Tratamiento de la enfermedad de caries dirigido al agente causal. Uso de fluoruros (página 2)

Relación entre los fluoruros y
la Caries Dental. Generalidades.

La relación entre los fluoruros y la caries
dental comenzó a establecerse a mediados del
siglo(1928-1932) cuando se mostraron datos obtenidos a
lo largo de 4 años, acerca de casos de caries dental en
8.257 niños
de raza india de los
Estados
Unidos. Se encontró que la gravedad de la caries era
mayor en los estados del noroeste. Se sabía que el
suroeste era reconocida como una región de fluorosis
dental6.

Se continúo el estudio de la relación
entre los niveles de fluoruros en el agua potable y
la frecuencia de caries dental. Dean estableció, para
1938, el efecto preventivo de los fluoruros en el desarrollo de
la caries dental. Se encontró un 50% más de
niños libres de caries en aquellas comunidades con 1,7 a
2,5 ppm de fluoruro en el agua de
consumo en
comparación con los que vivían en áreas con
0,6 a 0,7 ppm de fluoruros en las aguas9.

Los fluoruros pueden ser administrados por vía
sistémica o tópica, no obstante es difícil
hacer una delimitación entre estas dos vías, debido
a que cuando la aplicación de fluoruros es
sistémica, éste al ser ingerido y deglutido es
absorbido a nivel del tracto gastrointestinal e incorporado al
plasma sanguíneo, desde donde es distribuido a los
tejidos,
huesos,
dientes y fluidos corporales, como la saliva y el fluido
gingival10.

La liberación de fluoruros a través de las
glándulas salivales y los fluídos
gingivales, así como el contacto continuo de la
formulación utilizada con la estructura
dentaria durante la ingestión (masticación,
deglución) va a tener un efecto tópico. Hasta hace
muy poco tiempo se
pensaba que el mecanismo cariostático de los fluoruros era
el resultado de su incorporación al esmalte durante la
mineralización del diente10.

Hodge10 correlaciona la prevalencia de
caries, la concentración de fluoruros en el agua de
consumo y el índice de la comunidad en
fluorosis dental, basado en los datos de Dean referido
anteriormente y sugiere un nivel óptimo de fluoruros en el
agua de consumo. Este nivel se definió como la
concentración de fluoruro que ofrece un máximo de
reducción de caries, sin causar una fluorosis dental. Se
estableció que 1 mg de fluoruro/1 parte de agua (1
parte/106 de F-) era la dosis óptima
para evitar estas alteraciones del esmalte y además
aumentar las concentraciones de fluoruro en el esmalte más
superficial.

Durante años el uso de fluoruros en la
prevención de la caries se ha basado, principalmente, en
que su consumo durante el período de formación de
los dientes es importante para incrementar el contenido de
fluoruros en el esmalte y de este modo incrementar la resistencia del
esmalte al ataque de la caries. Finalmente las observaciones
clínicas dieron origen al concepto que el
consumo aproximado de 1 mg de F/día durante la
formación del diente daba como resultado molares y
premolares con cúspides más redondeadas, fisuras
oclusales menos profundas y estrechas10.

Se ha afirmado que esta observación clínica es
presumiblemente el resultado de la hipomineralización del
esmalte inducida por el fluoruro, es decir, la fluorosis dental.
Las puntas de las cúspides frecuentemente aparecen como
una capa de nieve en pequeños grados de fluorosis y este
esmalte dental se pierde fácilmente, inmediatamente
después de la erupción de los dientes. Esto
podría explicar la impresión de superficies
oclusales más redondeadas10.

Al estudiar el contenido y la distribución de fluoruros en los tejidos
dentarios se observa que la concentración de fluoruros en
la superficie del esmalte en dientes completamente maduros es
considerablemente más alta que en el interior del esmalte.
Este patrón de distribución de fluoruros en el
esmalte es el mismo, independientemente de si los dientes
pertenecen a individuos que nacieron o se criaron en áreas
con alta o baja concentración de fluoruros en el agua de
consumo11.

El fluoruro en el grosor del esmalte se incorpora
durante su formación, mientras que se piensa que el
incremento de éste en la capa más superficial es el
resultado de su incorporación durante la maduración
del esmalte que sigue al cese de la secreción, conocido
como estado
preeruptivo (período entre el término de la corona
dental y la erupción dentaria). En este estado el esmalte
es poroso y tiene un contacto prolongado con los fluidos
extracelulares11.

Durante el estado
posteruptivo se ven distintas alteraciones de las concentraciones
de fluoruro en la superficie del esmalte . En las partes del
diente expuestas al desgaste, se pierde mucho del fluoruro que
está presente originalmente en la superficie del esmalte.
Sin embargo, en áreas cubiertas por placa, tales como
áreas cervicales y áreas proximales, el esmalte
subyacente tiende a incrementar su contenido de fluoruro con la
edad. Esto sugiere que los cambios intermitentes de pH de la placa
tienden a incrementar la captación de fluoruros,
posteriormente, el fluoruro se acumulará en el tiempo en
todas las áreas del esmalte que aparezcan porosas12,
13, 14.

Se ha sugerido que el estado posteruptivo está
aparentemente asociado con una alta protección de las
superficies interproximales y lisas. Mientras que el estado
preeruptivo ofrece una alta protección a las superficies
oclusales1.

Finalmente, podemos concluir que es importante reconocer
que puede haber un efecto sistémico o preeruptivo, sin
embargo, este último tiene un valor relativo
en la inhibición de la caries, al momento de compararlo
con el efecto posteruptivo, mucho más
importante12.

Mecanismo de acción
de los fluoruros.

1. Los fluoruros disminuyen la solubilidad del esmalte a
los ácidos por
su presencia en el mismo o en la fase acuosa. Potencia la
precipitación de Ca y PO4 (presentes en saliva) en el
esmalte, para reemplazar las sales solubles de manganeso y
carbonato perdidas, como consecuencias de la
desmineralización inducida por las bacterias de
la placa, este proceso ocurre
en la remineralización de lesiones incipientes de caries.
Los fluoruros en aplicaciones tópicas (enjuagues,
dentífricos, geles), desde la saliva o desde la placa
dental, pueden interactuar con los tejidos duros del diente
suprimiendo la desmineralización y promoviendo la
remineralización15, 16, 17. Se considera que la
función
protectora más importante que ejercen los fluoruros es su
capacidad para alterar las condiciones de saturación en
los líquidos bucales (placa, saliva) que rodean la
superficie de diente; así, podemos esperar que una alta
concentración de fluoruros en la fase acuosa, contrarreste
la disolución del esmalte y promova la
remineralizaciòn. La saliva bajo condiciones
fisiológicas esta sobresaturada con respecto a la
fluoroapatita e hidroxiapatita y por lo tanto se puede esperar
que se comporte como una solución remineralizante. Un
aumento en cualquiera de las concentraciones de los iones de
fluoruro, calcio y fosfato, actuará neutralizando la
disolución del esmalte y promoviendo su
remineralización12.

2. En concentraciones reducidas, efecto
antibacteriano.

· Inhibe la
glucosil transferasa, impidiendo la formación de
polisacáridos extracelulares a partir de la glucosa, se
reduce de este modo la adhesión bacteriana.

· Inhibe la
formación de polisacáridos intracelulares al
impedir el almacenamiento de carbohidratos (limita el metabolismo
bacteriano entre las comidas).

· El
fluoruro en pequeñas concentraciones puede reaccionar
con el esmalte, reemplaza el ión hidroxilo en la formula
del apatito y forma fluorapatito. El proceso es muy lento y
difícilmente, después de muchos años de
exposición a bajas concentraciones (10
partes/106) se puede demostrar un incremento del
contenido de fluoruros en el esmalte18.

3. En concentraciones elevadas, efecto
antibacteriano.

·
Bactericida para algunos microorganismos bucales como el
estreptococos mutans.

· Por
encima de 100 ppm, tales como soluciones
de enjuague y agentes de aplicación tópica, se
observa una captación temporal de fluoruros, se forma
una sólida capa de fluoruro cálcico, la cual es
mayor con agentes tópicos acidulados. La saliva
está hiposaturada con respecto a la sal de
CaF2, por tanto se disuelve durante las siguientes
horas y días18.

· Para
estudiar la reacción de los fluoruros con la
hidroxiapatita in vitro, se usó la resonancia
magnética nuclear, y se encontró que los productos de
reacción con los iones fluoruros incluyen una mezcla de
FAp, FHAp y CaF2, con un incremento de la cantidad
de CaF2 cuando aumenta la concentración de
fluoruros o disminuye el pH19.

Inicialmente, se pensaba que el CaF2, que
resulta de la reacción de los fluoruros con el esmalte,
era soluble en la saliva, 12-15 mg/l, perdiéndose
rápidamente en la cavidad bucal, por lo tanto, el efecto
clínico favorable estaba relacionado solamente con
aquellos firmemente unidos al esmalte. Se ha descrito una
pérdida total de CaF2, 24 horas después
de una aplicación de fluoruro20. A pesar de
esto, se ha demostrado, recientemente, que el CaF2 es
estable en la saliva a un pH neutro y que éste se absorbe
en la superficie de los cristales del esmalte y forma una fase de
solubilidad limitada; sin embargo, pH bajos causan pérdida
de esta solubilidad limitada y provocan una disolución
lenta del CaF2. Si se controlara el pH, los cristales
de CaF2 podrían servir de reservorio de los
iones fluoruros sobre el esmalte o placa dental y liberar
fluoruros durante la formación del proceso carioso. Se ha
sugerido que el CaF2 es una fase esencial y esto
explica importantes aspectos del mecanismo de aplicación
de fluoruros tópicos, contrariamente de lo asumido en el
pasado3, 20.

Modalidades de tratamientos con
fluoruros

A.D.A.

Modalidades de tratamientos con
fluoruro

Gráfico 1. Modalidades de tratamiento con
fluoruros. Tomado de Anderson et al., 1994; Marthaler, 1990;
Rolla y Saxegaard, 1990; Rippa, 1990 y Suddick y Dodds,
1997.

 Finalmente, es importante destacar,
que sea cual fuere el modo de aplicación de fluoruros a
emplear para individuos y poblaciones es preciso tener presente
que los fluoruros pueden interferir en la enfermedad desde su
inicio, evitando la formación de lesiones
clínicamente visibles o en caso de lesiones iniciales
revertir el proceso carioso mediante la remineralización,
así como reducir la velocidad de
progresión de los síntomas.

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797-800.

Rebeca Balda Zavarce. Odontólogo U.C.V.,
Magíster Scientiarum en Prostodoncia U.C.V., Profesor
Titular Facultad de Odontología U.C.V.
Ana Lorena Solórzano Peláez. Odontólogo
U.C.V., Especialista en Prostodoncia U.C.V., Profesor Contratado
Facultad de Odontología U.C.V.
Olga González Blanco. Odontólogo U.C.V.,
Magíster Scientiarum en Odontología Restauradora y
Oclusión Universidad de
Michigan, Profesor Asociado Facultad de Odontología U.C.V.