Riesgo de enfermedades infecciosas transmitidas por transfusión en el Valle del Cauca, Colombia (página 2)

RESULTADOS

La cobertura del tamizaje y tasas de prevalencia de las
pruebas
seropositivas para agentes infecciosos en donantes de sangre informados
por cada banco y
distribuido en dos áreas geográficas es: para
anti-VIH, AgHBs, anti-VHC y anti-T. cruzi 100% de las unidades
donadas se tamizaron en todos los bancos de sangre.
Para VDRL/RPR, anti-HTLV y anti-HBc la cobertura fue de 100% en
Cali pero de 99.1%, 98.3% y 63.4% para el resto del Valle,
respectivamente. La tasa de seroprevalencia para anti-VIH
varía de 2.25/1,000 donantes para Cali a 1.87/1,000
donantes para el resto del Valle y entre tipo de donantes de
2.32/1,000 para donantes coactivos a 2.08/1,000 de donantes
voluntarios. La seroprevalencia para AgHBs es menor en Cali
(3.81/1,000) que en el resto del Valle (7.26/1,000) y similar
para donación voluntaria y coactiva 3.69 y 3.86/1,000,
respectivamente. La seroprevalencia para anti-VHC es mayor para
Cali (9.84/1,000) que el resto del Valle (4.76/1,000) y es
más del doble para donantes coactivos (11.8/1,000)
comparado con voluntarios (5.10/1,000).

En el caso de anti-T. cruzi la seroprevalencia
varía entre 4.36 a 5.34/1,000 para donantes en Cali y el
resto del Valle respectivamente, siendo menor en donantes
voluntarios que coactivos 3.02 y 4.93/1,000,
respectivamente.

Para sífilis la
seroprevalencia es similar entre Cali (22.3/1,000) y el resto del
Valle (25.2/1,000); pero difiere significativamente entre
donantes voluntarios y coactivos 34.9 y 56.4/1,000
respectivamente. Para anti-HTLV no hay diferencias significativas
en seroprevalencia entre Cali y el resto del Valle 6.88/1,000 y
7.52/1,000 respectivamente, pero sí es mayor en donantes
coactivos que en voluntarios 7.7/1,000 y 4.9/1,000,
respectivamente. En el caso de anti-HBc las seroprevalencias
fueron extremadamente altas para los dos grupos
50.14/1,000 y 60.45/1,000 para Cali y el resto del Valle
respectivamente y también fue significativamente
más alta en coactivos que voluntarios 25.1/1,000 y
15.5/1,000, respectivamente.

En el Cuadro 1 se presentan la probabilidad de
recibir una unidad posiblemente infectada y adquirir una
infección trasmitida por transfusión. Considerando
las bajas tasas de prevalencias y lo completo del tamizaje de
donantes para VIH y hepatitis B la
probabilidad de adquirir una infección por esta vía
no es posible en esta muestra. Para
hepatitis C el riesgo es alto
8.88/10,000 donaciones para Cali y 10.66/10,000 donaciones
coactivas. Un alto riesgo para transmisión fue estimado
para HTLV 3.53/10,000 en el resto del Valle por no tener una
cobertura completa y 3.08/1,000 donaciones coactivas.

Cuadro 1.
Probabilidad de recibir una unidad infectada P(R)a y
probabilidad de adquirir una infección transmitida por
transfusión P(I)b, por región y tipo
de donación realizada*

* Todos los valores
son informados x 104

a. P(R): Probabilidad de recibir una unidad infectada
= prevalencia de la infección x 1- nivel de tamizaje;
para bancos que informan el nivel de tamizaje del 100% la P(R)
residual fue estimada como prevalencia x 1- tasa de
sensibilidad del tamizaje x 10,000.

b. P(I): Probabilidad de adquirir una infección
trasmitida por transfusión = P(R) x índice de
infectividad (índice de infectividad usado para VIH =
90%; HVB = 75%; VHC = 90%; T. cruzi = 20% y HTLV = 40%. Para
los cálculos de P(R) y P(I) las prevalencias fueron
tomadas correctamente de acuerdo con la sensibilidad del
tamizaje.

En el Cuadro 2 se encontró en Cali un alto
valor del
índice de diseminación de la infección donde
12 infecciones transmitidas por transfusión pueden ocurrir
por 10,000 donaciones y 16 si es procedente la unidad de donantes
coativos. Esto es el resultado de una alta prevalencia de
anticuerpos contra hepatitis C y HTLV. Para todas las
áreas el índice de infecciones fue de 12 por 10,000
donaciones. Debido a la baja seroprevalencia el riesgo de
infecciones transmitidas por transfusión fue relativamente
bajo en el resto del Valle (10/10,000) y con donaciones
voluntarias en Cali 7/10,000.

Cuadro 2.
Estimación de la probabilidad de enfermedades infecciosas
transmitidas por transfusión, por región y tipo
de donantesa

a. Indice de fraccionamiento de 2.01 para Cali y 1.06
para resto del Valle.

b. Número de casos transmitidos por
transfusión = número de donantes x P(I). La
infectividad residual se toma considerando que la sensibilidad
de la prueba de tamizaje no es 100%.

c. Indice de diseminación de la
infección = número total de infecciones
transmitidas, número de donantes x 10,000

Un caso de infección transmitida por
transfusión ocurre por cada 824 donaciones, varía
con el agente infeccioso y la región y el tipo de
donación; así, el riesgo es casi el doble para
hepatitis C en Cali que en el resto del Valle por la prevalencia
de la infección, pero mayor para HTLV en este
último por no cubrirse el 100% de la unidades en el
tamizaje serológico. Las unidades procedentes de donantes
voluntarios tienen menor riesgo para infecciones por VHC, HTLV y
T. cruzi que las procedentes de donantes coactivos.

DISCUSIÓN

Se han intensificado en los últimos 15
años los esfuerzos para mejorar las pruebas de tamizaje de
infecciones transmisibles por transfusión a los donantes
de sangre. El mayor esfuerzo ha sido el desarrollo e
implementación de pruebas para nuevos agentes infecciosos
(VIH, VHC, HTLV), que desde el inicio de las pruebas de primera
generación para esos agentes se ha avanzado
progresivamente en la sensibilidad de esas pruebas, con respecto
tanto a la capacidad de identificación temprana de la
seroconversión de anticuerpos después de la
infección primaria y la detección de donantes
infectados con diferentes cepas de virus16-19. Los
resultados de esos esfuerzos han sido bien documentados en
estudios de seguimiento tanto de donantes como receptores y
proyecciones de riesgo con base en las tasas de incidencia en
donantes y períodos de ventana de
seroconversión4,5,20,21 demostrándose un
incuestionable aumento de la seguridad del
suministro de sangre, mientras que sólo 3% de las
donaciones en EE.UU. resultan reactivas en las pruebas de
tamizaje, no confirmadas22; para Colombia es
9.8%1, tres veces mayor. Aunque probablemente mucho
menos de esos donantes están realmente infectados y son
capaces de transmitir la infección; lo confirman estudios
de especificidad en diferentes poblaciones de donantes, para
pruebas de anticuerpos contra VIH y HTLV, menos del 10% de los
donantes reactivos a las pruebas de tamizaje resultan tener una
prueba confirmatoria y el seguimiento demuestra que están
infectados12,13. Para el VHC, una alta
proporción (30%-50%) de los donantes reactivos en el
tamizaje son confirmados como infectados18. Esos
estimativos indican que la condición del suministro de
sangre en el Valle nunca ha sido seguro y
probablemente nunca ha sido tan bajo el riesgo de
infección transmitida por transfusión, pero
está muy lejos de lo ideal. Mientras en EE.UU. la introducción de la donación
voluntaria, las mejoras en los procedimientos de
selección de donantes y el tamizaje
serológico ha reducido el riesgo de infección por
VIH a 1/680,000 unidades, por VHC a 1/100,000 unidades y VHB a
1/63,000 unidades5 nuestros datos
están muy distantes.

Aunque la epidemiología pueda ser diferente entre
países, una buena razón para explicar esto es la
fuente de obtención de sangre; en EE.UU. 100% de la
donación es voluntaria y los donantes son repetitivos en
80%22. En este estudio las unidades procedentes de
donantes voluntarios tienen menor riesgo para infecciones por
VHC, HTLV y T. cruzi que las procedentes de donantes coactivos o
emplazados.

Considerando el número de donantes y las
prevalencias de las infecciones, si la sangre no se hubiera
tamizado para agentes infecciosos, más de 5,000 unidades
potencialmente infectadas se habría transfundido y muchos
individuos se hubiesen infectado y desarrollado la enfermedad, lo
cual es difícil de determinar en el presente estudio.
Debido a los patrones diferentes de infección y evolución de las personas infectadas, se
espera que todos los portadores del VIH desarrollen sida; sólo
50% y 38% de las personas que adquieren hepatitis B o C,
respectivamente hacen hepatitis postransfusión y 20%-30%
de los infectados con T. cruzi desarrollan enfermedad de
Chagas y 40% infección por
HTLV7-9,23-26.

Aunque se ha aumentado la sensibilidad de las pruebas
específicas para VHC llevando consigo una reducción
del valor predictivo positivo para hepatitis C de la prueba de
anti-HBc (core)27,28, este marcador suplementario aun
se mantiene a pesar de la alta incidencia de falsos positivos de
esta prueba por considerarse un marcador de promiscuidad sexual,
porque está presente en cerca del 30% de los individuos
seropositivos para VIH y podría identificar casos del VHB
con AgHBs en bajo nivel no detectable y variantes de VHB no
detectables por AgHBs; aún no se ha determinado el
significado del anti-HBc en Colombia.

Lo presentado aquí se generó para
establecer una aproximación al problema y proporcionar una
visión del riesgo de recibir una unidad de sangre o
componente sanguíneo aun con en el buen nivel de tamizaje
del Valle del Cauca. Se quiere resaltar los períodos de
ventana inmunológica como una causa potencial de
subestimación del riesgo de las infecciones virales
transmitidas por transfusión; el riesgo residual debido a
los períodos de ventana, aún en el 100% de los
donantes tamizados por serología, puede ser alto si la
prueba se realiza en un área de alta prevalencia y con
donantes coactivos. Aunque es laboriosa, costosa y díficil
de llevar, existen otras formas de investigar el riesgo como
identificar casos clínicos de infección
después de la transfusión con el seguimiento de
receptores para seroconversión y estudios especiales de
laboratorio en
donantes implicados considerados inicialmente como seronegativos.
Otra forma es la posibilidad de combinar estudios de tasas de
incidencia de infección en donantes repetidos y de primera
vez (quienes seroconvierten) con estimación de la
duración del período de preseroconversión
para un agente infeccioso específico; son válidos
en países donde la incidencia de donaciones repetidas sea
alta debido a que estos estudios comprometen cientos de miles de
donantes y millones de donaciones.

Para tener una incidencia de datos de donantes
repetitivos, es necesario tener un número significativo de
donantes voluntarios que donen repetidamente, díficil en
Colombia donde las poblaciones de donantes son pequeñas y
las de repetidos mucho menores porque la mayoría de las
donaciones son dirigidas, de parientes o familiares y no hay un
registro
nacional de donantes para seguimiento.

El tamizaje de donantes para HTLV debe ser del 100% y no
se puede esperar que se inicie la implementación de las
pruebas de reacción en cadena de polimerasa u otras formas
de detección de ácidos
nucléicos para reducir las ventanas inmunes y los
donantes verdaderamente infectados al identificar niveles de
viremia reducidos para mejorar la seguridad del suministro de
sangre. Se requiere con urgencia modificar los esquemas de
captación de donantes hacia una donación más
voluntaria, altruista y de menor riesgo y lograr una mayor
atención a los factores de comportamiento, sanitarios y demográficos
en la selección de donantes para mejorar la seguridad de
las transfusiones.

Como no todas las exposiciones a enfermedades
infecciosas son reconocidas o conocidas, evitar las transfusiones
alogeneicas es la clave para reducir el riesgo transfusional. Una
práctica más conservadora que contemple las
consideraciones de riesgo en las decisiones de transfusión
en cada condición clínica del paciente y no
determinarla sólo por resultados de laboratorio. La educación
pública acerca de los riesgos de las
transfusiones alogeneicas y la participación del paciente
es una importante fase para realizar una toma de
decisiones racional. La transfusión autóloga se
debe expandir y se deben considerar otras alternativas
farmacológicas a las transfusiones que han demostrado
eficacia
clínica y reducido del uso de sangre alogeneica en varias
condiciones clínicas. Los médicos deben pensar
más en el horizonte de las pacientes y en sus manos
está el brindarles un cuidado más efectivo con una
terapia más segura.

SUMMARY: We report the potential risk for an infectious
disease through tainted transfusion in Valle of Department
(Colombia) in 1997. Two regions included in the study, Cali city
and other population different of Cali and comparated two
population donors, obligated donors and volunteers donors.
Estimates of the risk of acquiring transfusion-associated
infectious, and index of infectious disease spread through blood
transfusion was calculated. The date reinforce the need for an
information system to assess the level of screening for
infectectious diseases in the blood supply. This information is
extremely important for decision-make for transfusion indicated
for evaluation the risk/benefit of blood transfusions and impact
possible the blood transfusion in disseminated infectious disease
in this region.

REFERENCIAS

1. Cortés A, Beltrán M, Olaya B,
Hernández M. Epidemiología de la colección,
proceso y uso
de sangre y componentes sanguíneos en el Valle del Cauca,
Colombia. Colombia Med 1999; 30: 5-12

2. Cortés A, Rojas NP. Prevalencia de marcadores
para infecciones trasmitidas por transfusión en diferentes
tipos de donantes en Cali. Rev Med Transfusional 1994; 1:
10-3.

3. Ministerio de Salud de Colombia. Decreto
1571 Reglamentario de las actividades de los bancos de sangre y
servicios de
transfusión. Santa Fe de Bogotá, agosto de
1993.

4. Lackritz EM, Satten GA, Aberle-Grasse J, et al.
Estimated risk of transmission of the human immunodeficiency
virus by
screened blood in the United States. N Engl J Med 1995; 333:
1721-25.

5. Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, et al. The risk
of transfusion-transmitted viral infections. The retrovirus
epidemiology blood donors study. N Engl J Med 1996; 334:
1685-90.

6. van de Poel Cl, Cuypers HT, Reesink HW. Hepatitis C
virus six years on. Lancet 1994; 334: 1475-79.

7. Okochi K, Sato H, Hinuma Y. A retrospective study on
transmission of adult T cell leukemia virus by blood transfusion:
seroconversion in recipients. Vox Sang 1984; 46:
755-57.

8. Manns A, Wilks RJ, Murphy EL, et al. A prospective
study of transmission by transfusion of HTLV-I and risk factors
associated with seroconversion. Int J Cancer 1992; 51:
886-91.

9. Andrade ANS, Martelli CMT, Luquetti AO, et al.
Triagem serologica do Trypanosoma cruzi entre doadores de sangue
do Brasil central.
Bol Oficina Sanit
Panam 1992; 113: 19-27.

10. Lorca MH, Child RB, Garcia AC, et al. Evaluación
de reactivos comerciales empleados en el diagnóstico de la enfermedad de Chagas en
bancos de sangre de Chile. I Selección de reactivos. Rev
Med Chile 1992; 120: 420-26.

11. Donegan E, Stuart M, Niland JC, et al. Infection
with human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) among recipients
of antibody-positive blood donations. Ann Intern Med 1990; 113:
733-39.

12. Gocke DJ. A prospective study of post-transfusional
hepatitis. JAMA 1972; 219: 1165-70.

13. Aach RD, Stevens CE, Hollinger FB, et al. Hepatitis
C virus infection in post-transfusion hepatitis. An analysis with
first-and second-generation assay. N Eng J Med 1991; 325:
1325-29.

14. World Health Organization. The control of Chagas
disease. Geneva: WHO Tech Rep Ser Nº 811: 32;
1990.

15. Cortés A, Rosado R, Castrillón L.
Sensibilidad y especificidad comparativa en pruebas
serológicas. Colombia Med 1993; 24: 18-21.

16. Busch MO, Lee LL, Satten GA, et al. Time course of
detection of viral and serologic markers preceding human
immunodeficiency virus type 1 seroconversion; implications for
screening of blood and tissue donors. Transfusion 1995; 35:
91-7.

17. Vrielink H, Reesink HW, Zaaijer HL, et al. Sensivity
and specificity of four assays to detect human T-lymphotropic
virus type I or type I/II antibodies. Transfusion 1996; 36:
344-46.

18. Kleinman S, Alter H, Busch M, et al. Increased
detection of hepatitis C virus (VHC)-infected blood donors by a
multiple-antigen VHC enzyme immunoassay. Transfusion 1992; 32:
805-13.

19. McOmish F, Chan SW, Dow BC, et al. Detection of
three types of hepattits C virus in blood donors: investigation
of type-specific differences in serologic reactivity and rate of
alanine aminotransferase abnormalities. Transfusion 1993; 33:
7-13.

20. Nelson KE, Ahmed F, Stambolis V, et al. Incident
hepatitis C virus (VHC) and hepatitis B virus (HBV) infections
intransfused cardiac surgery patients: infection rates during
different methods of donor screening. Programs and Abstracts
Book, NIH Consensus Development Conference: Infectious Disease
Testing for Blood Transfusions, Bethesda, January 1995:
67-9.

21. Vyas GN, Rawal BP. The risk of HIV transmission by
screened blood. N Engl J Med 1996; 334: 992-93.

22. McCullough J. The nation's changing blood supply
system. JAMA 1993; 269: 2239-45.

23. Pedersen C, Lindhardt BO, Jensen BL, et al. Clinical
course of primary HIV infection: consequence for subsequent
course of infection. BJM 1989; 299: 154-47.

24. Alter M. Residual risk of transfusion associated
hepatitis. In: Program and Abstract of the National Institutes of
Health Development Conference on Infectious Disease Testing for
Blood Transfusions. 1995 Jan 9-11; Bethesda; National Institute
of Health; 1995. Pp. 23-7.

25. National Institute of Health. Infectious disease
testing for blood transfusion. NIH Consens Statement 1995; 13:
13-4.

26. Schmunis GA. Trypanosoma cruzi the etiologic agent
of Chagas disease: status in the blood supply in endemic and non
endemic countries. Transfusion 1991; 31: 547-55.

27. Mosley JW, Huang W, Stram DO, et al. Donor level of
serum alanine aminotransferase activity and antibody to hepatitis
B core antigen associated with recipients hepatitis C and non-B,
non-C outcomes. Transfusion 1996; 36: 776-81.

28. Korelitz JJ, Busch MO, Kleinman SH, et al.
Relationship between antibody to hepatitis B core antigen and
retroviral infections in blood from volunteer donors. Transfusion
1996; 36: 232-37.

Armando Cortés B., M.D.1, Mauricio
Beltrán, Bact.2, Beatriz Olaya,
M.Sc.3, Marlene Hernández,
Bact.4

1. Profesor
Títular, Departamento de Patología, Escuela de
Medicina,
Facultad de Salud, Universidad del
Valle. Director Banco de Sangre, Cruz Roja Colombiana, Seccional
Valle, Cali.

2. Coordinador Programas Bancos
de Sangre, Instituto Nacional de Salud, Santa Fe de
Bogotá.

3. Coordinadora Red de Laboratorios,
Secretaría Departamental de Salud del Valle. Jefe
Laboratorio de Salud
Pública Departamental, Cali.

4. Coordinadora Red de Laboratorios, Secretaría
de Salud Pública Municipal de Santiago de Cali. Jefe
Laboratorio de Salud Pública Municipal,
Cali.