Duración de la lactancia exclusiva en Cali, Colombia, 2003 (página 2)

MATERIALES Y MÉTODOS

La fase cuantitativa se realizó entre enero y
octubre de 2003 en la zona urbana de Cali, capital del
departamento del Valle del Cauca, Colombia. Los
aspectos éticos fueron aprobados por el Comité
Institucional según las normas vigentes
en el país y requeridas por COLCIENCIAS para proyectos
cofinanciados por este instituto. Se conformó una cohorte
con residentes, primigestantes, de 37 ó más semanas
de gestación, con producto
único de más de 2,500 g, parto
institucional no complicado atendido en hospitales de primer o
segundo nivel de prestación de servicios y
que no demandaron estancia hospitalaria mayor de 24 horas. Se
invitó a participar a seis instituciones,
cuatro públicas y dos privadas, que según estadísticas municipales de 2002 atendieron
aproximadamente 80% del total de partos no complicados de la
ciudad. La captación de participantes se inició en
febrero y se prolongó hasta completar la muestra
predeterminada de 438 mujeres, establecida con un mínimo
riesgo
relativo de 2, un poder de 80% y
un nivel de confianza de 95%. Las participantes potenciales se
contactaron durante su posparto inmediato por entrevistadoras
capacitadas y asignadas a cada institución según
los fines del estudio; se les explicaron los objetivos y
alcances de la investigación y luego se pidió por
escrito su consentimiento informado. Las que aceptaron participar
se entrevistaron con formularios
estructurados ajustados a partir de experiencias
previas9-15; entre otras variables se
recolectó información sociodemográfica, del
embarazo, de
la intención de lactar, algunas de las cuales fueron
contrastadas y corroboradas con la información de la
historia
clínica.

La entrevista
inicial fue institucional y realizada preferiblemente dentro de
las primeras 4 horas posparto; las siguientes fueron
domiciliarias, hasta tanto se identificara el abandono de la
práctica de la LE, previstas en el protocolo para
los días 8, 15, 30, 60, 90, 120, 150 y 180 calendario a
partir del nacimiento. Se consideró LE si el infante
recibía únicamente leche materna
o cuando recibía leche materna -sin importar si la leche
materna la tomaba directamente del seno o de un recipiente- y una
cantidad limitada de agua que no
alteraba la frecuencia habitual del amamantamiento (una onza o
menos, dos veces al día). Se consideró abandono de
la LE cuando el infante recibía alimentos
sólidos, semisólidos o líquidos diferentes a
la leche materna o al agua. También se calificó
como abandono cuando la cantidad de agua suministrada superaba
dos onzas al día o cuando se registró que
ésta alteraba la frecuencia del amamantamiento, así
la cantidad de agua fuera inferior a dos onzas diarias. La
calidad del
registro de
datos en cada
instrumento lo controló
sistemáticamente la supervisora del estudio; en caso de
inconsistencias se devolvió para re-encuesta en
terreno o corregir telefónicamente por la acción
conjunta de la entrevistadora y la supervisora. Se creó
una base de datos
y los registros se
procesaron en Epi-Info 2003 versión 3.01.

RESULTADOS

Se recibió autorización para la
ejecución del estudio en cinco de las seis instituciones
seleccionadas; la sexta institución, de naturaleza
privada y la de menor expresión porcentual de partos entre
las seleccionadas, no respondió a la invitación
reiterada por parte del equipo de investigación. Entre el
25 de febrero y el 10 de mayo de 2003, según criterios de
inclusión, las encuestadoras asignadas a las instituciones
invitaron a participar en el estudio a un total de 453 mujeres
mientras pasaba su período de puerperio inmediato; un
subgrupo de 15 rechazó participar hasta que se
completó el número de 438 requeridas. Las
características sociodemográficas del grupo seguido
en Cali aparecen en el Cuadro 1, que para
comparación presenta características de interés de
una muestra representativa de puérperas del Valle del
Cauca en 200111 y de las mujeres en edad reproductiva
de Colombia en 20008.

Según registros de la historia clínica, la
media y la desviación estándar de gestación
en las mujeres de la cohorte fue 39.2 (+1.2) semanas; 50.5
% de los bebés era de sexo
masculino, el peso medio al nacer 3,207 (+361) g y 61% de
las mujeres reclutadas refirieron que el embarazo que acababan de
terminar no era esperado en el momento en que
ocurrió.

Indagadas en el puerperio inmediato sobre sus
intenciones de lactancia,
99.8% de las participantes dijo tener intención de lactar,
pero sólo 30.4% dijo que lo haría durante seis
meses; en este subgrupo, casi la mitad (51.6%) argumentó
que era lo mejor para el bebé; 22% porque era salud y bienestar para el
bebé; 10.3% porque era recomendación médica
y 7% dijo que no era necesario dar otro alimento.

Entre las mujeres incluidas en el estudio, 72.9%
manifestó estar muy segura de lograr mantener la LE por el
tiempo
pensado, 26.7% se sentía medianamente segura y 0.4%
restante poco o nada segura. Con respecto a la intención
de iniciar otros alimentos o bebidas diferentes a la leche
materna, se reveló que 34.9% lo haría antes del
sexto mes, 37.1% en el sexto mes, 15.5% después del sexto
mes y 12.5% no estaba segura de cuándo hacerlo.

Después de la entrevista
inicial a las 438 mujeres de la cohorte, 24 (5.2%) no se pudieron
localizar al octavo día cuando se buscaron para la primera
visita domiciliar, según la nomenclatura
urbana de Cali que habían registrado como su domicilio, ni
en los números telefónicos consignados para el
efecto, declarándose como pérdidas del estudio; en
igual categoría se clasificó a dos mujeres (0.4%)
que sufrieron la muerte de
sus bebés antes de la primera visita. Entre la primera y
la quinta visita domiciliar se presentaron 12 pérdidas
adicionales (2.6%), sobre todo por cambio de
domicilio no informado a los investigadores, por lo que en total
no fue posible ubicar a 38 (8.2%) de las mujeres para la visita
prevista. La duración de la práctica de la LE en
las 400 mujeres efectivamente seguidas según el protocolo
de estudio aparece en el Cuadro 2.

DISCUSIÓN

La leche materna es fundamental para los seres humanos,
tanto en sus primeras horas de vida como en los meses
subsiguientes. Su oferta
temprana, exclusiva y según la demanda del
neonato, garantiza a la madre la estimulación requerida
para una óptima producción de leche y al bebé la
mejor oferta inmunológica, nutricional y psicoafectiva,
más que la de cualquier otra opción
alimentaria16,17. Amamantar al nacer es una
práctica mayoritaria en el mundo, común en
países en desarrollo y
de bajos ingresos; sin
embargo, los porcentajes de amamantados en la primera hora,
lactados en forma exclusiva al sexto mes y la duración
mediana de la lactancia materna, son menores que lo recomendado,
tal como se reseña en el Cuadro
318.

El país en desarrollo con mayor porcentaje de
amamantados durante la primera hora posparto18 es
Omán (83%), seguido por Mozambique (81%) y Nicaragua con
80%. Los de menor porcentaje son Mauritania (5%), Indonesia (8%)
y Pakistán (9%), en los que fuertes aspectos culturales
parecen definir la postergación del inicio oportuno de la
lactancia.

Ruanda, con un porcentaje excepcional de 90% y Nepal con
74%, junto con Eritrea (59%), Uganda (57%), Egipto (56%),
Irán (56%) y Perú (53%) informan los mayores
porcentajes de LE a los 6 meses18. Los menores son
Sudán y Nigeria (1%), Uzbekistán y Haití
(2%), seguidos por Argelia, Túnez, Paraguay (5%) y
Colombia (9%).

Estudiar las prácticas de lactancia materna en
las poblaciones es pertinente para la definición de
políticas del área y también
para medir el efecto de planes e iniciativas. Sin embargo, estas
mediciones son un asunto complejo por el uso no
sistemático de las definiciones propuestas, por errores de
clasificación y la influencia de sesgos de memoria, sobre
todo con la forma más común de registro como son
las encuestas
nacionales18-22. En general los hallazgos del informe
global18 y de la ENDS8, apoyados en
encuestas nacionales, sugieren un panorama favorable si se
comparan con los hallazgos de Cali y los socializados para el
Valle del Cauca13.

Para Colombia el porcentaje de inicio del amamantamiento
en la primera hora de vida fue informado por la ENDS en 61%,
superando en doce puntos el 49% comunicado por el registro
global. Más críticamente y teniendo en cuenta los
posibles sesgos por la búsqueda retrospectiva de datos, el
porcentaje de LE a 6 meses fue informado por la ENDS en 11.6%,
2.6% más alta que el dato global y hasta 10% mayor que la
registrada en la cohorte seguida en Cali.

Además de la variabilidad observada entre
poblaciones de una misma zona geográfica o del mismo
país según la forma de la medición, éstas se ven expuestas a
una complejidad mayor cuando se intenta la comparación del
mismo patrón de lactancia entre poblaciones o
naciones.

Cernadas et al.23 estudiaron la
duración de LE en una cohorte de 597 infantes en el Gran
Buenos Aires,
Argentina. Mediante un seguimiento telefónico mensual
hasta que se cumplieran los 6 meses de vida -con una
pérdida de 7.8%, semejante a la experimentada en la
cohorte estudiada en Cali- se informó una media de LE de 4
meses, con prevalencias de 83%, 56% y 19% al primero, cuarto y
sexto mes del seguimiento, respectivamente. La cifra de LE en
Buenos Aires de 56% al cuarto mes es similar a 54% para un grupo
de mujeres seguidas prospectivamente en
Turquía24, mayor a 40% en un estudio
prospectivo en Suecia25, considerablemente distante
del 6% de LE al cuarto mes del gran estudio longitudinal
efectuado en Quebec, Canadá26 y de 5% de la
cohorte de Cali. La introducción de cualquier otro fluido o
semisólido antes del sexto mes de vida, así sea
agua, reduce la demanda de seno por parte del bebé, con la
consecuente interferencia en el ciclo natural y la precoz
finalización, tanto de la LE como del amamantamiento con
complementos alimentarios. Por esto y su efecto en la salud de
las poblaciones, el estudio de los patrones y
características del amamantamiento tiene un interés
histórico27-30.

La discusión sobre la conveniencia o no de
prolongar más allá de los 4 meses de vida la
alimentación exclusiva con leche materna
acumula más de dos décadas de evidencias. En
los últimos años, más que nunca, esta
discusión ha estado apoyada
en evidencia científica31-33. En general las
ventajas de la LE al sexto mes, sobre todo en países en
desarrollo, superan las desventajas potenciales de introducir
alimentos antes de ese límite. Son innecesarios los
alimentos prelácteos usados en el postparto pues generan
infecciones y demoras en el inicio fisiológico de la
lactancia.

Más tarde, cuando a los bebés se les
ofrece líquidos o sólidos, sean o no lácteos,
se observa mayor prevalencia de diarrea, por
contaminación del alimento o de los
recipientes en los que son ofrecidos. Así, en una
perspectiva estrictamente nutricional y sin involucrar argumentos
psicosociales o económicos justificados, se debe evitar
cualquier alimento que desplace a la leche materna así sea
de manera parcial, sobre todo en el primer semestre de vida. No
hay evidencias sólidas de probables beneficios de iniciar
la alimentación complementaria antes del sexto mes de vida
y menos cuando la cantidad y calidad de estos alimentos se
consideran inadecuadas o pobres en comparación con la
leche materna, como es el caso de países en el mundo en
desarrollo34-37.

La revisión sistemática de la evidencia
científica existente sobre la duración
óptima de la LE, comparando LE hasta 4 y 6 meses frente a
la que se prolonga hasta los 6 meses, en términos de
crecimiento, morbilidad, enfermedad atópica, desarrollo
motor,
pérdida de peso postparto y amenorrea, no sugiere efectos
adversos de lactar exclusivamente un bebé hasta sus seis
meses de vida, ni tampoco para la madre, excepto por deficiencias
de hierro en
niños
susceptibles y otras situaciones muy particulares en que ciertos
binomios madre-hijo no sean aptos para cumplir esta
recomendación. Como los beneficios de la
suplementación con hierro pueden ser alcanzados más
eficientemente con vitaminas, no
parece justificado incurrir en los riesgos y
efectos adversos de usar precozmente líquidos o alimentos
suplementarios, en particular si se consideran sus efectos sobre
la morbilidad infantil y la amenorrea
lactacional34-36.

Black y Victora37 señalaron que el
debate
técnico-político acumulado valida la
recomendación actual de la OMS y el UNICEF para una LE al
sexto mes inclusive, que puede ser más apropiada que el
mensaje comunicado en los últimos veinte años, que
proponía LE en un rango de 4 a 6 meses. Tomando en cuenta
lo que pueda acomodarse mejor a la variabilidad individual y
regional, estos autores indicaron la pertinencia de separar esta
nueva recomendación para las poblaciones e individuos con
ciertas condiciones. Además, destacaron que con la
evidencia disponible, la recomendación de ofrecer LE hasta
los seis meses es pertinente y aceptable en países de
bajos ingresos, sobre todo frente a las interpretaciones erradas,
incluso del personal de salud
y la presión
comercial ejercida por la industria de
leches infantiles si se mantuviera la recomendación de LE
en el rango de 4 a 6 meses. Consecuente con la importancia de
reconocer la variabilidad individual, Scott y Cabral38
han sugerido la necesidad de intensificar acciones en
mujeres con embarazo no esperado, quienes son menos propensas a
iniciar y mantener la práctica de LE por el tiempo
recomendado.

CONCLUSIONES

La duración de la práctica de LE en las
mujeres participantes en el estudio en Cali es muy corta con
respecto a las recomendaciones globales y nacionales existentes.
Según el seguimiento prospectivo realizado durante el
año 2003, es muy bajo el porcentaje de mujeres de Cali que
mantuvo esta práctica hasta el sexto mes de vida de sus
hijos y considerablemente menor que el informado a partir de las
encuestas nacionales de demografía y salud así como de los
hallazgos del año 2001 para el Valle del Cauca, apoyados
en búsquedas retrospectivas de la
información.

Es posible que por la cobertura en la atención del control prenatal y de partos
(75% aproximadamente) lograda por las instituciones que
consintieron ser parte del estudio, el bajo porcentaje de
pérdida de mujeres durante el seguimiento y la amplia
distribución sociodemográfica de las
mujeres reclutadas, los hallazgos de este estudio representen en
gran medida la duración de la LE en mujeres de estratos 1
a 4 de la ciudad para el año 2003.

Después de casi 10 años de
promulgación del Sistema General
de Seguridad
Social en Salud, parece ser mínima la influencia de
las acciones de promoción de la salud que deben hacer los
diferentes planes de beneficios, así como de las
diferentes iniciativas nacionales y locales, en favor de aumentar
la cantidad de niños que reciban LE por el tiempo adecuado
en Cali.

El poco efecto de las acciones de promoción sobre
la práctica de LE y la mínima cantidad de mujeres
que practicaron LE hasta el sexto mes en esta cohorte, a pesar de
que la mayoría manifestó la intención de
hacerlo, justifican nuevos estudios tendientes a identificar y
conocer el comportamiento
de factores que determinen la duración de la LE, para
brindar insumos y re-orientar los planes de beneficios y otras
intervenciones poblacionales de alcance nacional y
local.

AGRADECIMIENTOS

Esta investigación fue financiada por el Programa Nacional
de Ciencia y
Tecnología en Salud de Colciencias-Ministerio de Salud
y la Fundación FES Social, convenio 6204-04-11858.
Agradecemos a las mujeres participantes, a directivos y
trabajadores de las instituciones participantes, personal de
campo y administrativo de FES Social, en especial a Luz Dary
Tangarife por la coordinación operativa de la cohorte y a
Claudia María López por la asesoría
nutricional.

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Gustavo Alonso Cabrera, Fon., MSP.,
Dr.S.P.1,2, Julio César Mateus, M.D., M.
Epidemiol2,3, Sandra Lorena Girón,
Econ.2,4
1. Profesor
Asociado, Facultad Nacional de Salud
Pública, Universidad de
Antioquia, Medellín.
2. Investigador División Salud, Fundación FES
Social, Cali.
3. Profesor Asistente, Escuela de Salud
Pública, Facultad de Salud, Universidad del Valle,
Cali.
4. Estudiante Maestría en Epidemiología, Escuela de
Salud Pública, Facultad de Salud, Universidad del Valle,
Cali.