Tratamiento con electrocauterización de las lesiones premalignas del cerviz
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RESUMEN: Se presentaron los resultados
del tratamiento con electrocauterización de las neoplasias
intraepiteliales del cérvix en 430 pacientes atendidas en
el Hospital Universitario del Valle, en el Hospital San Juan de
Dios y en el Centro Hospital Cañaveralejo en Cali,
Colombia, entre 1982 y 1992. Inicialmente se seleccionaron 455
mujeres que consultaron con citologías anormales
(inclusive Papanicolau II) con cambios coilocíticos y
atipias inflamatorias. Para el análisis final sólo se incluyeron
430 pacientes. A todas se les practicó colposcopia y
biopsia dirigida y se confirmaba el diagnóstico de neoplasia intraepitelial del
cérvix. Se hizo seguimiento con citología y
colposcopia. Se obtuvo una respuesta global de 90.1% al primer
tratamiento, respuesta que aumenta a 96.8% cuando se incluyeron
las pacientes que respondieron a un segundo tratamiento. Se
discuten las ventajas y desventajas del método con
respeto a otros
métodos
existentes.
Palabras claves: Electrocauterización. Lesiones
de cérvix. Neoplasias. Citología vaginal.
Colposcopia.
SUMMARY: The current study present
results of the treatment for the cervix intraepithelial neoplasia
through electrocauterization in 430 former patients attended at
the Hospital Universitario del Valle, the Hospital San Juan de
Dios and the Centro Hospital Cañaveralejo in Cali,
Colombia, among 1982 and 1992. Initially were selected 455 women
who consulted by abnormal cytologies (including Papanicolau II
with cytolytic changes and inflammatory atypies). The final
analysis included only 430 patients. Colposcopy and directed
biopsy have been practiced in all of them and obtained the
diagnosis confirmation of cervix intraepithelial neoplasia. The
following up has been done through cytology and colposcopy. At
the first treatment, the global response obtained was about
90.1%; this answer was increased up to 96.8% when were included
the patients who responded to a second treatment. The advantages
and disadvantages of this method in relation to others are also
discussed.
El fácil acceso al cérvix uterino, ha
permitido una amplia investigación de la naturaleza de
sus lesiones malignas. Se ha observado que las lesiones
preinvasivas que con tanta frecuencia se presentan en el
cérvix, pueden existir en una fase reversible de la
enfermedad superficial o in situ durante varios
años.
Se sabe que las primeras fases de la enfermedad pueden
ser asintomáticas, pero se descubren por métodos
comúnmente disponibles como la citología, la
colposcopia y la biopsia dirigida. El uso de estas técnicas y
el empleo de los
tratamientos apropiados, hace posible evitar la mayoría de
las muertes por carcinoma de cérvix.
Hay varios aspectos importantes que se deben tener en
cuenta para determinar el descubrimiento precoz de la neoplasia
de cérvix y así iniciar una conducta
apropiada. Se calcula que el tiempo
necesario para que un carcinoma in situ progrese a uno invasivo
oscila entre 8 y 20 años.
Se distinguen fundamentalmente 2 tipos de lesiones
preinvasivas de cérvix, a saber: las displasias y el
carcinoma en situ. La terminología que se usa hoy es
neoplasia intraepitelial del cérvix (NIC) y describe
las anormalidades de las células
epiteliales de características malignas, pero confinadas
al epitelio1,2.
En la actualidad se disponen de varias alternativas de
tratamiento para este tipo de lesiones, independientes de su
grado histológico. Estas alternativas son:
extirpación local, electrocoagulación, o
electrocauterización, criocirugía, láser,
coagulación en frío, conización del
cérvix, e histerectomía.
La elección depende de varios factores, incluso
de los deseos del paciente, así como de la experiencia del
médico, pero, las razones más importantes para
elegir un manejo ambulatorio se basan en la edad del paciente, y
en sus deseos de embarazo.
Ningún tratamiento es del todo eficaz; por tanto, la
relación riesgo-beneficio
para el paciente se le debe explicar de tal manera que pueda
tomar una decisión favorable1.
Las NIC se pueden manejar de manera ambulatoria, con
electrocauterización, pues la tasa de curabilidad
informada es entre 85% y 97%. De modo semejante, las
complicaciones son menores que las informadas cuando se usan
otros métodos como la criocirugía, la
vaporización con láser y el asa de diatermia en las
que se presentan una mayor frecuencia de
sangrado1.
En la historia natural de las NIC,
por lo general se acepta como ciertos los siguientes
enunciados2:
- La displasia se origina a partir de una metaplasia
escamosa en sus diferentes fases del desarrollo y
del epitelio escamoso normal, aunque esto es lo menos
frecuente. - La displasia puede transformarse en un carcinoma in
situ. - El carcinoma in situ se puede transformar en un
carcinoma invasivo.
Sin embargo, hay diversas situaciones que por lo general
se discuten y que tienen que ver con el porcentaje de displasias
que se transformaron en un carcinoma in situ, así como el
porcentaje de ellas que regresan espontáneamente. De la
misma manera, se discute qué porcentaje de carcinoma in
situ progresa a carcinoma invasivo y qué porcentaje
regresa a epitelio normal. No se conoce con certeza los factores
que determinan y favorecen las transformaciones de cada una de
ellas; por esto se deben tratar una vez que haya claridad en el
diagnóstico2.
Se han preconizado varias modalidades de tratamiento en
el manejo ambulatorio de NIC, y esta conducta ha sido tan eficaz
como la cirugía, lo que evidencia una relación
costo/beneficio
de considerable importancia para la paciente.
La electrocauterización y la
electrocoagulación, se han usado desde hace muchos
años para erradicar el epitelio cervical.
Históricamente, siempre estuvo de moda destruir el
tejido anormal visto en el cuello uterino después del
parto, que no
era otro sino el epitelio cilíndrico o la zona de
transformación del cérvix. Algunos trabajos
sugirieron que la electrocauterización disminuyó la
aparición de las lesiones epiteliales y se demostró
que es eficaz en el manejo de las NIC.
Este método fue más popular en Europa y Oceanía
que en los Estados Unidos.
En un estudio reducido y controlado, Wilbanks et al.,
según Disaia & Creasman1, demostraron que
la electrocauterización es eficaz en el tratamiento de las
NIC tempranas. Además, Newton &
Tsai, en el trabajo de
los mismo autores1, trataron todas las formas de NIC
con electrocauterización. En los casos de NIC I y II no se
observaron fracasos; en las NIC III la cifra de fallas
ascendió a 13%.
Comparativamente ha habido varios estudios del manejo
conservador de las NIC, y en ellos se han informado fracasos
sólo de 3% con electrocauterización; de 8.7% con
criocirugía; de 15.6% con el láser; y de 5.3% con
la coagulación en frío1.
Estudios recientes del uso de la
electrocauterización3, informaron cifras de
curación inicial de 85.9% y 96.6% en las pacientes a las
que fue necesario realizar una segunda cauterización ante
la falla de la primera. En 2 estudios se informó que el
láser de CO2 obtuvo mejores resultados. Son el
trabajo de
Baggih3 que comunicó 96% después de
más de 3 tratamientos en un período de 6 meses y el
de Anjderson4 donde la cifra de curabilidad fue 76.4%
después de un primer tratamiento y 98% después del
segundo; sin embargo, ambos autores informaron complicaciones
como el sangrado y el mayor tiempo del procedimiento.
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