Dispositivos dentales para el tratamiento de la apnea obstructiva de sueno. Revisión de la literatura y protocolo de tratamiento (página 2)

Tratamiento

El tratamiento de AOS varía según los
factores predisponentes que presente el paciente y puede ir desde
tratamiento para la reducción de peso, el uso de
antidepresivos, estimulación eléctrica hasta
cirugía1,4. El objetivo del
tratamiento es incrementar el diámetro y disminuir la
resistencia de la
vía de aire,
además de incrementar la esperanza de vida, disminuir los
riesgos de
salud y mejorar
la calidad de
vida5.

La filosofía actual de tratamiento es
primariamente mecánica6. Esta consiste
en respiradores nasales (CPAPs), dispositivos intrabucales y
cirugía. Las técnicas
quirúrgicas más usadas son la
uvulo-palato-faringoplastia (UPFP), cirugía de la lengua,
traqueotomía, avance mandibular y avance del aparato
mentón-hioides. Estos procedimientos se
han convertido en un tratamiento común aunque se pueden
complicar, tienen menos de un 50% de éxito y
representan un gasto considerable3.

Los pacientes que no son candidatos para la
cirugía debido a su condición de riesgo
médico o porque no desean ser sometidos a una
intervención quirúrgica y buscan una
solución menos invasiva, pueden utilizar los métodos no
quirúrgicos.

Tabla I. Signos y
síntomas típicos de un paciente con AOS

2. Hombre.
3. Edad media a mayor.
4. Ronquidos altos y crónicos.
5. Hipertenso.
6. Cuello ancho (mayor de 17 pulgadas)
7. En sobrepeso.
8. Consumo nocturno de alcohol.
9. Soñoliento durante del día.
10. Retrognático.

Los dispositivos usados para tratar la AOS de forma no
quirúrgica se dividen en tres grupos generales:
dispositivos para retener la lengua, dispositivos para levantar
el paladar y dispositivos para variar la posición
mandibular. Estos últimos son usados comúnmente.
Son efectivos en un porcentaje mayor de 85% de la población de pacientes con AOS. Los
dispositivos de avance mandibular mueven la mandíbula
hacia delante y con esto consigue el avance pasivo de la
lengua1. La posición alterada de la
mandíbula aumenta el espacio hipofaríngeo
permitiendo una respiración
cómoda2.

Para fabricar el dispositivo de avance mandibular es
necesario usar de un 50 a 75% de la máxima protrusiva del
paciente y es preciso que mantenga la mandíbula avanzada
mientras que el paciente esta durmiendo. Para lograr esto es
necesario fabricar un dispositivo de una sola pieza que mantenga
la posición del maxilar y la mandíbula. Existen
varios diseños de este tipo de dispositivos disponibles
comercialmente Un ejemplo de ellos es el que vamos a describir y
es un dispositivo que puede ser realizado por la mayoría
de los laboratorios dentales con relativa facilidad.

Técnica

Tome una impresión con hidrocoloide irreversible
de cada arco dental y vacíe la impresión en yeso
tipo IV. Use un protector bucal para atletas y adáptela a
cada impresión. Se debe tomar un registro de
mordida con modelina de baja fusión
colocada entre los dientes anteriores. Se ha descrito que con
5-6mm de protrusión en los dientes incisivos inferiores y
una apertura interincisal de 5-8mm se obtiene una cantidad
adecuada de avance mandibular.

Esto puede ser ideal para algunos pacientes, pero no
para otros. Una posición más fisiológica
puede ser determinada de la siguiente forma: Se recuesta al
paciente en el sillón dental y se le pide que se relaje,
permitiendo que la mandíbula caiga libre. Luego se le pide
al paciente que inspire y que trate de sentir cuando el aire le
pasa a través de la garganta. Cuando el paciente
identifica la sensación se le pide que protruya la
mandíbula mientras que sigue inspirando profundamente. El
paciente encontrará una posición en la cual siente
que el aire le baja por la garganta. En esta posición se
toma un registro interincisal con modelina de baja fusión
procurando que exista una separación interincisal de
aproximadamente un dedo de espesor, que es necesario para
acomodar el grosor del dispositivo y dejar espacio para que pase
el aire. Se enfría la modelina con agua helada y
se confirma el registro. Se dispensa material de registro a base
de polivinilsiloxano en los dientes posteriores para culminar el
registro intermaxilar.

No hay necesidad de realizar movimientos laterales o
aumentar la dimensión vertical, por lo que se pueden
montar los modelos en un
articulador simple. Coloque las guardas oclusales en los modelos
y recórtelos. La resiliencia de la guarda oclusal permite
el uso de zonas retentivas en la región anterior, lo que
resulta en un dispositivo muy retentivo que necesita de gran
esfuerzo para retirarlo. Esto permite que se mantenga la
relación deseada sin peligro que se desplace durante el
sueño. Cree retenciones mecánicas en las guardas
oclusales, mezcle resina acrílica transparente
autopolimerizable y una las guardas. Coloque el dispositivo en la
boca del paciente e instrúyalo a usarlo solo durante las
noches.

El paciente deberá saber si el dispositivo es de
ayuda o no después de 2-3 semanas de uso. Si es
útil, el protocolo es
referir al paciente al médico para que se ordene otro
estudio de laboratorio
para evaluar el AOS del paciente cuando usa el
dispositivo.

DISCUSIÓN

Los dispositivos intrabucales de avance mandibular
proporcionan una solución real para pacientes que sufran
de apnea obstructiva de sueño, sin embargo, puede que
muchos pacientes no obtengan resultados
satisfactorios7. Estos dispositivos se usan
generalmente cuando la condición de severidad de la AOS
del paciente está entre leve y moderada con éxitos
de hasta 80%; sin embargo, Cohen8 considera que
pueden ser usados en pacientes con AOS severa en casos
seleccionados.

Según Ivanhoe y col. 3, estos
dispositivos pueden causar complicaciones dentales como perdida
de la oclusión en el sector posterior, movimientos
dentales, sensibilidad dental y pérdida de restauraciones.
Patin y col.9 reportan que las complicaciones
dentales ocurren en un alto porcentaje de los pacientes que usan
dispositivos de avance mandibular, sin embargo afirma que son
leves y que su importancia debe balancearse contra la eficacia del
dispositivo en tratar la AOS. También afirma que los
cambios no pudieron ser correlacionados al uso del dispositivo.
Bondemark10 reporta que luego de dos
años de uso nocturno, ninguno de los sujetos del estudio
percibía su oclusión alterada y el deslizamiento
anteroposterior de relación céntrica a
máxima intercuspidación no fue mayor de 1mm ni
antes ni después del tratamiento.

Bondemark y Lindman11 realizaron una
investigación en pacientes con AOS que
fueron tratados con
dispositivos de avance mandibular. Luego de dos años de
tratamiento, ninguno de los pacientes desarrolló signos o
síntomas de trastornos temporomandibulares.

CONCLUSIÓN

La participación del odontólogo en el
manejo de pacientes a través de la terapia con
dispositivos intrabucales ha sido aceptada recientemente (1995)
por la Asociación Americana de Desordenes del
Sueño. Antes de que se publicara este documento la
comunidad
médica no estaba al tanto ni estimulada a considerar
referir al odontólogo, por lo que cabe esperar que los
médicos empiecen a referir pacientes con AOS para ser
tratados con dispositivos intrabucales y debemos estar
actualizados y capacitados para tratarlos. La literatura está
repleta de investigaciones
en donde se demuestra que los dispositivos de reposicionamiento
mandibular representan un tratamiento viable para pacientes con
AOS y puede servir como instrumento diagnóstico para aquellos que se encuentran
contemplando la cirugía.

REFERENCIAS

2. Clark G.T. y Nakano M.:(1989) Dental appliances for
   the treatment of obstructive sleep apnea. J Am Dent Assoc,
   118(5):611-619.
3. Cohen R.B.:(1995) Obstructive Sleep Apnea: A
   mandibular positionig device for treatment and diagnosis of
   obstruction site. Comp Cont E Dent, 16(6):618-627.American
   Sleep Disorders Association.:(1995) Practice parameters for the
   treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral
   appliances. Report. Sleep, 18(4):511-513.
4. Ivanhoe J.R.,Cibirka R.M., Lefebvre C.A., Parr G.R.
   :(1999) Dental considerations in upper airway sleep disorders:
   a review of the literature. J Prosthet Dent,
   82(6):685-698.
5. Scwartz R.S., Salome N.N., Ingmundon P.T., Rugh
   J.D.:(1996) Effects of electrical stimulation to the soft
   palate on snoring and obstructive sleep apnea. J Prosthet Dent,
   76(3):273-281.
6. Yoshida K.:(1994) Prosthetic Therapy for sleep apnea
   síndrome. J Prosthet Dent 72(3):296-302.
7. Hathron I.S., Pell G.R., Williams R., Sandy
   J.R.:(1995) Multidisciplinary approach to obstructive sleep
   apnoea: A case report. Dent Update, Nov.95
8. Hans M.G., Nelson S., Luks V.G., Lorkovich P., Baek
   S.:(1997) Comparison of two dental devices for treatment of
   obstructive sleep apnea síndrome (OSAS). Am J Orthod
   Dentofacial Orthop, 111(5):562-570.
9. Cohen R.:(1998) Obstructive sleep apnea: oral
   appliance Therapy and severity of condition. Oral Surg Oral Med
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10. Patin C.C., Hillman D.R., Tennant M.:(1999) Dental
    side effects of an oral device to treat snoring and obstructive
    sleep apnea. Sleep 22(2):237-240.
11. Bondermark L. :(1999) Does 2 year’s nocturnal
    treatment with a mandibular advancement splint in adult
    patients with snoring and OSAS cause change in the posture of
    the mandible? Am J Orthod Dentofacial Orthop,
    116(6):621-628.
12. Bondemark L., Lindman R.:(2000) Craniomandibular
    status and function in patients with habitual snoring and
    obstructive sleep apnoea after nocturnal treatment with a
    mandibular advancement

José Ml. Rodríguez Amaro., Doctor en
Odontología y Oscar E. Ramos,
Odontólogo.
Residentes 2do año Postgrado
Prostodoncia, Facultad de Odontología, Universidad
Central de Venezuela.