Errores de medicación y gestión de riesgos (página 2)

FUNDAMENTOS DE LAS ESTRATEGIAS DE
MEJORA DE LA SEGURIDAD

El estudio científico de los errores es
relativamente reciente y se ha abordado desde disciplinas muy
dispares, como son la psicología cognitiva,
la sociología de equipos y organizaciones,
la ingeniería de factores humanos y el
análisis de sistemas13. Sin
embargo, en sectores diferentes al sanitario, como el de la
aviación y las centrales nucleares, la aplicación
de los principios y
técnicas de estas «ciencias de la
seguridad»
y el análisis pormenorizado de los accidentes e
incidentes ocurridos ha permitido mejorar extraordinariamente su
nivel de seguridad. En el ámbito sanitario estas
técnicas comenzaron a introducirse en los servicios de
anestesia con muy buenos resultados en la década de los
ochenta, y en los últimos años están
constituyendo la base de todos los programas e
iniciativas de prevención de riesgos. En
este sentido, hay varios conceptos fundamentales sobre
cómo enfocar la mejora de la seguridad que interesa
conocer y se resumen a continuación.

– Errar es humano. El primer concepto es
considerar que el error es un fenómeno inherente a la
naturaleza
humana y que ocurre incluso en los sistemas
más perfectos. Es decir, es necesario asumir que,
independientemente de la capacitación y del cuidado de las personas,
los errores pueden ocurrir e invariablemente ocurrirán en
cualquier proceso
humano, incluyendo en el complejo sistema
sanitario6.

Teniendo en cuenta que no es posible modificar la
condición humana, para mejorar la seguridad de la
asistencia, lo realista entonces será modificar las
condiciones en las que las personas trabajan. Para ello es
necesario crear sistemas sanitarios seguros que sean
resistentes a los errores humanos, es decir, que ayuden a
prevenir los errores, a identificarlos y/o a minimizar sus
consecuencias14. Este concepto es el que intenta
resaltar el título del primer informe del
Institute of Medicine: To err is human. Building a
safer health system6.

– La seguridad no reside en los individuos, sino que
es una característica de un sistema en su conjunto.
Los errores deben analizarse desde la perspectiva de que se
producen porque existen fallos en los componentes del sistema
(system approach) y no por incompetencia o fallos de los
individuos (person approach), como ha sido el enfoque
tradicional hasta ahora15.

Cuando se analizan los accidentes desde la perspectiva
del análisis de
sistemas se suele comprobar que incluso los más
simples no se deben a un único fallo, sino que casi
siempre son el resultado de la combinación de
múltiples fallos o errores, entre los que se distinguen,
por una parte, fallos latentes o defectos presentes en el propio
sistema relacionados con deficiencias en la
organización, procedimientos de
trabajo,
medios
técnicos, condiciones laborales, etc. y, por otra, fallos
activos o errores
de los profesionales que trabajan inmersos en ese sistema con
fallos. En consecuencia, castigar o eliminar al individuo
«culpable» del error no va a modificar los defectos
latentes del sistema y es probable que el mismo error vuelva a
suceder otra vez. Por ello, se suele decir que cuando se produce
un accidente no se debe tratar de buscar quién intervino
en el mismo, sino que lo que interesa es analizarlo para
identificar cómo y por qué se ha
producido15.

– Para mejorar la seguridad de los sistemas es
preciso aprender de los propios errores que se producen.
Sólo así es posible identificar las causas que los
originan y desarrollar estrategias para evitar que se
repitan16. Para ello es preciso crear una cultura
profesional no punitiva que deseche la idea de culpabilidad y
favorezca la
comunicación y el análisis de los
errores.

En el ámbito sanitario, esto supone un enorme
cambio
cultural, puesto que tradicionalmente el sector médico y
la propia sociedad han
asumido que los profesionales sanitarios son
«perfectos» y trabajan sin errores, esto es, que los
errores son inaceptables o que están asociados a
negligencia. Por ello, en el ámbito de la medicina
siempre se ha tendido a encubrir los errores por temor al
desprestigio profesional y a las posibles sanciones17.
De hecho, en el momento actual, a diferencia de lo que ocurre en
otros sectores industriales, las instituciones
sanitarias no suelen disponer de unos protocolos de
actuación conocidos por todos los profesionales que
especifiquen qué hacer y cómo manejar los errores
en caso de que se produzcan, ni tienen establecidos cauces para
comunicar y analizar constructivamente la información sobre los errores, ni, lo que
es más importante, disponen de estructuras
para buscar soluciones e
introducir mejoras con el fin de prevenir que vuelvan a ocurrir
errores similares.

Por otra parte, existen también otras barreras
impuestas por los sistemas legales que suponen quizás el
mayor obstáculo para el desarrollo de
los programas de comunicación y análisis de
errores18,19. En este sentido es necesario
modificar la normativa legal de forma que se garantice la
protección y la confidencialidad de la información,
con el fin de evitar los lógicos temores de los
profesionales a verse involucrados en juicios por mala praxis. Esta
adecuación de las normativas legales constituye un paso
determinante para impulsar la notificación de
errores.

– La cultura general, el flujo de decisiones y los
procedimientos de una organización desempeñan un papel
decisivo en su seguridad. El estudio de las denominadas
organizaciones de «alta fiabilidad», que son aquellas
que trabajan en condiciones de alto riesgo y que sin
embargo presentan una baja frecuencia de accidentes, ha permitido
conocer que poseen unas características específicas
que explican su escasa siniestralidad. Estas
características son las que se tratan de introducir en
sectores como el sanitario13.

Así, estas organizaciones muestran una
preocupación constante por la seguridad a la que
consideran un valor
corporativo. No confían en su éxito,
sino que sistemáticamente revisan y controlan su
organización y sus procedimientos de trabajo. No esperan a
que ocurra un accidente, sino que se anticipan e investigan todas
aquellas circunstancias y cambios que puedan comprometer su
seguridad7,13. Confían en la
estandarización de los equipos y procedimientos para
reducir la variabilidad. Educan a sus miembros en
prácticas de seguridad, los forman en el trabajo en equipo
y los entrenan para asumir menos y observar
más13. Tienen estructuras de decisión
flexibles basadas en la experiencia de los profesionales que
trabajan en primera línea, sobre todo ante situaciones de
crisis.
Disponen de sistemas no punitivos de comunicación y de
flujo de la información sobre los fallos e incidentes, y
demuestran valorar positivamente esta información y
utilizarla para hacer cambios
constructivos7.

PROGRAMA DE GESTIÓN DE RIESGOS
APLICADO A LA PREVENCIÓN DE LOS ERRORES DE
MEDICACIÓN EN LOS HOSPITALES

La asistencia sanitaria, en especial la práctica
médica, es una actividad de riesgo y con riesgo. Debido a
que el enfoque tradicional de «asegurar» estos
riesgos se revelaba insuficiente, en la década de los
setenta, como consecuencia de la crisis del aseguramiento de la
mala praxis, en los centros sanitarios de Estados Unidos se
comenzó a introducir una metodología procedente del mundo de las
grandes empresas
denominada gestión
de riesgos20. Los administradores se dieron cuenta de
que, dado el incremento de las reclamaciones y de la
cuantía de las indemnizaciones, era necesario no
sólo gestionar y financiar los gastos derivados
de los siniestros, sino adoptar una actitud
más activa y anticipativa dirigida a prevenir y evitar los
riesgos clínicos que generaban un aumento en los costes
del aseguramiento21. Así, se comenzó a
introducir programas de gestión de
riesgos centrados en identificar los problemas
existentes en áreas clínicas específicas,
como obstetricia, anestesiología y urgencias, y trabajar
conjuntamente con los equipos de profesionales en el control y mejora
de la seguridad, para disminuir los riesgos. En definitiva, con
el desarrollo de estos programas se persigue el triple objetivo de
incrementar la seguridad de los pacientes y de los profesionales,
mejorar la calidad de la
asistencia sanitaria y, con todo ello, reducir o contener los
costes de los siniestros20.

La publicación del primer informe IOM en Estados
Unidos6 ha dado un nuevo impulso a las actividades de
gestión de riesgos, desde este enfoque de
prevención de errores y mejora de la seguridad de los
pacientes. Desde esta misma perspectiva, entendida como un
componente de la calidad asistencial, el National Health
Service del Reino Unido ha promovido prácticas de
gestión de riesgos en la década de los 90 que se
están aplicando de manera
generalizada22.

Dado el elevado consumo de
medicamentos por la población, los daños motivados por
EM son bastantes frecuentes, aunque sólo de un 1 a un 5%
de los EM que se producen causan acontecimientos adversos a los
pacientes23,24. Según un análisis de la
Physician Insurers Association of America (PIAA) sobre las
reclamaciones presentadas desde 1985 a 1999 en Estados Unidos,
los daños ocasionados por la «prescripción de
medicamentos» ocuparon el segundo lugar en el conjunto de
reclamaciones, tanto en frecuencia como en el coste de las
indemnizaciones25. De ahí se deriva el interés de
aplicar técnicas de gestión de riesgos en el
problema concreto de
los acontecimientos adversos causados por EM, que estarán
centradas en la prevención de los EM, con los objetivos de
mejorar la seguridad de los pacientes, mejorar la calidad de la
terapéutica y reducir el coste de los EM
prevenibles.

La gestión de riesgos tiene una
metodología bien establecida, existiendo distintos
modelos que se
pueden aplicar a cualquier sector de actividad. El
Australian-New Zealand Standard estableció un
modelo
conceptual para un programa de
gestión de riesgos (figura 1), que fue propuesto para la
gestión de riesgos clínicos por la Australian
Patient Safety Foundation26. Utilizando este
modelo, en nuestra opinión un programa de gestión
de riesgos aplicado a la prevención de los EM en los
hospitales incluiría los siguientes
pasos: 

1. Analizar y conocer el contexto

En primer lugar, es necesario conocer el contexto en el
que se va a desarrollar el programa: institución
sanitaria, autonomía o país. En el caso concreto de
un programa de prevención de EM en un hospital supone
fundamentalmente conocer las características del sistema
de utilización de medicamentos del centro, asegurar el
compromiso del equipo directivo de la institución y
establecer la infraestructura necesaria para llevar a cabo las
actividades de la gestión de riesgos.

1.1. El sistema de utilización de los
medicamentos en los hospitales

Los programas de prevención de EM se enfocan a la
creación de sistemas seguros, esto es, a la mejora de la
seguridad del sistema de utilización de medicamentos. En
1989 un panel de expertos convocados por la Joint Commission
on Accreditation of Health Care Organizations (JCHCO)
definió el sistema de utilización de los
medicamentos como el conjunto de procesos
interrelacionados cuyo objetivo común es la
utilización de los medicamentos de forma segura, efectiva,
apropiada y eficiente27. En la actualidad se
considera que este sistema en el ámbito hospitalario
está constituido por los procesos recogidos en la figura
227,28. El primer proceso es la selección
de los medicamentos realizada por un equipo multidisciplinar. Le
sigue el estudio del paciente y la prescripción por el
médico de la terapia farmacológica necesaria. A
continuación, el farmacéutico valida la
prescripción médica, la cual se prepara y dispensa
por el Servicio de
Farmacia. Posteriormente, los medicamentos se administran por la
enfermera y, por último, se monitoriza la respuesta del
paciente al tratamiento, con el fin de controlar tanto los
efectos buscados como las posibles reacciones inesperadas al
tratamiento.

Es importante conocer claramente cómo funcionan
los procesos que integran el sistema de utilización de
medicamentos de la institución, para establecer una
evaluación y mejora de los mismos.
También interesa que los profesionales conozcan cuales son
sus responsabilidades y las interrelaciones de sus actividades,
ya que aunque cada proceso suele ser competencia de un
profesional sanitario, en la práctica en muchos de ellos
suelen intervenir varias personas, dependiendo de la
organización y de los procedimientos de trabajo de cada
institución. Para ello interesa construir un diagrama de
flujo, en el que se especifiquen todas las etapas que
integran cada uno de los procesos del sistema29. Estos
diagramas
proporcionan a los profesionales una clara representación
de los procesos y del sistema en su conjunto y permiten
identificar deficiencias, duplicidades, ineficiencias y
áreas olvidadas.

1.2. Liderazgo a nivel organizativo y
ejecutivo

Para desarrollar y mantener un programa de mejora de la
seguridad es preciso que el concepto mismo de seguridad se
incorpore sistemáticamente a la cultura y a los procesos
de las instituciones, hasta que se llegue a aceptar la idea de
que la comunicación de un error es una oportunidad para
aprender y mejorar la seguridad6. Por ello, antes de
iniciar un programa es indispensable contar con que el equipo
directivo de la institución haga de la seguridad de los
pacientes un objetivo institucional y demuestre su compromiso con
el mismo, proporcionando los recursos y la
infraestructura necesaria. Debe promover en la institución
una cultura no punitiva, transmitir a todos los profesionales la
importancia de la seguridad y facilitarles la integración de este objetivo en sus
actividades, incorporar objetivos de seguridad en los planes
anuales, evaluar periódicamente la información al
respecto, etcétera.

Este liderazgo y el
papel que deben desempeñar las personas que lo ejercen en
las instituciones es precisamente una de las áreas que
más se ha ampliado en los nuevos estándares de
seguridad de la JCAHO30, ya que lo más
difícil de conseguir es la creación de una cultura
de seguridad y ello no se consigue sin el apoyo constante de los
equipos directivos de las instituciones; de lo contrario los
cambios serán puntuales y temporales, dirigidos a un
área o proceso en concreto, sin afectar a la
organización en su conjunto.

1.3. Infraestructura: Comité para el uso
seguro de los
medicamentos

En los hospitales es preciso constituir un comité
multidisciplinar que articule y coordine los programas y
actividades de prevención de EM31-34. Este
comité estará integrado por farmacéuticos,
médicos, personal de
enfermería, gestor de riesgos y
representantes de la dirección. Además, dependiendo de
las características del hospital, podrán formar
parte del mismo un representante de la Comisión de
Bioética o del Departamento de Calidad,
etc.

Las funciones
prioritarias a desarrollar por este comité para el uso
seguro de los medicamentos serían:

– Establecer un programa de notificación y
análisis de EM que permita identificar los fallos o puntos
débiles en el sistema de utilización de los
medicamentos.

– Implantar en el hospital medidas efectivas de
prevención de EM.

– Formar a los profesionales sanitarios sobre las causas
y las medidas generales de prevención de los
EM.

Para ello es necesario que el comité promueva
simultáneamente una cultura de seguridad no punitiva, en
la que la comunicación de errores sea fomentada e
incentivada, con el fin de conseguir la colaboración de
todos los profesionales en las actividades de prevención
de errores que lleve a cabo.

2. Identificar los errores de
medicación

Conocer donde están los riesgos es la clave para
minimizarlos, por lo que es fundamental detectar donde se
producen los errores.

Existen distintos métodos
para detectar los EM que ocurren a nivel
hospitalario31,35,36. Entre ellos se
encuentran:

– Notificación voluntaria de
incidentes.

– Revisión de historias
clínicas.

– Monitorización automatizada de señales
de alerta.

– Registro de
intervenciones farmacéuticas.

– Técnicas de observación.

El método
básico es a través de un programa voluntario y no
punitivo de notificación de errores de medicación
en el hospital, que recoja las comunicaciones
efectuadas por los profesionales sanitarios de los incidentes que
observan en su práctica
profesional35,36.

Para iniciarlo es necesario que el comité de
seguridad defina el procedimiento que
se va a seguir, lo que incluye: establecer el sistema o medio de
notificación, especificar muy claramente el circuito de
notificación y delimitar las responsabilidades de los
distintos profesionales y, por último, definir la
terminología y el tipo de incidentes que se van a
comunicar.

Con respecto al sistema de notificación, se puede
elegir desde la utilización de un impreso,
comunicación vía telefónica, intranet,
etc.37. Si es posible, conviene disponer de varias
posibilidades, así como tratar de que los datos necesarios
para notificar sean los mínimos para facilitarla, aunque
posteriormente una persona del
comité recabe la información para completar el
análisis del error. En cualquier caso, sea cual sea el
sistema utilizado, es de crucial importancia garantizar la
confidencialidad de la información.

En cuanto al circuito que debe seguir la
comunicación, en el caso de los errores de
medicación las notificaciones se suelen centralizar en el
Servicio de Farmacia y se suele optar porque se canalicen hacia
un farmacéutico perteneciente al comité de
seguridad, que se encargará de recoger la
información que se precise para analizar el incidente.
Esta información se analizará posteriormente
(véase siguiente apartado) y se registrará
disociando cualquier dato que posibilite la identificación
del paciente32,33. No hay que olvidar que lo que
interesa conocer es donde se produjo el error, así como
las causas y circunstancias que posibilitaron que se produjera el
error.

Por lo que se refiere al tipo de errores, hay que
especificar si se deben comunicar: sólo errores con
daño o
también acontecimientos adversos potenciales y otros
errores sin daño. Asimismo es importante dar a conocer
entre los profesionales qué se entiende por error de
medicación. Los programas de gestión de riesgos
inicialmente se polarizaban hacia la notificación de los
acontecimientos adversos, sin embargo, la tendencia actual es
promover el análisis y registro de todo tipo de errores,
aunque después éstos se clasifiquen por
categoría de gravedad en orden a priorizar las medidas de
prevención a tomar. Así, la JCHAO estableció
inicialmente programas para acontecimientos
«centinela» y en los nuevos estándares incluye
la recogida de acontecimientos adversos
potenciales38.

3. Analizar y evaluar los errores de
medicación

Una vez detectado un EM, debe realizarse un
análisis del mismo desde la perspectiva del sistema, es
decir, como fallo del sistema y no de los individuos
implicados32,39. Este análisis debe efectuarse
por un grupo
evaluador del comité que recabará más
información si es preciso y la analizará, con el
fin de determinar las causas y factores contribuyentes del
error.

El análisis de los EM incluye fundamentalmente
los siguientes aspectos:

– gravedad de sus posibles consecuencias para el
paciente.

– medicamentos implicados.

– proceso de la cadena terapéutica donde se
originan.

– tipos de problemas que han sucedido.

– causas y factores que han contribuido a su
aparición.

Es decir, interesa conocer qué, cómo y
dónde ocurrió el error y comprender por qué
sucedió, para adoptar acciones que
eviten que vuelva a ocurrir.

En España se
dispone de una «Taxonomía
de errores de medicación» que proporciona un
lenguaje
estandarizado y una clasificación estructurada de los EM
para su análisis y registro, y que incluye todos los
aspectos indicados anteriormente. Este documento se
elaboró, bajo la coordinación del ISMP-España, por un
grupo de trabajo constituido por facultativos de varios centros
hospitalarios del país (Grupo Ruíz-Jarabo
2000)40. En concreto, se adaptó la
taxonomía del NCCMERP41 a las
características de los sistemas de utilización de
medicamentos en España.

El conocimiento
de los procesos de la cadena terapéutica donde se producen
con mayor frecuencia los EM y de la gravedad de sus consecuencias
sobre los pacientes es útil a la hora de establecer
prioridades de actuación. Así, a nivel
hospitalario, cuando se analizan la totalidad de los EM que
ocurren se suele observar que los errores de administración son los más
frecuentes. Sin embargo, si se desglosan aquellos que causan
acontecimientos adversos, los errores en la prescripción
pasan a ocupar el primer lugar. En el ADE Prevention
Study2 se observó que un 56% de los
acontecimientos adversos causdos por EM se habían
producido en el proceso de prescripción y un 34% en el de
administración, registrándose un
porcentaje reducido en los procesos de transcripción (6%)
y dispensación (4%).

El aspecto más útil del análisis de
los EM es conocer por qué ocurrieron dichos errores, es
decir, identificar las causas que los
originaron33,39,42. El análisis
sistemático de las causas de los EM detectados en cada
centro o institución sanitaria es fundamental para
determinar cuáles son los fallos o puntos débiles
del sistema y desarrollar medidas para subsanarlos. Por ejemplo,
si un paciente con función
renal disminuida recibe un medicamento a una dosis superior a la
que precisaba, sufriendo como consecuencia un acontecimiento
adverso, al analizar el error este se tipificaría como
«dosis mayor de la correcta». Sin embargo, lo que
realmente interesa llegar a saber es si la causa fue que el
sistema de
información del hospital era deficiente y no se
disponía de información crítica
sobre el paciente en los lugares donde se necesitaba, o bien si
el fallo se pudo deber a un desconocimiento de las
características del medicamento por el prescriptor, porque
se trataba de un medicamento nuevo, o si fue una
información confusa que se consultó lo que indujo a
un error al calcular la dosis según la función
renal, etc., ya que las medidas de prevención serán
diferentes.

Las causas de los errores de medicación son muy
complejas. En la mayoría de los casos los errores son
multifactoriales, debido a que resultan de múltiples
factores o fallos, tanto presentes en el sistema, relacionados
con la organización, procedimientos de trabajo, medios
técnicos, condiciones de trabajo, etc., como relacionados
con los profesionales que están en contacto directo con
los procesos. Según la información obtenida a
través del programa MERP de notificación de errores
de medicación que mantiene el ISMP, las principales causas
de los errores de medicación se engloban en los siguientes
apartados43:

– Falta de información sobre los
pacientes.

– Falta de información sobre los
medicamentos.

– Factores ambientales y sobrecarga de
trabajo.

– Problemas de transcripción de las
prescripciones médicas y otros problemas de
comunicación.

– Problemas en el etiquetado, envasado y
denominación de los medicamentos.

– Sistemas de almacenamiento,
preparación y dispensación de medicamentos
deficientes.

– Problemas con los sistemas de administración de
los medicamentos.

– Falta de formación e implantación de
medidas de seguridad en el uso de medicamentos.

– Falta de información a los pacientes sobre los
medicamentos.

En un análisis efectuado por el grupo de trabajo
Ruíz-Jarabo 2000, sobre 423 EM recogidos en 4 hospitales
españoles40, las causas más frecuentes
de los EM registrados fueron la falta de conocimiento o
formación sobre los medicamentos (21%), los lapsus y
despistes (39%), los problemas de etiquetado, diseño
o envasado de los medicamentos (20%) y los problemas de interpretación de las prescripciones
médicas.

Una vez analizados los EM, en función de la
gravedad y de la probabilidad de
que ocurran o se repitan se puede establecer mediante una
matriz de
decisión un orden de prioridades de los problemas que
interesa abordar en la institución33.
Además, aquellos EM que puedan ser de interés
general pueden ser comunicados voluntariamente a un programa
nacional de notificación. En nuestro país, el que
mantiene el ISMP-España con el apoyo de la Agencia
Española del Medicamento44.

Este tipo de análisis que permite llegar a las
causas del sistema que motivaron el error se denomina
«análisis de las causas de raíz»
(root-cause analysis– RCA), pero, como se ha mencionado,
se efectúa después de que haya sucedido el error.
En la actualidad, se propone dar un paso más allá y
emplear técnicas anticipativas o inductivas de
análisis de riesgos, para identificar y prevenir los
incidentes antes y no después de que
ocurran45,46. La Veterans Health Administration
(VHA) y la JCAHO son organizaciones pioneras en adaptar al sector
sanitario estas técnicas que se han utilizado en sectores
industriales. El «Análisis de los Modos de Fallo y
de sus Efectos» (AMFE) (Failure Mode and Effect
Analysis– FMEA) es un método que analiza de forma
estructurada y sistemática todos los posibles modos de
fallo de un nuevo producto o
procedimiento e identifica el efecto resultante de los mismos
sobre el sistema, con el fin de detectar los problemas que
necesitan ser mejorados para asegurar su fiabilidad y
seguridad47. La VHA hizo una adaptación de esta
técnica para utilizar en sus centros asistenciales a la
que denomina HFMEA (Healthcare Failure Mode and Effect
Analysis)45. El «Análisis de
Criticidad de los Modos de Fallo y sus Efectos» (FMECA) es
una técnica usada por la NASA que extiende el FMEA para
estimar la criticidad de cada modo de fallo.

4. Tratamiento de los errores de
medicación

El tratamiento de los EM se basa en el establecimiento
de medidas de prevención dirigidas a: a) reducir la
posibilidad de que los errores ocurran, b) detectar los errores
que ocurren antes de que lleguen al paciente, o c) minimizar la
gravedad de las consecuencias de los posibles errores que se
produzcan48.

En Estados Unidos distintas organizaciones con
experiencia en la mejora de la seguridad del uso de los
medicamentos han propuesto recomendaciones generales o medidas
para la prevención de los EM en las instituciones
sanitarias, algunas de las cuales han demostrado ser muy
efectivas. En la tabla 1 se recogen algunas de estas
medidas37. Cada institución en función
de los fallos que detecte en su sistema de utilización de
medicamentos debe introducir y adaptar a sus
características específicas las prácticas
que considere más idóneas para corregir aspectos
concretos de los diferentes procesos de prescripción,
dispensación, administración, etc. Asimismo es
esencial que desarrolle un plan de acción
y que evalúe los resultados. Cabe destacar que la
incorporación de estas medidas de mejora y el seguimiento
de los resultados de las mismas es evidentemente el paso
fundamental del proceso de gestión de riesgos.
 

Por último, mencionar que en el momento actual la
sanidad en Estados Unidos se está enfrentando a otra
crisis de mala praxis si cabe más alarmante que la de los
años 7019. Debido al número de
reclamaciones y a la dramática escalada en el coste de las
indemnizaciones impuestas en algunos juicios, la situación
de las compañías aseguradoras se está otra
vez tambaleando y los costes de la asistencia sanitaria se han
incrementado para financiar los seguros que cubren la responsabilidad de los profesionales y de los
centros, cuyo coste ha aumentado. Algunas compañías
se han declarado insolventes, otras han dejado el sector
sanitario y otras han incrementado tanto las primas de las
pólizas en algunos estados que los médicos se han
visto obligados a retirase o a trasladarse, originándose
en algunos estados problemas muy graves de falta de asistencia,
sobre todo en obstetricia, traumatología y
urgencias49. Ante esta situación, se propone si
cabe un enfoque más preventivo y anticipativo de las
actividades de los gestores de riesgos en los centros sanitarios.
La tabla 2 recoge algunos de los aspectos que están
evolucionando cara al futuro según Kuhn y
Youngberg21. En definitiva, se postula que los
gestores de riesgos formen parte de un equipo que debe analizar
las causas de los incidentes que se producen, emplear
métodos inductivos para evaluar los posibles fallos de las
nuevas técnicas o procedimientos que se vayan a iniciar
antes de su implantación en los centros, utilizar la
información para implantar acciones de mejora e introducir
los principios de gestión de riesgos de una forma integral
en las actividades y en la cultura de las organizaciones, con el
fin de crear cambios significativos y mantenidos en los sistemas
que mejoren la calidad de la prestación de servicios
sanitarios y la seguridad de los pacientes.

Finalmente, una cifra para la reflexión:
aplicando los resultados del ADE Prevention
Study2 al sistema sanitario público
español
y considerando que según fuentes del
Ministerio de Sanidad y Consumo en el año 2001 el
número de altas hospitalarias en el Sistema Nacional de
Salud fue de
4.436.980, cabría prever que anualmente se
producirían 80.753 casos prevenibles de acontecimientos
adversos por medicamentos en los hospitales españoles, de
los cuales un 20% serían potencialmente mortales y un 43%
graves. Ello puede dar una idea de la gran trascendencia
sanitaria que representan los EM en el ámbito hospitalario
y de la necesidad de desarrollar programas de gestión de
riesgos para prevenir y reducir este problema.

BIBLIOGRAFÍA

1. Leape LL, Brennan TA, Laird NL, Lawthers AG, Localio
R, Barnes BA et al. The nature of adverse events in hospitalized
patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N
Engl J Med 1991; 324:377-84.

2. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen L, Small SD,
Servi D et al. Incidence of adverse drug events and potential
adverse drug events. Implications for prevention. JAMA 1995; 274:
29-34.

3. Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, Orav EJ, Zeena T,
Williams EJ et al. Incidence and types of adverse events and
negligent care in Utah and Colorado. Med Care 2000; 38:
261-71.

4. Wu AW. Medical error: the second victim. Br Med J
2000; 320: 726-7.

5. Committee on Health Care in America. Institute of
Medicine. Crossing the quality chasm: A new health system for the
21st century. Washington (DC): National Academy Press;
2001.

6. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editores. To err
is human: Building a safer health system. Committee on Health
Care in America. Institute of Medicine. Washington (DC): National
Academy Press; 1999.

7. Woods D, Cook R. From counting failures to
anticipating risks: Possible futures for patient safety. En:
Zipperer L, Cushman S, editores. Lessons in patient safety.
Chicago (IL): National Patient Safety Foundation; 2001. p.
89-97.

8. Manasse HR. Medication use in an imperfect world:
drug misadventuring as an issue of public policy, part 2. Am J
Hosp Pharm 1989; 46: 1141-52.

9. Manasse HR. The paradox of medication use. En:
Zipperer L, Cushman S, editores. Lessons in patient safety.
Chicago (IL): National Patient Safety Foundation; 2001. p.
73-80.

10. Otero López MJ, Bajo Bajo A, Maderuelo
Fernández JA, Domínguez-Gil Hurlé A.
Evitabilidad de los acontecimientos adversos inducidos por
medicamentos detectados en un Servicio de Urgencias. Rev
Clín Esp 1999; 199: 796-805.

11. Otero MJ, Alonso P, Martín R, Valverde MP,
Domínguez-Gil A. Analysis of preventable adverse drug
events (ADEs) leading to hospital admission: incidence,
categorization and cost. 36th ASHP Midyear Clinical Meeting and
Exhibits, December 2-6, 2001 New Orleans (LA).

12. Martín MT, Codina C, Tuset M, Carné X,
Nogué S, Ribas J. Problemas relacionados con la
medicación como causa del ingreso hospitalario. Med Clin
(Barc) 2002; 118: 205-210.

13. Wears RL. The science of safety. En: Zipperer L,
Cushman S, editores. Lessons in patient safety. Chicago (IL):
National Patient Safety Foundation; 2001. p. 1-6.

14. Leape LL. A systems analysis approach to medical
error. En: Cohen MR, editor. Medication Errors. Washington (DC):
American Pharmaceutical Association; 1999. p. 1-14.

15. Reason J. Human error: models and management. Br Med
J 2000; 320: 768-770.

16. Expert Group on Learning from Adverse Events in the
NHS. An organisation with a memory. London: Stationery Office, 2000.
Disponible en: . [citado 12 de diciembre de 2003].

17. Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994; 272:
1851-7.

18. Gostin L. A public health approach to reducing
error. JAMA 2000; 283: 1742-3.

19. US. Department of Health and Human Services. Office
of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation.
Confronting the new health care crisis: Improving healthcare
quality and lowering costs by fixing our medical liability
system. July 24, 2002.

20. Martínez López FJ, Ruiz Ortega JM.
Concepto y metodología de la gestión de riesgos
sanitarios. En: Martínez López FJ, Ruiz Ortega JM,
editores. Manual de
gestión de riesgos sanitarios. Madrid:
Díaz de Santos, 2001. p. 53-67.

21. Kuhn AM, Younberg BJ. The need for risk management
to evolve to assure a culture of safety. Qual Saf Health Care
2002; 11: 158-62.

22. Baptista Baeza JL. Experiencias internacionales en
gestión de riesgos sanitarios. En: Martínez
López FJ, Ruiz Ortega JM, editores. Manual de
gestión de riesgos sanitarios. Madrid: Díaz de
Santos, 2001. p. 227-44.

23. Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet MB, Schneider J,
Leape L. Relationship between medication errors and adverse drug
events. J Gen Intern Med 1995; 10: 199-205.

24. Bond CA, Raehl CL, Franke T. Medication errors in
the United States hospitals. Pharmacotherapy 2001; 21:
1023-36.

25. Physician Insurers Association of America.
Cumulative Data Sharing Report: January 1, 1985- June 30, 1999.
Rockville (MD): Physician Insurers Association of America;
1999.

26. Runciman WB, Moller J. Iatrogenic injury in
Australia. A report prepared by the Australian Patient Safety
Foundation. Canberra: The Australian Patient Safety Foundation;
2001.

27. Nadzam DM. A systems approach to medication use. En:
Cousins DD, editor. Medication use: A systems approach to
reducing errors. Oakbrook Terrace (IL): Joint Commission; 1998.
p. 5-17.

28. ISMP. A call to action: Eliminate handwritten
prescriptions within three years! Electronic prescribing can
reduce medication errors. Huntingdon Valley (PA): ISMP;
2000.

29. Hanold LS, Vinson BE, Rubino A. Evaluating and
improving your medication use system. En: Cousins DD, editor.
Medication use: A systems approach to reducing errors. Oakbrook
Terrace (IL): Joint Commission; 1998. p. 75-115.

30. ECRI. Healthcare risk managers prepare for new JCAHO
patient safety requirements. The Risk Management Reporter 2001:
20 (4): 1-9.

31. Leape LL, Kabcenell A, Berwick DM, Roessner J.
Breakthrough Series Guide: Reducing adverse drug events. Boston:
Institute for Healthcare Improvement; 1998.

32. Cohen MR, Smetzer JL. Risk analysis and treatment.
En: Cohen MR, editor. Medication Errors. Washington (DC):
American Pharmaceutical Association; 1999. p.
20.1-20.34.

33. Opus Communications. First do no harm: a practical
guide to medication safety and JCAHO compliance. Marblehead (MA):
Opus Communications; 1999.

34. Institute for Safe Medication Practices. Recommended
practices for patient safety teams. Huntingdon Valley (PA): ISMP;
2001.

35. Otero MJ, Domínguez-Gil A. Acontecimientos
adversos por medicamentos: una patología emergente. Farm
Hosp 2000; 24: 258-66.

36. Schneider PJ. Measuring medication safety in
hospitals. Workshop summaries. Am J Health-Syst Pharm 2002; 59:
2333-6.

37. Otero MJ, Martín R, Robles D, Codina C.
Errores de medicación. En: Bonal Falgas J,
Domínguez-Gil Hurlé, Gamundi Planas MC et al,
editores. Farmacia Hospitalaria. 3ª ed. Madrid: SCM, SL
(Doyma); 2002.p. 713-47.

38 .Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organization (JCAHO). Revisions to Joint Commission standards in
support of patient safety and medical/health care error
reduction. OakBrook Terrace (IL): JCAHO; 2001.

39. Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, Cooper J, Demonaco
HJ, Gallivan T et al. System analysis of adverse drug events.
JAMA 1995; 274: 35-43.

40. Otero López MJ, Codina Jané C,
Tamés Alonso MJ, Pérez Encinas M en
representación del Grupo de Trabajo Ruíz-Jarabo
2.000. Errores de medicación: estandarización de la
terminología y clasificación. Farmacia Hosp
(Madrid). Farmacia thops (Madrid) 2003;27:137-49.

41. National Coordinating Council for Medication Error
Reporting and Prevention. NCCMERP Taxonomy of medication errors,
1998. Disponible en:
. [citado 15 de enero 2003].

42. Schneider PJ, Gift M. Measuring and monitoring the
performance of the medication use system. En: Cousins DD, editor.
Medication use: A systems approach to reducing errors. Oakbrook
Terrace (IL): Joint Commission; 1998. p. 19-37.

43. Cohen MR. Causes of medication errors. En: Cohen MR,
editor. Medication errors. Washington (DC): American
Pharmaceutical Association; 1999. p. 1.1-1.7.

44. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos.
Notificación de errores al ISMP-España. Disponible
en: http://www.usal.es/ismp
.

45. American Society for Healthcare Risk Management.
Strategies and tips for maximizing failure mode and effect
analysis in an organization. ASHRM J 2002 (Summer);
9-12.

46. ECRI. Proactive hazard analysis and health care
policy. New York: Milbank Memorial Fund; 2002.

47. Cohen MR, Senders J, Davis NM. Failure mode and
effect analysis: A novel approach to avoiding dangerous
medication errors and accidents. Hosp Pharm 1994; 29:
319-330.

48. Nolan TW. System changes to improve patient safety.
Br Med J 2000; 320: 771-773.

49. ECRI. Malpractice liability insurance crisis: A look
at yesterday, today, and tomorrow. The Risk Management Reporter
2002: 21 (5): 1-10.

María José Otero López

Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Salamanca.
ISMP.
Correspondencia: Maria José Otero. Servicio de Farmacia.
Hospital Universitario de Salamanca. ISMP-España. Paseo
San Vicente, 58 . 37007 Salamanca.