Tratamiento con electrocauterización de las lesiones premalignas del cerviz (página 2)

Townsend & Richart5, en un estudio
comparativo entre crioterapia y láser de
CO2 mostraron cifras de 7% para la crioterapia y de
11% para el láser.

Como es importante conocer los aspectos
fisiológicos de cada uno de los procedimientos
ambulatorios disponibles, se definió
que6:

Electrocoagulación. Consiste en coagular una
parte de tejido por el paso de una corriente de alta frecuencia.
Es sinónimo de diatermia quirúrgica.

Electrocauterización. Es el uso de un cauterio
formado por un alambre por el que pasa una corriente
galvánica que lo pone candente.

Cada una de estas técnicas
tiene como finalidad destruir el epitelio atípico en
algunas de las etapas de la historia natural de la
enfermedad.

Criocirugía. Su mecanismo fisiológico
consiste en la destrucción por congelación del
epitelio atípico mediante el uso de dióxido de
carbono o el
óxido nitroso que son refrigerantes. Los resultados son en
esencia los mismos que los vistos para la
electrocauterización, con la ventaja que es
indolora5.

Láser. Aquí se destruye el tejido sobre
todo por evaporización, mediante el láser de
dióxido de carbono, que expide una energía que se
absorbe por el agua y por
el tejido. Es un tratamiento eficaz. Tiene la desventaja de ser
caro, circunstancia que lo hace inalcanzable para casi todas las
pacientes. Asimismo, es un procedimiento
más doloroso y produce más hemorragia como
consecuencia de tener que profundizar más para destruir el
tejido, por lo general 5 a 7 mm, pues a este nivel se pueden
alcanzar vasos de grueso calibre3-4.

Coagulación fría. En esencia se trata de
una coagulación a una temperatura
inferior a -100° C, mediante el coagulador en frío
Semm. Es un procedimiento rápido, prácticamente
indoloro y con pocos efectos colaterales. Esta técnica
poco se preconiza ni se emplea en los Estados Unidos.
Casi siempre el sangrado vaginal se presenta en 1.5% y las
leucorreas en 0.6% de los casos; la estenosis de cérvix es
rara7.

Excisión con el asa de diatermia. Esta
técnica se utiliza recientemente en el manejo de las
NIC. Es un
procedimiento bien tolerado, no expansivo y eficiente, que se
aconseja en mujeres jóvenes porque perserva la función
del cérvix. La cifra de curabilidad al completar el
tratamiento es 91%.

METODOLOGÍA

Entre enero de 1982 y diciembre de 1992, se
seleccionaron 455 mujeres con citologías anormales,
así: HUV, 315 (69.2%); y HSJD, 140 (30.8%). Al ingreso
eran valoradas por los miembros del profesorado, así como
los residentes del Servicio de
Ginecología. En la primera consulta se hacía una
historia clínica y un examen ginecológico completo.
Se enfatizaba mucho en la procedencia de la paciente.

El cérvix se examinó por colposcopia,
procedimiento realizado sólo por el autor del
artículo, quien tomaba biopsias dirigidas de las zonas
más representativas tanto del exocérvix como del
endocérvix, aun cuando estas últimas no se
hacían como norma, siempre y cuando se tratara de mujeres
jóvenes en edad reproductiva y siempre que se pudiera
observar plenamente la zona de transformación. Por tanto,
era requisito para este estudio que la colposcopia fuera
satisfactoria. En caso contrario, cuando la biopsia indicaba
microinvasión, o si había discrepancia en
más de dos grados entre la citología y la biopsia,
la paciente se sometía a conización
diagnóstica.

El tratamiento conservador en las enfermas con NIC,
independiente de su grado histológico, fue la
electrocauterización. Para ello se utilizó un
aparato de termocauterio marca Cavitron
Barton.

Por lo general se hacía una cauterización
amplia de la porción exocervical y se trataba de
profundizar hasta 3 ó 4 mm en el estroma con
destrucción amplia de la zona de transformación,
sobre todo en las NIC de alto riesgo. El
procedimiento se efectuó sin anestesia y era bien tolerado
por las pacientes. Algunas pocas se quejaron sólo de una
leve molestia y de aumento de calor en la
vagina. Se les explicaba las posibles consecuencias que
presentarían luego como la leucorrea, que se manejó
con la aplicación de óvulos de nitrofuranos. Se
ordenó abstención sexual por 2 ó 3
semanas.

Las pacientes se citaban a control a los 3
meses con resultado de citología y se les practicaba
colposcopia. Si eran negativas, se seguían
únicamente con control citológico cada 3 meses por
el primer año, cada 6 meses por el segundo y luego
anualmente. A las mujeres que volvían a presentar
citologías anormales, se les hacía otra vez el
esquema de biopsias dirigidas por colposcopia y nueva
electrocauterización según el informe de
patología de la biopsia.

Se hizo un seguimiento adecuado de las pacientes, y se
notó que en las NIC de alto grado, era importante que la
persona se
pudiera seguir con facilidad para realizar este manejo. En caso
contrario y, según la paridad, se indicaba una
técnica más radical. El procedimiento se
informó de una manera amplia y debía ser aceptado
por ellas.

La recurrencia se definió como los hallazgos
citológicos anormales que aparecían después
de 6 meses del primer tratamiento9.

La citología se clasificó en grados I, II,
III, IV y V. Se incluyeron las pacientes con citologías
II, sólo en los casos donde se informaba atipias
inflamatorias o cambios coilocíticos. Sin embargo, estas
mujeres no entraron en el análisis final por descartarse en ellas
NIC.

Las pacientes perdidas eran las sometidas a tratamiento
en los últimos 6 meses y que no volvieron a control
citológico, o si habían tenido un control
citológico inicial, no tenían uno reciente en un
período de menos de un año.

RESULTADOS

Este estudio comprende un total de 455 mujeres con
citologías anormales y NIC comprobada con biopsias
dirigidas por colposcopia. El número de pacientes que se
tuvo en cuenta fue 430, pues el resto correspondían a
personas con citologías grado II y atipias inflamatorias o
con cambios coilocíticos y que recibieron igual
tratamiento y nunca presentaron cuadros de NIC.

El Cuadro 1 muestra la
distribución de las mujeres con NIC por
grupos de
edad. En el grupo
comprendido entre los 26 y 45 años que equivale a 75.4%,
se informa la mayor frecuencia de las NIC, lo que está de
acuerdo con los datos de la
literatura donde
se afirma que la NIC es una enfermedad de mujeres jóvenes
y en edad reproductiva. El grupo entre 15 y 25 años con
14.5%, se sitúa igualmente en un lugar importante de
riesgo de enfermedad.

En el Cuadro 2 se observa que los informes
principales de citologías atípicas correspondieron
al PAP III con 87.3%. Todas estas pacientes se sometieron a
estudio colposcópico, para correlacionar los hallazgos con
la citología.

El Cuadro 3 indica que 71.8% correspondieron a casos con
diagnósticos histológico de NIC I; 78.8% a mujeres
con NIC III (displasia severa), lo que pone en claro las bondades
de este método de
tratamiento de las NIC independiente de su grado
histológico, como se podrá observar adelante en los
resultados.

En el Cuadro 4 se observa que la respuesta al manejo de
las NIC con electrocauterización al primer tratamiento fue
95.8% para el grupo de NIC I. En el orden de respuesta favorable
siguió el grupo de NIC III. La tasa global de curabilidad
encontrada al primer tratamiento fue 90.1%, que es superior a las
informadas en otros estudios9 donde se hallan datos de
curabilidad al primer tratamiento de 85.9%. En cuanto a fallas
que se informan, se observaron en los grupos con NIC de alto
grado (displasia moderada y severa). Estos fracasos al
tratamiento se consideraron así en el primer control a los
3 meses, cuando consultaron las pacientes con citologías
anormales.

El Cuadro 5 muestra el seguimiento y la cifra de casos
perdidos. Se ve que durante los primeros 6 meses del seguimiento
las mujeres por lo general acuden a los controles, y es baja la
proporción de perdidas. A medida que transcurre el
tiempo, el
seguimiento se hace más difícil porque la paciente
no regresa a la consulta. En total se notó que esta
pérdida era mayor después de los 48
meses.

En el Cuadro 6 se ve la respuesta a los tratamientos con
electrocauterización, que fue favorable; en la gran
mayoría se revirtió por completo el NIC I. Las
pacientes que aparecen sin respuesta son las que no acudieron a
nuestras sesiones de tratamiento sin causa conocida. Es de
suponer que se trataron en otros centros. Las mujeres con un
segundo tratamiento continuaron sus controles citológicos
y colposcópicos según el esquema establecido antes,
y a los 3 y 6 meses sus citologías fueron negativas. De
359 mujeres seguidas por un año, en 5 (1.4%) hubo
recurrencia; en 4 (1.2%) de 339 seguidas por 2 años; y en
7 (2.2%) de 319 con control hasta los 3 años. Estas
últimas recurrencias variaron desde NIC II a NIC III
(carcinoma in situ) y se trataron en su mayoría con
histerectomía abdominal ampliada.

En el Cuadro 7 se observa que la respuesta al primer
tratamiento se puede considerar como excelente de acuerdo con el
grado histológico. Los casos que respondieron
favorablemente se incluyeron en el cálculo de
la tasa final de curación, y así se puede observar
que la proporción de curabilidad aumentó de manera
notoria en todos los grados de NIC, pues de manera global esta
respuesta se promedió en 96.8% con la
electrocauterización.

DISCUSIÓN

Con el fin de evaluar las mujeres con citologías
anormales, el estudio colposcópico de cérvix y las
biopsias dirigidas, son los parámetros que se indican en
la actualidad, para iniciar algún tipo de
tratamiento9.

El estudio colposcópico es de gran valor para
evaluar las pacientes con NIC, cualquiera que sea el tratamiento
seguido. De igual manera lo es el control citológico. Se
puede decir que ante la carencia de estos 2 elementos
complementarios, no se deben realizar las técnicas
conservadas.

Durante los últimos 30 años han sido
muchos los cambios en cuanto a los métodos
para el diagnóstico y manejo de los precursores de
cáncer de cérvix. Los programas de
filtro citológico son los más importantes para
erradicar las NIC, junto con los estudios colposcópicos.
Ha habido controversias en lo que respecta al manejo de las NIC,
sobre todo las de bajo riesgo, y se concluyen que todas requieren
una terapia apropiada10. Se aconseja, por lo general,
que el control y el seguimiento de las pacientes a quienes se
trata con terapias ablativas para las NIC, se deben hacer
mediante estudios citológico y colposcópico y que
las muestras de las citologías se deben obtener con
instrumentos adecuados, entre los que se recomienda la
espátula de Ayres. Además, los deben realizar
personal bien
entrenado11.

El análisis de los hallazgos de este estudio
sobre el manejo con electrocauterización de las NIC, es
favorable y satisfactorio. Así se puede observar que la
cifra de curabilidad al primer tratamiento fue 90.1%, que
aumentó a 96.8% cuando se incluyeron los pacientes que
respondían a un segundo tratamiento. Si se comparan estos
resultados con otros en la literatura, donde se dan cifras de
85.9% de curabilidad al primer tratamiento y de 96.6% para el
segundo, se puede aseverar, sin lugar a equívocos, que la
experiencia con este método en el presente estudio es de
primera calidad. Por otra
parte, es importante anotar la buena respuesta del NIC
según el grado de compromiso epitelial, pues se destaca el
total de remisión de las NIC I, y también la muy
buena remisión de las lesiones de alto grado. Aquí
es importante mencionar la remisión completa de una
paciente con NIC III que se localizaba en el cérvix y en
la pared anterior de la vagina.

El estudio también muestra que las recurrencias
son muy pocas aunque consistentes, así p.e., en 359
mujeres seguidas por un año, sólo en 5 (1.4%) se
encontró recurrencia; en 4 (1.2%) de 339 seguidas a los 2
años; y en 7 (2.5%) de 319 a los 5 años. Es
importante anotar que el seguimiento de las mujeres con NIC,
sobre todo las de alto grado, debe ser de larga duración
cuando se tratan con estos métodos conservadores, aunque
se debe esperar que estos seguimientos prolongados se enfrentan a
la pérdida de los casos, que es consistentemente mayor
después del primer año.

En cuanto a las fallas con respecto al primer
tratamiento, fueron significativamente bajas, y se vieron con
más frecuencia en el grupo NIC II. Sin embargo, la
respuesta a un segundo tratamiento fue muy buena, sobre todo los
casos de NIC I, pero con igual calidad de respuesta en los NIC de
alto grado. Las mujeres que no figuran con respuesta positiva son
las que no acudieron al tratamiento planteado.

Las complicaciones encontradas fueron pocas; las quejas
principales consistieron en el aumento del calor en la vagina y
en dolor leve y bien tolerado. Hubo un episodio de sangrado
severo en una mujer a quien, a
pesar de haberle indicado abstenerse de relaciones
sexuales, las tuvo el mismo día del
procedimiento.

No hubo estenosis cervical; esto es explicable por el
tipo de electrocauterización, que siempre se hacía
de la zona de transformación hacia fuera, en forma
radiada, para respetar el canal endocervical; la zona de
transformación se destruyó ampliamente. La
leucorrea se presentó a las 48 ó 72 horas
después del tratamiento; se manejó con
óvulos a base de nitrofuranos. No se encontraron episodios
de enfermedad pélvica.

Si se comparan las ventajas de la
electrocauterización en el manejo de las NIC con los otros
métodos existentes, se puede concluir que:

• La tasa de curabilidad con vaporización
  láser según estudios12 en 123 mujeres
  tratadas y seguidas por un período de 12 a 59 meses, fue
  97%.
• En 424 mujeres tratadas con diatermia7 por
  NIC III, la cifra de curabilidad fue 91%.
• En 1,628 pacientes con NIC III, tratadas mediante
  coagulación en frío con el cogulador Seem, la
  tasa de curabilidad al primer año fue 95%; 92% a los 5
  años; y 97% al primer
  tratamiento12.
• Con criocirugía se ha informado una amplia
  experiencia en la literatura. En 1980 Charles & Savage, de
  acuerdo con la cita de Disaia & Creasman1,
  comunicaron los resultados de 16 autores con 3,000 pacientes.
  Se observó que la proporción de éxitos
  oscilaba entre 27% y 96%.

Al analizar los métodos conservadores para el
manejo de las NIC, independiente de su grado histológico,
se puede afirmar que la electrocauterización es una
técnica simple, ambulatoria, no expansiva, de bajo
costo para el
paciente, sin complicaciones y que se debe instaurar en mujeres
que sean fáciles de seguir, con controles
citológicos y ojalá colposcópicos y con
períodos prolongados de seguimiento.

CONCLUSIONES

La electrocauterización, brinda excelente
resultados en el manejo de las neoplasias intraepiteliales del
cérvix, independiente de su grado histológico. Es
tan eficaz como otros métodos expansivos, p.e., el
láser de CO2, la criocirugía, el asa de
diatermia y otros más. Aparte de estar libre de
complicaciones graves, tiene una gran aventaja sobre las otras
alternativas de tratamiento y es el bajo costo. Todo esto hace
que se pueda disponer de ella en los niveles primarios de
atención.

Los requisitos para su uso son:

• Se debe producir una destrucción completa de
  la zona de transformación.
• Profundizar en el estroma según la severidad
  de la NIC.
• Las pacientes deben ser de fácil
  seguimiento.
• Los controles citológicos, los estudios
  colposcópicos y las biopsias dirigidas son los 3
  elemetos importantes que se deben tener en cuenta en el
  seguimiento de las pacientes, una vez se decida seguir este
  tipo de tratamiento conservador.

REFERENCIAS

1. Disaia PJ, Creasman WT. Ginecología
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Israel Meza G., M.D.
Profesor
Asistente, Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Escuela de
Medicina.
Facultad de Salud, Universidad del
Valle, Cali, Colombia.