Efectividad de la campaña de inmunización masiva contra el meningococo (Serogrupo C) en la Comunidad Autónoma del País Vasco (página 2)
Las fuentes de
información serán las siguientes:
- Sistema de registro de las
Enfermedades de
Declaración Obligatoria (Unidades de Vigilancia
Epidemiológica). - Registros propios de los laboratorios de
microbiologia de los hospitales de agudos del SVS/Osakidetza:
Sistema de
Información Microbiológica (SIM). - Conjunto Mínimo Básico de Datos
hospitalario (a partir de 1993). - Registro de Mortalidad de la Comunidad
Autónoma del País Vasco. - Historias clínicas hospitalarias.
En estas fuentes de
información, la búsqueda activa de
casos incidentes de meningitis meningocócica durante el
periodo a estudio constará de dos fases:
a) Fijación de códigos u otras estrategias de
identificación particulares de cada una de las fuentes, de
tal manera que se permita una búsqueda lo más
sensible posible, aún sacrificando la especificidad del
método en
esta fase.
b) Comprobación del caso acudiendo a los documentos
pertinentes (historia clínica,
informe
microbiológico, etc.): se aumentará en la
especificidad del método en esta fase.
Se diseñarán hojas de recogida de datos
para el médico revisor y bases de datos en
dBASE-III plus o EXCEL en las
que se vuelque la información recopilada en las hojas, de
tal manera que dicha información sea susceptible de
análisis estadístico.
En lo que respecta al análisis
estadístico, y para el apartado a) del objetivo
principal, se llevará a cabo:
1) Descripción de las tasas
observadas:
Confección de series temporales de tasas
anuales*: por un lado, específicas para cada uno de los
cuatro grupos de edad de
interés**, y por otro lado,
globales/truncadas para todos ellos (brutas y ajustadas). En el
caso de las tasas truncadas ajustadas, la población estándar será la
propia población "global" de la CAPV para el rango de edad
"global" de interés y periodo correspondiente. La serie
será desde el periodo 89-90 hasta el periodo 97-98 ,
corresponderá naturalmente a casos incidentes de
meningitis meningocócica C, y se llevará a cabo
para el total de la CAPV y para cada uno de los territorios
históricos.
- El periodo anual "a riesgo" de la
población para el cálculo
de las tasas de incidencia será de 12 meses; pero este
periodo no se corresponderá con un año del
calendario sino que, teniendo en cuenta que el "pico" de
incidencia de la enfermedad comienza una vez pasado el verano,
corresponderá al periodo que va desde el 15 de
septiembre de un año al 15 de septiembre del
próximo. Igualmente, las tasas de incidencia en el
periodo post-vacunación se obtendrán considerando
los 12 meses posteriores al 15 de septiembre de
1997.
- 18 meses cumplidos -3 años
cumplidos - 4 años cumplidos -6 años
cumplidos - 7 años cumplidos – 10 años
cumplidos - d) 11 años cumplidos – 20 años
cumplidos
Obtención de intervalos de confianza del 95% para
las tasas ajustadas, calculándose el error estándar
mediante la aproximación de Poisson.
Análisis de la tendencia de las tasas anuales de
incidencia durante el periodo previo a la campaña (89-90,
90-91, 91-92, 92-93, 93-94, 94-95, 95-96, 96-97) y el periodo
posterior a la campaña (97-98).
Se dedicará una atención especial a la interpretación de los resultados
según el nivel de cobertura vacunal alcanzado en cada uno
de los niveles de análisis (unidad geográfica *
grupos de edad).
2) Modelización de la serie temporal de tasas de
incidencia para la cuantificación de los cambios
observados, y para la evaluación
del efecto de la intervención (determinación de si
ha habido un descenso y de si dicho descenso es mayor que lo
predecible en base a las tasas observadas antes de la
intervención):
2.1) Mediante regresión de Poisson:
Se plantea un modelo Poisson
en el que la variable dependiente sea las tasas anuales de
incidencia de meningitis meningocócica C desde el periodo
89-90 hasta el periodo 97-98, en los diferentes grupos de edad de
interés y en los tres Territorios Históricos, y las
variables
independientes: los periodos anuales, los grupos de edad, los
Territorios Históricos y una "variable indicadora"
à la intervención o campaña de
vacunación masiva contra el meningococo C.
La estimación de los parámetros b se
llevará a cabo mediante métodos de
máxima verosimilitud. Este parámetro b , para todas
las variables independientes, se puede interpretar como el
logaritmo del riesgo relativo, ajustado por el efecto del resto
de las variables incluidas en el modelo. En este caso, el
coeficiente de la variable indicadora proporciona una
estimación del ratio o cambio en las
tasas de incidencia antes y después de la
intervención.
Deberá prestarse atención al modo en que
las variables son introducidas en el modelo (como nominales o
como continuas/ordinales), a los diferentes deviances que
se obtengan hasta lograr el mejor modelo, a la posible existencia
de sobredispersión de Poisson y a su corrección, y
la identificación de fenómenos de interacción entre las variables.
Se dedicará una atención especial a la
interpretación de los resultados según el nivel de
cobertura vacunal alcanzado en los diferentes Territorios
Históricos y grupos de edad.
2.2) Mediante análisis de series
temporales:
Se intentará predecir la variable dependiente no
en base a variables externas independientes, sino en base a
observaciones previas de la misma variable. Así, en el
modelo, se pretende identificar al periodo de intervención
como asociado a un descenso de las tasas de incidencia. Se
desarrollarán modelos ARIMA
para el total de observaciones, y para cada una de las unidades
de análisis ( grupos de edad de interés *
Territorios Históricos.
Se dedicará una atención especial a la
interpretación de los resultados según el nivel de
cobertura vacunal alcanzado en cada uno de los niveles de
análisis (unidad geográfica * grupos de
edad).
Para el apartado b) del objetivo
principal:
Obtención de tasas de incidencia, en el periodo
post-vacunación, en población diana vacunada y
población diana no vacunada, para cada uno de los grupos
de edad ya señalados y para el total (brutas y ajustadas
por edad -población estándar: la población
de la CAPV para dicho rango de edad y durante el periodo
correspondiente), y para el global de la CAPV y para cada uno de
sus Territorios Históricos. En cada uno de los niveles de
análisis resultantes y globalmente, cálculo del
riesgo relativo (razón de tasas) entre la población
diana vacunada y no vacunada. Obtención del intervalo de
confianza del riesgo relativo à identificación de
diferencias significativas.
También para cada uno de los niveles de
análisis resultantes y globamente, cálculo del
grado de efectividad a corto plazo (1 año) de la
campaña de vacunación mediante la siguiente
fórmula:
1-(tasa de incidencia ajustada por edad en vacunados /
tasa de incidencia ajustada por edad en no vacunados) Se
obtendrá su intervalo de confianza del 95% de acuerdo al
método de Longini. Se dedicará una atención
especial a la interpretación de los resultados
según el nivel de cobertura vacunal alcanzado en cada uno
de los niveles de análisis (unidad geográfica *
grupos de edad).
Para el apartado c) del objetivo
principal:
Particularmente para cada grupo de edad
y para el global de todos los casos:
Para aquellas variables clínicas cuantitativas
continuas: contraste de medias e identificación de
diferencias estadísticamente significativas. Para aquellas
variables clínicas categóricas dicotómicas:
contraste de proporciones e identificación de diferencias
estadísticamente significativas. Para aquellas variables
clínicas categóricas ordinales: test de Ji
cuadrado para tendencias e identificación de diferencias
significativas.
Para el objetivo secundario: Contaje de los
diferentes tipos, subtipos y genotipos que aparezcan en los casos
incidentes en el periodo post-intervención.
Estimación de proporciones. Dependiendo de la calidad de la
información que se recopile acerca de estas variables en
los casos pre-intervención, se podría emprender un
análisis de comparación de subtipos antes y
después de la campaña de vacunación (el
genotipo, como ya se ha señalado, solamente se
recogerá para los casos incidentes en el periodo
post-intervención).
ASUNCIONES DEL ESTUDIO
- La sensibilidad y especificidad del sistema de
registro de casos desde el periodo 89-90 hasta el periodo
post-vacunación 97-98 son altas, constantes a lo largo
del tiempo y
similares en los tres Territorios Históricos.El hecho de
incluir como casos "confirmados" una fracción
proporcional de las meningitis "sospechosas", si tal estrategia
fuera utilizada, es correcto. - Además del "numerador" de las tasas,
también el denominador de éstas para el periodo
de estudio está recogido de manera fiable: los censos y
padrones de la CAPV son sistemas de
información demográfica de alta fiabilidad a
partir de los cuales se puede conocer/estimar con
precisión la población a riesgo durante el
periodo a estudio. - Idealmente, para analizar "exactamente" el grado de
efectividad de la campaña, la totalidad de la
población diana en el periodo pre-vacunación no
se debiera encontrar vacunada: su situación inmune
debiera ser aquella que dicha población hubiera
adquirido naturalmente. De igual manera, en la fase de
post-vacunación, toda la población diana debiera
haber sido vacunada. Estas dos asunciones solamente se
mantienen parcialmente. - La situación inmune, "de protección",
de todos los individuos de la población diana una vez
efectuada la intervención es la misma: tanto en el caso
de los primovacunados durante la campaña, como en el
caso de los revacunados durante la campaña y de aquellos
que habiendo sido vacunados previamente a la campaña no
precisan revacunación. - Dado que la cobertura que se pretende lograr es del
85%, existirá suficiente proporción de
población diana no vacunada en cada uno de los estratos
de edad como para poder llevar
a cabo el análisis. - Para los diferentes niveles de comparación
(periodos de tiempo pre- y post-vacunación, vacunados
versus no vacunados,…) el riesgo basal de
incidencia de un caso de meningitis C (baseline risk) es
el mismo: son homogéneos respecto a posibles variables
de confusión (nivel de hacinamiento,…), por lo
que éstas no confundirán los
resultados. - Para el cálculo de las tasas de incidencia de
cada una de las unidades de análisis (unidad
geográfica * grupos de edad) en el periodo
post-vacunación, se asume que dicho periodo comienza el
15 de septiembre de 1997, es decir, que el riesgo de padecer
meningitis C una vez vacunado comienza en dicha fecha, pues
ello no afectará de manera sustancial a la
estimación de las tasas de incidencia "reales" durante
dicho periodo. - Se trata de un diseño cuasi-experimental
"antes-después" –> el cambio cuantitativo en la
incidencia de la enfermedad tras la intervención es
debido a la intervención y no a otros factores de
confusión.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
- A pesar de la búsqueda retrospectiva y activa
de casos durante el periodo a estudio que emprenderá el
médico revisor, tanto en los registros de
Microbiología como a partir del CMBD,
EDOs y Registro de Mortalidad, la sensibilidad y la
especificidad del sistema de registro puede presentar
deficiencias:
1.1.- El CMBD solamente existe a partir de 1993;
previamente, la búsqueda activa se va a limitar a los
registros de Microbiología y EDOs principalmente, los
cuales, si bien asegurarán un alto grado de especificidad,
probablemente presentarán problemas de
sensibilidad.
1.2.- Por el contrario, la búsqueda a partir del
CMBD podría presentar problemas de
especificidad.
1.3.- Consiguientemente, previamente a la
aparición del CMBD, la búsqueda activa sería
poco sensible. A partir de la aparición del registro de
altas hospitalarias se podría efectuar una búsqueda
poco específica. Como resultado, el sistema de registro de
casos no presentaría una sensibilidad y especificidad ni
adecuadas ni constantes a lo largo del periodo a
estudio.
1.4.- Y además de una sensibilidad y
especificidad no adecuadas e inconstantes a lo largo del periodo
de estudio, éstas podrían ser diferentes
según Territorio Histórico.
1.5.- Por el contrario, en el periodo
post-vacunación, si bien pueden subsistir problemas de
especificidad, tanto ésta como la sensibilidad
serán claramente mejores que en el periodo
pre-vacunación.
1.6.- Además, el hecho de incluir como casos
"confirmados" una fracción proporcional de las meningitis
meningocócicas no confirmadas como C (en el caso de que se
utilizara esta estrategia) pudiera ser incorrecto (pues
podría estar agravando aún más los problemas
de especificidad ya mencionados) y, consiguientemente, la
estimación del numerador de las tasas podría
resultar aún más sesgada.
2) Pudiera ser que la fiabilidad del "denominador" de
las tasas no fuera tan grande como se pudiera esperar. Ello
implicaría una disminución de la fiabilidad de las
tasas de incidencia.
3) No en toda la población diana la inmunidad
existente ha sido adquirida naturalmente: campañas de
vacunación masiva a nivel de localidades concretas,
vacunación administrada a contactos de casos en brotes
concretos, y la vacunación discrecional emprendida por
ciudadanos a nivel particular han provocado que, entre dicha
población diana, exista ya antes de emprenderse la
campaña de vacunación masiva a nivel de toda la
CAPV un cierto nivel de inmunidad adquirida artificialmente. En
consecuencia, ante un efecto dado de la intervención,
éste será probablemente infravalorado. Igualmente,
y para el periodo post-intervención, si bien se espera que
la cobertura de la campaña de inmunización
esté por encima del 85%, naturalmente no todos los
individuos de la población diana estarán vacunados:
consiguientemente, la aparición de casos en no vacunados
durante la post-intervención tendería a
infravalorar el efecto real de la vacunación (en este
sentido, el análisis por separado de las tasas
correspondientes al periodo post-vacunación en vacunados y
no vacunados ayudará a interpretar más
adecuadamente los resultados).
4) El supuesto de que la situación inmune, "de
protección", de todos los individuos de la
población diana una vez efectuada la intervención
sea la misma (es decir, tanto en el caso de los primovacunados
durante la campaña, como en el caso de los revacunados
durante la campaña y de aquellos que habiendo sido
vacunados previamente a la campaña no precisan
revacunación) pudiera ser incorrecto.
5) A pesar de que la cobertura que se pretende lograr
sea del 85%, pudiera ocurrir que no existiera suficiente
proporción de población diana no vacunada en cada
uno de los estratos de edad como para poder llevar a cabo el
análisis.
6) Para los diferentes niveles de comparación
(periodos de tiempo pre- y post-vacunación, vacunados
versus no vacunados,…) el riesgo basal de incidencia de
un caso de meningitis C (baseline risk) pudiera no ser el
mismo; podrían no ser homogéneos respecto a
posibles variables de confusión (nivel de
hacinamiento,…), por lo que éstas
confundirían los resultados.
7) No se pretende estudiar la efectividad de la
campaña de vacunación masiva bajo otros puntos de
vista, tales como el coste y/o la aceptabilidad de la
intervención por parte de la Comunidad.
8) Pudiera ocurrir que el considerar que el periodo de
riesgo de la población diana en la fase
post-intervención comienza el 15 de septiembre afectara en
cierta proporción al cálculo de las tasas y, por
consiguiente, que éstas no se estimaran adecuadamente del
todo. En realidad, el periodo " a riesgo" de un vacunado comienza
al de dos semanas aproximadamente de haber recibido la vacuna
à el "no descontar" a cada sujeto vacunado el
número de días desde el 15 de septiembre hasta dos
semanas después de haber sido vacunado podría
"agrandar" artificialmente el periodo "a riesgo" y, por lo tanto,
implicar el cálculo de tasas de incidencia menores que las
reales (este hecho sería más notable cuanto
más alejada del 15 de septiembre se encuentre la fecha en
que un individuo es
vacunado). Por otro lado, también podría ocurrir lo
contrario: una persona
perteneciente a la población diana que, una vez pasado el
15 de septiembre, todavía no ha sido vacunado y desarrolla
la enfermedad –> se estaría contando como un caso en
periodo post-vacunación (sobre-estimación de la
tasa). En realidad, parece razonable asumir que el primero de los
sucesos, si bien ocurrirá regularmente, será de
escasa envergadura comparado con la amplitud total del periodo
post-vacunación y que, por lo tanto, no alterará
sustancialmente el cálculo de las tasas. En el caso del
segundo supuesto, dado que ocurrirá excepcionalmente,
tampoco se piensa que sesgará los cálculos
finales.
9) Pudiera ser que el cambio en la incidencia de la
enfermedad tras la intervención fuera debido a otras
variables de confusión desconocidas y que no pueden ser
incluidas en el análisis (tendencia descendente previa de
la enfermedad, por ej.).
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Efficacy of Meningococcal Vaccine and Barriers to Vaccination.
JAMA 1998; 279: 435-9.
Xabier Elexpe Uriarte
Dirección
Territorial de Vizcaya. Departamento de Sanidad.
Correspondencia: Xabier Elexpe Uriarte. Dirección Territorial de Vizcaya.
Departamento de Sanidad. Subdirección de Salud
Pública. C/ María Díaz de Haro, 60.
48010 Bilbao. Teléfono: 944881552.
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