Las dimensiones bioéticas de la vejez (página 2)

La edad como desafío

Hay tres hechos relevantes a un planteamiento
ético en relación con la vejez, que
atañe a cada individuo, y
el envejecimiento, vinculado con el proceso de
cambio de la
estructura
etaria de la sociedad.

El primero es de naturaleza
demográfica. En todos los países del mundo, tanto
en cifras absolutas como relativas, los adultos mayores han
aumentado en los últimos decenios. Se espera que las
mejores condiciones de vida permitan a la población de muchas naciones aumentar sus
años de vida, hasta alcanzar límites de
longevidad mayores, si bien aún inciertos. El segundo, de
naturaleza social, nos mostrará una convivencia
intergeneracional de un tipo hasta ahora inédito: muy
jóvenes convivirán con muy ancianos; adultos de
edad media se
relacionarán con adultos mayores en condiciones de una
creciente igualdad
física y
mental que los obligará, en particular al interior de
la familia, a
recrear las formas de convivencia y de solidaridad. El
tercero, y ligado a lo anterior, la longevidad se
acompañará de una demanda de
servicios en
las edades finales de la vida de proporciones sin precedentes. La
compresión de morbilidad esperable hará necesarias
decisiones sobre provisión de ayuda y sobre las formas que
deberá asumir la
organización social para enfrentar las crecientes y
diversificadas necesidades.

Por otro lado, en un clima de
progresiva conciencia de los
derechos de
grupos de
opinión y de presión,
se ha llegado a un "mosaicismo social": cada minoría aboga
por sus derechos, delimitándose de otras y logrando su
nicho en el cuerpo social, a veces combativamente. Ha ocurrido
así con grupos naturales y artificiales. En la sociedad
estadounidense, por ejemplo, los negros, las mujeres, los
homosexuales, los pacientes, por sólo nombrar algunos
grupos, se han organizado para afianzar su independencia
y luchar por sus derechos(1). La paradójica
ambigüedad en que se encuentra la ancianidad es, por una
parte, su mayor grado de dependencia y de desvalimiento, frente a
la necesidad creciente de luchar con mayor vigor y organización por sus derechos o por el
reconocimiento de ellos.

Dilemas éticos: deber y
virtud

Existen dos grandes tradiciones éticas
relevantes. Una de ellas tiene su expresión más
acabada en la obra de Kant, con su
énfasis en los deberes de las personas entre sí. La
otra ha puesto el acento en las cualidades del agente moral y suele
encontrarse aludida en el concepto de
virtud. Desde este segundo punto de vista, lo bueno es aquello
que hace bueno al que ejecuta la acción,
lo que le permite acceder a su perfección inherente, que
es el concepto más clásico de virtud
(areté). El carácter virtuoso es el resultado de
hábitos virtuosos, de allí la doble
connotación de la propia voz "ética",
que se refiere tanto al hábito y la costumbre como al
carácter moral, siendo éste el resultado de un
sabio cultivo de la naturaleza a través del conocimiento
(mathesis) y del ejercicio
(askesis).

Ambos planteamientos encuentran un lugar en la
discusión sobre la vejez y el envejecimiento. De hecho, en
todos los países del mundo se plantea la pregunta por los
deberes y derechos de las personas en relación con su
edad. En todos, se plantea la pregunta por aquello que constituye
una vida plena y humanamente vivida. A diferencia de la toma de
decisiones éticas bajo condiciones de emergencia -sin
duda relevante en muchas circunstancias que afectan a la
ancianidad- cobra especial relieve el
planteamiento relacional.

De lo que se trata es de poder disponer
de un código
relacional -el cual no puede sino basarse en la fuerza
imprecisa de la rutina cultural- que facilite la convivencia y
sea al mismo tiempo
apropiado y justo, tanto para los ancianos como para quienes no
lo son. Ello implica una identificación de los temas
pertinentes a la convivencia intergeneracional y de los principios
más relevantes para su concreción
exitosa1.

La finitud de la vida humana es probablemente su
carácter más universal. Entre las metas de la
medicina,
especialmente a partir del siglo XIX, siempre se ha encontrado su
superación. La muerte
aparece como una derrota de la ciencia y
de la técnica que debe evitarse o, al menos, postergarse.
Las expectativas que la tecnociencia
ha generado, si bien no todas atribuibles a su expansión y
desarrollo,
producen frustración y enojo cuando no se
cumplen.

Existen varios motivos para que la idea ancestral de una
vida ilimitada y en buenas condiciones de salud no sea factible. En
primer lugar, el límite biológico de la especie
humana debido a su historia evolutiva. En
segundo, la modernidad, si
bien parece producir vidas más placenteras que en el
pasado, no conduce necesariamente a una longevidad feliz; el
progreso técnico se asocia también a numerosos
peligros y amenazas: polución ambiental, dietas malsanas,
sedentarismo. En tercer lugar, aunque el desarrollo
tecnológico permite condiciones favorables para la
prolongación de la vida, ellas no son accesibles a
segmentos amplios de la población mundial por oportunidad
y costo.

La medicina contemporánea ha adquirido las formas
discursivas de las ciencias
naturales empíricas. Uno de los mandatos en el
contexto intelectual de esas disciplinas es realizar todo lo
factible, hasta el límite de su capacidad. Tales
disciplinas, especialmente las relacionadas con el cuerpo humano
-cuyo paradigma es
la fisiología– proveen la normatividad
esencial que preside la nociones de salud y
normalidad.

Proveen, asimismo, las metáforas que permiten
reinterpretar la vida social como un cuerpo sano, que puede
perder algunas de sus partes pero que se conserva intacto en lo
general. La transición entre la fisiología, como
disciplina del
cuerpo humano normal y la medicina, como fijadora de normas y
reparadora de yerros en la sociedad general, se encuentra en
autores tan diversos como Rudolf Virchow en Alemania y
Walter B. Cannon en Estados Unidos y
no fue ajena a las teorizaciones de la sociología temprana de un Henderson o un
Parsons. Esto relega el tema substantivo de la muerte a una
consideración de orden intermedio, entre la sociedad mayor
y la microestructura de los procesos
celulares. Sólo la muerte individual adquiere el valor
sentimental necesario para ser materia de
reflexión y duelo.

La asociación entre envejecimiento, como proceso
que cruza lo biológico, lo social y lo biográfico,
y la muerte, también interpretable desde estos
ángulos, es tan natural que casi es consubstancial a la
cultura. El
proceso de "desvalimiento" en tanto obsolescencia individual y
social caracteriza al "reloj cultural": a medida que se envejece
se espera cambien las obligaciones,
los papeles y las expectativas. El ascendiente de que se goza se
modifica o se pierde. Las limitaciones físicas e intelectuales
hacen sentir su peso.

No está ajeno a este cuadro un trasfondo
valórico que convierte todo estudio científico, por
muy empírico, en una reiteración de convicciones
básicas, en realidad no derivadas de
evidencias
sino de prejuicios. Al cifrarlo todo en los rendimientos
perceptibles, cuantitativos, de la vida laboral y de la
contribución al bienestar social, el proceso de envejecer
es aludido ambiguamente. Por un lado, como fuente de respeto y
aprecio. Por otro, como factor de marginación.

Ello se refleja en las actitudes
frente a los ancianos, a quienes se dice querer mas no se respeta
y que aun en las sociedades con
estructuras
familiares más cohesionadas significan una carga no
siempre deseada.

Para las profesiones de ayuda es importante distinguir
entre curar dolencias, sanar enfermedades y cuidar
menoscabos, pues esta distinción encierra la percepción
que de sí mismos tienen quienes solicitan ayuda y quienes
la ofrecen. Una de las tareas menos adoptadas por la medicina
contemporánea es la de cuidar, con actitud
empática, que implica a veces simplemente acompañar
al doliente y hacer sentir compasión. Especialmente en la
edad provecta, muchas intervenciones no pueden en rigor cumplir
la dorada esperanza de la inmortalidad o la felicidad y deben ser
limitadas a metas más prosaicas y accesibles.

Sobre la vejez y la muerte existe más de un
discurso.
Desde luego, el biológico, entendido como el
fundamento tecnocientífico de su definición. Lo
"biológico" en realidad epitomiza en el imaginario social
lo "científico" como paradigma de lo racional. De este
modo, lo biológico -y por extensión, lo
"biomédico"- equivale a aquellos procesos sometidos a
leyes o
principios supraindividuales e ineluctables.

El "espacio semántico" de este discurso es uno de
reglas de enunciación universales y cosmopolitas, en el
cual imperan la propiedad y la
rigurosidad. Su cultivo y cuidado se entrega a expertos
acreditados que adquieren un poder jurisdiccional sobre sus
enunciados. En tal sentido, como discurso nuclear o basal, lo
biológico impregna muchos modos de concebir la vejez, el
envejecimiento y la muerte y obliga a una uniformidad en el
tratamiento disciplinario: lo social se biologiza y algunos
sugieren transformar otras experiencias humanas según el
modelo de las
ciencias
"básicas".

La vejez como estadio vital: una
construcción social

Uno de los hechos más significativos en la
evolución del pensamiento
sobre la vejez es que se ha constituido en una etapa
vital. Siempre se ha hablado de jóvenes y de viejos,
mas ahora la etapa vital llamada vejez se configura con
caracteres especiales.

Es, por de pronto, determinación
biológica. Y aunque puede discutirse cuándo empieza
en realidad, hay marcas y señales
que permiten identificarla. El discurso profano y el discurso
científico indican que la vejez es una etapa de menoscabo
y pérdida. Tanto en el plano de lo visible como en el de
los rendimientos, el cuerpo biológico deja de ser lo que
era. Se transforma en sentido negativo.

Debe señalarse, sin embargo, la diferencia entre
el cuerpo propio y el cuerpo visto por otros. No es infrecuente,
en personas sanas que envejecen, encontrar que el yo carece de
edad. Es, como se dice en inglés,
un ageless self, que el espejo devuelve transformado e
irreconocible y que los demás perciben diferente del
sujeto. A veces ocurre el fenómeno inverso. El poseedor
del cuerpo lo siente pesado, achacoso y vulnerable y esa
percepción no es compartida por quienes le rodean. Parece
como si las antinomias y las discrepancias se
acentuaran.

Está demostrado que no todo el organismo envejece
al mismo ritmo. Cada sistema
orgánico tiene el suyo propio, a menudo influido por
factores genéticos. Dentro del sistema nervioso
central, los procesos degenerativos no son
uniformes(2). Este factor debe tenerse en cuenta al
hacer afirmaciones sobre el envejecimiento. La heterogeneidad,
que es de regla en el comportamiento, se encuentra también en el
substrato biológico de la conducta y la
vivencia.

Si bien tal reduccionismo ha sido celebrado como la
clave de importantes progresos en la concepción de la vida
y del mundo, no anula del todo una corriente de pensamiento que
tenazmente resiste su imperio. Desde el punto de vista individual
y social hay fenómenos y estados que no se pueden
reductivamente asimilar al discurso biológico. Esta esfera
de lo experiencial individual puede denominarse
"biográfica", pues su tejido de enunciaciones
está en un espacio semántico diferente, con reglas
combinatorias de otro orden. "El corazón
-decía Pascal– conoce
razones que la razón desconoce".

Este segundo ámbito encuentra también
expresión en las experiencias colectivas que marcan a una
cohorte completa e imprimen su sello a las generaciones. No es lo
mismo envejecer durante la guerra de Vietnam
que durante la Segunda Guerra
Mundial. Vivir la revolución
informática desde sus comienzos implica una
experiencia grupal distinta de conocerla avanzada.

Lo biográfico y lo generacional (la experiencia
individual y social) cualifican el discurso sobre la vejez y la
muerte de modo distinto que lo biológico y lo
científico en sentido tradicional. Lo más esencial
parece residir en la universalidad y cosmopolitismo de los
enunciados, pues en el primer discurso son atributos substantivos
y en el segundo no lo son.

Junto a estos dos ámbitos discursivos, el
biológico y el biográfico, existe un tercero,
el ámbito social, al que cabe llamar
valórico. Está imbricado con los anteriores de modo
tal que su segregación sólo es producto del
análisis. La norma ética es una
amalgama de naturaleza y cultura y se afirma en ellas dependiendo
del contexto histórico. En relación con el
envejecimiento y la muerte, los límites entre lo "natural"
y lo "cultural" o lo "artificial" han sido revisados
profundamente en los últimos decenios. Lo más
significativo es que el discurso sobre la muerte se ha
biologizado al grado de exigir para ella el carácter de "
hecho" o "evento" datable precisamente en el eje del tiempo y
fuera del discurso biográfico y societario. De allí
que esta región de lo valórico se coloree en
ocasiones de debate sobre
lo que es apropiado según el arte, lo que es
bueno para las personas y lo que es justo para la sociedad: lo
propio, lo bueno y lo justo.

Esta región de lo valórico es la
región social del "se". Se hacen o se dicen ciertas cosas
en ciertos momentos y todos los miembros de una comunidad
reconocen si está "bien" o "mal". El "reloj social"
prescribe el comportamiento según la edad y anticipa
qué está correcto y qué incorrecto. La
muerte se hace digna o indigna según quién y
cuándo la contemple.

Crucialmente, la vejez es etapa biográfica.
Señalada por ciertos atributos exteriores, de acuerdo al
reloj social de cada comunidad, tiene asignados deberes y
derechos. Internamente, es etapa marcada más por lo que se
es que por lo que se hace. No es infrecuente encontrar personas
afectadas por la opinión que de ellas tienen los otros,
mantenida a lo largo de años, que contrasta con la
opinión propia.

Sentido y significado de la vejez y
del envejecimiento

La dualidad entre la consideración externa y la
interna es crucial para entender algunos problemas
psicológicos asociados a esta etapa de la vida. El
sentido que dan los demás a una vida contrasta a
veces agudamente con el significado que a sí
mismas se dan las personas. El sentido social, por ejemplo,
está asociado a una ética del trabajo.
Hacer es considerado más importante que
ser y es la base de la categorización usual entre
adultos. Constituye la primera pregunta después del nombre
y el estado
civil. El significado personal, en
cambio, es una construcción individual de identidad. Y
así como hay una discrepancia entre el cuerpo percibido
por las propias personas y el mismo cuerpo percibido por otros,
así también la imagen interna
difiere al ser construida por el sujeto o por el grupo al cual
pertenece.

Sentido y significado de la vejez raramente coinciden.
Armonizarlos, o al menos aceptar sus diferencias, es una tarea
vital. Se relaciona con el principio de realidad que cada
persona
experimenta durante el proceso de maduración. La
diferencia reside en que la etapa de la vejez se asocia a
irreversibilidad e imposibilidad de cambio.

El proceso de desvalimiento u obsolescencia
(disablement process) que se observa en las sociedades
contemporáneas puede equipararse a una forma de
desvalorizar lo que las personas de edad pueden hacer. La vejez
va asociada a una pérdida de aprecio, que es como decir
una pérdida de precio de los
servicios de los viejos. Esa pérdida de precio se
transforma insensiblemente en pérdida de valor. Ya hemos
observado el contraste entre el sentido externo y el significado
interno, lo que permite dar un contexto apropiado a la
noción de "muerte social", tan reveladora de él.
Mueren socialmente personas que siguen biológicamente
vivas: los leprosos, los sidosos, los estigmatizados sociales.
Aunque reclamen derechos, aunque deseen continuar en la vida y
contribuir a la sociedad, ésta los declara
excluidos.

En algunas tribus primitivas, y en no pocas sociedades
modernas, quienes sufren exclusión y estigma efectivamente
enferman, decaen y hasta mueren. Muchos ancianos experimentan los
efectos de ese proceso de pérdida de precio/valor y con la
edad se produce de manera más dolorosa porque es gradual y
plenamente sentido por quienes lo padecen. Se destruyen los lazos
significantes y significativos de a poco. Tal vez por eso la
cultura moderna celebra la muerte súbita como preferible a
los antiguos rituales de despedida, ahora tabuizados.

La hegemonía del discurso tecnocientífico
relega toda pregunta por el significado a una posición
marginal. Los debates sobre la "muerte cerebral" han mostrado
cómo se puede hacer ingeniería conceptual para servir los fines
de la tecnociencia. Sin ese concepto-herramienta toda la tecnología asociada a
los trasplantes de órganos no existiría. Al
desplazar el centro de gravedad de la definición a lo
tecnocientífico se intenta substraerla a la influencia de
lo sentimental, lo biográfico o lo personal.

Tal vez el desafío más crucial para una
bioética del diálogo y
de la responsabilidad sea dar nuevos sentidos a la vida
en la vejez y contribuir a desarrollar una "medicina sostenible".
Una medicina que sin renunciar a sus exigencias internas de
progreso disciplinario ofrezca equidad de
acceso y verosimilitud de promesa para sus practicantes y sus
usuarios.

Una medicina realista en sus aspiraciones y mesurada en
sus logros es sin duda una práctica social distinta de las
tecnociencias. Está fundada en la solidaridad entre las
personas, permite a éstas expresar sus demandas y ofrece
servicios acordes con ellas. Tal es la misión de
cuidado que necesita urgentemente ser restablecida para una
medicina que no solamente sane y cure sino, también,
cuide. Una medicina bioéticamente inspirada que fusione lo
apropiado según el arte, lo bueno según la virtud y
lo justo según el uso social.

La identidad de las personas que
envejecen

La proximidad e inminencia de la muerte cualifica en
forma especial a la vejez. Siempre está presente en la
vida, pero en la vejez con mayor nitidez y proximidad. El deseo
de morir aparece con cierta frecuencia. Sin embargo, como en esta
etapa de la vida los procesos depresivos son frecuentes, puede
confundirse el deseo de morir como elección libre con
síntoma de un estado
patológico. Distinguir ambos estados no siempre es
sencillo.

La importancia de delimitar y especificar lo que
determina el comportamiento a medida que progresa la senescencia
reside en las implicaciones éticas. Tanto la enfermedad
como el progreso de la edad inducen dependencia, incapacidad de
hacer algo que antes se hacía. Restricción de la
libertad, en
suma.

La libertad es el ámbito de la moral. Toda
norma de comportamiento carece de sentido si no hay libertad para
aceptarla o rechazarla. O si no hay libertad para entrar al
diálogo que constituye la vida social. Cuando se ha
perdido, la propia identidad como agente moral o como persona
autónoma se resiente o pierde.

La otra fuente de la propia identidad deriva
también del contacto con otros. La noción de
"sí mismo" (self) es pertinente. El self
no es yo simple, aislado de contacto, sino el yo reflejado en las
opiniones de los demás. Con lo que el contacto social
aporta se construye el self. En él se recogen
muchas facetas. Se es siempre alguien para otro con alguna
cualificación especial: hijo de un padre, hermano de un
hermano, discípulo de un maestro. Se vive en una malla de
relaciones, cuyo producto final contribuye a la identidad. El
self no es toda la identidad pero un componente muy
decisivo.

La construcción del sí mismo y la
identidad tiene en la vejez contemporánea caracteres
especiales. Como ya hemos mencionado, en ninguna otra etapa
histórica la convivencia de las generaciones ha sido
más polarizada, en términos etarios, que en
ésta. Lo que ello significará para la
construcción de las identidades de unas y otras debiera
ser materia de análisis y reflexión. Nuevas formas
de relación deberán surgir, pues las nociones de
solidaridad, necesidad, retribución, entre otras, no son
suficientes cuando se trata de elaborar relaciones,
diseñar sistemas sociales
de apoyo o planear el retiro de la vida laboral
activa.

Como la identidad se devela en el contacto, la
relación y el diálogo, es importante observar que,
por ejemplo, ser proveedor de bienes y
servicios no suele asociarse con la idea del hombre viejo.
En los países desarrollados se ha generado una identidad
accesoria para los ancianos y ancianas: ser "consumidor". Son
personas que pueden, si tienen dinero,
comprar tiempo libre, gozar bienes, adquirir
propiedades.

En algunas sociedades, la identidad de los viejos
está fundada en ser reservorio de la memoria
ancestral o repositorio de sabiduría. Tal identidad
tradicional ha quedado relegada a un segundo plano con la
invención de las formas objetivas y concretas de memoria, el
libro primero,
el computador
después. Las experiencias de un grupo de ancianos en tanto
cohorte etaria en el curso de sus vidas, lejos de constituir
ventaja, son negativas.

La generación que vivió las guerras tiene
experiencias no solamente desconocidas para quienes no las
tuvieron. Producen además rechazo o desprecio. La
irrepetibilidad de los sucesos históricos que cada
generación vive hace fácil entender la idea de
obsolescencia de lo que los viejos cuentan de su conocimiento de
la vida. Se les reconoce la experiencia, pero puede ser
experiencia irrelevante. La identidad como memoria colectiva ha
perdido vigencia y sería vano intentar
recuperarla.

La memoria no es lo mismo que el recuerdo. En otros
contextos, hemos hecho alusión a esta distinción,
crucial para entender misteriosos aspectos de la vida en la
tercera edad. La memoria es la facultad de reconstruir. El
recuerdo es el arte de revivir(3).

Olvidados los pormenores, queda la atmósfera.
Desaparecidos los detalles, persiste la tonalidad. Las personas
en la edad avanzada, aunque carecieren de informaciones vigentes
o fueran irrelevantes, mantienen vivos los recuerdos. Y los
recuerdos los mantienen vivos a ellos.

Envejecer: algunas consecuencias
personales y sociales

Hay tres formas de dependencia que pueden considerarse
consecuencias individuales del proceso de envejecer.

La primera es la deficiencia o el menoscabo, reversible
o subsanable. En la edad provecta, los individuos suelen tener
limitaciones que se experimentan como incapacidades transitorias.
Ya no se puede correr lo mismo que antes, algunos placeres deben
ser no solamente moderados sino modificados. Pero las
deficiencias son minoraciones transitorias, que sólo
implican cambios cuantitativos en el discurrir vital. Son
subsanables en el sentido de que pueden anticiparse sus efectos y
por ende tienen los individuos la capacidad de
adaptarse

La segunda forma de venir a menos, la discapacidad,
significa una objetiva merma irreversible en alguna o varias
funciones
sociales. La vista, el oído, el
gusto, por sólo mencionar la sensorialidad que tanto
interesa en sus recuerdos a don Santiago Ramón y
Cajal, sufren deterioro cualitativo. Esto es, no sólo
disminuyen en agudeza, cambian de carácter. Hay,
definitivamente, acciones que
no pueden realizarse, y su pérdida se vivencia como tal,
con duelo, reproche, queja y nostalgia.

Se puede tener menoscabos y discapacidades sin ser
minusválido. La minusvalía, tercera forma de
dependencia, implica un reordenamiento total de la vida en
función
de las discapacidades o incapacidades que se sufren. Si uno puede
admitir una discapacidad parcial, es distinta la discapacidad
global e irreversible. Esta globalidad e irreversibilidad marcan
el definitivo cambio en el modo de vida que señalan
algunos como la principal demanda a las capacidades de
adaptación. Es, sin duda alguna, algo que merece
anticipación razonada, preparación consciente, una
real gerogogía(4).

Tanto en lo heteroplástico como en lo
autoplástico, esto es, en lo que puede cambiarse en el
entorno y en otras personas como en lo que puede modificarse en
el interior de la persona misma, reconocer las formas de la
dependencia, aceptarlas y, si es posible, sacar lo mejor de ellas
constituyen enseñanzas necesarias y útiles. Fundan,
en rigor, el discurso relacional.

Cualquier reflexión sobre la vejez y el
envejecimiento debe tomar en cuenta la noción de
desvalimiento2 , relacionado con el proceso de
incompetencia, desvinculación o incapacidad progresiva
(disablement) que las sociedades y las personas
definen.

El proceso de envejecer es valóricamente
ponderado en cada sociedad humana, positiva y negativamente. En
los países occidentales, la retórica habitual
consiste en ensalzar la vejez, pero en la práctica es
ésta una etapa de soledad, abandono y pérdida.
Precisamente en aquellos aspectos en los que suele invocarse la
solidaridad social suele percibirse un discurso ambiguo, cuando
no equívoco. La mayor demanda de servicios asistenciales
en la edad provecta suele aparecer como un lastre para los
rendimientos societarios.

La doble condición de individuo y miembro de un
grupo (la conocida noción de homo duplex debida a
Durkheim) hace
necesario distinguir entre aquellos cambios desvinculantes que
son deseados y aquellos que son impuestos por el
grupo. La mayor parte de las tensiones éticas en las
decisiones agudas suelen poderse reducir a un contraste entre lo
que es individualmente apropiado y lo que es grupalmente justo.
Así, por ejemplo, la decisión de salvar la vida a
toda costa -y a todo costo- puede parecer, en un análisis
clínico-casuístico, como la única postura
defendible.

Poblacionalmente, sin embargo, la suma de decisiones de
ese tipo podría generar un impacto económico
imposible de solventar. Por otra parte, no siempre "condenar a la
vida" es la mejor decisión, pues la vida a medias vivida
tras medidas heroicas pudiera no ser la mejor para los que deben
vivirla. La paradoja del éxito
consiste en que es ambiguo. Una acción exitosa puede ser
un fracaso mirada en perspectiva societaria si, en mirada
abarcadora, termina siendo injusta. Tal es uno de los puntos que
el controvertido libro de Daniel Callahan, Setting
Limits, puso en discusión3 sin que la
respuesta deba ser, necesariamente, un algoritmo
moral de universal validez(5).

Es por tanto de interés
destacar que el proceso de desvalimiento o incompetencia
merece un examen detallado. No sólo en términos
abstractos, mas también en los muy concretos que plantea
la cultura de una sociedad determinada.

En los últimos años se ha establecido la
práctica de negar el proceso de incompetencia o
desvalimiento. Se proclama, en una ilustrada apología de
la ciencia y de
la medicina, que el envejecimiento puede ser una
incómoda pero
subsanable inconveniencia, que más valiera ignorar. A la
espera, por supuesto, de los avances milagrosos de la
racionalidad instrumental, que derrotarán la vejez y la
muerte.

Tal perspectiva, por parecer sentimentalmente más
humana, lleva a demandas y a la proclamación de un ideario
benevolente que es des-mentido por la sociedad. Al medicalizar el
problema no se hace sino reducirlo a uno de sus aspectos, tal vez
el más saliente pero en todo caso no el único, con
la consiguiente "tecnificación" de sus posibles
planteamientos y soluciones.
Una de las consecuencias de la tecnificación
temática es la "lejanía" en que se encuentra del
mundo cotidiano toda alusión a algo específico,
substrayéndose así a la opinión y
experiencia personales(6,7,8).

Como es evidente que puede haber menoscabos sin
discapacidades y discapacidades sin minusvalías, es
evidente que el proceso de desvalimiento, incapacidad o
incompetencia -enfocado individual y societariamente- no es
invariante biológica sino desarrollo biográfico. Al
ser biografía y no biología, su
construcción social es asunto relativo a la cultura, al
lenguaje y a
las creencias. Puede proponerse, no obstante, que existe un
quantum de desvalimiento progresivo que personal y socialmente se
estima y que constituye la adición de menoscabos,
discapacidades y minusvalía y que se expresa en distintas
esferas. Por ejemplo, hay un desvalimiento situacional, que
exluye a las personas, según su edad, de ciertos
contextos; hay un desvalimiento o incompetencia cognitivo, que
permite relativizar los rendimientos atencionales o
mnémicos y hasta esperar un coeficiente de pérdida
funcional; existe, en el plano diario, un desvalimiento de
orientación y conciencia, por el cual se ponderan los
esfuerzos de un anciano; entre otros, el desvalimiento de
locomoción suele adquirir una capital
importancia al momento de proclamar políticas
generales de re-empleo para
los senescentes, que este factor encarece o complica de modo
importante.

La noción de un complejo proceso de desvalimiento
o incompetencia como matriz
conceptual para plantear problemas relacionales no disminuye la
importancia de decisiones en contextos agudos: medidas ordinarias
y extraordinarias para salvar o prolongar la vida, prioridades de
atención en servicios médicos, entre
otras. Se plantea aquí como herramienta complementaria
para elaborar un estatuto relacional para miembros de
generaciones diferentes y de allí examinar la
aplicación de puntos de vista, principios o modelos de
eticidad4.

El proceso es complejo en varios sentidos. Primero,
porque contiene una dimensión personal y una
dimensión social, no siempre concordantes5.
Segundo, porque se configura sobre la base de menoscabos,
discapacidades y minusvalías y se expresa en situaciones,
rendimientos y vivencias. Tercero, porque contiene dimensiones
valóricas implícitas, no siempre evidentes, que al
generalizarse pueden no hacer justicia a
ciertos grupos dentro de la población que envejece.
Cuarto, porque necesariamente una homogeneidad en la
conceptualización, si bien favorece el establecimiento de
normas útiles para la generalidad, puede ser inaplicable
en casos excepcionales, vulnerando principios de equidad y
justicia. Finalmente, porque permite elaborar un conjunto de
procedimientos
para plantear "casos" allí donde estos carecen de la
urgencia de las situaciones inesperadas, heroicas o
catastróficas, que suelen atraer la atención al
punto de hacer pensar que constituyen lo más nuclear de la
preocupación bioética(9,10).

Estas consideraciones replantean la necesidad de una
ética de la vida diaria como fundamento de cualquier
planteo sobre calidad de la
vida, autonomía, dignidad,
beneficencia y justicia. Tal punto de vista debiera sin duda
incorporar diversos registros
metódicos y procedimentales y no olvidar que junto a lo
que es propio, a lo que es bueno y a lo que es justo, debe
buscarse también lo que es discursivamente posible.
Discursivo alude aquí a lo trasdisciplinario o lo
transtextual, aquello que emerge como principio defendible o
norma posible más allá de lo religioso, de lo
médico, de lo económico, de lo sociológico.
Quiere decirse, más allá de los discursos
técnicos, en la esfera de la substantiva humanidad de cada
uno, que adecuadamente respetada, nunca queda reducida a ninguno
de ellos y a todos trasciende(6,11,12).

Tentativamente, puede decirse que la dignidad de la vida
humana exige no sólo la tradicional misión
terapéutica de la restitutio ad integrum cuando
ello sea posible. También demanda la restitutio ad
integritatem, la recaptura del sentido de personal eficacia y
singular autonomía que se pierde en el ineluctable, aunque
negado, proceso de desvalimiento que, rectamente entendido, puede
constituir un núcleo de cristalización para una
bioética cotidiana que ilumine la condición de la
ancianidad y el proceso que hacia ella lleva y que en ella se
expresa, el proceso biográfico de envejecer.

Tanto la aceptación personal de éste, con
o sin resignación dictada por filosofía o religión, como la
adecuada percepción social de sus matices y consecuencias,
permitirán una preservación de lo que es apropiado
técnicamente, bueno para los agentes morales y justo para
el cuerpo social(13). Sin olvidar la dignidad, a la que
cada día amenaza el desvalimiento.

Socialmente es bueno reflexionar en la identidad de
votante o elector. Muchas democracias modernas no serían
lo que son si impidieran votar o participar en la vida civil a
los ciudadanos pasada cierta edad. Es anticipable que la
proporción de electores de edad avanzada crecerá en
los próximos años, lo que sin duda incidirá
en la forma y el fondo de las campañas políticas,
en los temas de la preocupación ciudadana y en el tipo de
políticas que se adoptarán.

Obligaciones y expectativas

La idea de que los más jóvenes tienen
obligaciones para con los viejos es muy antigua. Está
implícita en la idea misma de familia como
engranaje de generaciones.

Cuando se la examina con mayor detención, sin
embargo, se revela insuficiente e incorrecta. La tesis de una
obligación contractual de hijos hacia padres, por ejemplo,
es insostenible. No puede haber contrato
allí donde no hubo intención de contraer
vínculo. Es el caso de los hijos, que nacieron sin poder
oponerse a ello y sin dar expresa manifestación de
voluntad. La idea de contrato como fundamento de
obligación no es útil.

La noción de necesidad también ha sido
invocada. Tiene límites relativamente obvios y diferencias
muy marcadas según las personas. La compasión no
puede fundar obligaciones. A lo sumo, una tendencia a
ayudar.

La idea de solidaridad puede descomponerse al menos en
dos aspectos. La solidaridad vertical, de todo el cuerpo social
hacia sus superiores y gobernantes y la horizontal, de sus
miembros entre sí. En la primera forma, se debiera apoyar
a los viejos para que sean ciudadanos cabales. En la segunda, se
los debiera ayudar para que entren al diálogo
intergeneracional.

En el diseño
de políticas para la vejez y el envejecimiento saludables,
cualquier disquisición sobre la relación
intergeneracional y sus fundamentos exige hoy una
sofisticación conceptual inédita. No basta con la
admonición amistosa o la indicación pontificante.
Las demandas que el envejecimiento poblacional impone a las
sociedades no son evitables ni subsanables con meras
declaraciones. Se trata de distribución de recursos y del
bienestar global de la comunidad.

La ética de la calidad de
vida en la vejez debe fundarse y fundamentarse sobre
expectativas sobrias, modestas y realizables. Hay que respetar la
subjetividad que supone, los múltiples aspectos que deben
considerarse, la complejidad de los planos, la extrema
variabilidad entre las personas y el hecho de que ellas cambian a
lo largo de los años.

Lo que a los planificadores y terapeutas puede parecer
evidente, o lo que algunos consideren esencial, si no contempla
la opinión de los propios ancianos y su esperable
mutación con la marcha de la edad, se hace impracticable o
inútil. En la medicalización de la vida que
actualmente se impone como la metáfora esencial de los
sistemas de ayuda, es importante legitimar las decisiones tomando
en consideración la opinión de todos los
actores(14).

De hecho, el diálogo es la herramienta más
importante que el discurso bioético ha venido a aportar a
las sociedades modernas. Si bien la medicina es una
metáfora social básica, las formas de ayuda y de
inserción social deben incorporar una sensibilidad
especial hacia las relaciones de poder, los contextos en que se
interpretan las relaciones
humanas y factores culturales que inciden en el trato
otorgado a las personas de edad avanzada.

Notas

1 Una perspectiva complementaria
se encuentra en Lolas, F. Futuro de la vejez y vejez del
futuro, en Lolas, F. (ed.) Vejez y envejecimiento en
América
Latina y el Caribe: aspectos demográficos y
bioéticos. Universidad de
Chile, Santiago, en prensa.

2 Empleamos el vocablo "desvalimiento" en una
acepción algo más amplia que la preconizada por el
Diccionario de
la Real Academia en su 21ª Edición
para aludir no sólo al desamparo y falta de ayuda sino
también, como explicita el texto, a la
incapacidad y desvinculación que se le asocian en el
proceso de envejecer. Del mismo modo, el término
incompetencia tiene más connotaciones que incapacidad, si
bien éste también podría
emplearse.

3 Lo central del argumento de Callahan lo
constituyen dos críticas. Una se refiere a la
negación de la vejez y el decaimiento como parte de la
vida. La otra, a suponer que en el grupo de los viejos no debiera
prestarse atención a las necesidades individuales. La
propuesta de racionar los recursos considerando la edad como
criterio se entendía aplicable en el futuro, dando por
supuesta la noción de "duración natural de la vida"
que el autor elabora. Las críticas se han referido a casi
cada uno de estos supuestos.

4 Una buena síntesis
de alternativas para la toma de decisiones éticas, en
Gracia D. Procedimientos de decisión en ética
clínica. Eudema Universidad, Madrid,
1991.

5 Véase la distinción entre
"sentido" y "significado" de la vejez, elaborada en torno a las
ópticas personal y societaria en Lolas F. Futuro de la
vejez y vejez del futuro: una reflexión bioética
(en prensa).

Referencias

1. Lolas F. Contemporaneidad y Bioética.
Persona y Sociedad 1994; 8: 61-64.

2. Dichgans J. Schulz JB. Altern in Teilen?
Systemalterungen des Nervensystems. Nervenarzt 1999;70:
1072-1081.

3. Lolas F. Bioética y antropología médica. Santiago
de Chile: Mediterráneo; 2000.

4. Lolas F. Ensayos sobre ciencia y sociedad.
Buenos Aires:
Estudio Sigma-El Ateneo; 1995.

5. Callahan D. Setting limits. Medical goals in an
aging society. New York-London: Simon and Schuster;
1988.

6. Lolas F. Proposiciones para una teoría
de la medicina. Santiago de Chile: Universitaria;
1992.

7. Lolas F. Biomedicina y calidad de vida. Un
análisis teórico. Rev Méd Chile
1990; 118: 1271-1275.

8. Lolas F. La medicina como narrativa. Rev
Méd Chile 1992; 120: 810-815.

9. Phillips MJ. Damaged goods: oral narratives of the
experience of disability in American culture. Soc Sci
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10. Robinson I. Personal narratives, social careersand
medical courses: analysing life trajectories in autobiographies
of people with multiple sclerosis. Soc Sci Med 1990; 30:
1173-1186.

11. Lolas F. La integración de las ciencias del
comportamiento y la biomedicina. Necesidad de una
metateoría. Bol Of Sanit Panam 1990; 109:
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12. Lolas F. The psychosomatic approach and the problem
of diagnosis. Soc Sci Med 1985; 21:
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13. Andersson L. The service system at the crossroad of
demography and policy-making. Implications for the elderly.
Soc Sci Med 1991; 32: 491-497.

14. Lolas F. Dimensiones bioéticas del cuidado
médico en el anciano. Revista Médica de
Chile 1997;125:1024-1026.

Fernando Lolas Stepke
Profesor Titular,
Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Director del
Programa
Regional de Bioética OPS/OMS. Chile