Asociación entre la agrupación (clustering) de factores de riesgo cardiovascular y el riesgo de enfermedad cardiovascular (página 2)

MATERIAL Y MÉTODOS

Pacientes y recogida de los datos

Se realizó un estudio descriptivo transversal de
base poblacional, llevado a cabo en un centro de salud urbano, situado en un
barrio periférico de la ciudad de Barcelona. Está
caracterizado por una población bastante heterogénea
respecto al nivel socioeconómico, abarcando desde zonas
marginales a zonas de clase media y
por una alta frecuentación. En el archivo del
centro había un total de 35.277 historias clínicas
(HC) en el momento de iniciarse el estudio. Las personas fueron
seleccionadas del archivo de HC mediante muestreo
aleatorio simple, incluyéndose a las que tenían
edad igual o superior a 15 años, con un mínimo de 5
visitas registradas en la HC de las cuales al menos 3 se
habían producido en los últimos dos años. En
el caso de que la HC seleccionada no cumpliera dichos requisitos
se extraía una nueva de manera consecutiva al
número aleatorio seleccionado. La recogida de la información se realizó desde junio
de 1998 a mayo de 1999 a partir de la revisión de la HC
mediante un protocolo
estandarizado, en el que se recogieron, además de la edad
en años y el sexo, diversos
FRCV y ECV. Previamente se realizó una prueba piloto con
20 casos, para detectar errores de diseño,
entrenar a los médicos que realizaron la revisión
de las HC (un total de 12 médicos, todos ellos del Centro
de Salud) y comprobar el grado de concordancia respecto a las
variables de
estudio entre los encuestadores y un gold standard
(revisión consensuada). Asimismo, durante el
período de estudio se contactó con los
médicos responsables de la atención a los pacientes en cuyas HC no
constaban en su totalidad los FRCV y se contactó
telefónicamente (los mismos 12 médicos) con las
personas de las que no constaba el consumo de
tabaco,
realizándose un mínimo de 3 llamadas en tres
franjas horarias diferentes (mañana, tarde y noche) y al
menos una llamada en sábado o domingo, con el objeto de
disminuir la proporción de no respuestas.

Factores de riesgo
cardiovascular

Los FRCV estudiados sólo se consideraron si
estaban presentes antes de los ECV estudiados,
registrándose los siguientes:

1) Tabaquismo, codificando dicha variable de
manera dicotómica en fumador y no fumador (incluyendo como
no fumadores a los ex-fumadores, es decir, a las personas que
llevaban más de 12 meses sin fumar), siempre que constase
el consumo de tabaco en la HC durante los dos últimos
años12).

2) Hipertensión arterial13,
clasificando a los pacientes en hipertensos (3 determinaciones
iguales o superiores a 140/90 mm Hg en tres visitas consecutivas)
y no hipertensos, teniéndose en cuenta las tomas de
tensión arterial durante los últimos 4 años
si la persona
tenía entre 15 y 40 años y durante los dos
últimos años si tenía más de 40
años13).

3) Hipercolesterolemia, codificada como variable
dicotómica (si/no), en función de
un punto de corte de 250 mg/dl (al menos en dos ocasiones,
válidas si constaban en la HCAP durante los últimos
6 años13).

4) Hipertrigliceridemia, codificada asimismo en
función de un punto de corte de 200 mg/dl (al menos dos
determinaciones, válidas también si constaban en la
HC durante los últimos 6
años13).

5) Obesidad, definida por un índice de
masa corporal (IMC) igual o superior a 30, producto de
dividir el peso en Kg por la talla en metros al
cuadrado12. Para ello se recogieron las variables
talla en metros (último valor
registrado en la HC si se trataba de una persona de edad superior
a 18 años y el valor del último año si su
edad era entre 15 y 18 años) y peso en kilogramos (se tuvo
en cuenta el valor máximo registrado en la HC, siempre que
constase en los últimos 4 años).

6) Diabetes mellitus, definida en función
de los criterios de la Asociación Americana de Diabetes y la
OMS, adoptados14 por la Sociedad
Española de Medicina
Familiar y Comunitaria: clínica típica más
una glucemia al azar superior a 200 mg/dl, dos glucemias basales
en plasma iguales o superiores a 126 mg/dl ó test de tolerancia oral a
la glucosa a las
2 horas igual o superior a 200 mg/dl. También se
incluyeron los casos diagnosticados fuera del Centro de Salud o
que ya se trataban con insulina o antidiabéticos orales.
Sólo se tuvieron en cuenta las glucemias basales en plasma
(GBP) durante los últimos tres
años14.

Eventos cardiovasculares (ECV)

Se estudió el número y tipo de ECV
registrados en cualquier momento de la HC, considerando como
tales los siguientes:

1) Cardiopatía isquémica: diagnóstico de infarto agudo
de miocardio o angina de pecho, demostrados mediante
electrocardiograma, curva enzimática, gammagrafía o
coronariografía.

2) Enfermedad cerebrovascular: diagnóstico
clínico en informes
hospitalarios de accidente isquémico transitorio (con TAC
o RMN normal) o accidente cerebrovascular establecido confirmado
por TAC o RMN.

3) Arteriopatía periférica de
extremidades inferiores: diagnóstico clínico
explícito en historia clínica o
informes hospitalarios de claudicación intermitente,
gangrena o úlceras isquémicas o
arteriografía o eco doppler
diagnósticas.

Análisis estadístico

Se realizó mediante el paquete SPSS. El
tamaño de la muestra se
calculó mediante la fórmula de
Wittermore15 para los análisis de regresión logística múltiple, asumiendo un
riesgo alfa bilateral de 0,05, un error beta de 0,20, una odds
ratio (OR) a detectar de 1,5 entre las personas sin FRCV y un
FRCV, una prevalencia del 9% y un coeficiente de
correlación múltiple de 0,34. Las dos
últimas cifras, al no haber estudios en nuestro medio de
los coeficientes de correlación, se determinaron mediante
una prueba piloto con los primeros 200 casos, añadiendo un
25% de casos por no respuestas, resultando necesarios, por tanto,
un mínimo de 737 personas por grupo. La
concordancia en la prueba piloto se estudió mediante el
estadístico kappa, considerándose que
valores
superiores a 0,80 eran indicativos de una buena concordancia. La
proporción de sujetos con algún evento ECV y los
ECV estudiados en relación al número de FRCV se
investigó mediante la prueba de tendencia lineal de
Mantel-Haenszel. Las proporciones se compararon mediante la
prueba de chi cuadrado. El riesgo de padecer al menos un
ECV y los ECV detallados se estudió mediante la odds
ratio (OR), ajustando el efecto por edad y sexo mediante
regresión logística, comparando a los pacientes con
1,2, 3 y 4-6 FRCV respecto a los pacientes sin FRCV
(categoría de referencia). Dichas OR se estratificaron
asimismo por sexo. Se adoptó un nivel alfa de
significación estadística inferior a 0,05 en todos los
casos.

RESULTADOS

Se estudió a un total de 2.248 HC, de personas
con una edad media de
49,1 años (DE 18,9). El 53,5% fueron mujeres. El estudio
de la concordancia de los encuestadores (índice
kappa) dio como resultado valores superiores a 0,80 en
todas las variables de estudio. Con el objeto de disminuir el
número de no repuestas se contactó durante el
período de recogida de los datos con los 16
médicos que trabajan en el centro y se contactó
telefónicamente con 418 pacientes en que no constaba el
consumo de tabaco con los criterios descritos.

El tipo y número de FRCV de los pacientes
estudiados se detallan en las tablas 1 y 2, destacando la elevada
proporción de pacientes con hipertensión arterial y tabaquismo,
así como la escasa proporción de pacientes sin
ningún FRCV. Asimismo, la proporción de pacientes
con diabetes mellitus es bastante alta. La proporción de
no respuestas se detalla en la tabla 1. Se hallaron diferencias
significativas (p < 0,05) en la proporción de no
respuestas en los FRCV hipertensión arterial,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y diabetes mellitus en
los pacientes que no tenían los ECV estudiados (inferior
proporción de registro respecto
a los que no tenían dichos ECV). 

Se registró un total de 224 personas con ECV. El
número y tipo de ECV aparece reflejado en la tabla 3,
siendo el ECV más frecuente la cardiopatía
isquémica. La mayor parte de los sujetos tenían un
sólo evento cardiovascular registrado. 

La proporción de sujetos con 0, 1, 2, 3 y 4-6
FRCV mostró una tendencia lineal, estadísticamente
significativa respecto a la proporción de pacientes con
algún ECV, cardiopatía isquémica, enfermedad
cerebrovascular y arteriopatía periférica de
extremidades inferiores, como se aprecia en la tabla 4. Se
observa asimismo que el riesgo de tener ECV en las personas sin
FRCV es pequeño y aumenta progresivamente con la adicion
de FRCV, siendo especialmente elevado en los sujetos con 3 o
más FRCV, tanto en los casos con algún ECV como en
los casos con los ECV estudiados.

Por último, en la tabla 5 y en la figura 1 se
detallan las OR ajustadas de padecer algún evento ECV y
los ECV estudiados en relación al número FRCV en el
total de casos y estratificadas por sexo (tabla 5). Los casos en
que el límite inferior del intervalo de confianza tiene el
valor 1,0 corresponden a OR estadísticamente
significativas (p<0,05). Al estudiar el total de los casos se
aprecia, en relación a la categoría de referencia
(casos sin FRCV), un aumento progresivo del riesgo con la
adición de FRCV, estadísticamente significativo en
casi todas las situaciones (a pesar de la pérdida de
potencia
estadística al estratificar por el número de FRCV).
Este fenómeno se mantuvo al estratificar por el sexo,
aunque en el caso de la cardiopatía isquémica la
adición de FRCV parece tener un efecto superior en
varones. En el caso de la arteriopatía periférica
de extremidades inferiores en mujeres, las OR no se pudieron
calcular por la falta de eventos en las
mujeres sin FRCV, aunque la proporción de mujeres con
dicho ECV fue aumentando también con la adición de
FRCV, siendo del 1,3%, 3,4%, 3,5% y 5,4% en las mujeres con 1,2,3
y 4-6 FRCV, respectivamente (p<0,05 en todos los casos al
comparar con la mujeres sin ningún FRCV).

DISCUSIÓN

Los resultados del presente estudio sugieren un efecto
aditivo y progresivo de los FRCV estudiados sobre el riesgo de
tener algún ECV y los ECV estudiados. Dicho efecto se ha
producido con todos los ECV estudiados, se ha mantenido al
estratificar por sexo y es coherente con el papel
fisiopatológico de los FRCV estudiados. Este hecho, unido
a los resultados de estudios similares10-11, refuerza
la consistencia de los resultados.

No obstante, es necesario comentar las principales
limitaciones del estudio y las medidas adoptadas para
minimizarlas. En primer lugar pueden existir sesgos de selección.
La amplia cobertura poblacional del centro de salud (de hecho, el
número de historias clínicas es superior a la
población censada) y la selección mediante muestreo
aleatorio tienden a garantizar la ausencia de dicho sesgo. En
segundo lugar pueden existir sesgos de información. Para
evitarlos se realizó la prueba piloto para entrenar a los
encuestadores y verificar la concordancia de los mismos, con el
resultado de valores del índice kappa superiores a
0,80 en todos los casos. Asimismo se utilizaron en el protocolo
criterios estrictos (niveles de corte de las variables
cuantitativas y período de tiempo durante
el que la información se consideró válida)
para definir las variables. También se trató de
minimizar las pérdidas de información mediante el
contacto con el médico responsable de cada sujeto y
mediante entrevista
telefónica (tabaquismo). El principal problema de los
estudios descriptivos transversales suelen ser las no respuestas,
aumentadas en el presente caso por los criterios estrictos para
definir las variables, especialmente en el caso de la obesidad. En
todo caso, las no respuestas podrían suponer un sesgo en
el caso de los FRCV, ya que es difícil que los ECV
estudiados no se detallen en la historia clínica. La
superior proporción de no respuestas en el registro de los
FRCV en los casos sin ECV puede haber ocasionado asimismo una
sobreestimación del efecto. No obstante, la
proporción de no respuestas fue razonable en la mayor
parte de FRCV, teniendo en cuenta los criterios restrictivos
utilizados para su definición. Asimismo, pueden aparecer
fenómenos de confusión, por lo que se
procedió a ajustar las OR por edad y sexo. El efecto de la
potencial variable de confusión «nivel
socioeconómico» no se realizó, al ser escaso
su registro en la historia clínica.

La proporción de personas con FRCV ha sido
bastante alta, coincidiendo en este sentido con el estudio del
grupo REGICOR realizado en la provincia de
Gerona9. De hecho, la mayor parte (60,9%) de los
sujetos tenían algún FRCV y el 28,1% de los
pacientes tenían dos o más FRCV. Sin embargo, la
proporción de sujetos con enfermedad cerebrovascular y,
sobre todo, cardiopatía isquémica, es muy inferior
a la de otros trabajos10-11 que han estudiado el
efecto del clustering de FRCV, a pesar de no diferir
excesivamente en el perfil de FRCV. Este hecho confirma el bajo
riesgo cardiovascular en nuestro medio, de manera similar al
estudio9 del grupo REGICOR. No obstante, los
resultados son muy similares10-11 en cuanto al efecto
aditivo y progresivo de los FRCV en el riesgo de ECV, tanto en el
total de pacientes como al estratificar por sexo (tabla
5).

Es posible la reducción de ECV actuando a
diferentes niveles. En primer lugar a través de la
prevención primaria de los FRCV13. Para ello es
básica la adopción
de estilos de vida que prevengan la aparición de dichos
FRCV, estimulando el ejercicio físico, la pérdida
de peso en los casos de obesidad o sobrepeso y actuando sobre el
consumo de tabaco y el consumo excesivo de alcohol. Estas
actuaciones son especialmente efectivas si las intervenciones son
multifactoriales16. Tampoco debe de olvidarse que la
adopción de estos estilos de vida saludables no
sólo previenen la aparición de los FRCV más
importantes sino que, además, disminuyen la
morbimortalidad cardiovascular. Así se ha comprobado, por
ejemplo, que el ejercicio físico disminuye la incidencia
de accidentes
cerebrovasculares y cardiopatía
isquémica17-19, Similares consideraciones
pueden hacerse con la pérdida de peso o el abandono del
hábito tabáquico20. En segundo lugar,
pueden reducirse las ECV a través del control de los
FRCV. En este sentido, está claramente demostrada mediante
metaanálisis la reducción de ECV al reducir los
niveles de colesterol y tensión
arterial21-22.

La importancia de la prevención primaria es
especialmente importante porque el control de los FRCV mediante
dieta y/o fármacos no logra disminuir el riesgo de
cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular
por debajo del que tienen los sujetos sin dichos
FRCV10. Por todo ello, es especialmente importante la
adopción de programas de
actividades preventivas, como el Programa de Actividades
Preventivas y Promoción de la Salud13
(PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina Familiar y
Comunitaria (SEMFYC), que funciona en un importante número
de centros de asistencia primaria, puesto que está
demostrada la eficacia de la
intervención de los médicos de atención
primaria23. No obstante, éste y otros programas
deberían complementarse con otras actuaciones a nivel
comunitario, como campañas institucionales, actividades en
escuelas o campañas preventivas a nivel
laboral24-25. En los últimos años se ha
constatado un cambio
favorable en el perfil de los FRCV en los paises
desarrollados26, produciéndose un descenso del
consumo de tabaco, de la tensión arterial y de los niveles
de colesterol, aunque se ha producido un aumento del
índice de masa corporal.

En conclusión, las enfermedades
cardiovasculares siguen constituyendo la principal causa de
mortalidad en nuestro medio1-3. Dichas enfermedades guardan una
estrecha relación con los FRCV. El efecto de dichos FRCV
en es acumulativo, aditivo y progresivo respecto al riesgo de
padecer ECV, de manera similar a como lo muestran otros
estudios10-11. Es preciso, por tanto, abordar una
estrategia global
de prevención de los ECV a través de la
prevención, control y tratamiento de los FRCV, con el
objetivo de
reducir la incidencia de ECV10,26.

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José Miguel Baena Díez, Beatriz
Álvarez Pérez, Pilar Piñol Forcadell, Raquel
Martín Peñacoba, Muriel Nicolau Sabaté y
Andreu Altès Boronat
Área Básica de Salud Dr. Carles Ribas
(Barcelona).
Correspondencia: José Miguel Baena Díez. C. Sant
Joan,123. Escalera 2, 3.ª 2.ª. Parets del
Vallès
08150 Barcelona