Organizaciones sanitarias integradas: una guía para el análisis (página 2)

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión sistemática
clásica de la literatura a través
de una búsqueda exhaustiva y del análisis narrativo de la literatura
científica para desarrollar un marco
teórico y una guía para el estudio de las
OSI catalanas. Se
llevó a cabo una primera búsqueda mecanizada en las
bases de datos
MEDLINE, EMBASE y IME; y una segunda búsqueda manual revisando,
por un lado las revistas que normalmente publican
artículos sobre el tema, y por otro, las referencias
bibliográficas de los artículos seleccionados en la
primera búsqueda. Los términos utilizados
inicialmente en la búsqueda incluían: health care
organization, vertical integration, horizontal integration,
organized delivery systems, integrated health care delivery
systems, efficiency, continuity, coordination, barriers,
difficulties, characteristics, objectives, definitions,
continuity of care, comprehensive care, coordination of care,
concepts, measurement, Spain, health care delivery.

En una primera fase se revisaron títulos y
resúmenes y se seleccionaron los artículos que
contenían la definición de OSI, describían
los objetivos que
persiguen este tipo de organizaciones,
sus características y tipos de OSI, modelos de
integración, elementos que benefician o
obstaculizan la integración, y sus resultados. En la
segunda se revisaron los artículos seleccionados. En el
análisis se tomaron en cuenta los siguientes elementos:
definiciones de OSI; los objetivos de este tipo de
organizaciones; las características que las identifican;
tipos de OSI; modelos de integración; elementos que
influencian la integración y sus resultados. Elementos que
se extrajeron para elaborar una guía preliminar que fue
sometida a evaluación
por un grupo de
expertos y posteriormente adaptada.

MODELO PARA EL ANÁLISIS DE LAS
ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS

El modelo que se
presenta propone el análisis del desempeño de las OSI en Cataluña, en
relación con sus objetivos finales de eficiencia y
continuidad en la atención, mediante el análisis de
sus características principales, de elementos externos o
del entorno y de elementos internos de las
organizaciones.

a) Descripción de la OSI

Las características clave para describir
de manera general una OSI son la amplitud, número de
diferentes funciones y
servicios que
provee la OSI a lo largo del continuo de atenciones en salud; y profundidad de la
integración, número de diferentes unidades que
posee una OSI para proveer una determinada función o
servicio; el
nivel de producción interna de servicios, cantidad
de servicios proveídos dentro de la propia organización sanitaria en
comparación a la cantidad de servicios que son comprados a
otros proveedores de
salud en cualquier etapa particular del continuo de salud; el
liderazgo en
su constitución y gestión
y la forma de relación entre las entidades que la
constituyen, tipo de propiedad o
relaciones contractuales que establece una determinada
OSI15;16;17. De estas características surgen
los principios de
clasificación que determinan los distintos tipos de
OSI (Figura 1). Según el tipo de servicio que se
integra, la OSI puede ser una integración vertical, si se
encuentran en distintas etapas del proceso
asistencial -atención primaria, especializada o
sociosanitaria-, o una integración horizontal si
pertenecen al mismo nivel. A su vez, la integración
vertical puede ser «hacia atrás», cuando
la
organización se integra con un proveedor en una etapa
anterior del proceso de producción, o «hacia
delante» si lo hace con una etapa posterior de la
producción (centro de atención primaria con un
hospital). Según la producción interna de
servicios, se pueden encontrar, en un extremo OSIs que proveen
directamente todos los servicios que ofrecen y en el otro,
redes que
subcontratan todos sus servicios. Según el liderazgo, se
pueden encontrar OSIs formadas a partir de hospitales, grupos de
médicos, aseguradoras o una combinación. Por
último, según la forma de relación
interoganizativa se pueden encontrar OSIs con una única
propiedad para todos los proveedores que constituyen la red, u OSIs constituidas por
entidades independientes y relacionadas mediante contratos o
cualquier otra forma de colaboración.

Figura 1
Tipos de integración según las
características clave de las OSI

b) Factores condicionantes del grado de
integración

La OSI representa la etapa final del proceso de
integración asistencial18. Si bien, las
evaluaciones realizadas no son concluyentes sobre la
relación entre las características y tipo de OSIs y
sus objetivos19;20, parece existir un consenso
respecto a los factores que influyen positivamente en el grado de
coordinación que efectivamente alcanzan
estas organizaciones7;16;21, que pueden ser de
carácter externo o interno (Figura
2).

Figura 2
Marco para el análisis de las organizaciones sanitarias
integradas

Elementos del entorno o externos a las
OSIs

Entre los elementos externos (tabla 1) que afectan al
proceso de integración asistencial destaca el modelo de
asignación de recursos y el
sistema de incentivos
asociado. Los sistemas de pago
aplicados tradicionalmente de manera independiente para cada
nivel asistencial, pago por acto, por actividad o presupuesto,
desincentivan la coordinación entre niveles asistenciales.
En los últimos años, se ha despertado el interés
por la financiación capitativa como instrumento que
fomenta la cooperación entre proveedores22.
Teóricamente el pago per cápita incentiva a la red
de proveedores a buscar fórmulas para alinear sus
intereses con los objetivos globales de la red y alcanzarlos,
reducir costes y fortalecer la calidad de los
servicios. Bajo un presupuesto per cápita global, los
proveedores percibirían que reciben un único
presupuesto y que las acciones en un
punto concreto de la
red tienen repercusiones en la cuenta de resultados del resto.
Para ello el sistema de
asignación debe permitir responsabilizar a cada proveedor
tanto de los costes directos, como de los que induce sobre el
resto de la red, de manera que la red intentaría tratar el
problema de salud en el lugar más costo efectivo
dentro del continuo asistencial23. Otros factores
determinantes son las características de su
población de referencia, la proporción de
grupos de edad con mayor carga de enfermedades, grupos
minoritarios y otros con necesidades especiales de atenciones de
salud requieren una mayor cantidad de servicios; la
extensión del territorio a cubrir; y si en el
territorio están presentes más proveedores
con los que se tenga que compartir la atención a la
población, las características
socioeconómicas, etc.

Tabla 1
Características de los elementos del entorno que influyen
en la integración

Elementos internos de las OSIs

 En el ámbito interno de
las OSIs, los elementos, según la bibliografía, que inciden
en el proceso de coordinación asistencial son: el gobierno de la
organización, el conjunto de objetivos y estrategias, la
estructura de
la organización, la cultura
organizativa, el liderazgo y el sistema de incentivos dentro de
la propia red (tabla 2).

Tabla 2
Características de los elementos internos de las OSIs que
mejoran la integración

El modelo de gobierno de la OSI puede adoptar
múltiples formas que oscilan entre dos extremos: un
único órgano corporativo o múltiples
gobiernos con distintas funciones24. Si bien no existe
evidencia empírica sobre qué modelo permite
alcanzar un mayor grado de integración de la red, se han
definido tres atributos deseables para la buena gobernabilidad
del sistema25: la responsabilidad del gobierno con toda la red, esto
es, una perspectiva de sistema a la hora de tomar decisiones
estratégicas; la responsabilidad con la población
que atiende; y, por último, la coordinación entre
los diferentes órganos de gobierno de las entidades de la
OSI, para asegurar la consistencia en la visión, objetivos
y estrategias a lo largo de la red.

Se considera clave para la integración
asistencial que en la dimensión estratégica
existan objetivos y estrategias compartidos por todos los
servicios7 y que proporcionen un vínculo
común para las actividades de-sarrolladas dentro de la
red. Entre las estrategias, se señalan como más
efectivas para mejorar la coordinación y la
eficiencia16: la planificación
estratégica de toda la OSI, el fortalecimiento de la
atención primaria, el desarrollo de
sistemas de
información integrados, programas de
formación conjuntos y
estrategias de gestión clínica.

La coordinación a lo largo del continuo de
servicios se verá obstaculizada o facilitada por el tipo
de estructura que adopte la organización y, en
concreto, por el grado de integración de las funciones de
dirección, de apoyo y asistenciales. Los
proveedores sanitarios utilizan sobre todo diseños
organizativos funcionales basados en las especialidades
médicas que dificultan la coordinación a lo largo
del proceso asistencial. En esta estructura, la
coordinación de las actividades asistenciales recae
fundamentalmente en la normalización de las habilidades mediante
la formación. En los últimos años se
observa, no obstante, un esfuerzo por romper con esta
compartimentación, mediante mecanismos de
coordinación orgánicos que favorecen la
comunicación entre profesionales que intervienen en el
mismo proceso asistencial26: sistemas de información vertical, grupos de trabajo
interdisciplinarios, puestos de enlace entre niveles
asistenciales o los diseños matriciales de la
organización que combinan la estructura por nivel
asistencial y por proceso.

La cultura es otro de los factores básicos
que influyen en la coordinación dentro de una
organización sanitaria. Por un lado, la
implementación de los objetivos y estrategias de la OSI
requiere que sus miembros los acepten y se comporten en
consonancia, es decir, que la cultura de cada entidad que la
constituye esté alineada con los objetivos y estrategias
de la OSI. Por otro lado, la cultura contribuye a la
coordinación asistencial por ser un elemento de
cohesión y de identificación entre los miembros que
trabajan en la organización27, especialmente,
si forman parte de la cultura común, valores y
actitudes de
colaboración, el trabajo en equipo
y la orientación a resultados28. Además,
debido a que los líderes de las organizaciones
desempeñan un papel clave en el cambio
organizativo, otro de los aspectos que interviene en el proceso
de integración asistencial es la presencia de un
liderazgo orientado a la coordinación capaz de
comunicar los objetivos y estrategias y su
aprendizaje29. Ambos factores contribuyen a la
creación de una cultura común.

Uno de los instrumentos más potentes con los que
cuenta la OSI para alcanzar sus objetivos de eficiencia y
coordinación es el sistema de incentivos a
servicios y profesionales. Tan sólo se logrará
tratar los problemas de
salud en el lugar más coste-efectivo del continuo
asistencial, si los incentivos de los diferentes servicios
están alineados con los objetivos globales de la
red22. Para ello, el sistema de asignación debe
permitir responsabilizar a cada unidad -hospitales, equipos de
atención primaria, etc.- tanto de los costes directos,
como de los que induce sobre el resto de la red. La
integración del presupuesto y su elaboración a
partir de los objetivos globales, la flexibilidad en la movilidad
de los recursos económicos y humanos dentro de la red y la
transferencia de la capacidad de compra a las unidades son
algunas de las medidas más efectivas para lograr la
eficiencia30.

c) Coordinación asistencial

Dentro de los elementos internos de las organizaciones
sanitarias integradas que influyen en la coordinación
asistencial, es necesario prestar particular atención a
los modelos de coordinación y sus instrumentos (tabla
3).

Tabla 3
Modelos de organización asistencial e instrumentos de
coordinación asistencial

Modelos de coordinación

Se pueden establecer tres modelos de coordinación
entre los diferentes niveles asistenciales31: la
provisión paralela, que se produce cuando la
división de las tareas entre los profesionales es clara y
la resolución del problema de salud no requiere una
colaboración significativa; el gestor-consulta, con un
nivel asistencial actuando como gestor del paciente y el resto de
niveles interviniendo para aconsejar o realizar una
intervención concreta; y finalmente, la
co-provisión de la atención, que supone la
responsabilidad compartida en la resolución del problema.
La adopción
del modelo adecuado depende de la complejidad de las necesidades
del paciente y del modelo de atención, además de
los factores descritos más arriba. Los modelos de
co-provisión son más efectivos para procesos
complicados que requieren una colaboración intensa entre
profesionales de distintos ámbitos. Para el resto de
procesos, el modelo asistencial de la red determinará el
rol de cada nivel en la resolución del proceso: si la
atención primaria asume la responsabilidad sobre el
continuo, o se le atribuye a la
especializada32.

Instrumentos o mecanismos de
coordinación

Los instrumentos o mecanismos de coordinación
tradicionalmente utilizados por las organizaciones sanitarias se
basan en la normalización de las habilidades de los
profesionales (programas de formación). En los
últimos años para reducir costes y enfatizar la
calidad, los proveedores sanitarios han comenzado a
estandarizar los procesos y resultados asistenciales. Las
guías de práctica clínica, los mapas de
atención y los planes de alta hospitalaria son ejemplos de
instrumentos de coordinación basados en la
estandarización de los procesos en los que se explicita
qué atención se tiene que dar al paciente, en
qué intervalo, por quién y en algunos casos,
qué resultados se esperan32. Este tipo de
mecanismos se pueden utilizar eficazmente cuando las
interdependencias entre los profesionales no son elevadas, la
variabilidad en la respuesta a las intervenciones médicas
entre pacientes es mínima y la programación de la atención resulta
fácil. Sin embargo, estos instrumentos resultan poco
eficaces para coordinar la atención de problemas de salud
complejos que comportan un elevado nivel de interdependencias y
de incertidumbre. En estas circunstancias resultan más
adecuados los mecanismos basados en la adaptación
mutua, es decir, la coordinación del trabajo mediante
la comunicación entre los responsables de la
atención que utilizan desde instrumentos simples, como el
e-mail o el teléfono, a los más complejos como
los sistemas de información vertical, los grupos
interdisciplinarios, los puestos de enlace o la estructura
matricial33.

d) Resultados de la OSI en coordinación,
continuidad y eficiencia

La evaluación de la coordinación y
de la continuidad en los servicios sanitarios es un apartado
escasamente desarrollado. En el caso de la coordinación,
la mayoría de los estudios evalúan los efectos de
la implementación de los instrumentos de
coordinación en la calidad de la atención y se
suelen estudiar, fundamentalmente, desde el punto de vista de los
servicios. Son raros los estudios que tienen en cuenta la
perspectiva del personal de
salud, como usuario de los mecanismos de coordinación, y
de la población, como usuaria de los servicios. En
relación a la continuidad, desde el punto de vista del
paciente, la mayoría de las evaluaciones se refieren a la
continuidad de relación12.

El análisis de la coordinación se puede
realizar utilizando indicadores
para medir aspectos estructurales, de proceso y resultado
relacionados con la coordinación de información y
de la gestión de la atención34. La
coordinación de la información a lo largo del
proceso se analizaría evaluando la disponibilidad de
mecanismos para transferir la información de un nivel
asistencial a otro, el nivel de accesibilidad y la
adecuación de la información
compartida35;36. La coordinación de la
gestión de la atención se evaluaría, en
primer lugar, con indicadores de estructura que midan la
disponibilidad de mecanismos para gestionar coordinadamente al
paciente a lo largo del continuo; en segundo lugar, con
indicadores de proceso que midan el grado de adherencia de los
profesionales a los mismos, así como el grado de
seguimiento longitudinal del paciente y los gaps o interrupciones
que se producen35;36; y en tercer lugar, con
indicadores de resultado que midan la duplicación
innecesaria de insumos como pruebas
complementarias, medicamentos, así como resultados
asistenciales vinculados a objetivos sanitarios de los mecanismos
de coordinación implementados37.

En términos generales se puede decir que la
eficiencia económica se refiere al mejor uso
posible de los recursos teniendo en cuenta las preferencias de la
población38. Se distingue en la teoría
económica entre eficiencia técnica –
producción de un bien o servicio utilizando la
combinación de inputs de menor coste – y eficiencia
distributiva, que se consigue cuando la combinación de
bienes y
servicios es la más valorada por los miembros de la
sociedad39. El análisis de la eficiencia se
realizaría para el conjunto de la OSI mediante indicadores
relacionados, en primer lugar, con productos
intermedios como la estancia media ajustada por funcionamiento o
el consumo de
medicamentos genéricos y en segundo lugar, con productos
finales relacionando el consumo de recursos con resultados
asistenciales40.

CONCLUSIONES

Hasta ahora, los estudios sobre integración de
servicios sanitarios en España y
Cataluña han sido escasos. Esta guía de
análisis de las OSI se ha desarrollado en base a la
revisión de literatura internacional procedente de
diferentes contextos. Las evaluaciones de las experiencias que se
han de-sarrollado en otros entornos como el norteamericano no son
concluyentes en relación al tipo de integración que
permite lograr niveles más elevados de coordinación
asistencial. No obstante, existe un grado de consenso en la
literatura sobre los elementos externos e internos claves que
influyen sobre los resultados en la coordinación y
continuidad. Entre ellos, una visión compartida y unos
objetivos y estrategias globales para la red; una cultura
común y un liderazgo orientado a la integración;
una estructura orgánica basada en la coordinación
del proceso asistencial y por parte del comprador, la
asignación de recursos mediante fórmulas que
incentiven la coordinación y la eficiencia, como los
mecanismos de financiamiento
per cápita. Elementos todos recogidos en la guía
para el análisis. No obstante, puesto que ha sido
desarrollada a partir de la revisión de la literatura
internacional procedente de diferentes contextos, su uso en el
contexto catalán puede requerir una adaptación
adicional.

La aplicación de la guía para el
análisis de las organizaciones sanitarias integradas
requiere la generación de datos mediante
estudios que combinen, al menos, técnicas
cualitativas (análisis de documentos,
entrevistas
individuales y de grupo) con el análisis de registros. Su
alcance podría aumentarse con la ampliación de
datos mediante revisión de historias clínicas y
encuestas
poblaciones.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen al grupo de expertos Olga
Pané, Vicente Ortún, Francesc Moreu, Manel del
Castillo, Encarna Grifell, Antoni Anglada, Joan Miquel Carbonell
y a las organizaciones sanitarias integradas que participan en el
estudio, Consorci Sanitari de Terrassa, Serveis de Salut
Integrats Baix Empordà, Badalona Serveis Assistencials,
Corporació de Salut del Maresme i La Selva, Consorci
Sanitari del Maresme y Grup d'Assistència Sanitària
i Social SAGESSA, cuyos comentarios han contribuido a la mejora
de la guía. Agradecen al Ministerio de Sanidad y Consumo,
la otorgación de fondos FIS, que han contribuido a la
financiación parcial del estudio.

BIBLIOGRAFÍA

1. Saltman RB, Figueres J. Analyzing the evidence on
European health care reforms. Health Affairs 1998; 17
(2):85-108.

2. WHO. The World health report 2000. Health systems:
improving performance. Geneva: WHO, 2000.

3. Ortún V. La articulación entre niveles
asistenciales. En: Llano y cols. Gestión sanitaria.
Innovaciones y desafíos. Barcelona: Masson; 1998. p.
349-57.

4. Vergeles-Blanca JM. Relación entre
atención primaria y especializada: el reto permanente.
Cuadernos de gestión 2002; 8(4): 159-66.

5. Contel JC. La coordinación sociosanitaria en
un escenario de atención compartida. Aten Primaria 2002;
29(8): 502-506.

6. Mur-Veeman I, Van Raak A, Paulus A, Steenbergen M.
Comparison and reflection. Integrated care in Europe. Maarssen:
Elsevier; 2003.p.169-190.

7. Shortell SM, Gillies RR, Anderson DA, Morgan KL,
Mitchell JB. Remaking health care in America. 1ª ed. San
Francisco: The Jossey-Bass health care series; 1996.

8. Van de Ven WP, Schut FT, Rutten FF. Forming and
reforming the market for third-party purchasing of health care.
Social Science and Medicine 1994; 39(10):1405-1412.

9. Mayolas E, Vargas I. La Sanitat a Catalunya:
situació actual i perspectives de futur. Memòria
Econòmica de Catalunya: any 2002. Barcelona: Cambra
Oficial de Comerç de Barcelona; 2003. p.
279-295.

10. Pizarro V, Vázquez ML, Vargas I.
Organizaciones sanitarias integradas en países con
distintos sistemas de salud. En: Respuestas individuales y
sociales entre los riesgos para
la salud. CD-ROM XXIV
Jornadas Asociación de Economía de la Salud;
El Escorial 26-28 mayo 2004.

11. Pizarro V. Organizaciones sanitarias integradas en
países con distintos sistemas de salud. Tesina de Master.
Barcelona: Universitat Pompeu Fabra; 2004. Disponible en:
http://www.chc.es.

12. Terraza R. Coordinación y continuidad: un
marco para el análisis. Tesina de Master. Barcelona:
Universidad
Pompeu Fabra; 2004. Disponible en: http://www.chc.es.

13. Terraza R, Vargas I, Vázquez ML.
Coordinación y continuidad: un marco para el
análisis. En: Respuestas individuales y sociales entre los
riesgos para la salud. CD-ROM XXIV
Jornadas Asociación de Economía de la Salud; El
Escorial 26-28 mayo 2004.

14. Haggerty J, Reid R, Freeman GK, Starfield BH, Adair
CE, McKendry R. Continuity of care: a multidisciplinary review.
Br Med J 2002; 327(7425): 1219-21.

15. Shortell SM, Gillies RR, Anderson DA, Mitchell JB,
Morgan KL. Creating organized delivery systems: the barriers and
facilitators. Hosp Health Serv Adm 1993; 38(4):447-66.

16. Conrad DA, Dowling WL. Vertical integration in
health services: theory and managerial implications. Health Care
Manage Rev 1990; 15(4):9-22.

17. Vargas I, Vázquez ML, Farré J.
Guía para el estudio de Organizaciones Sanitarias
Integradas. Barcelona: Consorci Hospitalari de Catalunya. 2004.
Disponible en: http://www.chc.es.

18. Kodner DL, Spreeuwenberg C. Integrated care:
meaning, logic, applications, and implications. International
Journal of Integrated Care 2002; 2:1-8.

19. Shortell SM. The evolution of hospital system:
unfulfilled promises and self-fulfilling prophecies. Med Care Rev
1998; 45:177-214.

20. Dranove D, Durkac A, Shanley M. Are multihospital
systems more efficient? Health Aff (Millwood) 1996;
15(1):100-3.

21. Skelton-Green JM, Sunner JS. Integrated delivery
systems: the future for Canadian health care reform? Can J Nurs
Adm 1997; 10(3):90-111.

22. Vargas I. La utilización del mecanismo de
asignación per cápita: la experiencia de
Cataluña. Cuadernos de gestión 2002;
8(4):167-79.

23. Shortell S, Gillies RR, Anderson DA. The new world
of managed care: creating organized delivery systems. Health
Affairs 1994; 13(5):46-64.

24. Savage GT, Taylor RL,
Rotarius TM, Buesseler JA. Governance of integrated delivery
systems/networks: a stakeholder approach. Health Care Manag Rev
1997; 22(1):7-20.

25. Alexander JA, Zuckerman HS, Poinyer DD. The
challenges of governing integrated health care systems. Health
Care Manage Rev1995; 20(4):69-81.

26. Longest BB, Young G. Coordination and communication.
En: Shortell SM, Kaluzny A, editores. Health care management. New
York: Delmar; 2000.p. 210-43.

27. Schein EH. Organizational culture and leadership.
2ª ed. San Francisco: Jossey-Bass; 1992.

28. Kornacki MJ, Silversin J. How can IDSs integrate
conflicting cultures? Healthc Financ Manage 1998;
52(6):34-6.

29. Barnsley J, Lemieux-Charles L, McKinney MM. Health
Care Manage Rev 1998; 23(1):18-28.

30. Young G. Managing clinical integration in integrated
delivery systems: a framework for action. Hosp Health Serv Adm
1997; 42(2):255-79.

31. Lorenz AD, Mannksch LB, Gawinski BA. Models of
collaboration. Health Care Manage Rev 1999;
26(2):401-10.

32. Wagner EH, Austin BT, Vonkorff M. Improving outcomes
in chronic Illness. Manag Care Q 1996; 4(2):12-25.

33. Galbraith J. Organization Design. Massachusetts:
Addison-Wesley Publishing Company; 1973.

34. Zinn J, Mor V. Organizational structure and the
delivery of primary care to older Americans. Health Serv Res
1998; 33:354-80.

35. Devers K, Shortell S, Gillies R, Anderson D,
Mitchell J, Morgan K. Implementing organized delivery systems: an
integration scorecard. Health Care Manage Rev 1994;
19(3):7-20.

36. Starfield B. Coordinación de la
atención en salud. En Starfield B. Aten Primaria.
Barcelona: Masson; 2002.p.233-65.

37. Reid R, Haggerty J, y McKendry MA. Defusing the
confusion: concepts and measures of continuity of health care.
2002. Disponible en:

38. Barr N. The economics of the welfare state. Second
edition ed. Oxford: Oxford University Press; 1993.

39. Hurley J, Birch S, Eyles J.
Geographically-decentralized planning and management in health
care: some informational issues and their implications for
efficiency. Soc Sci Med 2004; 41(1):3-11.

40. Rodríguez M, Scheffler RM, Agnew JD. An
update on Spain's health care system: is it time for managed
competition? Health Policy 2000; 51:109-131.

41. Gerdtham U, Löthgren M. Health care system
effects on cost efficiency in the OECD countries. 247. Stockholm:
Stockholm School of Economics; 1998. Working Paper Series in
Economics and Finance.

42. Oxley H, MacFarlan M. Health care reform:
controlling spending and increasing efficiency. 149. Paris:
OECD.Economics department working papers; 1994.

43. Mintzberg H. La estructuración de las
organizaciones. Barcelona: Ariel;1988.

Mª Luisa Vázquez Navarrete (1), Ingrid
Vargas Lorenzo (1), Joan Farré Calpe (2) y Rebeca Terraza
Núñez (1)
(1) Servei d'Estudis i Prospectives en Polítiques de
Salut, Consorci Hospitalari de Catalunya.
(2) Consorci Hospitalari de Catalunya.