La Declaración de Helsinki VI: una revisión necesaria, pero ¿suficiente? (página 2)

La Declaración de Helsinki se elaboró para
evitar que el control
ético de la investigación saliera del ámbito de
la profesión médica. No lo consiguió. Pero a
partir de su segunda revisión en Tokio (1975), en la que
se incluyeron cambios notables, como la valoración por
comités independientes, se convirtió en una
referencia ética en
la práctica, a medida que fue incorporada a las
legislaciones nacionales. Después sería enmendada
de nuevo en Venecia (1983), Hong Kong (1989) y Somerset West
(1996), pero los cambios fueron poco relevantes
(básicamente: el consentimiento de los menores de edad
(principio I.11, 1983); la independencia
de los comités y su conformidad con las leyes nacionales
(I.2, 1989), y la alusión al uso de placebo cuando no hay
método
terapéutico o diagnóstico probado  (II.3,
1996)13.

A lo largo del período de vigencia de la
Declaración, la metodología de la investigación
clínica sufre un cambio
espectacular y el ensayo
clínico controlado se erige como la herramienta
fundamental para la validación de las prácticas
clínicas. La Declaración no anticipó este
cambio en su concepción, y tampoco supo verlo en las
revisiones posteriores. De ahí que permaneciera ajena al
concepto
moderno de que la investigación clínica es una
actividad primariamente cognoscitiva, y no una actividad
beneficente (cualidad propia de la práctica
clínica). Esta consideración hacía necesaria
una justificación diferente de la investigación
clínica a la que tradicionalmente se había dado,
basada en el principio de  beneficencia14. El
Informe Belmont fue muy claro en esta distinción.
La legitimación ética y social de la
investigación biomédica en seres humanos
debería venir dada por el hecho de que la moderna
práctica clínica, para que pudiera considerarse
correcta, debía basarse en datos objetivos, en
pruebas
científicas y no, o mejor, no tanto ni primariamente, en
opiniones y experiencias personales. En la existencia de pruebas
científicas se distinguirían las prácticas
validadas de aquellas no validadas o simplemente
empíricas. Y el procedimiento de
validación de prácticas sería, precisamente,
la investigación clínica. Luego la
investigación clínica se justificaba en la medida
en que era una condición de posibilidad de una
práctica clínica correcta y, por tanto,
ética. Después, la investigación
deberá tener su propia validación ética,
esto es, cumplir aquellos principios y
normas que
respeten más al ser humano. Pero antes que
justificación ética, la investigación
clínica debía tener una justificación
lógica.
Sin esta última no era posible aquella. No incorporar este
cambio lógico ha sido el principal defecto de la
Declaración desde su concepción. Entendible tal vez
en 1964, pero inadmisible en los albores del siglo XXI. Por ello
era imprescindible su revisión. Y no solamente por razones
formales que evitaran su anacronismo (la investigación que
se destila de los principios de la Declaración es la
propia del siglo XIX en la que los médicos ensayaban
empíricamente la estrategia del
ensayo y
error). También, y sobre todo, porque en la medida que el
cumplimiento de la Declaración se había incorporado
a las legislaciones nacionales de investigación
clínica (véase nuestra Ley del
Medicamento, artículo 60, punto 2), el incumplimiento de
la Declaración podría ser considerado como ilegal.
Y muchos ensayos
clínicos incumplían la Declaración, porque
la Declaración se había hecho a sus
espaldas.

¿Qué aspectos eran los más
cuestionables de la Declaración y precisaban una
revisión?:

1) La distinción entre Investigación
Terapéutica o Clínica e Investigación
No-Terapéutica o No-Clínica. Esta
distinción se hace ya en la introducción de la primera
Declaración y condiciona la estructura de
todo el documento en sus posteriores versiones. El concepto
subyacente es considerar que hay una investigación que
puede beneficiar directamente al sujeto de investigación y
otra que sólo aporta conocimiento
científico. La falta de lógica de esta
distinción es abrumadora como se ha señalado
anteriormente. Póngase el ejemplo del ensayo
clínico  CAST15. En él se
demostró que los pacientes que han sufrido un infarto
recientemente tratados con los
antiarrítmicos encainida o flecainida presentaban una
mortalidad más elevada que los asignados al grupo placebo,
razón por la cual se interrumpió prematuramente el
estudio. La hipótesis de trabajo era
justamente la contraria, por eso fue un ensayo que
costó mucho empezar. Se aludían razones
éticas para considerar que a los pacientes tratados con
placebo se les privaba de un tratamiento eficaz, adoptado
empíricamente en la práctica aunque nunca se
hubiera validado. Al final del ensayo los presuntamente
perjudicados fueron los más beneficiados. ¿Fue
terapéutico este ensayo? Al principio se diría que
no lo era para el grupo placebo. Al final se diría
que tampoco lo fue para el grupo experimental.
Llegaríamos, pues, al absurdo de considerar que este
ensayo fue una «investigación
no-clínica». El análisis lógico lo que sugiere es
que no hay ninguna investigación que sea
(primariamente) terapéutica. La investigación
se hace para obtener un conocimiento
generalizable y no primariamente para beneficiar al sujeto de
investigación. Esto no quita para que todos o parte de los
sujetos que han participado en un ensayo clínico resulten
secundariamente beneficiados (aunque como dijo Louis Lasagna, a
veces sólo los del grupo placebo son los
afortunados2). Podríamos resumir diciendo que
si es investigación no es terapéutica (insistimos:
primariamente), si es terapéutica no es
investigación. A lo que alude la Declaración en el
punto II.1 (En el tratamiento de una persona enferma
el médico debe sentirse libre para usar una nueva medida
diagnóstica y terapéutica, si a su juicio ofrece
una esperanza de salvar la vida, re-establecer la salud o aliviar el
sufrimiento), no se puede considerar propiamente como
investigación sino como «tratamiento
compasivo», un tipo excepcional de práctica
clínica realizada con tratamientos experimentales, o sea,
no validados y no autorizados para su uso generalizado. Este es
el origen de la confusión, que hunde sus raíces en
los tiempos en los que investigación era un
sinónimo del método empírico del ensayo y
error.

Lo anteriormente dicho no entra en contradicción
con la necesaria evaluación
de la relación beneficio-riesgo para todos
los grupos de
tratamiento que intervienen en un ensayo. Cuando el beneficio
potencial supera los riesgos en
todos los grupos es cuando mejor se justifica la
investigación desde un punto de vista ético. Pero
no excluye que otras situaciones también puedan tener
justificación.

2) La proposición II.3 sobre el mejor
método confirmado o probado. Se afirma que en todo
estudio clínico cada paciente —incluido los de un
eventual grupo control— debe estar seguro de que
recibe el mejor método diagnóstico o
terapéutico confirmado, lo que no excluiría
—se añadió en 1996— el uso de placebo
cuando no existe ningún procedimiento probado. Enunciada
así, sin matices, esta proposición impediría
no ya la investigación con placebo sino cualquier
investigación posterior a la confirmación del
primer procedimiento terapéutico, lo que hubiera impedido,
como sugiere Levine, desarrollar los antihistamínicos H2
para el tratamiento de la úlcera péptica
después de la belladona o la mayor parte de los
antihipertensivos después de los bloqueantes ganglionares.
Como resulta obvio, gracias al incumplimiento de la
Declaración, o si se prefiere, a una interpretación libre de la misma, hoy
día tenemos una amplia gama de medicamentos mejores en
ambas áreas.

La evaluación ética del placebo requiere
capítulo aparte y no puede abordarse someramente. Solo
digamos que el tema es suficientemente complejo como para
zanjarlo con esa escueta alusión tan categórica.
Remitimos al lector interesado a algunas publicaciones (De Abajo
y  Gracia16;  Levine17,
García Alonso et  al18).

Finalmente, cuando se afirma que los pacientes deben
estar seguros que
reciben el mejor procedimiento terapéutico confirmado, la
Declaración no deja lugar a que se puedan introducir
matices, de tal manera que hay quien interpreta que esta
proposición sería aplicable a todos los
ámbitos geográficos, culturales y
económicos. Es decir, que la terapéutica que se
considera estándar en Estados Unidos o
en Europa,
también lo debería ser para el África
subsahariana. ¿Tiene esto sentido? Pues debe tenerlo
porque es el origen de una de las polémicas más
encendidas de la ética de la investigación de la
última década. La Declaración de Helsinki,
se dice, enuncia proposiciones éticas que deben tener
carácter universal, por tanto aplicables en
todo el mundo: si un ensayo no es ético en Massachusetts
por esta razón, tampoco lo es en Etiopía. Los
investigadores que dedican sus esfuerzos en los países en
vías de desarrollo,
sin embargo, se han rebelado contra estas interpretaciones.
Consideran que el criterio de «mejor procedimiento
terapéutico confirmado» debería sustituirse
por el de «mejor procedimiento terapéutico
alcanzable y sostenible»3. De otra manera,
estaríamos condenando a estos países al subdesarrollo
porque haría imposible la investigación que
necesitan. A este tenor, conviene señalar que los
principios éticos deben tener una pretensión de
universalizabilidad; pero una cosa son los principios
éticos y otra las proposiciones concretas que de ellos
puedan derivarse. Estas proposiciones, como son los enunciados de
la Declaración de Helsinki, sólo tienen
sentido en un contexto socio-cultural e histórico. Tal vez
se respeta más al ser humano que vive en Costa de Marfil
si se realiza una investigación con procedimientos
terapéuticos cuya disponibilidad se puede garantizar
después, que si se lleva a cabo una investigación
cuyos resultados sean inaplicables a la salud de su comunidad (por
más que fuera el ensayo clínico preferible en la
ciudad de Boston).

3) La proposición III.2 sobre el voluntario
sano o no relacionado con la enfermedad como requisito
para investigación no-clínica. De acuerdo con
ella la investigación de la fisiopatología de una
enfermedad sólo podría realizarse en voluntarios
sanos o en enfermos que no tuvieran dicha enfermedad. Nadie
entiende como pudo introducirse semejante disparate en la
revisión de 1975 y, sobre todo, cómo
sobrevivió a las tres revisiones posteriores.

4) La proposición III.4 en la que se afirma
que el interés de
la ciencia y
la sociedad nunca
debería prevalecer sobre las consideraciones
relacionadas con el bienestar del sujeto. Interpretada de un
modo estricto esta proposición es contradictoria con
muchas prácticas hoy día asentadas en nuestra
sociedad y haría muy difícil la
justificación ética de los ensayos de fase I del
desarrollo clínico de medicamentos. Además, si
quien interpreta el bienestar del sujeto es el
médico-investigador, estaría anulando la capacidad
del propio sujeto de definir lo que sería su propio
interés, que podría estar en línea con el de
la sociedad en su afán de progreso y unas mejores
condiciones de vida para las generaciones futuras, aunque ello le
suponga renunciar a una parte de su bienestar. Para evitar
malentendidos añadamos que este mismo argumento
excluiría como ética la investigación
objetivamente maleficente o injusta, y aquella en la que de
algún modo el sujeto no pudiera expresar y ejercer de
forma libre, informada y voluntaria sus preferencias.

Estos eran, a nuestro modo de ver, los cuatro problemas
más graves de la Declaración de Helsinki.
Por ellos, muchos ensayos clínicos se situaron al margen
de la legalidad
vigente, y en pura coherencia, los Comités
Éticos de Investigación Clínica (CEIC) y
la Agencia Española del Medicamento deberían
haberlos rechazado. Afortunadamente no fue así, en parte
porque muy pocos profesionales —incluyendo a los miembros
de los CEIC— han leído y comprendido la
Declaración, y en parte porque los que lo han hecho la han
desestimado como referencia ética. Lo que queda por
analizar es si esta situación ha cambiado con la nueva
revisión.

La revisión de Edimburgo de
2000

En el anexo que se acompaña, se presenta la
Declaración de Helsinki VI. Para un mejor seguimiento y
estudio, se han puesto en cursiva los cambios. El título
se ha modificado. Ahora se prefiere el término
«principios» al de «recomendaciones»,
aunque en nuestra opinión hablar de principios sea un
exceso verbal, como hemos apuntado, y tal vez habría sido
más apropiado utilizar el término
«normas».

La primera proposición es nueva y sirve para
ampliar el ámbito de aplicación de la
Declaración a la investigación que utiliza, no ya
seres humanos, sino material de origen humano y aquella que
utiliza registros de
sujetos identificables, dando cierta cobertura a la
investigación epidemiológica.

La distinción entre investigación
terapéutica y no terapéutica desaparece de la
Declaración, lo que hace modificar, por tanto, la
estructura del documento. Así, nos encontramos con 32
proposiciones divididas en tres partes: la Introducción (9
proposiciones), los Principios básicos aplicables para
toda investigación médica (18 proposiciones) y los
Principios adicionales aplicables cuando la investigación
médica se combina con la atención médica (5 proposiciones).
Esta última parte es el vestigio que queda de las
versiones anteriores sobre la pretendida existencia de una
«investigación beneficente», aunque en sus
proposiciones se observa una clara evolución. Se sigue haciendo referencia al
uso compasivo de tratamientos experimentales (prop. 32), pero se
añade que «siempre que sea posible, tales medidas
deben ser investigadas a fin de evaluar su seguridad y
eficacia», negando implícitamente que
se esté haciendo investigación cuando se utilizan
tratamientos compasivos a título individual.

En la proposición octava se hace una referencia
formal a la especial protección de los grupos vulnerables
y en la novena se hace una afirmación contundente cuando
deslegitima cualquier norma jurídica nacional que reduzca
o elimine las garantías que se dan en la
Declaración, lo cual bien valdría un
análisis jurídico.

Novedades dignas de mención son también
las que hacen referencia a las tareas de los comités
(prop. 13): los acontecimientos adversos graves, la información sobre la financiación,
patrocinadores, conflictos de
interés e incentivos para
los sujetos y el seguimiento del ensayo. Atribuciones que no son
nuevas para nuestros CEIC pero que han puesto en la picota el
propio proceso de
control de los comités: para qué sirven tantas
atribuciones si los comités carecen de recursos para
afrontarlas con  solvencia19, afirmación
que a buen seguro harían suya muchos miembros de CEIC en
España.

La Declaración da cobertura a la
investigación en voluntarios sanos (prop. 16 y 18),
establece como criterio de interrupción del estudio la
obtención de pruebas concluyentes de beneficio (prop. 17),
y amplía y detalla las protecciones que deben tener los
incapaces (prop. 23 a 26), instituyendo la figura del
asentimiento, así como las condiciones en las que se puede
comenzar una investigación sin consentimiento informado
del sujeto o del representante, como en las situaciones de
urgencia: la incompetencia es una característica necesaria
de la población investigada, se dan las razones
en el protocolo y se
obtiene el consentimiento del sujeto o del representante en
cuanto sea posible. Finalmente, se afirma el deber de publicar o
poner a disposición pública los resultados
negativos de los estudios (prop. 27). Previamente, en la
proposición 16, se establece que el diseño
de los estudios debe estar disponible para el público.
Esta norma es una novedad interesante pero difícil de
interpretar y aplicar: ¿indica tal vez que el protocolo
debe ser de disposición pública? Si no todo
él, tal vez los promotores deberían diferenciar
qué parte del protocolo se podría hacer
pública. Veremos cómo se traslada a la
práctica esta propuesta, o si, simplemente, pasa
desapercibida y nadie reclama la disponibilidad pública
del protocolo.

Mención aparte merecen las proposiciones 19 y 20
que, sin decirlo expresamente, afectan de modo especial a la
investigación realizada en países en desarrollo. En
la 19 se afirma que sólo se justifica la
investigación si la población que interviene se
beneficia de los resultados de la investigación.
Aquí parece que la Declaración se decantaría
del lado de los partidarios de tener en cuenta el contexto del
país en la polémica de la prevención
vertical del Sida que antes
comentábamos, aunque la lectura de
la proposición 29 nos llevara aparentemente a la
conclusión contraria. La propuesta 20 es también
llamativa. En ella se afirma que todos los participantes deben
ser «voluntarios e informados», algo obvio en nuestro
entorno cultural pero no tanto en otros. Se entiende que incluso
en aquellas comunidades donde el consentimiento individual sea
una costumbre ajena a sus comportamientos, la
participación ha de ser voluntariamente elegida por el
individuo en
cuestión (no por el líder
del clan, o por su marido en caso de ser mujer), y tras
una información apropiada, lo cual puede ser perfectamente
asumible por todos. Otra cosa es que se impusiera el
«procedimiento» del consentimiento informado tal como
se realiza en occidente. En la proposición 22 se introduce
como excepción la posibilidad de no recoger el
consentimiento por escrito, si esto se documenta y se atestigua
adecuadamente.

La nueva revisión suprime la primera parte de la
antigua norma II.3, origen de tanta polémica, aunque sigue
negando en la proposición 29 justificación
ética a los ensayos clínicos con placebo cuando hay
una terapia probada, aparentemente sin excepción alguna.
Las consideraciones sobre el daño
potencial derivado por la privación de un tratamiento
supuestamente eficaz (hay ensayos donde este daño es
mínimo o nulo, o se puede reducir al mínimo
mediante la introducción de medidas como el tratamiento de
rescate), la variabilidad biológica en la respuesta
(tómese como ejemplos la depresión
o los trastornos de la motilidad intestinal), o la eficiencia del
ensayo (lo que conllevaría un mayor tamaño
muestral) no condicionan la valoración ética. En
esto no se ha avanzado un milímetro. También es
cuestionable si a esta norma le cabría la
matización «geo-política» de la
propuesta 19 en caso de los ensayos clínicos controlados
con placebo de regímenes cortos de zidovudina para la
prevención de la transmisión vertical de
VIH.

La norma 30 afirma que a los sujetos de estudio se les
debe asegurar que al final de la investigación
contarán con los mejores procedimientos identificados por
el estudio (en la versión inglesa se dice: «every
patient…should be assured of access to the
best…»). Con ella se trata de proteger a las poblaciones
desfavorecidas y por ello vulnerables, en especial de los
países en vías de desarrollo, para evitar que se
les utilice para investigaciones
de cuyos resultados no puedan beneficiarse. No obstante, la norma
queda un tanto vacía si no se atribuye a nadie en concreto la
responsabilidad de hacer estos medicamentos
accesibles. Tampoco se define el concepto de accesibilidad:
¿habrá que exigirle al promotor que provea de
medicamentos una vez terminada la investigación a los
sujetos del estudio? ¿de por vida, o sólo hasta que
se comercialice?, ¿y una vez comercializado? Interrogantes
que se habrán de resolver en cada caso.

Finalmente, subsiste en la nueva versión la
primacía del bienestar de los sujetos (en las versiones
previas se hablaba en el punto I.5 de los «intereses
del sujeto») sobre los intereses de la ciencia y la
sociedad, según se declara en el punto 5.

Conclusiones

La quinta revisión de la Declaración de
Helsinki ha mejorado y actualizado de forma sustantiva el
documento. En particular, contemos en su haber:

1) la incorporación de la nueva lógica de
la investigación clínica poniendo fin a una
pretendida investigación beneficente o
terapéutica;

2) la resolución del problema de la
investigación de nuevos productos una
vez validado el primero;

3) la eliminación de la grotesca norma que
impedía la investigación
fisiopatológica;

4) el énfasis dado a la protección
especial de las poblaciones o grupos vulnerables;

5) la definición de las condiciones para
justificar una excepción al consentimiento informado; 6)
las nuevas tareas asignadas a los comités; y

7) la apuesta por la transparencia.

En su debe, se ha de señalar
todavía:

1) la rigidez en torno a los
ensayos clínicos controlados con placebo; y

2) la persistencia del discurso de
tono paternalista en torno a la primacía del bienestar
del individuo (interpretado por el médico, naturalmente)
sobre los intereses de la sociedad, sin dar oportunidad al
individuo de manifestar su parecer. Necesaria, pues, la
revisión, pero todavía insuficiente.

Bibliografía

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Médica Mundial. Principios éticos para las
investigaciones médicas en seres humanos.

2.Lasagna L. The Helsinki Declaration: timeless guide or
irrelevant anachronism? J Clin Psychopharmacol 1995; 15:
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5.Rothman KJ, Michels KB, Baum M. For and against:
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7.Varmus H, Satcher D. Ethical complexities of
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10.Pappworth MH. «Human guinea pigs»- a
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11.Levine RJ. Ethics and Regulation of Clinical
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12.The National Commission for the Protection of Human
Subjects of Biomedical and Behavioral Research. The Belmont
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Human Subjects of Research. PRR Reports, April 18,
1979.

13.World Medical Association Declaration of Helsinki –
Recommendations guiding physicians in biomedical research
involving human subjects. JAMA 1997; 277: 925-926.

14.Gracia D. Investigación clínica (Cap.
4). En: Profesión médica, investigación y
justicia
sanitaria. Bogotá: El Búho, 1998.

15.The Cardiac Arrhythmia Supression Trial (CAST)
Investigators. Preliminary report: effect of encainide and
flecainide on mortality in a randomized trial of arerhythmia
supression after myocardial infarction. N Engl J Med 1989; 321:
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16.De Abajo FJ, Gracia D. Etica del placebo en
investigación clínica. Investigación y
Ciencia. 1997 (254): 90-99.

17.Levine RJ. The use of placebos in randomized clinical
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18.García Alonso FG, Guallar E, Bakke OM,
Carné X. El placebo en los ensayos clínicos con
medicamentos. Med Clin (Barc) 1997; 109: 797-801.

19.Editorial. A fifth ammendment for the Declaration of
Helsinki. Lancet 2000, 356: 1123.

 ANEXO

El texto que se
ofrece es la versión en español
que publica la propia Asociación Médica Mundial y
que puede obtenerse de su página de internet http://www.wma.net.
En cursiva se ofrecen los cambios que el autor ha detectado
respecto a la revisión de 1996, siendo de su exclusiva
responsabilidad si hubiera errores u omisiones. El mero cambio de
lugar no se ha reflejado especialmente, debido a que la
estructura es completamente nueva y carecería de sentido
tal Nota del autor.

DECLARACIÓN DE HELSINKI DE LA
ASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL

Principios éticos para las investigaciones
médicas en seres humanos

[Nota del autor: El título anterior era:
«Recomendaciones para guiar a los médicos en la
investigación biomédica en
personas»]

Adoptada por la 18.ª Asamblea
Médica Mundial Helsinki, Finlandia, junio 1964 y enmendada
por la
29.ª Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón,
octubre 1975,
35.ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre
1983,
41.ª Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre
1989,
48.ª Asamblea General, Somerset West, Sudáfrica,
octubre 1996 y la
52.ª Asamblea General, Edimburgo, Escocia, octubre
2000

A. INTRODUCCIÓN

[Nota del autor: Desaparece de la
Declaración el siguiente texto: «En el campo de la
investigación biomédica debe reconocerse una
distinción fundamental entre investigación
médica en la que el objetivo es
esencialmente diagnóstico o terapéutico para el
paciente y la investigación médica cuyo objetivo
esencial es puramente científico y carece de valor directo
diagnóstico o terapéutico para la persona sujeto de
investigación»].

1.La Asociación Médica Mundial ha
promulgado la Declaración de Helsinki como una propuesta
de principios éticos que sirvan para orientar a los
médicos y a otras personas que realizan
investigación médica en seres humanos. La
investigación médica en seres humanos incluye la
investigación del material humano o de información
identificables.

2.El deber del médico es promover y
velar por la salud de las personas. Los conocimientos y la
conciencia del
médico han de subordinarse al cumplimiento de ese
deber.

3.La Declaración de Ginebra de la
Asociación Médica Mundial vincula al médico
con la fórmula «velar solícitamente y ante
todo por la salud de mi paciente», y el Código
Internacional de Ética Médica afirma que: «El
médico debe actuar solamente en el interés del
paciente al proporcionar atención médica que pueda
tener el efecto de debilitar la condición mental y
física del
paciente».

4.El progreso de la medicina se
basa en la investigación, la cual, en último
término, tiene que recurrir muchas veces a la
experimentación en seres humanos.

5.En investigación médica en
seres humanos, la preocupación por el bienestar
de los seres humanos debe tener siempre primacía
sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad.

[Nota del autor: Este texto tiene en cuenta la
frase final del punto I.5 y el punto III.4 con el que
concluía la última versión de la
Declaración. Ambos expresaban la misma idea y eran
claramente redundantes. Se ha sustituido «interés de
los sujetos» por «bienestar de los seres
humanos». El término «biomédica»
se ha sustituido por el de «médica» en todo el
texto].

6.El propósito principal de la
investigación médica en seres humanos es mejorar
los procedimientos preventivos, diagnósticos y
terapéuticos, y también comprender la
etiología y patogenia de las enfermedades. Incluso,
los mejores métodos
preventivos, diagnósticos y terapéuticos
disponibles deben ponerse a prueba continuamente a través
de la investigación para que sean eficaces, efectivos,
accesibles y de calidad.

7.En la práctica de la medicina y de la
investigación médica del presente, la
mayoría de los procedimientos preventivos,
diagnósticos y terapéuticos implican algunos
riesgos y costos.

8.La investigación médica está
sujeta a normas éticas que sirven para promover el
respeto a
todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales.
Algunas poblaciones sometidas a la investigación son
vulnerables y necesitan protección especial. Se deben
reconocer las necesidades particulares de los que tienen
desventajas económicas y médicas. También se
debe prestar atención especial a los que no pueden otorgar
o rechazar el consentimiento por sí mismos, a los que
pueden otorgar el consentimiento bajo presión, a
los que no se beneficiarán personalmente con la
investigación y a los que tienen la investigación
combinada con la atención médica.

9.Los investigadores deben conocer los requisitos
éticos, legales y jurídicos para la
investigación en seres humanos en sus propios
países, al igual que los requisitos internacionales
vigentes. No se debe permitir que un requisito ético,
legal o jurídico disminuya o elimine cualquiera medida de
protección para los seres humanos establecida en esta
Declaración.

[Nota del autor: Se elimina el texto: «Debe
destacarse que las normas tal como se describen constituyen
únicamente una guía para los médicos de todo
el mundo. Los médicos no quedan exonerados de las
responsabilidades penales, civiles y éticas que recogen
las leyes de sus propios países»].

 B. PRINCIPIOS BÁSICOS
PARA TODA INVESTIGACIÓN MÉDICA

[Nota del autor: El título de la
versión anterior era simplemente: «Principios
básicos»].

10.En la investigación médica, es deber
del médico proteger la vida, la salud, la intimidad y la
dignidad del
ser humano.

11.La investigación médica en seres
humanos debe conformarse con los principios científicos
generalmente aceptados, y debe apoyarse en un profundo
conocimiento de la bibliografía científica, en otras
fuentes de
información pertinentes, así como en
experimentos
de laboratorio
correctamente realizados y en animales,
cuando sea oportuno.

12.Al investigar, hay que prestar atención
adecuada a los factores que puedan perjudicar el medio
ambiente. Se debe cuidar también del bienestar de los
animales utilizados en los experimentos.

13.El proyecto y el
método de todo procedimiento experimental en seres humanos
debe formularse claramente en un protocolo experimental. Este
debe enviarse, para consideración, comentario,
consejo, y cuando sea oportuno, aprobación, a un
comité de evaluación ética especialmente
designado, que debe ser independiente del investigador,
del patrocinador o de cualquier otro tipo de influencia
indebida. Se sobreentiende que ese comité
independiente debe actuar en conformidad con las leyes y
reglamentos vigentes en el país donde se realiza la
investigación experimental. El comité tiene el
derecho de controlar los ensayos en curso. El investigador tiene
la obligación de proporcionar información del
control al comité, en especial sobre todo incidente
adverso grave. El investigador también debe presentar al
comité, para que la revise, la información sobre
financiamiento, patrocinadores, afiliaciones
institucionales, otros posibles conflictos de interés e
incentivos para las personas del estudio.

14.El protocolo de la investigación debe hacer
referencia siempre a las consideraciones éticas que fueran
del caso, y debe indicar que se han observado los principios
enunciados en esta Declaración.

15.La investigación médica en seres
humanos debe ser llevada a cabo sólo por personas
científicamente calificadas y bajo la supervisión de un médico
clínicamente competente. La responsabilidad de los seres
humanos debe recaer siempre en una persona con capacitación médica, y nunca en los
participantes en la investigación, aunque hayan otorgado
su consentimiento.

16.Todo proyecto de
investigación médica en seres humanos
debe ser precedido de una cuidadosa comparación de los
riesgos calculados con los beneficios previsibles para el
individuo o para otros. Esto no impide la participación
de voluntarios sanos en la investigación médica. El
diseño de todos los estudios debe estar disponible para el
público.

17.Los médicos deben abstenerse de participar en
proyectos de
investigación en seres humanos a menos que
estén seguros de que los riesgos inherentes han
sido adecuadamente evaluados y de que es posible hacerles frente
de manera satisfactoria. Deben suspender el experimento en
marcha si observan que los riesgos que implican son más
importantes que los beneficios esperados o si existen pruebas
concluyentes de resultados positivos o
beneficiosos.

18.La investigación médica en seres
humanos sólo debe realizarse cuando la importancia
de su objetivo es mayor que el riesgo inherente y los
costos para el individuo. Esto es especialmente importante
cuando los seres humanos son voluntarios sanos.

19.La investigación médica sólo
se justifica si existen posibilidades razonables de que la
población, sobre la que la investigación se
realiza, podrá beneficiarse de sus
resultados.

20.Para tomar parte en un proyecto de
investigación, los individuos deben ser participantes
voluntarios e informados.

21.Siempre debe respetarse el derecho de los
participantes en la investigación a proteger su
integridad. Deben tomarse toda clase de
precauciones para resguardar la intimidad de los individuos,
la confidencialidad de la información del paciente
y para reducir al mínimo las consecuencias de la
investigación sobre su integridad física y mental y
su personalidad.

22.En toda investigación en seres humanos, cada
individuo potencial debe recibir información adecuada
acerca de los objetivos, métodos, fuentes de
financiamiento, posibles conflictos de intereses,
afiliaciones institucionales del investigador, beneficios
calculados, riesgos previsibles e incomodidades derivadas del
experimento. La persona debe ser informada del derecho de
participar o no en la investigación y de retirar su
consentimiento en cualquier momento, sin exponerse a
represalias. Después de asegurarse de que el
individuo ha comprendido la información, el médico
debe obtener entonces, preferiblemente por escrito, el
consentimiento informado y voluntario de la persona. Si el
consentimiento no se puede obtener por escrito, el proceso para
lograrlo debe ser documentado y atestiguado
formalmente.

23.Al obtener el consentimiento informado para el
proyecto de investigación, el médico debe poner
especial cuidado cuando el individuo está vinculado con
él por una relación de dependencia o si consiente
bajo presión. En un caso así, el consentimiento
informado debe ser obtenido por un médico bien
informado que no participe en la investigación y que
nada tenga que ver con aquella relación.

24.Cuando la persona sea legalmente incapaz, o
inhábil física o mentalmente de otorgar
consentimiento, o menor de edad, el investigador debe obtener el
consentimiento informado del representante legal y de acuerdo con
la ley vigente. Estos grupos no deben ser incluidos en la
investigación a menos que ésta sea necesaria para
promover la salud de la población representada y esta
investigación no pueda realizarse en personas legalmente
capaces.

25.Si una persona considerada incompetente por la
ley, como es el caso de un menor de edad, es capaz de dar su
asentimiento a participar o no en la investigación, el
investigador debe obtenerlo, además del consentimiento del
representante legal.

[Nota del autor: Se elimina la frase final del
punto I.11, introducido en la revisión de 1983:
«Cuando el menor de edad pueda en efecto dar su
consentimiento, éste debe obtenerse además del
consentimiento de su tutor legal»].

26.La investigación en individuos de los que
no se puede obtener consentimiento, incluso por representante o
con anterioridad, se debe realizar sólo si la
condición física/mental que impide obtener el
consentimiento informado es una característica necesaria
de la población investigada. Las razones
específicas por las que se utilizan participantes en la
investigación que no pueden otorgar su consentimiento
informado deben ser estipuladas en el protocolo experimental
que se presenta para consideración y aprobación
del comité de evaluación. El protocolo debe
establecer que el consentimiento para mantenerse en la
investigación debe obtenerse a la [mayor] brevedad posible
del individuo o de un representante legal.

27.Tanto los autores como los editores tienen
obligaciones
éticas. Al publicar los resultados de su
investigación, el investigador está obligado
a mantener la exactitud de los datos y resultados. Se deben
publicar tanto los resultados negativos como los positivos o de
lo contrario deben estar a la disposición del
público. En la publicación se debe citar la
fuente de financiamiento, afiliaciones institucionales y
cualquier posible conflicto de
intereses. Los informes sobre
investigaciones que no se ciñan a los principios descritos
en esta Declaración no deben ser aceptados para su
publicación.

C. PRINCIPIOS APLICABLES CUANDO LA
INVESTIGACIÓN MÉDICA SE COMBINA CON LA
ATENCIÓN MÉDICA

[Nota del autor: El título anterior era:
«Investigación médica combinada con
asistencia profesional (investigación
clínica)»].

28.El médico puede combinar la
investigación médica con la atención
médica, sólo en la medida en que tal
investigación acredite un justificado valor potencial
preventivo, diagnóstico o terapéutico. Cuando la
investigación médica se combina con la
atención médica, las normas adicionales se aplican
para proteger a los pacientes que participan en la
investigación.

29.Los posibles beneficios, riesgos, costos y
eficacia de todo procedimiento nuevo deben ser
evaluados mediante su comparación con los mejores
métodos preventivos, diagnósticos y
terapéuticos existentes. Ello no excluye que pueda usarse
un placebo, o ningún tratamiento, en estudios para
los que no hay procedimientos preventivos, diagnósticos o
terapéuticos probados.

[Nota del autor: En este punto se funden los
puntos II.2 y II.3 con un ligero cambio en la redacción y se elimina el texto: «En
cualquier estudio clínico, todo paciente, inclusive los de
un eventual grupo de control, debe tener la seguridad de que se
le aplica el mejor procedimiento diagnóstico y
terapéutico confirmado»].

30.Al final de la investigación, todos los
pacientes que participan en el estudio deben tener la certeza de
que contarán con los mejores métodos preventivos,
diagnósticos y terapéuticos probados y existentes,
identificados por el estudio.

31.El médico debe informar cabalmente al
paciente los aspectos de la atención que tienen
relación con la investigación. La negativa del
paciente a participar en una investigación nunca debe
perturbar la relación médico-paciente.

32. Cuando en la atención de un enfermo los
métodos preventivos, diagnósticos o
terapéuticos probados han resultado ineficaces o no
existen, el médico, con el consentimiento informado
del paciente, puede permitirse usar procedimientos
preventivos, diagnósticos y terapéuticos
nuevos o no comprobados, si, a su juicio, ello da alguna
esperanza de salvar la vida, restituir la salud o aliviar el
sufrimiento. Siempre que sea posible, tales medidas deben ser
investigadas a fin de evaluar su seguridad y eficacia. En todos
los casos, esa información nueva debe ser registrada y,
cuando sea oportuno, publicada. Se deben seguir todas las otras
normas pertinentes de esta Declaración.

[Nota del autor: La parte III
«Investigación biomédica no
terapéutica que implique a personas (investigación
biomédica no clínica)» desaparece como tal,
aunque los punto III.3 y III.4 quedan recogidos en la actual
revisión en los puntos 17 y 5, respectivamente.
Desaparecen los puntos III.1 («En la aplicación
puramente científica de la investigación
médica realizada en personas, es deber del médico
seguir siendo el protector de la vida la salud de la persona
participante en la investigación biomédica»)
y III.2 («Las personas participantes deben ser voluntarios,
bien personas sanas o pacientes cuya enfermedad no esté
relacionada con el protocolo experimental»)].

Francisco J. de Abajo
Agencia Española del Medicamento. Ministerio de Sanidad y
Consumo.
Correspondencia: Francisco J. De Abajo. División de
Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia.
Agencia Española del Medicamento. Ctra. Majadahonda a
Pozuelo, km. 2. 28220 Majadahonda, Madrid