Cólera: Una revisión actualizada. Parte 1. Introducción, Historia, Definición, Diagnóstico (página 2)

Los países de América
Latina y el Caribe han venido haciendo grandes esfuerzos para
aumentar la cobertura de la población con recursos
básicos tales como agua potable,
recolección y eliminación de excretas, saneamiento
alimentario y eliminación de desechos sólidos, y
educando a la población en esta terrible enfermedad, la
cual es prevenible, y curable con una mortalidad hoy día
de menos de 1%.

Las autoridades de salud
pública y los organismos encargados de esta enfermedad
deben tomar actitudes
sanitarias y medidas apropiadas, tratando el tema, ante la
opinión
pública con claridad y objetividad pero con la mayor
celeridad que el caso amerite.

Hoy día se han hecho grandes avances en el manejo
y tratamiento de esta enfermedad, por ejemplo, ahora se sabe
que:

Con los métodos
actuales, el tratamiento en una instalación de salud bien organizada, la
mortalidad por el cólera se puede reducir a menos del
1%.

La inmunidad en masa no ha ayudado eficaz-mente
a controlar los brotes.

Más del 19% de los casos de cólera son
moderados y pueden ser difíciles de diferenciar de otras
enfermedades
diarreicas.

HISTORIA

El cólera es una enfermedad de gran interés
histórico y ya en la Biblia se hace mención de la
misma, pero los escritos que se tienen señalan a la
India como
país de origen y endémico durante siglos,
específicamente en la región del Delta del Ganges,
extendiéndose por toda Asia, Europa y llegando
alas Américas.

Ya se tenían registros de
epidemias en el siglo XVHI que causaron gran mortalidad. En el
año 1817 estalló una epidemia que persistió
durante 6 años causando gran mortalidad mayormente en la
India, la cual fue llamada la Primera Pandemia En 1826
reincidió la epidemia, la cual invadió Europa y en
1830 llega a Moscú, Berlín, y Londres para 1831 y
1832 cruza el Atlántico y llega a la Américas,
aplacándose para el año 1839.

En 1833 el agente causal, el Vibrio cholerae, fue
descubierto por Roberto Koch en epidemias registradas en Egipto y la
India.

En 1846 una nueva epidemia, más. severa, ataca
desde Asia al África y América, siendo esta la primera vez que el
cólera se reporta en Venezuela.

Durante el brote de 1854 en Londres, un
anestesiólogo – John Sow – demostró que la
mayoría de las personas infectadas habían adquirido
la enfermedad a partir del agua
contaminada, de una fuente en Broad Street.

En 1864 repitió y produjo un pandemia que
duró hasta 1875, tomando Asia, América y Europa.
Desde 1883 hasta 1896 se registraron otras epidemias menos
intensas por ser más localizadas. En 1902 ocurre de nuevo
un brote en África, Rusia, y Asia
que no fue controlado.

En el transcurso de la segunda pandemia, entre 1829 y
1850 el cólera alcanzó por primera vez costas de
América. Se introdujo en 1832 por Canadá y se
propagó. Simultáneamente apareció en EE.UU.
durante 1834 y de allí se difundió. En 1832 se
tiene conocimiento
de su ingreso a la América Latina. En 1833 México fue
estremecido por esta enfermedad.

Para esa misma fecha el cólera atacó a
Cuba y en 1836
-1837 se extendió a Guayana, Guatemala y
Nicaragua En l839 se cree que atacó al Perú y en
1848 EE. UU.

vuelve a ser presa del cólera,
extendiéndose por casi todo su territorio. En 1850
atacó a Colombia y se
extendió a otros países vecinos. En la tercera
pandemia ocurrida entre 1852 y 1860 EE. UU., México y las
islas del Caribe se vieron afectadas por el flagelo. En 1854 y
1855 entra a Venezuela en un vapor procedente de Trinidad que
atracó en Barrancas y fue confinado a la cercana isla de
La Plata-en el Orinoco-desde donde se extendió. Brasil no se
libró del cólera y padeció de epidemias como
las de 1855y 1893, esta última alcanzó a su
capital y a
San Pablo.

En la cuarta pandemia ocurrida entre 1863 a 1875,
el cólera reapareció en las islas del Caribe,
México, Cuba, Chile, Paraguay. En 1873
y 1874 Argentina y EE.UU. fueron atacados nuevamente. La quinta
pandemia entre 1881 y 1896 atacó NuevaYork en un barco
proveniente de Italia.

En la sexta pandemia que ocurrió entre 1899 y
1923 no tocó América, siendo la isla de Madeira el
sitio más afectado.

En la séptima pandemia iniciada en 1961, fue en
1973 que se descubrió en Texas y desde entonces casos
autóctonos, relacionándose al consumo de
ostras crudas en México. En 1990 se conocen casos en
Luisana.

Actualmente tenemos un nuevo repunte del cólera
el cual debe ser controlado.

DEFINICIÓN

El cólera es una enfermedad infecto-contagiosa,
la cual se caracteriza por una diarrea
profusa, masiva, aguda y deshidratante, con deposiciones
semejantes al agua de arroz, y depleción rápida de
líquidos y electrólitos intra y extracelulares
causada por la presencia del Vibrio cholerae en el
intestino delgado, y con tendencia a ser
epidémica.

Este síndrome puede aparecer en infecciones por
otras especies de vibriones, pero a menudo no se consigue aislar
ningún germen patógeno. En ocasiones se observan
síndromes análogos producidos por otros
gérmenes patógenos conocidos como por ejemplo:
shiguellosis, salmonelosis, etc., o que son atribuibles a una
complicación de otras enfermedades infecciosas o intoxicaciones.

Es decir, que el término cólera solo se
aplica a la infección producida por el Vibrio
cholerae, vale decir los vibriones que se aglutinan en
presencia de suero anti-0 del grupo
1.

MÉTODOS DE
DIAGNÓSTICO

La solicitud de exámenes de laboratorio
por una sospecha inicial de cólera basada en el
reconocimiento de las características clínicas
típicas y el entorno epidemiológico apropiado, es
sumamente importante.

Como la mayoría de las diarreas
bacterianas son autolimitadas, los cultivos de heces generalmente
se restringen a casos con síntomas graves que requieren
hospitalización, persistente o recurrente, y la
presentación clínica como disentería. El
laboratorio clínico o de salud pública normalmente
está organizado para procesar los espécimenes
siguientes un ritmo diseñado para identificar una lista de
los organismos patógenos entéricos prevalentes en
la región. La mayoffa de los laboratorios quizás no
inoculan los medios como es
debido para aislar los vibriones amenos que se les pida
específicamente lo que hagan.

Vibrion cholerae no es el único organismo
que causa diarrea o heces como agua de arroz, aunque produce la
enfermedad más grave. El método que
adopte un laboratorio especifico para el aislamiento de los
vibriones dependerá de la frecuencia prevista y de la
efectividad en función
del costo de
incorporar el medio TCBS con carácter rutinario. Los vibriones pueden
ser aislados en otros medios de montaje en placas, pero una
búsqueda específica puede necesitar identificar
V. cholerae; o buscar bacilos gram negativos o colonias
positivas a la oxidasa.

Los especímenes de heces se deben obtener al
inicio de la enfermedad y preferentemente de las primeras 24
horas y antes que el paciente haya recibido agentes bactericidas.
Los hisopos rectales probablemente son sumamente eficaces en la
fase aguda de la enfermedad, pero menos satisfactoria para
pacientes convalecientes.

Anticuerpos monoclonares basados en estudios
enzimáticos unidos a ensayos
inmunoabsorbentes por identificación y
serolipificación del Vibrio cholerae 01.

Los anticuerpos monoclonales están directamente
junto a antígenos o específicos de Vibrio
cholerae 01 lipopolisacáridos donde usaron en
diferentes relaciones enzimáticas (ECISAS), designado por
identificación y serotipificación de V
cólera 01. Al intercalar ELISA, un anticuerpo
monoclonal contra los grupos
específicos antigénicos fueron usados como captura
de anticuerpos mientras que la conjugación de peroxidasa y
anticuerpos monoclonales directamente contra grupos y tipos
antigénicos específicos fueron usados como
anticuerpos secundarios. Anticuerpos monoclonales fueron siempre
usados en la prueba ELISA, test inhibitorios
con completa inhibición bacteriana en microtiter con V.
cólera cubierto con V. cólera 0l
tipo polisacárido.

En resumen, los anticuerpos monoclonales se demostraron
al ser usados en test de aglutinación. La enzima
inmuno-ensayo file
igualmente sensible, demostrando reacciones positivas con todos
V. chólera 01 junto a pruebas o
ensayos mientras todo V. chólera non-01
también junto a cepas de E. Coli, Shiguella
sonnei, Salmonella spp., Citrobacter freundii; and
Brucella abortos fueron negativos. La aplicación de
microtiter hace el inmunoensayo adecuado con bajo consumo de
reactivos para detección de muestras de casos sospechosos
como también del medio
ambiente; (Gustafsson B. Karolinsko Sweden 1984).

Un procedimiento de
coaglutinación para detectar Vibrión
cholerae fue aplicado directamente a 125 muestras de material
fecal recibidas en el laboratorio para cultivos
bacteriológicos; muchos de éstos fueron casos
sospechosos de cólera. De 47 casos detectados comprobados
bacteriológicamente de cólera; 44 (93.6%) dieron
resultados positivos por el método de
coaglutinación. Hay una buena correlación entre el
método de coaglutinación, la microscopia de campo
oscuro y cultivos. (Jesudason Hahgavelv 1984).

El diagnóstico del Cólera lo clasifica
el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social de la siguiente
forma:

Diagnóstico Clínico: El cual se
caracteriza por diarrea líquida profusa, de inicio brusco,
de curso rápido asociado a vómitos y
calambres abdominales. La instalación es subida y grave,
las deposiciones son de color blanquecino
como «agua de arroz» y no tienen moco o sangre. La
persona
afectada puede defecar inicialmente 1 a 2 litros por hora en
promedio, lo cual conlleva a deshidratación la cual se
instala rápidamente.

El estado de
shock puede desarrollarse en pocas horas.

Diagnóstico Epidemiológico: es el
paciente que presenta diarrea y/o vómitos que indique
directamente de su gravedad y que además presente una de
las siguientes circunstancias a) Proceder de una zona
endemoepidémica de cólera y que haya entrado al
área antes de 5 días del inicio de los
síntomas, b) Contacto domiciliario de una persona
procedente de una área endemoepidémica de
cólera, c) Que haya sido contacto de un caso de
cólera confirmado por laboratorio.

Diagnóstico de Laboratorio: Personas con cuadro
de diarreas y/o vómitos independientemente de su gravedad,
con resultado de laboratorio positivo por aislamiento y/o
serología. La confirmación bacteriológica
por cultivos y las pruebas de sensibilidad de la bacteria a los
antibióticos son necesarias en los primeros casos que se
presentan al hospital. Los laboratorios de bacteriología
de todos los hospitales que conforman la red de laboratorios del
cólera, que caracteriza el Instituto Nacional de Salud;
está dotado de medios necesarios para aislamiento e
identificación del V cholerae.

Una vez confirmada la etiología en los primeros
casos que se presentan al hospital, se puede establecer el
diagnóstico sólo sobre la base de los criterios
clínicos. Sin embargo, es aconsejable una vez a la semana
llevar a cabo estudios bacteriológicos en una muestra de casos
nuevos en un día para vigilar el patrón de resistencia a los
antibióticos.

La toma de muestras en condiciones adecuadas es el
requisito más importante para la confirmación
bacteriológica de un diagnóstico de cólera.
Las personas o los servicios
encargados de esa actividad deben tener en todo momento una
provisión suficiente de medios de conservación de
las muestras durante el transporte.

1. Muestras clínicas: Hisopado rectal: El
método más usado por razones prácticas es el
hisopado rectal a pesar de que solo permite obtener alrededor de
0.1 mi de heces aún cuando sea tomado en las mejores
condiciones. Se calcula que en 1 mi de heces coléricas
típicas hay entre l0 y 10 UFC de vibriones, por lo tanto
si no se han administrado sustancias antimicrobianas al enfermo,
el hisopado contendrá un número suficiente de
vibriones.

Técnica A.- Introducir:

2. Heces Diarreicas: La extracción con sonda es
el método adecuado aunque no resulta fácil de
aplicar en las condiciones propias de las campañas. La
muestra no debe tomarse del recipiente donde el enfermo ha hecho
la deposición, ya que puede haber quedado contaminado por
defecaciones anteriores, en cuyo caso se obtendrán
resultados falsamente positivos. En cambio si el
recipiente ha sido objeto de una desinfección previa, el
análisis bacteriológico puede dar
resultados falsamente negativos. Para la toma de muestra pueden
usarse sondas de cauchos del No 26 al 28. Estas muestras deben
ser recogidas durante la fase de diarrea acuosa.

Técnica: – Introducir un hisopo buferado en el
recto unos dos centímetros aproximadamente,
imponiéndole movimiento de
rotación, recoger la mayor cantidad posible de material de
las paredes de la ampolla rectal, dejando que el hisopo
permanezca por algunos segundos con el fin de que el algodón
absorba la mayor cantidad de muestra.

– En caso de niños,
colóquense de tal manera que descansen sobre el
estómago. Sepárense ampliamente los glúteos
del niño e introdúzcase el hisopo estéril,
con movimiento circular, más allá del
esfínter anal, no tocar periné (figura
1).

3. Vómitos: Los vómitos son menos
satisfactorios que las heces para el aislamiento del
Vibrión cholerae.

En caso de su toma se procede de la misma forma que para
recolectar heces diarreicas.

4. Muestras de portadotes contacto y
convalecientes:

Los portadores, sean convalecientes o simples contacto
eliminan menos vibriones(alrededor l0 a l0 por gramo de material
fecal). Por este motivo conviene usar en vez de hisopados
rectales, muestras de heces recientes debidamente obtenidas. Se
utilizan varios métodos:

a. Inocular por lo menos 1 gramo de heces reciente en
unos 50 ml de solución de agua peptonada alcalina
y practicar una incubación por espacio de 6 a 8 horas de
encubar las placas.

b. Para detectar un mayor número de portadores
contacto y convalecientes se recomienda:

Purgar al paciente administrando preferentemente 30
gramos de Manitol, o bien 15 a 30 gramos de Sulfato de
Magnesio.

Tomar para el examen la segunda o tercera
deposición liquida.

5. Cadáveres: En caso de cadáveres, cuando
la situación la demanda si se
quiere confirmar por el laboratorio la muerte por
cólera se pueden enviar muestras de: 1) excretas 2)
intestino delgado.

La elección del medio para la siembra de placas
depende de la experiencia de quien vaya a utilizarlo y de los
recursos disponibles. Algunos medios clásicos no son
inhibidores o sólo lo son ligeramente (agar nutritivo
pH 7,5 agar
gelatina pH 8.2), mientras otros son muy selectivos (medio TGBS
pH 8,6; medio Monsur pH 8,5). Se debe utilizar para cada
muestra tanto un medio selectivo como uno no selectivo. Se debe
recordar que para el estudio serológico, pruebas de la
oxidasa y otras pruebas bioquímicas, las colonias a
investigar no deben provenir directamente de un agar selectivo, y
debe realizarse pase por agar no selectivo (agar nutritivo, agar
gelatina etc.) antes de realizar las pruebas.

Medios reactivos y técnicas

1.- Transporte y
conservación

1.1 Medio de Cary Blair.

2.- Medios de cultivos en
placas

No selectivos (o ligeramente);

3.- Medios selectivos y
diferenciales

Técnica de recolección de aguas de
excretas:

1.- Sistema de
Moore:

Usar gasa en pliegues rectangulares de 40 por 40 cm por
25 cm y amárrense 405 de estos pliegos con
hilos.

Envuélvase en papel grueso y esterilizar a 15
libras de presión
durante 15 minutos. Almacenar estos paquetes a la temperatura
ambiente.

Para tomar las muestras se desenvuelven varios paquetes
de gasa y suspender uno o más mediante hilo o alambre
delgados, dentro de las cloacas o los afluentes que desembocan al
mar, ríos, lagos, etc.

Después de 24 horas, se recogen los paquetes de
gasa (muestras) y se colocarán en frascos de boca ancha
estériles, se cierran bien las tapas y se envían de
inmediato al laboratorio. Las muestras deben analizarse lo
más pronto posible después de su
obtención.

2.- Método doble
concentración:

• Preparar agua peptonada alcalina a doble
  concentración.
• Distribuir 100 ml en frascos de boca
  ancha.
• Tomar aproximadamente 1001111 de agua de
  cañería directamente de la cloaca o del agua
  servida.
• Transportar a temperatura ambiente lo más
  rápido posible hasta el laboratorio.

Reactivos para la prueba de la hebra:

1.- Solución madre.
2.- Solución de trabajo.
Solución de desoxicolato.

Fin de la Primera Parte.

Pedro José
Salinas.
Facultad de Medicina –
Universidad de
Los Andes – Mérida Venezuela.