Calidad percibida por dos poblaciones adscritas a dos centros de salud de la provincia de Cuenca (página 2)

MATERIAL Y MÉTODOS

Nuestro trabajo se
desarrolló en las ZBS de Motilla del Palancar y de
Cardenete, ambas pertenecientes al Área de Salud de Cuenca. La recogida
de datos se
realizó durante los meses de Marzo, Abril y Mayo de
1997.

El trabajo de campo fue ejecutado íntegramente
por el investigador principal. El instrumento para la recogida de
datos fue un cuestionario
diseñado por el Ministerio de Sanidad y
Consumo7, estando demostrada su validez (validez "de
constructo" comprobada por análisis factorial y posterior
comprobación mediante análisis de conglomerados) y
fiabilidad (fiabilidad conjunta estimada por el método de
máxima verosimilitud: 0,9121), con todos los coeficientes
alfa analizados de los elementos del cuestionario superiores a
0,9. Dicho cuestionario está basado en estudios de
Hulka8.

La población objeto de estudio fue la
poseedora de TSI adscrita a los CS estudiados; esta
población suma un total de 9.542 usuarios (8.014
corresponde al CSMP y 1.528 al CSC). Las características
de las pirámides de población poseedora de TSI de
los dos CS se encuentran reflejadas en las figuras 1 y 2. La
cobertura media de la TSI es de 80, 63.

El tamaño de la muestra ha sido
de 369 personas, calculado mediante la fórmula (muestra
extraída de una población
infinita)9:. Donde p=q=0,5 (situación
más desfavorable); K=2 (nivel de confianza de 95,5 %) y
e=0,05 (error máximo del 5%). El tamaño de la
muestra ha sido incrementado hasta 420 personas (10%) para prever
posibles pérdidas de entrevistas.
No se ofrecen los resultados de los niños
de 0-14 años, así como de los usuarios de una de
las localidades pertenecientes al CSMP (Punto de Atención Permanente (PAP) de Campillo de
Altobuey), junto con sus consultorios rurales dependientes
(Valhemoso de La Fuente), por ser zona intermedia entre la
denominada "Serranía Baja" y "La Mancha"; así,
pensamos que los resultados representan genuinamente los dos
tipos de población. Se ofrecen, pues, los resultados de
295 encuestas, de
las cuales 63 son de usuarios de CSC y 232 de CSMP.

El tipo de muestreo ha sido
aleatorio, estratificando proporcionalmente por edad y sexo a la
población poseedora de TSI de los centros de salud. La
unidad final de muestreo han sido los pacientes que acudieron a
consulta médica. Éstos fueron contactados en los
propios centros de salud o consultorios locales, a la salida de
la consulta. La entrevista
se hizo en un lugar adecuado y tranquilo para preservar la
confidencialidad. En el caso de entrevistar a personas ancianas o
a adultos que no eran capaces, por no poseer facultades para
ello, hicimos la entrevista a
su acompañante en su nombre y, si no era posible, se
eliminó la encuesta. El
sistema siempre
garantizó el anonimato. Cuando el entrevistador tuvo que
hacer las entrevistas en su lugar de trabajo, lo hizo personal
debidamente entrenado ajeno al CS (un entrevistador, no
profesional, con estudios de bachillerato superior). Se hizo un
preestudio para medir la concordancia entre los resultados de los
dos entrevistadores, con un índice Kappa: 0,95.

El cuestionario consta de variables
descriptivas: edad, sexo, ocupación, posición
social11, nivel de estudios, número de miembros
del hogar, información sanitaria de los usuarios
(relativa a conocimiento
de posibilidad de cambio de
médico, posible planteamiento de cambio de médico y
opción elegida una vez decidida esta posibilidad) y una
parte principal denominada "Perfil de Satisfacción" que
consta de 21 ítems más un ítem de
"Valoración global":

Interés mostrado por el médico para
conocer su estado de
salud.

Seguimiento que hace el médico de su
caso.

Limpieza del centro.

Facilidad para conseguir cita para el día que lo
solicita.

Cercanía del centro a su domicilio.

Facilidad para desplazarse de su casa al
centro.

Confianza y seguridad que
tiene en su médico.

Información que ha recibido sobre su
problema.

Facilidad para desplazarse por el interior del
centro.

Atención recibida al solicitar cita
telefónica.

Equipamiento e instalaciones del centro.

Interés mostrado por su médico para
explicarse su problema de salud.

Comodidad y amplitud de la sala de espera.

Horario de atención a los pacientes.

Tiempo que le ha dedicado el médico.

Conocimiento que el médico tiene de su
historial.

Trato humano recibido del médico.

Estado de conservación del centro.

Tiempo transcurrido desde la hora para la que le dieron
cita hasta que usted entró en consulta.

Trato humano del personal de enfermería.

Trato humano del resto de personal.

El cuestionario de tipo Likert, ordenado con valores del
"1" (muy satisfecho) a "7" (muy insatisfecho); los valores
intermedios también tenían expresiones asociadas
("bastante satisfecho", "algo satisfecho", "ni satisfecho ni
insatisfecho", y los contrarios, respectivamente). Las restantes
variables del estudio son: motivo de consulta, frecuencia de
visitas semanal y mensual, autovaloración del estado de
salud. También se le preguntó a los usuarios por
los dos ítems más importantes era para ellos para
considerar un servicio como
poseedor de calidad (por
orden de importancia).

Las variables tipo Likert, han sido objeto de
recodificaciones al comprobar que sus puntuaciones no
seguían distribución normal. Se recodificaron los
valores 1 a 4 como "1", 5 a 6 como "2" y 7 como "3".

Edad: 15-64 años, > 65
años.

Posición social: "Superior" (formada por clases
sociales "A" y "B"), "Media" (formada por clases sociales C1
y C2) e "Inferior" ("D").

Nivel de estudios: "Superior" (estudios universitarios
medios y
superiores), "Medio" (bachiller elemental y superior) e
"Inferior" (primaria incompleta y estudios primarios).

Ocupación: "Activos"
(trabajadores bien sean autónomos o asalariados) y "No
activos" (Amas de casa, jubilados, estudiantes,
parados).

Miembros del hogar: 1-2, 3-4, más de
4.

Autovaloración del estado de salud:
"Excelente/buena" y "Regular/mala".

También se han analizado posibles diferencias
entre lo que hemos denominado "Componentes de la asistencia",
obtenidos mediante análisis factorial y aportados por el
cuestionario utilizado, que son los siguientes (los citamos
acompañados de la lista de ítems que los
componen):

"Atención médica":

Interés mostrado por el médico para
conocer su estado de salud.

Seguimiento que hace el médico de su
caso.

Confianza y seguridad que tiene en su
médico.

Información que ha recibido sobre su
problema.

Interés mostrado por su médico para
explicarse su problema de salud.

Tiempo que le ha dedicado el médico.

Conocimiento que el médico tiene de su
historial.

Trato humano recibido del médico.

"Entorno/centro"

Limpieza del centro.

Equipamiento e instalaciones del centro.

Comodidad y amplitud de la sala de espera.

Estado de conservación del centro.

"Cita/trato"

Facilidad para conseguir cita para el día que lo
solicita

Atención recibida al solicitar cita
telefónica

Trato humano del personal de
enfermería

Trato humano del resto de personal

Como estadísticos de contraste se han utilizado P
2 para comparación de proporciones, t de
Student para comparar medias o prueba U de Mann Whitney, como
prueba no paramétrica. Para verificar ajustes de variable
a la normalidad se utilizó prueba de
Kolmogorov–Smirnov. El nivel de significación
estadística se ha establecido para una
p<0,05.

Se ha utilizado, para la confección de la
base de datos,
el programa
ACCES®. El paquete estadístico utilizado ha
sido SPSS® 6.0.1.

RESULTADOS

Descripción de la población
encuestada.- Las pérdidas de
realización de encuestas han sido muy bajas: 1,2 % para CS
MP y 0,8 % para CS C. Todas se debieron a negativas de los
usuarios a colaborar.

Las características sociodemográficas de
la población de estudio se detallan en la tabla 1. Con
respecto a la edad, la media, de la población encuestada,
en las dos ZBS es de 51,63 años (DE: 16,97); en CS de
Motilla, la media es de 48,83 años (DE: 18,77); en CS C la
media es de 61,93 años (DE: 15,17). Hay diferencias
significativas (p<0,001) entre las dos poblaciones respecto a
la edad.

Tabla
1
Características sociodemográficas de la
población de estudio

*n.s.: no significación.

Con respecto a la ocupación del entrevistado, no
hemos hallado diferencias significativas entre los dos CS. El
nivel de estudios en ambos CS tiene diferencias
estadísticamente significativas (p=0,03), teniendo mayor
proporción de niveles superiores sobre el resto, el CS de
Motilla. Respecto a la "Posición social", no se cumplen
criterios de aplicabilidad de estadístico. En el estudio
del número de miembros del hogar hemos hallado diferencias
estadísticamente significativas (p<0,001). Los hogares
del CSMP tienen más miembros, predominando en CSMP las
familias de 3-4 miembros (61,3 %), y en CSC, las familias de 1-2
miembros (58,7%).

No se encuentran diferencias estadísticamente
significativas para la autovaloración del estado de salud
entre los dos CS. Predomina en los dos CS la
autovaloración de "Excelente/buena" (59,9% para CS MP, y
49,2% para Cardenete).

Utilización de la consulta.- No se han
encontrado diferencias estadísticamente significativas
para frecuentación semanal entre los dos centros. La media
de visitas semanal, tomados los dos centros de salud en conjunto,
es de 0,36 (DE: 0,75). La media de visitas al mes en los dos CS
en conjunto ha sido de 1,75 (DE: 2,62). Para el CS MP, la
frecuentación mensual tuvo una media de 1,56 (DE: 1,91);
para el CS C, el mismo concepto, tuvo un
valor de 2,49
(DE: 4,27). Hoy diferencias estadísticamente
significativas en frecuentación mensual. La
frecuentación semanal para CSMP es 0,32 (DE: 0,66); para
el CSC es 0,49 (DE: 1,03). No hay diferencias
estadísticamente significativas.

Con respecto a los motivos de consulta (tabla 2), los
más frecuentes para los dos centros en conjunto así
como para cada uno de los centros por separado, son las visitas a
diagnóstico (34,9 % para los dos CS en
conjunto) y las visitas para renovación de recetas
(32,9%); la tercera clase de
visitas por la importancia de su proporción son las
visitas para revisión (23,7%). Hoy diferencias
significativas por motivos de consulta.

Tabla
2
Motivos de consulta y frecuentación
mensual

*Diagnóstico: consultas para
exploración de proceso
patológico nuevo.
*Revisión: consultas programadas o posteriores visitas a
una inicial por proceso patológico nuevo

El tiempo de
espera en CS MP es de 10,86 (DE: 8,27) minutos; en CS C es de
21,90 (DE: 12,04) minutos. El tiempo de consulta en CSMP es de
5,76 (DE: 3,72) minutos; en CSC es de 7,88 (DE: 4,55) minutos.
Hay diferencias significativas (p<0,001) para los tiempos de
espera y consulta en los dos CS.

Información sanitaria de los pacientes.-
Un 83,4% de usuarios conoce el derecho a la libre elección
de médico de cabecera, desconociéndolo el 16,6%. No
se han encontrado diferencias significativas entre los dos
centros. No se han planteado el cambio de médico el 93,9%;
sí el 6,1%. No hay diferencias significativas entre los
dos CS. No hay diferencias estadísticamente significativas
para el
conocimiento de la libre elección de médico
según el nivel de estudios. Tampoco según la edad
de los usuarios. Sí hay diferencias
estadísticamente significativas, en este aspecto,
comparando poblaciones de los núcleos rurales dependientes
de los CS con las cabeceras de los mismos.

Perfil de satisfacción.- Los resultados se
resumen en la tabla 3.

Tabla
3
Perfil de satisfacción

Solamente el ítem "Seguimiento que hace el
médico de su caso", obtiene mayores valores en el CSMP. En
el resto, los valores mayores son para el CSC. Hay diferencias
estadísticamente significativas para el ítem de
"valoración global", comparándolo según edad
(p<0,001), nivel de estudios (p=0,003) y posición
social (p=0,001). No hay diferencias significativas si lo
comparamos según nivel de ocupación.

Componentes de la atención.- Sólo
se han encontrado diferencias estadísticamente
significativas entre CSMP y CSC (tabla 4) en el aspecto de
"Componentes de la atención", en la variable
"Entorno/Centro" (p<0,001).

Tabla
4
Componentes de la atención

El ítem percibido como más importante,
conceptualmente, por los entrevistados de CSMP y CSC, ha sido:
"El trato humano (amabilidad, consideración) recibido del
médico." Ha sido considerado así por el 74,1 % de
los usuarios de CSMP y por el 77,8% de los usuarios de CSC. El
segundo ítem en importancia lo ocupa, en CSMP: "La
confianza y seguridad que tiene en su médico." (41,8%); en
CSC, es el ítem: "El interés
mostrado por el médico para conocer su problema de salud."
(61,9%).

DISCUSIÓN

En primer lugar hemos de decir que el presente trabajo
es un estudio de calidad percibida. No es lo mismo que un
estudio de satisfacción del
usuario11,12, luego no podremos nunca concluir que
"los usuarios de…, están mas satisfechos."
Un aspecto discutible de este estudio, es la asimetría en
el tamaño de la muestra para los dos CS (fiel reflejo de
la diferencia en número de usuarios de cada CS), aunque
pensamos que en el caso del CS con menos población
(Cardenete), por el conocimiento del investigador principal de
las localidades del entorno, representa cualitativamente bien a
las localidades de la comarca de la sierra baja de Cuenca. Se
podría aducir el por qué de no haber calculado una
muestra representativa de la población que finalmente
describimos, en lugar de ofrecer resultados parciales de una
muestra extraída de toda la población con TSI; lo
hemos hecho así porque, en un análisis inicial de
las 420 encuestas, y tras una reflexión, concluimos,
primero: la población infantil en ambos CS difiere mucho
en número de individuos y en "cualidad" de asistencia (en
CSMP hay pediatra y en CSC, no), lo que hacía poco
representativas las opiniones de este grupo (como
observamos en un análisis inicial, que aquí no
ofrecemos); segundo: las poblaciones que no hemos estudiado
pertenecen a un PAP (Campillo de Altobuey) cuyas
características son intermedias (geográfica y
culturalmente) de la Sierra Baja de Cuenca y La Mancha de Cuenca,
cuya exclusión del análisis observamos que
acentuaba más los hallazgos estadísticos en los
restantes usuarios. No obstante, debido a esta insuficiencia
numérica de las encuestas realizadas con respecto al
tamaño teórico de la muestra, impide conclusiones
estadísticamente asentadas sobre la población
general a partir de la población estudiada. Pretendemos,
por ello, con este trabajo, hacer un estudio descriptivo y
comentar diferencias que se hayan observado.

Hemos elegido la fecha descrita para realizar este
trabajo para evitar sesgos producidos por la afluencia de
usuarios desplazados de otras ZBS, que se producen durante fechas
diferentes. Creemos que en el marco temporal elegido, los
usuarios del servicio, son los que lo hacen
habitualmente.

Otro aspecto discutible de nuestro trabajo es la
realización de las entrevistas a la salida de las
consultas. Hay en la literatura críticos
para la elección de este momento en la realización
de la entrevista14 que afirman que podría
existir un sesgo por la experiencia reciente; no obstante,
tratamos de garantizar privacidad e intimidad en el desarrollo de
las entrevistas.

Hemos utilizado, para calcular el tamaño de
muestra, una fórmula para una estimación
porque este estudio tiene una finalidad descriptiva. Haciendo la
totalidad de las entrevistas el investigador principal (salvo las
encuestas del CS C) creemos que han disminuido los sesgos por
influencia del entrevistador14. La edad de los
encuestados es diferente en los dos CS. En el CS C es mayor. Ello
puede condicionar las respuestas sobre calidad percibida de los
usuarios, pues hay autores que han encontrado asociación
entre edad y percepción
positiva del servicio15 (aunque hay otros que no
hallan tal asociación16,17). En nuestro entorno
también ocurre lo mismo: hay autores que encuentran
asociación18,19, así como autores que no
la encuentran20. Hay, pues, que ser cautos con la
interpretación de estos resultados. En
nuestro estudio, hemos encontrado diferencias significativas de
calidad percibida, para el ítem "Valoración
global", con respecto a edad (más calidad percibida para
los mayores), con una p=0,001.

Con respecto al nivel de estudios, en la literatura, su
relación con la percepción positiva del usuario por
el servicio es inconsistente21. En nuestro trabajo,
hay diferencias estadísticamente significativas
según nivel de estudios (p=0,003). Valoran peor la calidad
los pacientes con más estudios (más
proporción en CS MP).

Se observa en la tabla 1, en la fila correspondiente a
la "posición social", que en el CSC, hay un alto
porcentaje de respuestas "No Sabe (NS)/No Contesta (NC)". Ello es
debido a que en este centro hizo las encuestas un entrevistador
que no era el investigador principal, por ser éste
conocido por los entrevistados; probablemente se trata de la
interpretación personal del entrevistador a algunas de las
respuestas de los usuarios. Esta aclaración hace asumir
con prudencia los resultados referentes a la "posición
social".

En una importante revisión de Ware22,
se afirma que en varios estudios se correlaciona positivamente el
nivel de ocupación con la satisfacción.
Linn23 también afirma que existe esta
correlación. Nosotros no hemos encontrado
asociación.

Predomina entre los usuarios de nuestro estudio una
posición social baja. Hay menor percepción de
calidad para el ítem de "valoración global" a mayor
"posición social", habiendo diferencias
estadísticamente significativas (p=0,001).

Observando los resultados del "perfil de
satisfacción", nos hemos encontrado, como dato
fundamental, conque, en general, los pacientes del CSC, perciben
más calidad que los pacientes del CSMP. Este resultado
puede haber sido influido por la edad mayor de los usuarios de
CSC (vemos en nuestros resultados que los hogares de los estos
usuarios son de 1 ó 2 miembros, fácilmente
jubilados o viudos) y por su nivel de instrucción
inferior. Los pacientes del CSC son más frecuentadores
mensuales, lo que puede ser lógico por su mayor edad; es
interesante que esta mayor interacción con los servicios
sanitarios no menoscaba su calidad percibida. Hay 10
ítems, de 22, en los que el usuario del CSC percibe mejor
calidad. Los usuarios del CSMP sólo perciben mejor calidad
en uno: "Seguimiento que hace el médico de su caso". Este
resultado es difícilmente interpretable.

Podría ayudar a tener mejor percepción del
servicio por parte de los usuarios del CSC el resultado de que su
tiempo de asistencia es significativamente mayor que el del CSMP
(aunque también son más largos los tiempos de
espera). En el CSC se espera más tiempo para acceder a las
consultas y éstas duran más. Nuestros tiempos de
asistencia son similares a otros de nuestro
entorno24,25. El tiempo obtenido en nuestro estudio
está dentro de lo aceptable según la
Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad
Pública (FADSP)26.

Son mayoría los usuarios que conocen la
posibilidad de libre elección de médico. La mayor
parte de los usuarios no se han planteado el cambio de
médico; ello puede ser debido a que están contentos
con el que tienen (reflexión compatible con las altas
puntuaciones a los ítems del perfil de
satisfacción) o a que en este medio rural es mucho
más difícil cambiar de médico (ello
menoscabaría la accesibilidad), siendo estos usuarios, en
cierto modo, "cautivos" de su médico de
cabecera.

Es típico de este tipo de encuestas un sesgo, que
consiste en que los entrevistados tienden a dar puntuaciones
medias/altas27 (los usuarios tienden a responder lo
que se espera que respondan). Las medias de nuestros
ítems del "perfil de satisfacción" son
altas.

Los resultados significativos de los "Componentes de la
atención" son concordantes con los resultados obtenidos
para el "Perfil de satisfacción".

Como conclusión, los pacientes del CSC estudiados
dan puntuaciones más altas, concordantes con una
percepción de mayor calidad en los servicios sanitarios
que los pacientes del CSC.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a los miembros de los centros de salud de
Motilla del Palancar y Cardenete las facilidades encontradas para
la realización de este trabajo. Asimismo, quiero agradecer
especialmente la ayuda prestada a Carmen Sivit Gañan
(Ministerio de Sanidad y Consumo), Dra.
Barbara S. Hulka (Department of Epidemiology, University of North
Carolina) y Dr. Antonio Segura Fragoso (Escuela Regional
de Salud
Pública, Talavera de la Reina).

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(1) Centro de Salud de Cardenete.
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Preventiva. Hospital Ramón y
Cajal. Madrid
(3) Departamento de Ciencias
Sanitarias. Facultad de Medicina. Universidad de
Alcalá.
Correspondencia: Antonio Retamal González. Carretera de
Camporrobles, 12
Cardenete. 16373 Cuenca. tf:
969348144 / 969343500