Patrones de transmisión de la tuberculosis en un área sanitaria de Madrid
Publicación |
RESUMEN: Fundamento: La
aplicación de las técnicas
de epidemiología molecular en el estudio de la tuberculosis
puede permitir identificar los patrones de transmisión de
la enfermedad. El objetivo de
este estudio ha sido estimar la incidencia de tuberculosis
asociada a transmisión reciente en Madrid e
identificar los factores de riesgo que
permitan definir patrones de transmisión.
Métodos: Se realizó un estudio
descriptivo poblacional de tres años de duración en
pacientes diagnosticados de tuberculosis mediante cultivo en
cuatro distritos de Madrid (550.442 habitantes). La descripción de los patrones de
transmisión se realizó mediante la investigación epidemiológica
convencional y las técnicas moleculares (análisis de fragmentos de
restricción de longitud polimórfica -RFLP- con
IS6110 y spoligotyping).
Resultados: Se realizó RFLP en 233
aislados clínicos de Mycobacterium tuberculosis, de
los que 99 (42,5%) estaban agrupados en 29 clusters. El
grupo
más numeroso lo formaban 134 enfermos infectados por cepas
de M. tuberculosis con patrón RFLP único. Su
media de edad era 48,3 años (DE 19,4) y el 17,2%
presentaba un factor de riesgo de reactivación
endógena. Entre los casos agrupados se identificaron dos
patrones de transmisión. El primero de ellos
incluía a 57 enfermos pertenecientes a 23 clusters
pequeños (2-4 casos), de los que 25 (43,9%) estaban
conectados epidemiológicamente con otro caso de su mismo
cluster. El segundo lo formaban 42 pacientes agrupados en
6 clusters grandes (5 casos o más). La media de
edad era de 31,4 años (DE 15,8), el 28,6% eran usuarios de
drogas
inyectadas, el 31% estaban infectados por el VIH, y el 26,2%
tenían antecedentes de estancia en
prisión.
Conclusiones: La identificación de
patrones de transmisión de la tuberculosis utilizando
técnicas de biología molecular
permite detectar grupos de
población susceptibles de actuación
preferente en los programas de
prevención y control.
Palabras clave: Tuberculosis.
Epidemiología molecular. Transmisión de enfermedad.
Factores de riesgo.
ABSTRACT: Patterns of Tuberculosis Transmission in a
Health Area in Madrid, Spain. Background: Employing molecular
epidemiology techniques for the study of tuberculosis can afford
the possibility of identifying tuberculosis transmission
patterns. This study has been made for the purpose of estimating
the incidence of tuberculosis related to recent transmission in
Madrid and of identifying the risk factors making it possible to
define transmission patterns.
Methods: A three-year descriptive populational
study was conducted on patients diagnosed with tuberculosis based
on cultures in four districts in Madrid (550,442 inhabitants).
The transmission patterns were described by means of conventional
epidemiological research and molecular techniques (Restriction
Fragment Length Polymorphism – RFLP- analysis with IS6110 and
spoligotyping).
Results: An RFLP analysis was conducted on 233
clinically isolated Mycobacterium tuberculosis strains, 99
(42.5%) of which were grouped into 29 clusters. The
most numerous group was comprised of 134 patients infected with
M. tuberculosis strains of a single RFLP pattern. These
patients averaged 48.3 years of age (DE 19.4), and 17.2% were
revealed to have an endogenous risk factor. Two transmission
patterns were identified among the grouped cases. The first
pattern included 57 patients pertaining to 23 small clusters (2-4
cases), 25 (43.9%) of which were epidemiologically linked to
another case from the same cluster. The second pattern was
comprised of 42 patients grouped into 6 large clusters (5 cases
or more). The subjects averaged 31.4 years of age (DE 15.8),
28.6% being intravenous drug users, 31% infected with HIV, and
26.2% having a prison background.
Conclusions: Identifying tuberculosis
transmission patterns by using molecular biology techniques
affords the possibility of detecting population groups for whom
preferential measures can be taken in the prevention and control
programs.
Key words: Tuberculosis. Molecular epidemiology.
Disease transmission. Risk factors.
INTRODUCCIÓN
En la última década ha cobrado importancia
el papel de la transmisión reciente de la tuberculosis, en
contra de la idea preconcebida de que la mayor parte de los casos
de esta enfermedad se producían por reactivación de
una infección latente. Este hecho parece tener especial
relevancia en las zonas más desfavorecidas de las grandes
ciudades, donde existe una mayor concentración de
población con factores de riesgo para ser infectadas por
el bacilo tuberculoso y para desarrollar la enfermedad
rápidamente tras la
infección1,2.
El desarrollo de
la biología molecular ha permitido identificar diversos
elementos genéticos en Mycobacterium tuberculosis
complex, que permiten distinguir y tipificar cepas distintas
pertenecientes a la misma especie3. Se han utilizado
diversos métodos
para la tipificación molecular de los aislados, pero
sólo el denominado análisis de fragmentos de
restricción de longitud polimórfica (RFLP), basado
en la secuencia de inserción IS6110, ha encontrado
consenso internacional entre diferentes grupos de investigadores
en epidemiología molecular de tuberculosis4. La
aplicación de este método
molecular se basa en que personas infectadas por cepas de M.
tuberculosis que tienen el mismo genotipo (huella genética)
están epidemiológicamente relacionadas, mientras
que las personas infectadas por genotipos distintos no
están relacionadas. La principal desventaja del
método RFLP es que no discrimina suficientemente entre los
aislados que presentan menos de seis copias de la secuencia de
inserción. Para evitar este inconveniente, en estos
aislados suele utilizarse un segundo método molecular que
puede ser RFLP con pTBN125 o
spoligotyping6.
La aplicación de las técnicas de
biología molecular ha supuesto un importante impulso de
los estudios de transmisión de la enfermedad. De
particular interés ha
sido la utilización de esta técnica como
herramienta complementaria en la confirmación de la
transmisión nosocomial de la tuberculosis, en muchos casos
por cepas de M. bovis multirresistente7, en
estudios de transmisión de tuberculosis en poblaciones de
alto riesgo como las personas internas en instituciones
penitenciarias8, residentes en albergues de acogida y
vagabundos urbanos9, y en estudios poblacionales de
transmisión de tuberculosis2,10.
Para estimar la incidencia de tuberculosis asociada a
transmisión reciente en Madrid e identificar los factores
de riesgo que permitan definir patrones de transmisión, se
ha realizado un estudio prospectivo de base poblacional en tres
distritos urbanos y uno rural de la zona sur de la ciudad
(550.442 habitantes) durante tres años (1997-1999),
combinando la investigación epidemiológica
clásica con las técnicas moleculares.
SUJETOS Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo poblacional
prospectivo de las personas diagnosticadas de tuberculosis
mediante cultivo, en la población general del Área
de Salud 11 de la Comunidad de
Madrid, la cual incluye los distritos de Aranjuez, Carabanchel,
Usera y Villaverde (550.442 habitantes). Las cohortes anuales de
casos se siguieron prospectivamente durante los años 1997,
1998 y 1999. La población de estudio tiene el Hospital 12
de Octubre de referencia. Se identificó la huella de
ADN mediante
el método de RFLP con la secuencia de inserción
IS6110 en todos los bacilos aislados. Como método
complementario de tipificación se realizó
spoligotyping (cuando las cepas presentaban
idéntico patrón RFLP y el número de bandas
era inferior a seis).
Las variables
incluidas en el estudio fueron: edad, sexo,
distrito, país de origen, factores de riesgo
(infección por VIH, alcoholismo,
indigencia, diabetes,
neoplasia, gastrectomía, uso de drogas por vía
parenteral, silicosis, estancia previa en prisión y
contacto conocido con enfermo tuberculoso), historia clínica
relativa a la enfermedad tuberculosa, localización
anatómica, resultado de los estudios
microbiológicos (baciloscopia y cultivo) y los resultados
de los estudios de epidemiología molecular. Se utilizaron
como fuentes de
información el Registro de Casos
de Tuberculosis del Área 11 y la historia clínica
hospitalaria.
Se definió cluster o agrupación a
dos o más pacientes con idéntica huella de ADN de
M. Tuberculosis (idéntico patrón RFLP
con ³ 6
bandas de IS6110 ó idéntico patrón RFLP
con £ 5
bandas e idéntico spoligotyping).
El estudio epidemiológico de la
transmisión reciente se realizó de la siguiente
forma: para cada caso se investigó su contacto con otro
caso de tuberculosis en los dos años previos al inicio de
síntomas mediante la información referida por el propio paciente
y la revisión de los registros de
contactos de casos en personas residentes en el Área 11.
Para los casos agrupados en clusters se revisaron las
historias clínicas y se contactó con el
médico de atención primaria para obtener
información adicional sobre las posibles conexiones entre
los pacientes infectados por bacilos tuberculosos con
idéntica huella genética. En algunos casos
seleccionados se entrevistó al enfermo para identificar
lugares de trabajo, de
estudio o de ocio en los que la transmisión de la
enfermedad pudo tener lugar. Se definió la existencia de
conexión epidemiológica entre dos o más
pacientes cuando se trataba de convivientes, familiares no
convivientes, amigos, contactos en el medio laboral o en el
lugar de estudio.
Para identificar los factores asociados a la pertenencia
a clusters se cuantificó la asociación entre
esta variable y el resto de variables de estudio, utilizando
odds ratio (OR) con el intervalo de confianza del 95%. Las
variables que mostraron una asociación estadística (p £ 0,05) en el estudio bivariante se
incluyeron en un modelo de
regresión logística no condicional. Los datos se
procesaron con el programa EpiInfo
(versión 6.04) y con el paquete estadístico SPSS
versión 10.
Página siguiente  |