Colposcopia. Su importancia actual en el diagnóstico de la neoplasia cervical intraepitelial. Experiencia del autor
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RESUMEN: La colposcopia es un
método de
ayuda diagnóstica de amplia aceptación mundial para
evaluar pacientes con citologías anormales. Su
práctica requiere un adecuado entrenamiento y
un análisis evaluativo constante de su
calidad. En el
presente estudio se muestran los resultados de las colposcopias
realizadas en 2,322 mujeres que consultaron con citologías
anormales tanto al Hospital San Juan de Dios de Cali, Colombia, de
enero, 1980 a diciembre, 1993. Se avalúa su calidad
mediante una serie de variables
establecidas según los estándares de control de
práctica colposcópica. Se analiza el grado de
confiabilidad diagnóstica en Cali, se enseñan los
aspectos más importantes que de ella debe conocer el
ginecólogo y se dejan establecidos un flujograma y
una nomenclatura para
su práctica.
Palabras claves: Colposcopia. Neoplasia cervical.
Citología.
*****
La colposcopia en el Hospital Universitario del Valle
(HUV), Cali, Colombia, y en la comarca, se ha realizado a
través del tiempo de una
manera inconstante. Quizás, y así lo estima el
autor, esto sea el resultado de su poco conocimiento
por los especialistas y de la poca importancia que se le daba en
el estudio de las neoplasias intraepiteliales del cérvix
(NIC). Por esto,
al revisar la bibliografía, no hubo informes de
estudios sobre colposcopia en Cali y el Valle, mientras sí
se encontraron en otras regiones de Colombia.
Desde 1990, se organiza la clínica de colposcopia
que se logra fundamentar y complementar desde el año 1992
con la creación en el HUV del grupo de
oncología ginecológica. Hoy, los residentes del
Departamento de Obstetricia y Ginecología del HUV, reciben
prácticas de entrenamiento en colposcopia, y se ha podido
notar que el interés
por la misma se ha aumentado en los especialistas a tal punto que
se observa con frecuencia el desplazamiento de ellos a varios
sitios para recibir entrenamiento.
La colposcopia data del año 1925, cuando Hans
Hinselmann, un ginecólogo alemán, desarrolló
una nueva técnica para el diagnóstico del cáncer de cervix.
Con un microscopio de
bajo poder, pudo
visualizar el cérvix con un mejor aumento. La
aplicación de este método se desarrolló de
una manera lenta. Durante muchos años la colposcopia y la
citología exfoliativa, se consideraron competitivas en el
diagnóstico de la displasia cervical. Sólo en los
últimos decenios, se ha aceptado que este par de
importantes técnica, tienen diferentes papales en el
estudio de la NIC1.
La aparición de la citología exfoliativa
puedo haber influido en el retraso del uso de la colposcopia en
los países anglosajones. Aprender a tomar una buena
citología, es ciertamente más fácil que
aprender a usar el colposcopio; por esto, el entrenamiento en
colposcopia requiere tiempo, y no se pueden obtener unos
resultados óptimos sin una adecuada enseñanza.
Es evidente que la citología es y seguirá
siendo la mejor técnica de laboratorio,
como filtro, en el estudio de las NIC. Sin embargo, es importante
saber que la colposcopia permite hacer una evaluación
de los cambios que se suceden en el cérvix, y por tanto es
importante en el estudio de mujeres con citologías
anormales, o que presentan sospechosas de
neoplasias1.
Una de las muchas ventajas de la colposcopia es la de
diminuir el uso de las conizaciones de cérvix. Sin
embargo, es importante tener en cuenta que entre 5% y 20% de las
citologías anormales, la sola colposcopia no es suficiente
para establecer un diagnóstico y por tanto requiere de la
colonización1. No hay que olvidar que la
colposcopia es un método de diagnóstico
clínico que valora sobre todo los cambios a nivel de la
superficie del cérvix, mientras que la citología es
una técnica de laboratorio que estudia los cambios
microscópicos a nivel celular. Por esto, la
citología y la colposcopia han llegado a ser sistemas
complementarios inseparables para el estudio de pacientes con
NIC2,3.
Este trabajo se
realizó con los objetivos
principales de:
- Enfatizar en el uso de la colposcopia en Cali, como
un método de valor
apreciable en el estudio de las NIC, la vagina y la vulva a fin
de colocarla en el sitio preferencial que merece después
del papanicolau en el estudio de las cervicopatías.
Presentar la experiencia personal del
autor. - Evaluar el grado de confiabilidad diagnóstica
de la colposcopia en el estudio de los pacientes con NIC en
Cali. Evaluar el grado de correlación que debe existir
entre la citología y la biopsia y otras variables y
enseñar los aspectos más importantes de la
colposcopia, de manera que puedan ser fácilmente
entendibles por personal sin entrenamiento.
La colposcopia es un método diagnóstico de
amplia aceptación en el mundo para evaluar paciente con
citologías anormales. Su práctica requiere de un
entrenamiento apropiado y una evaluación constante de la
misma. El hecho de su ejecución ha disminuido notablemente
las indicaciones de conos diagnósticos. Es un procedimiento
ambulatorio, rápido y de bajo
costo4.
DEFINICION DE TERMINOLOGIAS
Como la colposcopia ha tenido su mayor auge en Europa, la
terminología y las clasificaciones que se utilizan en este
trabajo son las mismas que el autor ha empleado durante todo el
tiempo de su práctica que se extiende por 20 años,
a partir de las enseñanzas de JM Carrera, S Dexeus y F
Coupez, aunque se incluyen también las modificaciones
actuales en la definición de los cuadros
colposcópicos.
Los hallazgos colposcópicos se clasifican en 3
grupos
importantes1,3-5:
1. Hallazgos colposcópicos normales. Epitelio
escamoso original, epitelio columnal o cilíndrico
(ectopia) y zona de transformación
típica.
2. Hallazgos colposcópicos anormales. Zona de
reepitelización atípica (ZRA); zona de
transformación atípica (ZTA); epitelio blanco:
plano y micropapilar; queratosis (leucoplasia): tenue, simple,
hipertrófica; punteado de base: fino y grueso; mosaico:
fino y grueso; vasos atípicos; y sospecha de carcinoma
francamente invasivo.
3. Hallazgos colposcópicos no directamente
relacionados con malignidad: cambios inflamatorios; cambios
distróficos: atrofias, endometriosis, etc; erosión;
condilomas; papilomas; úlceras; otros.
Zona de reepitalización atípica (ZRA). Se
define como una forma anormal displásica de
curación de la ectopia. Al igual que la zona de
reepitalización típica (ZRT), su origen es un
proceso
metaplásico pero en su curso sufre una desviación
en la maduración. Tiene una frecuencia entre 8% y 15%.
Puede tener una fase inicial y otra avanzada, según el
grado en que se altere la maduración en el epitelio,
acompañadas de diversos grados de queratosis o
hiperqueratosis3.
Por lo general la zona de reepitalización
atípica acompaña desde los procesos
inflamatorios mínimos y displasias leves, hasta las
moderadas (78.7%) y puede también incluir displasias
severas y carcinoma in situ.
Zona de transformación atípica (ZTA). Es
el resultado colposcópico de los cambios
histológicos que pueden sufrir los procesos de
reepitalización, tanto típicos como
atípicos, por alteraciones en su maduración y
diferenciación. Su frecuencia oscila entre 5% y
16%1,3 e incluye el mosaico, punteado de base,
epitelio blanco, queratosis y vasos atípicos.
Cuadros colposcópicos. Están constituidos
por las siguientes imágenes
según las distintas
enfermedades4:
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