroides por
artritis reumatoidea, se combinan entonces dos factores de riesgo, por lo que
es absolutamente imperativo el uso de medidas profilácticas como el aumento de
calcio y vitamina D, restricción de sodio, aumento de ejercicio y terapia
hormonal de reemplazo en los pacientes sin contraindicación37.

El conocimiento que se ha
logrado ganar en la fisiopatología ósea y en particular en la osteoporosis,
llevará finalmente a un enfoque diferente en el manejo de esta entidad. Con
certeza el futuro no se limitará a reemplazar hormonas o a reducir dosis de
esteroides, sino más bien a interrumpir los ciclos celulares y la apoptosis de
los osteoclastos y osteoblastos, mientras se preserva la cantidad y calidad del
hueso.

SUMMARY: Osteoporosis is a "disease
characterized by low bone mass and microarchitectural deterioration of bone
tissue, leading to enhanced bone fragility and a consequent increase in
fracture risk" (Consensus Development Conference, 1993). An estimated 200
million people worldwide have osteoporosis and higher fracture risk. These
fractures and the resulting complications are major public health problems in
countries with aging populations. Recent developments in the knowledge of
epidemiology and pathogenesis of osteoporosis are significant advances in our
understanding of the problem. It is now possible to predict people at risk,
prevent fractures and treat osteoporosis.

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Hermann González
Buriticá, M.D.1,
Jorge M. Rueda Gutiérrez, M.D.2
1. Profesor Titular, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Salud,
Universidad del Valle. Jefe de la Sección de Reumatología, Fundación Clínica
Valle del Lili, Cali.
2. Profesor , Departamento de Medicina Interna, Facultad de Salud, Universidad
del Valle. Jefe de la Unidad de Especialidades Médicas, Fundación Clinica Valle
del Lili, Cali.