Asma y rinitis alérgica en pre-escolares en Cali (página 2)

MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de estudio. Estudio de corte transversal en
niños
preescolares (menores de 6 años) de Cali.

Instrumento. Se aplicó un formulario adaptado del
estudio ISAAC para la encuesta de
alergia que incluyó datos
sociodemográficos y factores de riesgo asociados.
Para establecer el diagnóstico de asma y rinitis
alérgica, se indagaron los siguientes aspectos: la
presencia de 3 ó más episodios de retracciones o
sibilancias torácicas en los últimos 12 meses y/o
la presencia crónica de estornudos, obstrucción
nasal y rinorrea en ausencia de resfriado o gripe. Si la
respuesta era afirmativa, se les preguntó si este problema
estaba acompañado de prurito nasal o lagrimeo. Se
incluyó también una historia clínica
completa y se preguntó sobre la condición de
fumador pasivo.

Selección de la población. Mediante la técnica de
muestreo
aleatorio estratificado, se seleccionaron los niños
según estrato socioeconómico. El estudio se
inició con charlas comunitarias a los padres de los
niños de diferentes jardines infantiles del Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) de los barrios El Basuro,
Altos de Menga y El Calvario de estrato 0 y 1 y otros tres
jardines infantiles correspondientes a los estratos 4 y 5, donde
se les explicó la intención del estudio, sus
ventajas y ausencia de riesgos y la
participación voluntaria en el mismo. La aceptación
voluntaria de participar fue registrada mediante la firma del
consentimiento informado por parte de los padres o
acudientes.

Toma de muestras y análisis de laboratorio.
Se tomó una muestra de
sangre
periférica por venopunción para realizar un
hemograma con recuento de eosinófilos y
determinación de IgE en plasma por el método de
radioinmunoensayo. Se consideró eosinofilia cuando el
recuento absoluto de eosinófilos fue mayor de 400
eos/mm3. Los resultados de IgE se consideraron
positivos según la edad y el punto de corte de la prueba
±3 DE, así: para niños entre 1 y 2
años >19 UI/ml, de 2 a 3 años >32 UI/ml y
mayores de 3 años >100 UI/ml.

Análisis estadístico. Se creó una
base de datos
en Excel®, se
procesó y se analizó en EpiInfo v.6.04d. Se
realizó un análisis descriptivo, las variables
continuas se expresaron en promedio y desviación
estándar, las categóricas en proporciones. Las
comparaciones se realizaron con t Student y c2. Se
consideró un valor de
p<0.05 como nivel de significancia.

RESULTADOS

Entre febrero y noviembre de 2002 se realizó
el trabajo de
campo. Se incluyeron 198 niños, en edad promedio de 3.3
años (+1.3). El Cuadro 1 resume las condiciones
sociodemográficas globales del estudio. La prevalencia
global de asma en niños preescolares de la ciudad de Cali
fue 20.6%, siendo mayor en niños de estratos
socioeconómicos bajos, comparado con los de estratos altos
(27% vs. 13% respectivamente, p=0.01). La prevalencia global de
rinitis alérgica fue 18.1%. En los estratos altos, fue
más frecuente que en los estratos bajos (29.3% vs. 8.1%,
p<0.0002). Al comparar los niños según estrato
social, se encontró que los de estrato bajo eran menores
(promedio de edad 3 vs. 3.6, p=0.001), era más frecuente
el antecedente de padres fumadores (60.6% vs. 28.9%, p=0.0001),
se presentó una menor comorbilidad (29.2% vs. 90.2%,
p=0.001) y la eosinofilia fue más frecuente (47.4% vs
25.3%, p=0.001). Además se encontró que el riesgo
de presentar asma entre los niños de estrato social bajo
es 2.3 veces más que de los niños en estratos altos
(RR=2.03 IC 95% 1.09-3.89, p=0.03), mientras que la probabilidad de
presentar rinitis en ese mismo estrato socioeconómico es
rara (RR=0.24 (0.11-0.51, p=0.008). El Cuadro 2 muestra las
características de los niños según estrato
social.

Al comparar la presentación clínica de los
niños con asma y con rinitis alérgica, encontramos
que el asma es más prevalente en los niños de
estratos bajos y más frecuente el antecedente familiar de
alergias (40.5% vs. 9.1%, p=0.008), mientras que la rinitis tiene
una mayor prevalencia en los preescolares de estratos altos
(81.8%) con una tendencia de presentar más comorbilidad
que en los niños con asma (RR=1.35 IC95% 0.99-1.95,
p=0.08). De los 73 niños con diagnóstico de alergia
respiratoria, sólo 6.9% presentaban diagnóstico
médico previo. La mayoría no había requerido
hospitalización (87.4%), 8.1% requirió alguna y
4.5% más de una.

En cuanto al comportamiento
de los marcadores de alergias, en la muestra del total de
niños con algún tipo de alergia, se presentó
eosinofilia (recuento >400) sólo en 39.7% y
únicamente 18% de estos niños presentaban niveles
altos de IgG.

En cuanto a la frecuencia de los factores de riesgo, el
análisis bivariado de los niños con algún
tipo de alergia (n=73), comparados con los sanos, 47%
pertenecía a los estratos socioeconómicos 0 y 1 y
53% a estratos 4 y 5. Tampoco hubo diferencias entre género y
frecuencia de algún tipo de alergia (50% niños vs.
50% en niñas), pero sí fue más frecuente un
estado
alérgico en hijos de padres alérgicos (61.5%),
comparado con los niños de padres no alérgicos
(38.1%, p<0.0001). No hubo diferencias entre la frecuencia de
niños con cualquier estado alérgico y la
condición de exposición
al tabaco (36.5% vs.
46.7%) en hogares de niños no alérgicos, (p=0.16).
Sin embargo, 48.1% de los niños con diagnóstico de
asma de estratos bajos y 57.1% de la población con rinitis
alérgica del mismo estrato, presentaban padres
fumadores.

DISCUSIÓN

La tendencia actual de diseño
de estudios de prevalencia para asma y rinitis alérgica,
utiliza la encuesta estandarizada como instrumento de soporte del
diagnóstico médico. Este tipo de estudios ha
permitido comparar prevalencia entre poblaciones y países
representando un enorme avance en el
conocimiento de estas enfermedades9,17. La
definición adoptada de asma de más de tres
episodios de sibilancias en el último año, se
fundamenta en la existencia de diferentes publicaciones que
confirman la idea de que la recurrencia de episodios identifica
el asma pediátrico18-21.

En el presente estudio se encontró que la
prevalencia de asma en la población estudiada fue 20.6%
valor que concuerda con los hallazgos informados por Dennis et
al.2 donde la prevalencia de asma en Cali para
niños entre 1 y 4 años fue 23% y con la prevalencia
de 14.8% en Estados Unidos de
América8. Para la rinitis alérgica la
prevalencia fue 18.1%, similar a la de estudios norteamericanos
que presentan cifras entre 15% y 25%7 y con el ISAAC donde se
encuentra entre 4.9% y 21%9.

Es relevante que en el presente estudio en el
análisis por género no se obtuvo una diferencia
significativa, teniendo en cuenta que otras publicaciones,
informan una mayor prevalencia en niños que en
niñas22; sin embargo, este dato es consecuente
con los hallazgos del Estudio Europeo del Asma (ECRHS), donde
tampoco se presentó diferencia por
género23. De otro lado, los datos obtenidos de
la discriminación por estrato
socioeconómico muestran que la prevalencia de asma es
mayor en niños de estratos 0 y 1, que en los de estratos 4
y 5, dato contrario a lo que se encuentra en otras publicaciones,
donde la exposición a ambientes de condiciones insalubres
es un factor protector para el desarrollo de
esta enfermedad12,13,15,16. Sin embargo, los presentes
resultados muestran que para la rinitis alérgica esta
hipótesis de la higiene, si se
cumple.

Nuevos estudios23 muestran que niños
residentes en la ciudad tienen mayor riesgo de padecer enfermedades
alérgicas que los niños que habitan en zonas
rurales. Este fenómeno puede estar influido por la gran
exposición a contaminantes ambientales como la
polución en las grandes ciudades, que está asociada
con recuentos polínicos más altos y
continuos1. Los síntomas del asma son
exacerbados por la exposición a partículas como
dióxido de sulfuro y dióxido de nitrógeno,
sin embargo se ha encontrado que una reducción de estos
contaminantes ambientales, produjo un aumento de la prevalencia
en muchos países, incluyendo el Reino Unido24.
Por tanto, se considera que este punto no puede ser tenido en
cuenta como factor de riesgo para enfermedades
alérgicas.

El hábito de fumar y la condición de
fumador pasivo se han relacionado con un aumento del riesgo para
desarrollar enfermedad alérgica7,25. El humo
del tabaco es sin lugar a dudas el mayor contaminante al interior
de las viviendas. Los hallazgos previos demuestran que los
niños expuestos a humo de tabaco presentan con mayor
frecuencia alergia y asma clínico, y en gran medida el
tabaquismo de
los padres marca su
pronóstico26. En el presente estudio no se
encontró una relación significativa entre la
presencia de padres fumadores o exposición
doméstica al cigarrillo y el riesgo de presentar asma o
rinitis alérgica; sin embargo, se halló la
tendencia al aumento de casos de asma y rinitis alérgica
(48.1% y 57.1% respectivamente) en niños de estratos 0 y 1
con antecedente de padres fumadores. Otros estudios han revelado
que la sensibilización alérgica es menos frecuente
en las personas cuyos padres han sido
fumadores12,27,28.

La exposición a ciertas infecciones durante la
infancia
temprana ha sido propuesta como factor protector en la
sensibilización alérgica "hipótesis de la
higiene"29. Se ha encontrado que niños que
crecen en ambientes de sociedades con
altos recursos
económicos están menos expuestos a infecciones y
que esto desencadena una polarización Th2 de la respuesta
inmune, sustentado en el hallazgo de algunos autores que han
informado la disminución de atopia en niños
infectados con parásitos como Schistosoma
haematobium30, exposición a endotoxinas
ambientales31 e incluso bacterias en
los alimentos e
infección orofecal32. Contrario a lo planteado
antes, el presente estudio revela que el riesgo de padecer asma
es mayor en niños de estratos bajos tal como lo muestran
estudios más recientes en los cuales se ha obtenido un
patrón inverso al propuesto por la teoría
de la higiene34, informando un aumento del asma en
áreas de bajos recursos en algunas ciudades de Estados
Unidos de América, Brasil y
Africa34. Adicionalmente, se aprecia que la
prevalencia de asma y rinitis en los Estados Unidos de
América es muy similar a la obtenida en este estudio,
cuestionando la hipótesis que plantea una mayor
prevalencia de estas enfermedades en países
desarrollados.

Es importante resaltar que en la población de
niños estudiada, el factor de riesgo con más
frecuencia asociado con el desarrollo de asma y rinitis
alérgica fue el antecedente familiar de enfermedad
alérgica. El riesgo de desencadenar alergias en
niños nacidos de dos padres alérgicos es de 60% a
70% comparado con 25% y 40% de niños nacidos de un solo
padre alérgico7,35. Esta asociación se
comprueba en el presente estudio, donde el riesgo de presentar
asma en los niños de niveles socioeconómicos bajos
o rinitis alérgica en los niños de estratos
socioeconómicos más altos está directamente
relacionado con el antecedente familiar. Por otro lado se han
descrito algunos genes que pueden estar involucrados en las
enfermedades alérgicas36 y deben ser tenidos en
cuenta.

A pesar de ser evidente el aumento de las enfermedades
alérgicas en las últimas décadas, sus causas
todavía no son bien conocidas. Hasta ahora ninguna de las
teorías
propuestas es contundente y es posible pensar en múltiples
estrategias para
prevenir la alergia aprovechando las nuevas herramientas
diagnósticas. Actualmente se encuentran en curso estudios
de la respuesta inmune en la misma población, en
búsqueda de los mecanismos moleculares involucrados en
estas enfermedades.

CONCLUSIÓN

La prevalencia de asma y alergia en una población
infantil de la ciudad de Cali es del orden de 19%. El estrato
socioeconómico bajo y el antecedente familiar de alergias,
son factores asociados con la presencia de asma.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a los padres de los niños
participantes en el estudio, a la Secretaría de Salud Departamental y a
Colciencias por la financiación del presente trabajo.
También a la doctora Lina María Acuña por la
discusión del estudio, a las doctoras Catherine Cifuentes
y Jaqueline Mejía del Instituto de Inmunología, a Beatriz Gracia y
trabajadoras sociales por su colaboración con las
comunidades, a la doctora Luz Angela Ocampo
del Laboratorio de Inmunología Asoclinic por la
prestación de servicios
técnicos y al señor Antonio Ramírez
del Centro Internacional de Vacunas por
la
organización logística del estudio.

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Myriam Arévalo-Herrera, Ph.D.1, Marco A. Reyes,
M.D.2, Leonardo Victoria, M.D.3, Adriana
Villegas, Bact.4, Marisol Badiel, M.D.5,
Sócrates
Herrera, M.D.6
1. Profesora Titular, Escuela de
Bacteriología y Laboratorio Clínico, Escuela de
Medicina,
Facultad de Salud, Universidad del
Valle, Cali.
2. Profesor
Titular, Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina,
Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.
3. Investigador Asociado, Instituto de Inmunología,
Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.
4. Bacterióloga Asoclinic, Laboratorio de
Inmunología, Cali.
5. Directora Oficina de
Investigaciones y de Epidemiología
Clínica, Fundación Clínica Valle del Lili,
Cali.
6. Profesor Titular, Director del Instituto de
Inmunología, Facultad de Salud, Universidad del Valle,
Cali.