Original: Acta odontol. |
- Historia de la
Extensión por Prevención - Cuestionamiento
a la extensión por prevención y a la amplitud de
la preparación cavitaria - Modificación
de las Preparaciones Cavitarias - Reducir
la amplitud de la preparación - Ubicación
de los Márgenes Proximales - Pruebas
Científicas de la Extensión por
Prevención - Tratar
a la Caries como una Enfermedad Infecciosa - Conclusiones
- Referencias
Resumen: Se analizan y discuten los
diferentes conceptos de extensión por prevención de
la preparación que se han desarrollado desde 1881 hasta
1999. La introducción de nuevos conocimientos en
diversas áreas de la Odontología hicieron que los
postulados de Black en ese particular se cuestionaran tanto en la
enseñanza como en la practica
clínica.
Abstract: At the turn of the XIX century, G.V.
Black established sound principles for cavity preparations, one
of them, the extension for prevention , do not apply today. The
development of new materials and techniques, a better
understanding of the caries process, the role of fluoride and the
clinical evidence, among others, pointed out the invalidity of
that concept .
Palabras claves. Extensión por
prevención, modificación de cavidades,
conservación de la estructura
dentaria.
Introducción.
El origen del concepto de
"extensión por prevención"" se remonta a los
años finales del siglo XIX. Desde entonces ha sido parte
integral de una preparación cavitaria "honorable y
decente"; su influencia aún prevalece en los pensa
de muchas facultades de odontología y en el ejercicio
profesional de sus egresados. Es un dogma rígido,
inamovible, cuyo cuestionamiento ha sido y es visto por sectores
de la profesión como una herejía. Desde su origen
se han producido nuevos conocimientos en diversas áreas de
la odontología, como son: las causas y la dinámica de la caries dental, los adhesivos
dentales, los materiales
restauradores estéticos de mayor efectividad y longevidad,
la determinación del riesgo de caries
y la utilización de agentes fluorurados para la
prevención masiva o individual de la caries dental. Por
consiguiente ¿ no es tiempo de
evaluar al concepto de extensión por prevención y
determinar si está acorde con los avances logrados en la
Odontología?
Historia de la Extensión por
Prevención.
Webb1 en 1881 estableció: "se
realizarán ciertos procedimientos
para colocar los márgenes del esmalte sin contacto con el
diente vecino y así prevenir la extensión de la
caries". Discute la necesidad de realizar cavidades en las cuales
el contorno de la restauración se logra con el material
restaurador y en consecuencia los contactos dentarios
desaparecen, promoviendo así la limpieza de la zona por la
saliva y líquidos que se ingieren. Webb2 en su
libro,
Odontología Operatoria, escrito en su lecho de muerte en
1883, discute que la amplitud del cajón proximal en la
cavidades Clase II se
realizará a expensas de las paredes vestibular y lingual,
eliminando el contacto con el diente vecino y así
facilitar el contorno de la restauración. Su pensamiento se
refleja en la siguiente cita "Cuando se realiza una cavidad
proximal en un bicúspide o un molar debe removerse
cantidad suficiente de tejido de las paredes vestibular, lingual
o palatina y en esa forma el operador esté en capacidad de
restaurar los contornos en una posición que prevenga la
extensión de la caries".
Se cree que Black3 en su manuscrito de 1891
es el primero en acuñar el término de
extensión por prevención. En subsecuentes
artículos4 y en su libro5 de 1908
analiza y discute el concepto. En el libro establece que la
extensión por prevención implica colocar los
márgenes vestibular y lingual del cajón proximal
tan cerca como sea posible de los ángulos línea,
para de esa forma obtener los beneficios de la limpieza que
realiza el paso de los alimentos por
esas áreas. Al igual que Webb1,
Black5, sugiere realizar cajones proximales más
estrechos en sentido vestíbulo- lingual si los dientes
podían separarse con esa extensión y el contacto de
la restauración fuera suficientemente prominente como para
mantener los dientes en su nueva posición. Si bien Black
no hace referencia de los trabajos de Webb, existen similitudes
que sugieren que conocía de la obra de su antecesor. El
concepto lo aplicó a los puntos y fisuras de las cavidades
Clase I y II al establecer que la preparación cavitaria
debe extenderse a los puntos y fisuras con la finalidad de
facilitar el acabado de las paredes y prevenir la
caries5.
El diseño
cavitario de una Clase II, requería de la creación
de una cola de milano adyacente al reborde marginal de la pared
proximal no cariada y los márgenes de las paredes
vestibular y lingual del cajón proximal fuera del contacto
con el diente vecino, en lo que llamó "área de
inmunidad a la caries".
El análisis de los artículos de Black
referentes a la preparación cavitaria nos lleva a la
conclusión que con el paso de los años su
posición se torna más lógica.
Por ejemplo, en su libro7 de 1903 y en un
artículo8 de 1904 sugiere que en personas
adultas con baja prevalencia de caries dental e ínfimos
daños, la extensión por prevención es
mínima y en consecuencia la preparación puede
modificarse a una más conservadora.
Blackwell en su libro Black’s Operative
Dentistry10 de 1955 enfatiza la duda que muchos
profesionales tenían de remover estructura dental sana en
nombre de una extensión por prevención cuya
efectividad no se reflejaba en la clínica.
La inclusión de las técnicas
de incrustaciones coladas a principios del
siglo XX introdujo el concepto de extensión por
conveniencia, según el cual los márgenes de las
paredes vestibular y lingual del cajón proximal se
llevaban fuera de los ángulos línea, produciendo
una cavidad en la cual, el tallado de la cera y el ajuste del
colado se realizaban con relativa facilidad y seguridad. La
facilidad de corte de los instrumentos cortantes rotatorios
contribuyó a la realización de cavidades más
amplias que las hechas con instrumentos cortantes de mano. Para
evitar lesionar la cara proximal del diente vecino, las paredes
vestibular y lingual del cajón proximal se llevaban fuera
de los ángulos línea. Un cajón oclusal
más ancho hacía más fácil la
adaptación del patrón de cera a la cavidad y
reducía la probabilidad de
que la cera se fracturara durante su remoción del istmo
cavitario. La extensión facilitaba el trabajo del
operador y éste la adaptaba a su conveniencia. El problema
se origina cuando se confunden y sinonimizan los conceptos de
extensión por prevención y el de
conveniencia.
Durante su vida Black divulgó varias versiones de
preparación cavitaria, las cuales ni conceptuó
firmemente, ni describió en detalles. Después de su
muerte, los escritos de Black se tergiversaron en varios
textos11-13 debido en parte a las fallas mencionadas.
En consecuencia muchos de sus seguidores recomendaban una
amplitud del istmo de 1/3 de la distancia intercuspídea
basados en la forma de retención, la extensión por
prevención y la resistencia del
material restaurador. En 1940 se publicó un estudio
clínico14 sobre fallas de las restauraciones de
amalgama, en el cual se concluye que "la falta de
extensión de la cavidad oclusal era la primera causa de
las fallas observadas". Esta investigación avaló el principio
fundamental de Black "preparar las cavidades cariosas de los
dientes, hasta obtener el diseño cavitario requerido".
Este principio unido a los preceptos publicados en su libro de
1908 estereotiparon la preparación cavitaria sin
considerar el tamaño y localización de la
lesión, la ausencia de caries en otras áreas del
diente que se incluirían en la cavidad o las
características del material restaurador. El concepto de
extensión por prevención y un istmo cavitario de
1/3 de la distancia intercuspídea evolucionaron a lo que
la profesión conoció y conoce como la
"preparación cavitaria de Black". (
Fig.1).
Figura 1. Restauraciones de amalgama
realizadas bajo los conceptos de Black que prevalecieron entre
1890 y 1970
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