El muñón artificial confeccionado de resina compuesta sin aditamento metálico dentro del conducto radicular (página 2)

La técnica de remoción de la gutapercha
del conducto radicular en un diente tratado
endodónticamente, debe ser segura y eficiente y, por
consiguiente, no debe perturbar el sellado apical.

Dentro de las técnicas
comúnmente utilizadas para remover la gutapercha, se
aprecian las siguientes: química, la cual
utiliza solventes para ablandar el material antes de su
remoción con limas o ensanchadores; térmica, que
utiliza condensadores
de gutapercha calientes; y mecánica, que requiere alguno de los
instrumentos rotatorios24.

El método
químico es seguro, pero
causa un aumento de la filtración, debido a los cambios
dimensionales que experimenta la gutapercha, una vez evaporado el
solvente23,25. De igual manera, la prolongación
del tiempo de
endurecimiento de la gutapercha (3 a 4 días), puede ser
una desventaja debido a la contracción que puede sufrir el
material, comprometiendo el sellado apical del diente y su
consecuente filtración. Por lo tanto, el mejoramiento del
sellado apical, en los dientes a ser sometidos a la
remoción de parte del material de obturación, con
el propósito de alojar un perno colado o pre-fabricado, es
mucho mayor cuando dicha desobturación parcial, se
practica inmediatamente después de la culminación
de la terapia endodóntica25.

Los métodos
térmicos también son seguros, sin
embargo, en conductos muy estrechos, la eficiencia de
esta técnica disminuye a consecuencia de la pérdida
rápida de calor, debido
a la delgadez del instrumento utilizado para condensar la
gutapercha, al igual que su incapacidad para remover cantidades
adecuadas del material23.

Lares y El Deeb26, en un estudio de
obturación de conductos radiculares, observaron mayor
filtración y menor adaptación del material, cuando
se utilizó la técnica de gutapercha caliente, en
comparación con la de condensación
lateral.

Otros investigadores27-30, coinciden en que
la adaptación del material obturador a las paredes
dentinarias del conducto radicular, con técnicas de
obturación química y técnicas
convencionales, es comparable.

La técnica de remoción mecánica es la más eficiente, pero
tiene el mayor potencial de desgarrar el canal y perforar
lateralmente la raíz. Los métodos térmico y
mecánico han mostrado ser menos dañinos para el
sellado apical, que la técnica de remoción
química23-31.

La estructura
dentaria puede estar comprometida por múltiples causas,
tales como caries, trauma en dientes inmaduros, defectos
dentinarios congénitos, iatrogenias y otras causas
idiopáticas32. Estos dientes comprometidos,
debilitados por una estructura remanente de paredes muy delgadas,
no pueden ser reforzados mediante retención de pines y,
eventualmente, pueden requerir la colocación de un anclaje
metálico, mucho más fuerte, que soporte la futura
corona; pero, en los casos en que el defecto es estrictamente
interno y confinado a la porción coronal del conducto
radicular, el refuerzo interno de la raíz puede
proporcionar un anclaje y un soporte favorable para la
restauración33.

Generalmente, el método práctico para
mantener saludables, pero frágiles, raíces de
paredes muy delgadas, es instalar un muñón
artificial pre-fabricado o colado, que sirva de anclaje a la
futura corona34-39. No obstante, este tipo de
restauraciones ejerce un potencial efecto de cuña, que
puede conducir a la fractura de las raíces, cuando el
sistema recibe
cargas funcionales dinámicas32. Además,
la colocación de pernos metálicos largos para
llenar el espacio del conducto, puede ocasionar una interfase
gingival antiestética, al crear un efecto de sombra
metálica, lo que interferiría con los resultados
estéticos finales de la restauración.

Ahora bien, a fin de superar estas dificultades, algunos
clínicos se han inclinado por el uso de muñones
artificiales, elaborados únicamente con resina compuesta
autopolimerizable40-41. Estos materiales han
sido utilizados ampliamente para confeccionar el segmento
coronario perdido, con la ayuda de un anclaje pre-fabricado
metálico dentro del conducto radicular42-45,
pero el uso de estas resinas es muy limitado, ya que el material
puede endurecer prematuramente dentro del conducto y su
remoción requiere instrumentos cortantes rotatorios, lo
cual compromete el delicado proceso de
restauración de raíces debilitadas. De igual modo,
las técnicas en las que se utilizan resinas polimerizadas
con luz azul, son
problemáticas debido a la limitación de curado
superior de 4 a 6 mm de profundidad46,47.

Hoy en día, con el significativo avance
tecnológico en la confección de nuevos materiales
dentales, los procedimientos
restauradores han evolucionado con el propósito de
rescatar aquellos dientes previamente condenados a una
ezxracción, comprometiendo al profesional a aprender a
combinar disciplinas y, así, sobreponerse a las
dificultades técnicas inherentes a cada caso en
particular, sobre todo cuando se trata de la confección de
muñones artificiales, donde la estructura dentaria
remanente, debe ser lo suficientemente fuerte para resistir el
complejo muñón artificial-corona fabricado sobre
ésta.

OBJETIVO

El propósito de esta investigación fue comprobar la
retención del muñón artificial confeccionado
con resina compuesta BIS-GMA, (constituída de diglicil
metacrilato como matriz de
resina y material de relleno a base de Zirconia), sin la
utilización de ningún tipo de aditamento
metálico, dentro del conducto radicular. A tal efecto, la
fase experimental incluyó dos etapas. En la primera se
determinó la penetración de la resina adhesiva a
los canalículos dentinarios a lo largo de la raíz
del diente, mediante un microscopio
electrónico de barrido. En la segunda etapa, se
estudió fundamentalmente la resistencia al
desplazamiento vertical que ofreció el muñón
de resina, dentro del conducto radicular.

La fase clínica comprendió la
confección de muñones artificiales de resina
compuesta en dientes tratados
endodónticamente, tanto en el segmento anterior como
posterior, con una antigüedad de 11 años
aproximadamente.

ANTECEDENTES

La tendencia actual en el mantenimiento
y preservación de la dentición natural, combinada
con el éxito
de los dientes tratados endodónticamente, ha conducido al
desarrollo de
una variedad de procedimientos para restaurar los dientes
desvitalizados.

El hecho de reemplazar total ó parcialmente el
tejido duro de un diente, involucra, en muchos casos, un enlace
entre la dentina o el esmalte y el material
restaurador.

Desafortunadamente, la mayoría de las investigaciones
acerca del tratamiento restaurador a ser aplicado a un diente con
tratamiento de conducto, han sido realizadas en estudios in
vitro, no necesariamente extrapolables al uso clínico,
si tomamos en cuenta los cambios que se producen en la dentina de
dientes humanos extraídos para los estudios in
vitro, en lo que respecta a la adhesión a la
estructura dentaria48.

Las técnicas para restaurar dientes tratados
endodónticamente no parecen ser tan recientes, si
recordamos los esfuerzos realizados en la década de 1960,
fecha en que Davis y Richmond49 desarrollaron las
coronas, para posteriormente introducir los pernos de
precisión de metal precioso50,51 y pernos
atornillados52, que aportaron la contención
necesaria para retener la corona. Más recientemente, la
aparición de muñones artificiales colados,
confeccionados con patrones de cera o resinas acrílicas,
así como los muñones de amalgama retenidos con
pines en la estructura coronaria remanente, han constituido un
gran avance para la profesión
odontológica53-55.

Está bien documentada en la literatura la importancia y
necesidad de un refuerzo interno, previo a la restauración
final.

Healy, fue uno de los primeros en recomendar el uso de
pernos de aleaciones de
oro-plata-paladio, en los dientes anteriores de
pacientes jóvenes con cámaras pulpares amplias, por
considerar que reforzaban el diente56. Rosen,
pregonó el muñón artificial colado para
proporcionar soporte y retención y prevenir fracturas de
la raíz. En dientes con una sola raíz,
concluyó que el perno debía extenderse dentro de la
raíz, hasta una longitud determinada por el tamaño
de la corona del diente57.

Baraban (1967), fue el primero en mencionar la amplia
variación encontrada en la forma de restaurar dientes con
tratamiento de conducto.

La gama incluyó pernos pre-fabricados de metal,
pernos colados de oro, muñones artificiales colados y
muñones artificiales colados con pernos paralelos
retentivos. Enfatizó que la cantidad de tejido coronal
intacto remanente después de la terapia
endodóntica, determinará el tipo de refuerzo
necesario. Asimismo, mencionó que, si el único
defecto en la corona de un diente anterior, es la cámara
de acceso para el tratamiento endodóntico, será
suficiente una simple obturación adecuada, en lugar de
colocar un muñón artificial colado. Si, por el
contrario, existe menor cantidad de tejido, será necesario
el refuerzo. De la misma manera, estableció que la
longitud del perno debería ser, por lo menos, la mitad de
la longitud de la raíz para ser
efectivo2.

Kayser, determinó que los dientes anteriores con
tratamiento de conducto, pueden ser restaurados sin pernos, si
son suficientemente fuertes y sin decoloración. En su
estudio, determinó y recomendó que el material de
relleno del conducto, en caso de ser necesario un
muñón artificial colado, debería estar
ubicado hacia la región apical, con una longitud
aproximada de 3 mm y, en raíces cortas, alrededor de 2 mm
de obturación, para permitir más longitud al perno.
Concluyó que el conducto está sobreobturado cuando
ocupa el espacio que necesita la longitud del perno y que los
conductos accesorios estaban localizados en la región
apical de la raíz. Igualmente, indicó que la
cementación del perno podría completar la
obturación del conducto al penetrar en los canales
accesorios58.

En cuanto a la longitud del perno, Sheets se
abocó al uso de muñones artificiales y
reafirmó que estos deben tener suficiente longitud para
distribuir las fuerzas de palanca y torque, a través de la
porción remanente del diente5.

Shillingburg creyó que los dientes tratados
endodónticamente y con suficiente estructura dentaria
podían ser restaurados sin necesidad de un perno. El autor
indicó que no todos los dientes con tratamiento de
conducto son receptivos a una terapia con muñón
artificial. Los dientes con raíces cortas, conductos de
diámetros muy angostos o sumamente divergentes, tienen que
ser excluidos de este procedimiento y
utilizar el método de amalgama retenida con pernos
atornillados59.

En su estudio, Goldrich6 recomienda que el
perno debe ser del largo de la corona clínica a restaurar.
Kantorowics60, sugiere que el perno debe tener la
longitud de la corona a confeccionar y, de no ser posible, el
perno debe extenderse hasta 5mm del ápice del
diente.

Perel y Muroff61, concluyeron que el perno
debería ser lo suficientemente largo para prevenir fuerzas
internas excesivas sobre la raíz, debiendo extenderse
hasta la mitad de la longitud de la raíz contenida dentro
del hueso de soporte remanente.

Desort62, se inclinó por mantener de 3
a 5 mm de sellado apical en la raíz y sugirió que
la longitud del perno debe ser, por lo menos, la mitad del largo
de la raíz que se encuentra dentro del hueso de soporte
remanente. Cooper63, reportó que el largo del
perno debe ser suficiente para soportar los esfuerzos
masticatorios. Stern y Hirscheld64, concluyeron que la
longitud del perno es directamente proporcional al soporte
periodontal y, por ende, la longitud mínima debe ser igual
a la mitad de la longitud del soporte óseo del diente.
Mattison65, en un estudio fotoelástico de
muñones artificiales colados, concluyó que el
diámetro del perno afecta la magnitud de la tensión
producida por las fuerzas oclusales.

Generalmente, este esfuerzo se incrementa cuando las
cargas verticales y el diámetro del perno aumentan. En
pernos prefabricados en el conducto radicular,
Desort66 concluyó que los pernos paralelos
ofrecen mayor retención que los cónicos, pero
requieren mayor precisión en su configuración, ya
que son cementados en raíces cónicas. La longitud
del perno es importante en todos los dientes, ya que es
directamente proporcional a la cantidad de soporte ofrecido por
el diente y su resistencia a la fractura de la
raíz.

El sistema Para-post fue introducido por
Baraban67 en 1970, quien opinó que los dientes
con un sólo conducto y suficiente estructura coronaria
remanente, podían ser reforzados con la colocación
y cementación de un perno Para-post, en lugar de un
muñón artificial colado. El perno Para-post debe
extenderse, por lo menos, hasta la mitad del conducto radicular y
el muñón puede ser confeccionado de amalgama o
resina acrílica.

En el mismo año, Baraban describió la
misma técnica, utilizando Para-post, pines TMS y resina
compuesta68. El autor mencionó que su
técnica es aplicable a dientes mono y multiradiculares y
el éxito de la misma se debe a la capacidad de
retención de pernos y pines atornillados, así como
al rápido endurecimiento de la resina compuesta.
También sostiene que, si los hallazgos clínicos
demuestran una retención suficiente durante los
procedimientos restauradores, al igual que durante la función,
es posible que los muñones colados no sean necesarios, en
un futuro próximo. Por otro lado, los estudios de Johnson
indican que los dientes con tratamiento de conducto requieren de
algún tipo de soporte vertical69. El autor
concluyó que los pernos de fricción y los
atornillados, producen diminutas líneas de fracturas y
grietas en la dentina y, en consecuencia, enfatiza que es
necesario prestar mucha atención a la colocación de estos
pines en dientes no vitales. Este estudio destaca la influencia
del tiempo que el diente ha permanecido sin vitalidad, ya que, a
mayor tiempo transcurrido sin restauración, mucho menos
elástica será la dentina y mayor será la
posibilidad de iniciación de una fractura a consecuencia
de la fuerza
ejercida para la colocación de los pernos. Johnson
también analizó el uso de pernos colados y
determinó que su inserción y retención es
independiente de la elasticidad de la
dentina, ya que no producen esfuerzos o tensiones laterales,
siempre y cuando tengan una adaptación
adecuada.

Kantor37, encontró un nuevo camino, al
diseñar estudios in vitro para comparar el
potencial de fractura de los dientes tratados
endodónticamente, con perno o no. Los resultados indicaron
que la resistencia a la fractura se duplica al reforzar un diente
desvitalizado con una barrita de acero inoxidable.
De igual manera, si existe muy poca estructura coronaria, el
muñón colado es superior al de resina
compuesta.

Caruso70, presentó esquemas para la
estabilización de dientes tratados
endodónticamente. A tal efecto recomendó que los
centrales y laterales requieren muñones artificiales
colados o de un mínimo de 4 pines con el uso de resinas
compuestas. Los caninos, a menos que estén ferulizados,
requieren muñones artificiales colados. Los molares que
han perdido más de 60% de la estructura coronaria o van a
ser utilizados como pilares de puente fijo, requieren
muñones artificiales colados.

El autor recomendó que los pernos atornillados y
los pines pueden ser utilizados en premolares y molares,
sólo cuando conservan 60% de su estructura
dentaria.

La amalgama ha sido defendida como un material adecuado
en la confección del segmento coronario del
muñón artificial, en dientes posteriores tratados
endodónticamente. Las técnicas que involucran el
uso de amalgama, usualmente especifican que los pernos retentivos
deberían ser colocados en los canales radiculares o en
dentina sana37, 43. Sin embargo, los pines colocados
por fricción y los pines atornillados, tienen desventajas,
ya que su acción
de cuña puede inducir tensión y ocasionar
líneas de fractura y grietas en la
dentina71,72. Nayyar y colaboradores10, en
un estudio clínico en el que utilizaron amalgama para
confeccionar muñones artificiales sin perno en el conducto
radicular, no encontraron fallas atribuibles al
muñón confeccionado, durante 4 años en 400
dientes posteriores estudiados, incluyendo en esta evaluación, dientes utilizados como pilares
de prótesis
parciales fijas y removibles. Sin embargo, recomiendan que,
cuando no existe suficiente profundidad en la cámara
pulpar remanente que proporcione retención y paredes que
ofrezcan resistencia y rigidez, los pines deben ser utilizados
como complemento para lograr una buena
retención.

Es importante resaltar en este estudio, que la
profundidad establecida para condensar la amalgama dentro del
conducto radicular, es de sólo 2 a 4 mm. De igual manera,
la divergencia de los conductos y la forma natural de la
cámara pulpar, de acuerdo a su morfología, son las que proporcionan la
retención al desplazamiento vertical del
muñón propiamente dicho.

Christian realizó un estudio in vitro en
molares inferiores con tratamientos de conducto y muñones
en amalgama con pernos prefabricados o no. Estos pernos fueron
colocados en el conducto distal y luego llevados a la
máquina de tensión y compresión para
examinar su resistencia a las fuerzas horizontales. El autor
encontró que los muñones de amalgama con perno como
refuerzo en el conducto, ofrecieron mayor resistencia a la
fractura que los muñones de amalgama sin perno en el
conducto, los cuales ofrecieron muy poca resistencia a la
fractura73.

Posteriormente Trabert diseñó un estudio
in vitro, en el que observó los efectos del
tamaño de la preparación endodóntica y el
diámetro del perno, así cómo su
correlación con la fractura74. El autor
encontró mayor resistencia a la fractura en los dientes
restaurados con pequeños pernos de acero inoxidable, en
comparación con pernos de mayor tamaño.
Además, estableció la importancia de la cantidad de
estructura dentaria remanente, después de realizado el
tratamiento de conducto y la preparación posterior del
conducto para alojar el perno. Una sobrepreparación del
espacio del conducto radicular y el uso de grandes pernos, no
aporta un refuerzo adicional, por el contrario, disminuye la
capacidad del diente de soportar cualquier trauma.

Con relación a los métodos para desobturar
y preparar el conducto radicular de un diente que posteriormente
alojará un muñón artificial, existen
diversas opiniones.

En su estudio, Gutmann75 recomendó que
para eliminar parcialmente el material de relleno era posible
utilizar ensanchadores, limas o condensadores en la
técnica de gutapercha caliente. El autor considera que los
instrumentos rotatorios, como las fresas Peeso o Gates-Glidden,
son dañinas debido al potencial que tienen para perforar y
alterar el sellado apical de la raíz.

Bourgeois observó que los métodos actuales
y el tiempo de remoción de la gutapercha, se basan en
evidencias
empíricas25. El propósito de su estudio
fue determinar posibles diferencias en el sellado apical, cuando
la gutapercha es removida inmediatamente después de la
obturación o al cabo de una semana. Los resultados del
estudio determinaron que no hubo diferencias significativas en el
sellado apical, en ninguna de las situaciones planteadas. En
realidad, hubo una tendencia hacia un mejor sellado en los
dientes que fueron preparados inmediatamente.

Kwan31, realizó un estudio in
vitro en el que evaluó el efecto de dos métodos
de remoción de la gutapercha y su relación con el
sellado apical de la raíz. En su estudio, obtuvo
resultados satisfactorios en la preparación del conducto
con fresas Gates-Glidden, con menos probabilidades de
filtración, que con el uso de ensanchadores o instrumentos
calientes. El autor especuló que el calor por
fricción, generado por la acción rotatoria de la
fresa, pudo haber afectado la gutapercha, trayendo como
consecuencia una mejor adaptación en el ápice. Por
otro lado, no hubo diferencias de filtración, cuando se
comparó el instrumento caliente con el ensanchador.
Similarmente, el grado de filtración apical se
relacionó con la cantidad de gutapercha remanente en el
conducto, después de la desobturación parcial del
mismo.

Lorton76 recomendó que el endodoncista
debe proporcionar el espacio para el perno en el momento de la
obturación. También recomendó utilizar un
instrumento caliente en lugar de uno rotatorio, ya que con esta
técnica no existe peligro de desprender el segmento apical
de gutapercha o dañar el canal de la raíz, debido a
que el operador está familiarizado con el conducto. De
igual manera indicó que la remoción de la
gutapercha hasta 7 mm del ápice del diente con un
instrumento caliente, permite el sellado apical sin alteraciones,
mientras que si se remueve la gutapercha hasta 3 ó 4 mm
del ápice, es posible que ocurra alguna alteración
del sellado apical. El autor es partidario de mantener la
integridad del sellado como un factor crucial en la
determinación de la longitud del perno.

Abou Rass77, investigó cual de las
raíces era la más conveniente para recibir un
perno, sin el temor de una perforación. El autor
encontró que las paredes distales de los conductos
mesiales en molares inferiores, son delgadas y propensas a una
perforación, lo cual debe ser evitado. No obstante, de ser
necesaria su utilización, las paredes vestibulares y
mesiales del conducto mesio-vestibular y las paredes mesiales y
linguales del conducto mesio-lingual son áreas
relativamente seguras. Las raíces distales de los molares
inferiores son las más adecuadas y mejor localizadas para
alojar un perno.

En el caso de los molares superiores, las paredes
proximales de las raíces vestibulares, son áreas
comunes de perforación; la raíz palatina es la
mejor para recibir un perno. El autor recomienda el uso de una
fresa Pesso Nº 2 ó 3, limitada a una profundidad de 7
mm del ápice del diente.

La odontología dispone de resinas compuestas
desde hace aproximadamente 40 años78. Desde su
introducción en los años sesenta,
sus propiedades físicas y mecánicas han sido
mejoradas notoriamente al disminuir el tamaño promedio de
las partículas y aumentar la cantidad de material de
relleno. Dichas resinas se han hecho considerablemente más
resistentes al desgaste, lo cual, en promedio, las hace 10 a 15
veces más resistentes a las fuerzas oclusales que los
productos
originales y, realmente, algunas de las formulaciones más
recientes, son casi tan resistentes como la
amalgama79,80.

Desde la introducción de las resinas compuestas
en el campo odontológico, se ha demostrado plenamente la
superioridad frente a las resinas convencionales, tanto en
resistencia a la compresión y tracción, como en el
módulo de elasticidad, dureza, resistencia a la
abrasión, contracción de polimerización y
expansión térmica81.

Assif y Ferber82, en su estudio de
retención de pines con resina compuesta como agente de
cementación, demostraron que el sistema Para-post
cementado con prostodent, ofrece mejores condiciones de
retención vertical, al ser comparado con el cemento de
oxi-fosfato de zinc.

Stahl y O’Neal41, en un estudio
clínico de muñones artificiales con resina
compuesta, sin perno metálico dentro del conducto
radicular, demostraron que los muñones artificiales con
resina compuesta cumplen con los objetivos de
salud,
función y estética necesarios para la
restauración de dientes tratados endodónticamente,
en un período de doce meses. Sin embargo, hay que hacer
notar que en este estudio se utilizó una resina
autopolimerizable, sin adhesivo dentinario, como medio de
unión entre el diente y la resina. El objetivo de
este estudio fue analizar la distribución de fuerzas dentro del conducto
radicular. Por otro lado, el factor de retención no fue
dependiente de la longitud del perno, sino de la creación
de retenciones a lo largo de las paredes del conducto radicular
con una fresa redonda Nº 2. Al mismo tiempo, se
confeccionaron ranuras en el área más gruesa de la
superficie radicular, con el propósito de compensar las
fuerzas rotacionales.

Eakle83, en su empeño por aumentar la
resistencia a la fractura en dientes naturales extraídos,
reportó que las fuerzas requeridas para fracturar los
dientes con resina compuesta P-30 y cemento de vidrio Ketac-fil,
fueron mayores que las utilizadas para fracturar los dientes
naturales extraídos no restaurados.

Vermilyea y colaboradores84, estudiaron el
efecto que produce la humedad sobre la adaptación de
restauraciones coladas en muñones artificiales
confeccionados de resina compuesta, demostrando que los mismos no
están contraindicados, debido al alto potencial de
estabilidad dimensional que poseen las resinas cuando
están expuestas a la humedad.

Mazer y Leinfelder85, al analizar
clínicamente los cambios que sufre la resina compuesta
cuando está expuesta al contacto dentario, demostraron que
la resistencia al desgaste fue excelente y la pérdida de
la forma anatómica en la cara oclusal de los dientes
evaluados fue solamente de diez micrometros, en un período
de doce meses.

Trope86, al estudiar la resistencia a la
fractura en dientes con tratamientos de conducto, concluye que la
técnica de utilizar resina compuesta para reforzar las
paredes debilitadas de la raíz, permite que el diente se
mantenga funcionando en la boca, en lugar de ser extraído.
Este refuerzo, al mantener unidas las paredes debilitadas de la
raíz, es efectivo en el aumento de la resistencia a la
fractura y tiene como ventaja su manipulación fácil
y rápida.

Similarmente, en sus estudios, Lui33,
utilizando la técnica de grabado ácido y resina
compuesta como refuerzo a las paredes de la raíz,
también demostró un aumento en la resistencia a la
fractura, permitiendo la estabilidad de la función y la
continuidad del diente en la boca.

Plasmans87, reportó, que desde el
punto de vista de la resistencia a la fractura, cuando se aplican
fuerzas oblicuas, los sistemas de
resina compuesta en dientes posteriores son suficientemente
resistentes. En el caso de pernos prefabricados con resinas
combinadas, no se observó ninguna influencia significativa
en los niveles de resistencia obtenidos. De igual manera, los
sistemas utilizados sin perno en el conducto, mostraron los
niveles más altos de resistencia a la fractura.

Millstein88, comparando la retención
de pernos, al utilizar diferentes materiales para confeccionar el
muñón artificial propiamente dicho, reportó
que, al aplicar cargas de tensión a los diferentes
especímenes, el ensamblaje que contenía cemento de
vidrio ionomérico, resultó ser el más
débil, en términos de retención. Lo
contrario ocurrió con los especímenes de resina
compuesta y amalgama, los cuales mostraron ser relativamente
resistentes a la fractura.

Se han mencionado diversas causas de fractura de la
raíz, entre las que se incluye la técnica de
condensación lateral que, al momento de empacar la
gutapercha dentro del conducto, produce fuerzas excesivas en
forma de cuña, que pueden ser responsables en casi 84% de
las fracturas verticales en la raíz89-92. Algo
similar se observa cuando se confeccionan restauraciones con
pernos en el conducto radicular93-96.

Obermayer97, al estudiar los efectos que
producen las técnicas de condensación lateral y la
cementación de muñones artificiales colados en la
incidencia de fracturas verticales de la raíz,
observó que las tensiones producidas por la
cementación de los pernos es más propensa a causar
deformaciones de la raíz que la técnica de
condensación lateral.

Bex y colaboradores98, al estudiar el efecto
del enlace entre el muñón de resina y las paredes
del conducto radicular, encontraron que las restauraciones con
muñones de resina ofrecieron menos resistencia a la
fractura que los muñones artificiales cementados. Sin
embargo, fue necesario aplicar una fuerza mucho mayor para causar
la fractura de la raíz en los muñones de resina a
nivel del conducto radicular, que en los muñones
cementados. Es de hacer notar que en los dientes con
muñones de resina, cuando fueron seccionados, se
observó un íntimo contacto entre el material y las
paredes del conducto.

Millot y Stein99, al evaluar la resistencia a
la fractura en dientes tratados endodónticamente, en
relación a la selección
del perno y la preparación del diente para recibir un
muñón artificial, concluyeron que mientras
más cantidad de estructura coronal remanente exista, la
selección del perno tiene muy poco o ningún efecto
sobre la resistencia de la raíz a la fractura. Igualmente,
concluyeron que la preparación del tejido remanente junto
a un bisel circunferencial, produjo un aumento considerable en la
resistencia a la fractura. por el contrario, las preparaciones no
biseladas son más propensas a provocar una fractura
vertical de la raíz.

Algunos estudios basados en la retención de
pernos cementados, en dientes con tratamiento de conducto, han
indicado que es posible mejorar el mecanismo de retención,
si se retira la capa de desecho dentinario a lo largo del
conducto radicular, para permitir el acceso del agente de
unión a los canalículos
dentinarios100,101. Por otro lado, la retención
micro-mecánica se incrementa al aumentar el área o
superficie disponible para el cemento101,102 y el
enlace
químico también se fomenta, cuando son
utilizados los enlaces iónicos o covalentes de los
adhesivos dentinarios103,104.

Standlee y Caputo105, estudiando la
resistencia al desplazamiento ofrecida por tres sistemas de
cementación de pernos en cuanto a enlaces
micromecánicos y adhesivos, concluyeron que la
cementación de pernos con cementos resinosos
después de remover la capa de desecho dentinario, puede
ser uno de los sistemas con mayor retención y
deberían ser considerados seriamente para su uso
clínico. En otro estudio106, al comparar la
capacidad retentiva de pernos pre-fabricados de diferentes
diseños y cementados con agentes resinosos, demostraron
que los pernos para-post ofrecen mayor retención que los
pernos en forma de espiral longitudinal y los pernos
atornillados, por lo que se determinó que el diseño
del mismo es un factor retentivo importante que debe ser tomado
en cuenta para futuros estudios.

Existen muchas situaciones clínicas en las que
una raíz dañada internamente, puede ser tratada
endodónticamente y luego rehabilitada, conjuntamente con
la preparación de un conducto para alojar un perno
metálico. En general, el defecto asume una
configuración acampanada en la porción coronal del
conducto radicular, mientras que la porción apical
mantiene un soporte dentinario adecuado. La superficie radicular
externa en su totalidad también está esencialmente
intacta y soportada adecuadamente por los tejidos
periodontales. Por lo tanto, es fundamental reconstruir la
porción coronal debilitada de forma que la raíz
rehabilitada sea capaz de soportar una restauración,
preservando, así, la utilidad del
diente33.

Unido al avance reciente de los nuevos materiales
dentales y nuevas técnicas en el uso de resinas compuestas
para la rehabilitación de dientes con tratamiento de
conducto, la introducción reciente de pernos plásticos,
transmisores de luz para polimerizar la resina colocada
profundamente como sustituto dentinario en la
rehabilitación interna de raíces debilitadas, ha
permitido lograr la polimerización del material hasta
profundidades superiores a los 11mm107.

Sobre la base del concepto
anterior, recientemente se ha introducido una técnica en
la que se utilizan ensanchadores del mismo diámetro que el
perno utilizado, para transmitir la luz al conducto radicular,
permitiendo, así, el refuerzo de la estructura radicular
debilitada y la preparación del espacio adecuado del
conducto que posteriormente alojará un perno
metálico, el cual servirá como soporte para la
confección definitiva del segmento coronal del
muñón artificial, proporcionando un aumento en la
resistencia a la fractura y restableciendo la función de
dientes muy debilitados108-111.

Freedman112, en su estudio de
rehabilitación del conducto radicular con pernos
prefabricados de fibras de carbono,
concluye que estos pernos ofrecen un método resiliente,
altamente retentivo y conservador, para restaurar dientes con
tratamientos de conducto. La técnica corrobora la
creación de un monobloque de adhesión
ininterrumpida entre el diente, cemento, perno,
muñón y corona. Esta avanzada tecnología de
adhesión asegura una gran resistencia a la fatiga y a la
fractura, alta retención y estética comprobada. Por
otro lado, la relativa insolubilidad observada en las resinas en
todas sus interfaces, sirve para reducir la
microfiltración marginal.

En su estudio, Duret113-114 concluye que la
estructura interna del perno absorbe el esfuerzo aplicado al
complejo adherido perno-muñón-corona y conduce las
fuerzas a través del eje largo de la raíz
remanente, aumentando la resistencia a la fractura. De igual
manera, menciona que el perno está fabricado de fibras de
carbono estiradas, paralelas y sólidamente unidas por
medio de una matriz orgánica. Las fibras tienen
aproximadamente 8 micrones de diámetro y actúan
como un relleno del sistema. La matriz epóxica de BIS-GMA
representa 30% del peso del perno.

Sidoli y colaboradores115, en un estudio
reciente de evaluación in vitro de sistemas de
muñones artificiales basados en fibras de carbono,
determinaron que, al aplicar fuerzas compresivas oblicuas a
dientes restaurados con Composipost, estos exhibieron muy poca
resistencia a la fractura, en comparación con los
muñones artificiales colados. Sin embargo, la fractura de
la estructura dentaria remanente fue mucho más resistente
en los dientes restaurados con Composipost que con muñones
artificiales colados.

Finalmente, los estudios de Love y Purton116,
sobre el efecto de la aplicación de ranuras a lo largo del
perno de fibras de carbono, sobre la retención del
material utilizado y la rigidez del perno, no identificaron
diferencias significativas en la retención del mismo
dentro del conducto de la raíz, pero si un aumento en la
retención del material en el segmento coronal. Los
resultados también indicaron una reducción
significativa en la rigidez del perno.

MATERIALES Y MÉTODOS

1.- MATERIALES

– Dientes naturales extraídos.

– Solución de ácido clorhídrico
al 37%.

– Resina compuesta BIS-GMA. (Z100., 3M).

– Solución de ácido fosfórico al
37%.

2.- INSTRUMENTAL

– Piedras de diamante (Diama).

– Discos de carborundo.

– Pieza de mano recta y contraangulo (NSK).

– Fresas Peeso.

– Lámpara de fotocurado. (Visilux
3M).

– Topes de goma.

– Regla milimetrada para endodoncia.

– Mandríl de tallo largo.

– Atacador de resina.

3.- EQUIPOS

– Limpiador ultrasónico (LyR, 2.400)

– Microscopio Electrónico de Barrido.
(Hitachi-S-450).

– Cubridor de Iones (Eiko, I-B3).

– Máquina de tensión-compresión.
(Satec-System, Inc.).

– Cámara fotográfica marca
Minolta.

– Rollos Ektachrome Asa 100.

METODOLOGÍA

La investigación se basó en estudios
realizados in vitro y experiencias
clínicas.

Durante la primera parte del experimento, destinada a la
penetración de la resina dentro de los canalículos
dentinarios dispuestos a lo largo de las paredes del conducto
radicular, se utilizó como muestra un diente
natural extraído, sometido previamente a un tratamiento de
conducto.

El diente fue preparado de acuerdo a los siguientes
pasos:

1.- La muestra fue colocada en un limpiador
ultrasónico y examinada, a fin de detectar cualquier
indicio de fractura. Seguidamente, el diente se seccionó
con un disco de carborundo montado en una pieza de mano recta de
baja velocidad,
justo en la unión cemento-esmalte, quedando
aproximadamente 16 mm de longitud. (Figura 1).

Figura. 1

Posteriormente, se utilizó una fresa Peeso
Nº2 montada en una pieza de mano y contrángulo de
baja velocidad para la desobturación parcial del conducto
radicular a una profundidad de 8 mm. Manteniendo esta longitud,
se utilizaron luego las fresas Nº3 y 4 con el objeto de
ensanchar y regularizar todas las paredes del conducto. Una vez
realizado este procedimiento, se procedió a lavar y secar
la muestra con un chorro de agua y
aire
respectivamente.

Posteriormente, y con el objetivo de acondicionar la
superficie interna de las paredes del canal, se colocó una
solución de ácido fosfórico al 37% por 30
segundos (Figura 2).

Figura. 2

Una vez transcurrido este tiempo, se aplicó un
chorro de aire y agua para remover cualquier resto de
ácido o impurezas que pudieran haber quedado atrapadas en
las paredes del conducto. Con la muestra completamente limpia y
seca, se colocó el adhesivo dentinario dentro del conducto
y se polimerizó con la aplicación de un rayo de luz
azul, proveniente de la lámpara de fotocurado, por 40
segundos. (Figura 3)

Figura 3

Después de la polimerización del adhesivo
dentinario, se colocó la resina dentro del conducto
radicular en forma de capas. La primera capa fue condensada hasta
la parte más profunda de la desobturación del
conducto y polimerizada con la aplicación de un rayo de
luz azul por 60 segundos (Figura 4).

Figura. 4

La confección del muñón se
concluyó condensando y polimerizando capas sucesivas de la
resina (Figura 5).

Figura. 5

Una vez concluido este procedimiento, la muestra se
sumergió en un recipiente con una solución de
ácido clorhídrico al 37% por 24 horas, para
disolver la raíz y liberar el muñón
artificial confeccionado (Figs. 6 y 7).

Figura. 6

Figura. 7

Luego, el especímen fue preparado y montado en el
cubridor de iones y recubierto con una capa delgada de oro, a fin
de mejorar el contraste del microscopio electrónico de
barrido para su posterior estudio y análisis (Figs. 8 a 11).

Figura. 8

Figura 9

Figura 10

Figura 11

La segunda parte del experimento, trató sobre la
resistencia al desplazamiento vertical del muñón
artificial de resina compuesta, sin aditamento metálico,
dentro del conducto radicular.

En la desobturación del conducto,
preparación y confección del muñón
artificial en resina compuesta del diente utilizado en la
experiencia, se siguieron los mismos pasos de la primera etapa.
(Figura 12)

Figura. 12

Posteriormente se llevó el conjunto resina-diente
a la máquina medidora de fuerzas de tracción para
determinar la resistencia al desplazamiento vertical de la
retención microscópica creada por la técnica
utilizada en la investigación. La velocidad de desalojo
fue de 0.8 mm/min. a un desplazamiento constante y con una carga
aplicada de 167 Kg. (Figs. 13 y 14).

Figura. 13

Figura. 14

Finalmente, para la ejecución y confección
del muñón artificial en resina compuesta, desde el
punto de vista clínico, se tomaron en consideración
algunos parámetros. En primer lugar, se determinó
si el diente podía ser restaurado antes de practicar el
tratamiento de conducto. En segundo lugar, el conducto fue
preparado manteniendo, por lo menos, 8 mm de gutapercha como
garantía del buen sellado apical, ya que la resistencia al
desplazamiento vertical, no es dependiente de la longitud del
perno, sino única y exclusivamente de la unión
química entre el material restaurador y las paredes del
conducto, así como de la traba mecánica que se
produce después que el material penetra a través
del canalículo dentinario ubicado perpendicularmente al
eje longitudinal del diente. La longitud deseada, es verificada
mediante radiografías periapicales.

Una vez preparado el conducto radicular, se procede a la
confección del muñón artificial de resina
compuesta, sin utilizar ningún aditamento metálico
dentro del conducto radicular. (Figuras 15,16,17,18,19,
20,21,22,23).

Figura. 15

Figura. 16

Figura. 17

Figura. 18

Figura. 19

Figura. 20

Figura. 21

Figura. 22

Figura. 23

RESULTADOS

Con respecto a los procedimientos utilizados durante la
fase experimental que se llevó a cabo en la
investigación, se obtuvo la siguiente información:

En la primera etapa, que evaluó la
penetración del adhesivo dentro de los canalículos
dentinarios dispuestos a lo largo de la raíz del diente,
se observó, con la ayuda del microscopio
electrónico de barrido la presencia de prolongaciones del
adhesivo que toma la forma de "S" itálica, tal como lo
muestran las figuras Nos. 10 y 11.

En la segunda etapa, en la cual se estudió la
resistencia al desalojamiento vertical del muñón de
resina compuesta dentro del conducto radicular cuando fue
sometido a cargas de tracción, se observó que la
fuerza de remoción empleada produjo una fractura del
material a nivel del segmento coronario del muñón
propiamente dicho sin que ocurriera el desprendimiento del
segmento radicular contenido dentro del conducto, lo cual
está representado en la figura Nº 14.

En relación al estudio y análisis de la
fase clínica, en esta investigación, los resultados
obtenidos están confirmados por la casuística de
207 casos por más de once años de ejecución
y confección de muñones artificiales de resina
compuesta en pacientes bajo ciertas condiciones clínicas
específicas, tales como, cantidad de tejido coronario
remanente, confección de un bisel cincunferencial a lo
largo de la línea de terminación de la
preparación del diente y posición del diente en la
arcada, tanto para coronas individuales, como para base de
prótesis parcial fija.

UBICACION DE LOS MUÑONES
CONFECCIONADOS DE RESINA COMPUESTA

A- CENTRALES      B-
LATERALES     C-
CANINOS     D- PREMOLARES

D- MOLARES

DISCUSIÓN

De acuerdo a los hallazgos obtenidos en las diferentes
etapas realizadas durante la investigación, es posible
plantear lo siguiente:

En la primera etapa de la fase experimental, en la cual
se observó la penetración del adhesivo utilizado
dentro del canalículo dentinario, al igual que la forma de
"S" itálica adquirida por el material, se pudo determinar
que al remover la capa de desecho dentinario contenida en el
conducto radicular, se puede tener acceso a los
canalículos, y en consecuencia, incrementar la
permeabilidad dentinaria y por lo tanto, la retención
micromecánica debido a su disposición perpendicular
en relación al eje longitudinal del diente, lo cual
concuerda con los resultados obtenidos por otros autores
98,100,101,102, 103,104,105.

En lo que concierne a la segunda etapa de la fase
experimental, que evaluó la resistencia al desplazamiento
vertical del muñón artificial de resina compuesta
dentro del conducto radicular, se apreció lo
siguiente:

En virtud de que los canalículos dentinarios
están dispuestos perpendicularmente al eje longitudinal
del diente, lo cual aumenta la retención
micromecánica en relación al desplazamiento
vertical y torque, se puede establecer que la longitud del perno
no es directamente proporcional a la retención, a
diferencia de los muñones artificiales colados cuya
retención depende de la longitud del mismo, de la forma
descrita5,62,63,64,66,97.

De igual manera, existe correlación con los
resultados de la investigación de Sthal y O’Neal41
con respecto a la distribución de fuerzas dentro del
conducto radicular y al factor retención, el cual no fue
dependiente de la longitud del perno a pesar de que en dicho
estudio se lograron retenciones macroscópicas localizadas
a lo largo de las paredes del conducto con una fresa redonda
Nº 2, así como ranuras en el área más
gruesa de la superficie radicular con la finalidad de compensar
las fuerzas de torque del muñón, en
comparación con la técnica utilizada en esta
investigación.

Por otro lado, es importante considerar los resultados
obtenidos por Nayyar y col.10, en su estudio con muñones
artificiales confeccionados con amalgama sin perno intraradicular
y que está referido en la revisión de la literatura
de este trabajo.

El éxito obtenido con dicha técnica avala
aún más los resultados de esta
investigación, si consideramos que la resina compuesta es
un material con una mayor capacidad de absorber de la
energía proveniente de los impactos masticatorios
(más resiliente) que la amalgama y permite obtener a
través de la técnica adhesiva una retención
de tipo micromecánica en las paredes del conducto
radicular.

En lo que respecta a la fase clínica referente a
la confección de muñones artificiales con resina
compuesta sin ningún tipo de aditamento metálico
dentro del conducto radicular, se han realizado hasta ahora 207
casos distribuidos en diferentes dientes de ambas arcadas, lo que
facilita la presentación de datos
suficientemente probados y convincentes acerca de las bondades de
este nuevo método utilizado en la odontología
restauradora.

En la tabla siguiente, se reporta el número de
muñones confeccionados y la ubicación de los mismos
en la arcada de los dientes comprometidos.

En algunos casos, una vez concluido el tratamiento de
conducto, inmediatamente se procedió a la
desobturación parcial del o de los conductos radiculares
correspondientes, hasta la longitud requerida para tal fin y en
otros casos, la desobturación se realizó con la
ayuda de instrumentos rotatorios tipo fresas Peeso para lograr el
objetivo deseado.

En lo que se refiere al tiempo y a la técnica
clínica utilizada, se han observado casos en los cuales se
evidencian fracturas a nivel coronario sin desalojamiento del
segmento radicular, específicamente en el sector anterior,
debido, posiblemente, a que las fuerzas producidas son
distribuidas a lo largo de una trayectoria oblicua por la
posición de los dientes en la arcada, en
comparación con la zona posterior donde la fuerza que se
produce es prácticamente paralela al eje longitudinal del
diente. Esto permite que las cargas se distribuyan de una manera
más regular a la restauración, muñón
y diente propiamente dichos, lo cual coincide con los estudios de
Plasmans87, quien reportó que en lo referente a
la resistencia a la fractura cuando se aplican fuerzas oblicuas,
los sistemas de resina compuesta en dientes posteriores son
suficientemente resistentes. De igual manera, el autor
enfatizó que los sistemas utilizados sin perno en el
conducto, mostraron los niveles más elevados de
resistencia a la fractura.

Otro aspecto de suma importancia que debe resaltarse, es
la fractura que ocurre generalmente a nivel coronario cuando no
existe suficiente cantidad de tejido coronario remanente. Es
posible que esto se deba a la poca resistencia cohesiva del
material propiamente dicho, lo cual es compensado con la
confección de un bisel circunferencial a lo largo de la
preparación final del diente.

Este dato clínico está sustentado
también por una investigación experimental
realizada por Millot y Stein99, quienes concluyeron que mientras
más cantidad de estructura coronal exista, la
selección del perno tendrá muy poco o ningún
efecto sobre la resistencia de la raíz a la fractura.
Asimismo, la preparación del tejido remanente
conjuntamente con la confección de un bisel
circunferencial, produjo un aumento considerable de la
resistencia a la fractura.

De igual manera, los estudios de Kantor37, demostraron
que con poca estructura coronaria los muñones colados, son
superiores a los de resina compuesta.

Desde el punto de vista estético, los resultados
han sido favorables, ya que esta técnica desarrollada nos
permite utilizar restauraciones definitivas sin estructura
metálica en su interior, eliminando así el aspecto
antiestético del metal por la translucidez de la porcelana
cuando se utilizan muñones artificiales
colados.

CONCLUSIONES

Sobre la base de los resultados obtenidos en la etapa
experimental y clínica llevada a cabo en la
investigación que trató sobre la confección
de muñones artificiales de resina compuesta sin aditamento
metálico dentro del conducto radicular, se pudo concluir
lo siguiente:

1.- En la primera etapa experimental realizada,
quedó demostrado que la resina adhesiva tiene la capacidad
de prolongarse y adoptar la forma de ‘S" itálica que
tienen los canalículos dentinarios.

2.- En relación a la segunda etapa experimental
de la investigación, fue posible determinar que, debido a
la disposición perpendicular de los canalículos
dentinarios a lo largo de la raíz del diente, se crea una
retención micromecánica que impide el desalojo del
perno confeccionado solamente de resina compuesta, del conducto
radicular.

3.- De la conclusión anterior se desprende que la
resistencia que ofreció el perno al desplazamiento
vertical fue tan significativa que produjo la fractura cohesiva
del material a nivel del segmento coronario. Asimismo, la
retención micromecánica creada a lo largo de las
paredes del conducto radicular hace innecesaria la
desobturación parcial más allá de la mitad
de su longitud, ya que la resistencia del perno al desplazamiento
vertical depende de las retenciones creadas y no de la longitud
del mismo, permitiendo así una mayor garantía de
protección al sellado apical.

4.- Con base en el estudio clínico realizado, se
pudo determinar que la ubicación del diente en la arcada y
la cantidad de tejido coronario remanente, son factores
importantes a tomar en cuenta para la indicación o
contraindicación del procedimiento, debido a la dirección de las fuerzas que se producen
durante la masticación. De igual manera, la
confección de un bisel circunferencial a lo largo de la
preparación final del tejido coronario remanente, produce
un aumento considerable en la resistencia a la fractura del
material.

5.- Finalmente, los muñones artificiales de
resina compuesta, sin aditamento metálico dentro del
conducto radicular, ofrecen un método resiliente,
altamente retentivo y conservador para restaurar dientes tratados
endodónticamente.

La técnica corrobora la creación de un
sistema de ininterrumpida adhesión entre el diente, el
muñón artificial y la restauración
definitiva, lo que asegura gran resistencia a la fatiga y a la
fractura, alta retención y comprobada
estética.

6.- Por la simplicidad de ejecución de la
técnica y confección del muñón
artificial de resina compuesta y de acuerdo a los resultados
clínicos estimulantes, el autor recomienda su
utilización en aquellos casos en que esté
indicado.

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Trabajo que presenta el Od. Jorge J Medina Satine
para ascender a la categoría de Profesor
Titular de acuerdo a la normativa vigente en el Escalafón
Universitario.