Factores determinantes de patogenicidad en relacion a la ecologia de Candida albicans en cavidad bucal. Revisión bibliográfica (página 2)

La presencia de endotoxinas en Candida
albicans ha sido propuesta por varios autores (27). Las
toxinas producidas por este hongo se pueden dividir en 2
grandes grupos; unas son
toxinas de alto peso molecular (Glicoproteina –
Canditoxina) y  las otras toxinas de bajo peso molecular
(hasta ahora se han aislado 6 tipos diferentes).

Ambos tipos de toxinas, han demostrado efectos
tóxicos, influenciando los mecanismos de defensa humoral y
celular del huésped (28).

Candida albicans también produce una gran
variedad de enzimas extracelulares particularmente
proteinasa, que hidroliza las cadenas peptídicas,
fosfolipasa que hidroliza fosfoglicéridos y
lisofosfolipasa que hidroliza lisofosfoglicéridos
(29).

Estas enzimas al ser
hidrolíticas, permiten destruir o alterar componentes de
la membrana, trayendo como consecuencia la disfunción de
la misma. Debido a que las membranas celulares constituidas
principalmente por lípidos y
proteínas, se concluye que estos elementos
se constituyen en blanco de ataques de estas enzimas.

Como evidencia de que la actividad secretora
proteolítica, constituye una determinante de
patogenicidad, tenemos: La proteinasa es secretada solo por las
más patógenas de la especie Candida, siendo
albicans la principal patógena y la más
proteolítica (8); Candida albicans presenta una
actividad proteolítica significativamente mayor, tiene
más capacidad letal y de colonización en ratones
(30); La habilidad de Candida albicans para secretar
proteinasa in-vivo, fue demostrada por la observación de un halo alrededor de las
levaduras, que estaban infectando al tejido animal, coloreado con
anticuerpos fluorescentes para proteinasa (31)

Samaranayake y cols. (32), demostraron que las
condiciones necesarias para la producción, actividad y estabilidad de las
proteinasas están presentes en la cavidad bucal,
además se sabe muy bien que el pH de la
saliva en ciertos pacientes se torna más ácida,
como por ejemplo, en pacientes con cáncer o pacientes con
alto índice de caries, en estas condiciones se presenta un
incremento en el crecimiento de las levaduras, condición
que favorece a una mayor actividad enzimática
(33).

Existen varios tipos de Fosfolipasas, A, B y C y por
último ya ha sido reportada la presencia de
Lisofosfolipasa Transacilasa (34, 35).

Samaranayake y  cols. (32), determinaron  la
actividad secretora de fosfolipasa en 41 especies aisladas de
Candida, 79% de Candida albicans eran productoras de
fosfolipasa y ninguna de las otras especies aisladas
producían la enzima.

Se le ha atribuido relativa importancia a la presencia
de fosfolipasa y lisofosfolipasa en Candida. Por una parte ellas
están relacionadas con el control del
crecimiento de la levadura y remodelado de la membrana celular
parasitada; por otra parte, estas enzimas se relacionan con el
mecanismo de invasión tisular del huesped. Se ha sugerido
que la contribución más importante radica en la
relación de éstas enzimas con la patogenicidad,
más que con el control del crecimiento (15).

La mayoría de los mecanismos interactivos
parásito-huésped, implican el factor de
superficie celular, tanto los proporcionados por el
microorganismo
o los del huésped, los cuales tienen un efecto en la
patogenicidad microbiana.  Smith (36) clasifica la
superficie celular microbiana en 5 componentes que contribuyen a
la patogenicidad, los cuales son: a. Penetrar al huésped;
b. Multiplicación in-vivo; c. Interferencia con las
defensas del huésped; d. Especificidad de
huésped-tejido y c. Daño al
huésped.

Las modificaciones de la superficie celular, reportadas
en experiencias "in-vitro" se reflejan "in-vivo",
llegándose a la conclusión que los cambios en la
superficie celular inducidos en Candida albicans debido a
las altas concentraciones de diferentes glúcidos pueden
ser muy importantes "in-vivo" por lo que el desarrollo y
persistencia del hongo en la microflora bucal de personas con
dietas ricas en carbohidratos,
están relacionadas con estos cambios (37).

Desde el punto de vista inmunológico,
existe evidencia de que la inmunidad celular,
específicamente la porción del sistema inmune
mediado por células  T, responsable de las
pruebas
cutáneas tardías  y de defensa contra
infecciones micóticas, posee una importancia de primer
orden en la resistencia
antiinvasión por Candida (10, 38), por lo que la
infección candidiásica es más frecuente en
sujetos con inmunodeficiencia celular, pero no en pacientes que
presentan defectos inmunes humorales, o el sistema inmune mediado
por células B (39, 40).

Sin embargo, otros estudios, demuestran que una gran
variedad de factores humorales no específicos, inhiben o
destruyen este hongo y que el suero humano contiene un factor que
aglutina las levaduras. Transferrina y otras sustancias fijadoras
del hierro impiden
el crecimiento de Candida albicans por competencia del
hierro disponible (41).

La IgA secretora, se cree que contribuye a la defensa
del huésped contra la candidiasis bucal (42). IgA
extraída de saliva normal secretada por parótida,
inhibe la adherencia de Estreptococos bucales a las
células epiteliales humanas. Esta acción
de IgA puede ayudar a regular la población bucal de Candida albicans
en sujetos con Síndrome de Sjögrens, que padecen de
xerostomia. Candida albicans se ha aislado con
mayor frecuencia y  mayor cantidad en estos pacientes (1,
43).

En pacientes con estomatitis protésica, se ha
establecido una relación entre el grado de la
lesión clínica y los títulos de
aglutinación de anticuerpos fluorescentes en el suero del
paciente. Esto implica que una infección superficial por
Candida albicans, puede inducir a la
producción de anticuerpos. Además en candidiasis
experimental producida sobre mucosa palatina de monos, los
títulos de aglutininas contra este hongo fueron
equivalentes a los detectados en pacientes con estomatitis
protésica (44).

Davenport y Wilton (45), encontraron una baja incidencia
de hipersensibilidad retardada en 45 pacientes que presentaban
estomatitis protésica con respecto al grupo control.
Se sugirió que pacientes con reacciones dérmicas
negativas a extracto de Candida, deben haber adquirido las
lesiones debido a que estaba ausente el efecto protector de
hipersensibilidad retardada.

Hipersensibilidad celular fue demostrada con menos
frecuencia en pacientes con hiperplasia papilomatosa en paladar,
sin embargo, ésta hipersensibilidad celular se
restauró de una manera consistente después de ser
tratada la infección. Esto sugiere que las infecciones
crónicas candidiásicas están en
relación con una disminución o supresión de
la respuesta inmune-celular a Candida albicans y a
lo mejor a otros antígenos (46).

El patrón de patogenicidad para
candidiasis incluye adherencia, así como,
multiplicación en la superficie mucosa, con la consecuente
filamentación y formación de tubos germinales en el
caso de Candida albicans (1). Este proceso va
seguido por  producción de enzimas fosfolipasa y
proteinasa, las que producen un daño tisular, penetran y
provocan una respuesta inflamatoria en el tejido subyacente (29,
47). Esto debe terminar en una colonización
sistémica que depende del estado
inmunológico del huésped y de la habilidad
microbiana de proliferar y alterar su medio ambiente
inmediato, bajo estas condiciones, el daño a los tejidos del
huésped se extiende y se establece un dominio del
cuadro infeccioso (48).

En 1985, Samaranayake y Mac Farlane (49) proponen una
hipótesis de los eventos que
permiten la colonización e invasión de Candida, la
cual posteriormente fue adoptada por Tomsikova y cols. (50), los
posibles eventos secuenciales, tanto para Candidiasis vaginal
como bucal serian:

a.       Asegurar el
crecimiento, multiplicación y adherencia de Candida a
las superficies epiteliales y la producción de ácidos
carboxílicos de cadena corta, como producto del
metabolismo
de los azucares. El ambiente
ácido puede influir en el proceso patológico de
varias formas:

a.1. Produciendo irritación directa de la
superficie mucosa originando inflamación.

a.2. Activando las proteinasas acídicas de
Candida, que permitirían la acción sobre la
superficie mucosa y clivaje de IgA secretora, que juega un
papel importante en prevenir la adhesión de Candida a
las células epiteliales.

a.3. Activando la producción de fosfolipasas,
que son capaces de destruir las membranas de las células
hospederas.

a.4. Favoreciendo el crecimiento de la flora
acidúrica inhibiendo así el comensal, que
prefiere un medio más neutro. La flora comensal juega un
papel importante en la prevención del mecanismo de
adhesión de las levaduras a las células
epiteliales y además éste ambiente aumenta la
adhesión de Candida a las superficies acrílicas
de las dentaduras (23).

b. Una vez adherida Candida a la superficie mucosa, se
completa el proceso de penetración en las capas
superficiales del epitelio, llega a la membrana basal, la cual
actúa como filtro, pudiendo en algunos casos permitir la
entrada; esto determina que el hongo quede enfrentado a
mecanismos de defensa del huesped, como son: Fluidos tisulares,
sistema linfático y  células
fagocíticas. Una vez que el hongo ha superado el
obstáculo del mecanismo fagocitario, es cuando se
desarrolla la micosis sistémica (48).

Existen factores predisponentes, bien sea de
forma aislada o con mayor frecuencia en conjunto que
podrían generar una desestabilización del medio, lo
cual aprovecha Candida para intalarse como patógeno (11,
29, 51).

Dentro de los factores de orden general tenemos:
a. Enfermedades
Sistémicas como Linfomas, Leucemias, Tuberculosis,
afecciones endocrinas, SIDA, etc.; b.
Factores Nutricionales como hipovitaminosis en especial de A y
B12, dietas ricas en carbohidratos y sacarosa, etc.; c. Factores
Terapeúticos como antibiotecoterapias prolongadas,
corticoterapias prolongadas, etc.; d. Factor Edad, en neonatos
por tener un sistema inmune inmaduro al igual que en ancianos
(29, 52).

Dentro de los factores de orden local , tenemos
por ejemplo los hábitos tabáquicos, radioterapia,
enfermedad periodontal, caries, mordisqueo constante de las
mejillas y uno de los más importantes, las
prótesis mal
adaptadas que producen un efecto sobre la mucosa bucal, que puede
llegar a constituir lesiones con secuelas no predecibles (3, 40,
52).

Muchos autores coinciden en que la estomatitis producida
por la prótesis es infectada secundariamente por el hongo
ya que las defensas hísticas locales se alteran,
condición que es aprovechada por Candida
albicans, para pasar de un estado de comensalismo  a
un estado agresivo o patógeno (16, 45,  53, 54, 55,
56, 57, 58).

La prótesis dental, constituye en todo caso 
un cuerpo extraño dentro de la boca  y como tal, su
adaptación constituye un freno o un factor estimulante
para ciertos mecanismos de aceptación de la
prótesis sobre la mucosa y la ecobiología de la
cavidad bucal (38, 55).

La candidiasis bucal presenta  variantes
clínicas, las cuales han sido objeto de diversas
clasificaciones, siendo la más frecuente, la propuesta por
Lehner (59), que consiste en:

Candidiasis Bucal Aguda à  Seudomembranosa
ó Atrófica.

Candidiasis Bucal Crónica à Atrófica ó
Hiperplásica (Leucoplasias,
Endocrinopatias,      Granulomas,
Difusas o Mucocutáneas).

Es muy frecuente observar lesiones producidas por
Candida albicans en relación a pacientes
edéntulos que usan prótesis (1, 16, 38, 56). En
este sentido es importante recordar que el mecanismo
etiopatogénico de Candida es el oportunismo, de origen
endógeno. Cuando una prótesis está
desajustada produce alteración en el tejido que la
soporta, lo que se traduce en una disminución de las
defensas hísticas locales, situación que aprovecha
Candida para instalarse como patógeno sobre añadido
a la lesión ya existente (12), las cuales pueden
ser:

a.      Estomatitis
protésica, que clínicamente se ve como una
mácula eritematosa, difusa o definida, en ocasiones
puntiforme, situada en mucosa de paladar duro y podría
abarcar, la mucosa que tapiza los rebordes alveolares del
maxilar superior. (Fig. 1 )

b.      Hiperplasia
papilomatosa, clínicamente se observa como una placa
eritematosa, con múltiples pápulas que por lo
general, abarca la porción central de la mucosa
palatina, y puede eventualmente extenderse hacia la zona
anterior del borde alveolar. (Fig. 2 )

Ambos tipos de lesiones son asintomáticas, por lo
que pasan desapercibidas y por lo general, se detectan al examen
clínico. 

4. Conclusión

Por todo lo anteriormente expuesto, es importante que el
odontólogo este atento a todos éstos aspectos
relacionados a la candidiasis bucal, para al identificarlos,
poder
así  en muchos casos prevenir o en otros diagnosticar
y tratar exitosamente la candidiasis bucal de nuestro
paciente.

5. Bibliografía

 1.      Webb, B.C.;
Thomas, C.J.; Willcox., M.D.P., Harty, D.W.S.; Knox, K.W.
Candida-associated denture stomatitis.Aetiology and management: A
review. Part 1. Factors influencing distribution of candida
species in oral cavity. Austral. Dent J. 1998; 43 (1):
45-50.

2.      Reichl, R.B.
Oral candidiasis an old disease of growing concern. Gen. Dent.
1990; 38(2): 114-20.

3.      Fotos, P.; Vincent,
S.; Hellstein, J. Oral Candidiasis. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1992; 74: 41-9.

4.      Rindum, J.L.;
Stenderup, A.; Holmstrup, P. Identification of Candida
albicans types related to healthy and pathological oral mucosa.
J. Oral Pathol Med 1994; 23: 406-12.

5.      Nolte, W.
Microbiología Odontológica. Ed.
Interamericana. 4ª Ed. México
1986.

6.      Ellepola, A.N.B;
Samaranayake, L.P. The in vitro post-antifungal exffect of
nystatin on Candida species of oral origin. J. Oral Pathol Med.
1999; 28: 112-6.

7.      Samson, J.
Candidiasis buccales: Epidemiologie diagnostic et traitement.
Rev. Mens. Suisse Odontostomat. 1990; 100: 548-59.

8.      Ghannoum, M.A.;
Abu-Elteen, K.H. Pathogenecity determinants of
Candida. A review. Mikosen. 1991; 33: 543-57.

9.      Ghannoum, M.A.;
Radwats. SS. Candida adherence to epithelial cells. Boca
Ratón, Florida. CRC. Press. 1990.

10.  Enwonwu, C.; Meeks, V.  Oral
Candidiasis, HIV, and Saliva  Glucocorticoids. Am. J.
Pathol

      1996; 148:
1313-8.

11.  Mata, M. Candida albicans, saprofito y
patógeno de la mucosa bucal. Act. Odont. Venez. 1973; XI:
663-80.

12.  Mata, M. Candidiasis, micosis
más frecuente en odontología.   Act.
Odont. Venez. 1987; XXI (2): 379-85.

13.  Saltarelli, C.G; Gentile, K.A.; Mancuso,
S.C. Hability of Candida strains as influenced by the host.
Can. J. Microbiol. 1975; 21: 648-54.

14.  Sobel, J.; Muller, G.; Buckley, H.
Critical role of germ-tube formation in the pathogenesis of
Candida vaginitis. Infect. Inmu. 1984; 44: 576-80.

15.  Perrone, M. Asociación de
papiloma con Candida en lesiones de   cavidad bucal.
Trabajo de
Ascenso. Facultad de Odontología.  U.C.V. Caracas.
1993.

16.  Budtz-Jorgensen, E. Oral mucosal
lesions associated with the wearing of removable denture. J. Oral
Pathol. 1981; 10: 65-80.

17.  Berdicevsky, H.; Ben-Aryeh, R.; Szargel,
R.; Gutman, D. Oral Candida in asymptomatic denture wearers.
Int. J. Oral Surg 1980, 9: 113-5.

18.  Williams. D.W.; Potts, A. J.; Wilson, M.
J.; Matthews, J. B.;   Lewis, M. A. O.
Characterisation of the inflammatory cell inflitrate in chronic
hyperplastic candidosis of the oral mucosa. J. Oral Pathol Med.
1997; 26: 83-9.

19.  Holbrook, W.P.; Hjorleifsdottr, D.V.
Ocurrence of oral Candida albicans and other yeast-like fungi in
edentulous patiens in geriatric units in iceland. Gerodontic.
1986; 2 (5): 153-6.

20.  Marsh, P.; Martin, M. Oral
Microbiology. 3ª ed. Chapman y Hall. Londres.
1992.

21.  Sandner, O.; Mata, M. Candida albicans
como saprofito de la mucosa lingual. Derm. Venez. 1974, XVI:
60-74.

22.  Samaranayake, L.P.; Mac Farlane, T.W.
An in-vitro study of the adherence of Candida albicans to acrylic
surface. Arch. Oral Biol. 1980 (a), 25: 603-9.

23.  Samaranayake, L.P.; Mac Farlane, T.W.
Factors affecting the in-vitro adherence of the fungal oral
pathogens Candida albicans to the epithelial cells of human
origin. Arch. Oral. Biol. 1982; 27: 869-73.

24.  King, R. D.; Lee, J. C.; Morris, L.
Adherence of Candida albicans and other Candida species to
mucosal epithelial cells. Infect. Inmu. 1980; 27:
667-74.

25.  Kwon-Chung, K.I.; Ichman, D.; Good, C.;
Magee, P. I. Genetic evidence for role of extracellular
proteinase in virulence
of           
Candida albiacns Infect. Inmu. 1985; 49: 571-5.

26.  Maibach, H.I.; Kligman, A.M. The
biology of experimental human cutaneous moniliasis

     ( Candida albicans). Arch.
Dermatol. 1962; 85: 233-57.

27.  Salvin, S. B. Endotoxin in pathogenic
fungi. J. Inmunol. 1952; 69:89-99.

28.  Iwata, K. Fungal toxins as a parasitic
factor reponsable for the stablishment of fungal infections.
Mycopathol. 1979; 65: 141-54.

29.  Edgerton, M. Myeloperoxidase deficiency
associated with atypical oral candidiasis: a clinical report. J
Prosthet Dent. 1999; 82: 263-5.

30.  Ghannoum, M.A.; Abu-Elteen, K.H.
Correlative relationship between proteinase production, adherence
and pathogenecity of various strains of Candida albicans. J.Med.
Vet.Mycol. 1986; 24: 407-13.

31.  Mac Donald, I.; Odds, E.C. Inducible
proteinase of Candida albicans in diagnostic serology and in the
pathogenesis of sistemic candididiosis. J. Med. Microbiol. 1980;
13: 423-35.

32.  Samaranayake, L.P.; Hughes, A.; Mac
Farlane, T.W. The proteolytic potential of Candida albicans
in human saliva supplemented with glucoce. J. Med. Microbiol.
1984(a); 17: 13-22.

33.  Shipman, B. Clinical evaluation of oral
candida in cancer
chemotherapy patients. J. Prosthet. Dent. 1979; 15:
89-9.

34.  Pugh, D.; Cawson, R. A. The
cytochemical localization of phopholipase A and lysophospholipase
in Candida albicans. Sabouraudia. 1975; 13: 110-5.

35.  Banno, Y.; Yamada, T.; Nozawa, Y.
Secreted Phospholipases of dimorphic fungus, Candida albicans,
separation of three enzymes and some biological propoties. J.
Med. Vet. Mycol. 1985; 23: 47-54.

36.  Smith, H. Microbial surfaces in
relation to pathogenecity. Bacteriol. Rev. 1977; 41:
475-500.

37.  Kennedy, M.J.; Sandin, R.I. Influence
of growth conditions on Candida albicans adhesion hidrophobicity
and cell wall ultraestructure. J. Med. Vet. Mycol. 1988, 26:
79-92.

38.  Webb, B.C.; Thomas, C.J.; Willcox., M.D.P.,
Harty, D.W.S.; Knox, K.W. Candida-associated denture
stomatitis. Aetiology and management: A review. Part 2. Oral
diaseases caused by candida species. Austral. Dent J. 1998; 43
(3): 160-6.

39.  Lazarde, J.; Mazzali De Ilja, R.; Perrone
M. Estudio sobre  la   transmisión de
Candida albicans entre parejas conyugales ( Venezuela).
Act. Odont. Venez. 1990; 28: 41-6.

40.  Deslauriers, N.; Coulombe, C.;
Carré, B.; Goulet, J.P. Topical application of a
coticosteroid destabilizes the host-parasite relation ship in an
experimental model of the oral carrier state of Candida albicans.
FEMS.Inm. Med. Microb. 1995; 11: 45-56.

41.  Myrvick; Peasal, N.N.; Weiser.
Bacteriología y Micología Médica Edit.
Interamericana. México. 1977.

42.  Bercier, J.G., Al-Hashimi, I.; Haghighat,
N.; Ress, T.D.; Oppenheim, F.G. Salivary histatins in
patients with recurrent oral candidiasis J. Oral Pathol Med.
1999; 28: 26-9.

43.  Tapper-Jones, L.; Aldred, M. J.; Walker, D.
M. Prevalence and intraoral distribution of Candida albicans
in Sjogrens Syndrome. J. Clin. Path. 1980; 33: 282-7.

44.  Buditz-Jorgensen, E. Denture stomatitis
V. Candida agglutinins in human sera. Acta Odont. 1972; 30:
313-25.

45.  Davenport, J.C.; Wilton, J.M.
Incidence of imediate and delayed hypersensitivitys to Candida
albicans in denture stomatitis. J. Dent. Res. 1971; 50:
892-5.

46.  Lewis, M.A. Samaranayare, L.P.; Lamey,
P. Diagnosis and treatment of Oral Candididiosis J. Oral
Maxilofac. Surg. 1991; 49: 996-1002.

47.  Evans, Z.A. Tissue responses to the
blastospore and hiphae of Candida albicans in the mouse. J.Med.
Microbiol. 1980; 14: 406-14.

48.  Ghannoum, M.A. Mechanism potentiating
Candida infection. A review Mycoss. 1988; 31: 543-7.

49.  Samaranayake, L.P.; Mac Farlane, T.W.
Hypothesis on the role of dietary carbohydrates in the
pathogenesis of oral candidiosis. Microbiol. Let. 1985; 27:
1-5.

50.  Tomsikova, A.; Kostal, L.; Novaskova,D.
The role ofadherence of Candida species in the pathogenesis of
vaginal and oral candidiasis Mykosen. 1986; 30: 74-85.

51.  Cardozo, E. Estudio de la efectividad
de la anfotericina B tópica en pacientes con estomatitis
protésica. Trabajo de Ascenso. Facultad de
Odontología. UCV. Caracas. 1993.

52.  Kulak, Y.; Arikan, A. Kazazoglu, E.
Existence of Candida albicans and microorganism in denture
stomatitis patients. J. Oral Rehab. 1997; 24: 788-90.

53.  Calavaris, C.J: Pathologic
condiderations associated with partial denture. Dent. Clinic. of
Nort Am. 1973; 17: 585-600.

54.  Mohssen, G.; Graser, C.; Zander,
M.A.  The efficacy of denture cleansing agents. J.
Prost. Dentist. 1982; 48(5): 515-20.

55.  Avila de Salcedo, M.C. Análisis de la flora bacteriana en
pacientes con dientes naturales y en pacientes portadores de
prótesis total. Trabajo de Ascenso. Facultad de
Odontología.

     U.C.V Caracas 1984.

56.  Iacopino, A.; Wathen, W. Oral Candidal
infection and denture stomatitis: A compresive review. J.A.D.A.
1992, 123:46-51.

57.  Allen, C.M., Diagnosis and managing
oral Candidiasis J.A.D.A 1992,123:77-82.

58.- Jeganathan, S. Denture stomatitis  a
reveiw of the aetiology diagnosis and managment.

       Aust. Dent. J.
1992.

Mata de Henning, M,; Perrone, M. –

Instituto de Investigaciones
Odontológicas Dr, Raúl Vincentelli, Facultad de
Odontología ,  UCV.