Análisis de conglomerados de cáncer. El caso del Barrio de Campdorà, Girona (página 2)

PROTOCOLO PARA EL ESTUDIO DE
CONGLOMERADOS DE CÁNCER

Ante la notificación de sospecha de un
conglomerado de casos de cáncer proponemos el cumplimiento
de las siguientes etapas1:

1. Contacto con las fuentes
primarias que han informado de la presunta existencia del
conglomerado. Se pretende conocer el número y
características de los casos en los que se basa la
sospecha.

2. Definición de la unidad espacial y
temporal: localización y secuencia
cronológica en las que se circunscriben los datos para el
estudio epidemiológico.

3. Recuento de los casos identificados en la
unidad espacial y temporal.

4. Confirmación de los casos.
Verificación del diagnóstico de todos los casos,
obteniendo toda la información clínica relevante y
disponible de cada uno de ellos.

5. Delimitación de una población diana que sirva como
denominador para calcular las tasas observadas de
incidencia.

6. Delimitación de una población de
referencia que permita comparar las tasas observadas con
las esperadas si se cumpliesen las condiciones de la
población estándar.

7. Comparación de la tasa observada con la
tasa esperada, utilizando técnicas
estadísticas adecuadas que permitan
descartar el efecto del azar en la distribución de casos.

8. Comprobación de la existencia de un
mecanismo común de carcinogénesis, para lo
cual debe cumplirse:

– Todos los tumores deben ser del mismo tipo,
y/o

– Debe tratarse de un tipo de cáncer poco
frecuente, y/o

– Los casos deben aparecer en un grupo de
edad que no se vea afectado habitualmente por estos tipos de
cáncer y/o

– Los casos deben aparecer en un área de poca
densidad de
población12.

9. Establecimiento de conclusiones
preliminares, de las que se derivarán las
actuaciones oportunas:

– Si no se identifica un exceso de casos puede
detenerse la investigación, excepto por un interés determinado en el estudio
independiente del ámbito
epidemiológico.

– Si se identifica un exceso de casos
(estadísticamente significativo) se tiene que
continuar la investigación mediante un estudio
etiológico.

10. Diseño del estudio etiológico.
La confirmación epidemiológica de la existencia
del conglomerado no implica por sí misma que exista una
asociación entre el posible factor de riesgo y la
enfermedad. Para la confirmación de esta
relación, y siempre que haya indicios de exposición a algún factor de
riesgo común entre los casos, se debe plantear una
investigación causal o
etiológica1.

La investigación etiológica debe
iniciarse con una revisión bibliográfica, que
puede ser ampliada con una consulta a expertos, tanto de las
características clínicas de la enfermedad bajo
estudio como de los posibles factores de exposición. El
objetivo de
esta fase es plantear las diferentes hipótesis etiológicas que puedan
explicar la aparición del conglomerado. Una vez valorada
la factibilidad
del estudio de cada hipótesis
etiológica concreta se puede proceder a la
realización de las investigaciones
etiológicas pertinentes, aplicando los criterios de
causalidad. De dichas investigaciones se pueden derivar
inferencias de sugerencia o de falta de relación
causa-efecto entre la exposición y la enfermedad que
darán lugar a las recomendaciones
pertinentes.

11. La última fase de la
investigación debe ser la garantía de
vigilancia en la aplicación de las medidas
recomendadas y, en caso necesario,
reevaluación1.  

ESTUDIO DESCRIPTIVO EN EL CASO
DEL BARRIO DE CAMPDORÀ, GIRONA

3.1. Contacto con la fuente primaria

Una vecina del barrio de Campdorà, Girona,
afectada por un cáncer, notificó a los
profesionales sanitarios del Área Básica de
Salud a la que
estaba adscrita la sospecha de una posible relación entre
los agentes medioambientales que presumiblemente afectaban a su
barrio (la presencia de una incineradora) y el aparente aumento
de casos de cáncer.

3.2. Definición de la unidad espacial y
temporal

El barrio de Campdorà ocupa una superficie de
5,76 km2, siendo probablemente el mayor en
extensión del municipio de Girona y,
paradójicamente, el menor en población. Está
situado en la parte interior del meandro que forma el río
Ter entre los municipios de Sarriá de Ter y de Sant
Julià de Ramis (figura 1). El río Ter lo separa del
municipio de Sarrià de Ter en el norte y en el noroeste,
mientras que en el sudoeste sirve de frontera con
el barrio de Pont Major, Girona. Por el sur, Campdorà
limita con los barrios de Montjuïc y de Sant Daniel,
también de Girona. La vía del ferrocarril y la
carretera de Girona a Palamós (C-255) cruzan el
término del barrio. La carretera de Madrid a
Francia, N-II,
rodea el barrio por el oeste13-14.

El primer caso de cáncer en un residente de
Campdorà se diagnosticó en 1990 y el último
en 2002. Sin embargo, el estudio se limitó al
período comprendido entre 1994 y 2002 (9 años),
puesto que no se dispuso de la población de referencia ni
de la información para calcularla con anterioridad a 1994
para comparar los casos observados.

3.3. Recuento y confirmación de los
casos

Los casos se obtuvieron a partir de:

– Notificación por parte de un médico de
cabecera del Área Básica de Salud de Celrà
(Campdorà perteneció al municipio de Celrà
hasta 1974).

– Base de
datos del sistema de
atención primaria (E-CAP) de las
Áreas Básicas de Salud de Celrà y de
Sarriá de Ter.

– Base de datos del Registro de
Cáncer de Girona (RCG)15.

Para la confirmación de los diagnósticos
se revisaron las historias clínicas de los hospitales
donde habían sido diagnosticados estos pacientes, siendo
posteriormente contrastada la información de los casos con
la base de datos del RCG.

De los 13 casos notificados inicialmente se
confirmó el diagnóstico de neoplasia maligna en 10.
Todos los casos confirmados de cáncer correspondían
a diferentes localizaciones: piel
(melanoma), tejidos blandos
(liposarcoma), colon, linfoma de células B,
próstata, hígado (hepatocarcinoma), laringe,
vesícula biliar, mama femenina y un tumor de origen
desconocido (carcinoma de células grandes).

La media de edad para los hombres fue de 66 años
(inferior 56 y superior 79) y 64,5 años en las mujeres
(inferior 54 y superior 76). La distribución de los casos
dentro de estos rangos de edad fue bastante simétrica. La
distribución geográfica de los casos dentro del
barrio fue bastante dispersa (figura 1).

3.4. Delimitación de las poblaciones diana y
de referencia

Como se comentó anteriormente (y se puede ver en
la figura 1), aunque Campdorà pertenece
administrativamente a Girona es limítrofe con
Sarrià de Ter. Por este motivo, se construyó un
municipio ficticio como referencia, Girona-Sarrià de Ter,
sin más que agregar los dos existentes (tabla
1).

El número de casos esperado para el sexo l
(l= hombres, mujeres), y utilizando como población
de referencia la del «municipio» Girona-Sarrià
de Ter, El, se calcula como:

donde kl denota un grupo de edad-sexo (l=
hombres, mujeres; k=50-54; 55-59; 60-65; …; 80-84;
85-89; 90-94; ≥95); Nkl es el número
de habitantes del sexo l y grupo de edad k en
Campdorà; y pkl es la probabilidad que
un individuo de
sexo l y grupo de edad k en la población
de referencia, Girona-Sarrià de Ter, haya desarrollado
cáncer en un período de tiempo
determinado, siendo:

La probabilidad de ocurrencia se calculó
únicamente para los tipos de cáncer siguientes:
piel (melanoma), tejidos blandos (liposarcoma), colon, linfoma de
células B, próstata, hígado
(hepatocarcinoma), laringe, vesícula biliar, mama femenina
y un tumor de origen desconocido (carcinoma de células
grandes).

Debido a que el RCG no dispuso entonces de
información sobre casos incidentes para los años
2001 y 2002, ni para Girona ni para Sarrià de Ter,
supusimos que la probabilidad de ocurrencia de cáncer en
estos municipios (por sexo y grupo de edad) se mantuvo constante
desde el año 2000.

3.5. Comparación de las incidencias observadas
y esperadas

En primer lugar, y con el fin de investigar la
existencia de conglomerados en el tiempo, utilizamos dos
estadísticos alternativos: a) el estadístico
scan16 y; b) el índice de
Tango17.

Supongamos que ocurren N casos en el intervalo
(0,T] (es importante señalar que las unidades
pueden medirse en el tiempo o en el espacio). Estamos interesados
en contrastar la hipótesis nula de que los casos ocurren
aleatoriamente en el intervalo (0,T] (distribución
uniforme), contra la alternativa de que existe un conglomerado en
el tiempo dentro del mismo intervalo.

a) Estadístico scan,
Sw

El estadístico scan cuenta el
número máximo de casos en cualquier intervalo, fijo
y predeterminado, del tiempo. Definiendo w, una ventana
temporal (en nuestro caso) y denotando por
Yt,t+w el número de casos en la ventana
(t,t+w], el estadístico scan se calcula como
el máximo del número de casos en esa
ventana:

Se rechazará la hipótesis nula si (dado un
valor
crítico k) la probabilidad que el estadístico sea
mayor que el valor crítico es mayor que el nivel de
significación.

; donde α es el nivel de
significaciσn.

Un problema es que la distribución del
estadístico bajo la hipótesis nula no es conocida y
debe calcularse por simulación18.

a) Índice de Tango,
C

El índice de Tango se calcula como:

donde r=(r1,…,rT) es el vector multinomial de
frecuencias relativas en T períodos sucesivos; y A es una
matriz TxT,
con elemento aij, fijo y arbitrario, que mide la proximidad entre
i y j (i,j=1,2,…,T) por ejemplo19:

Se rechazará la hipótesis nula si, dado un
valor crítico k, ; donde es el nivel de
significación.

La distribución del estadístico bajo la
hipótesis nula es asintóticamente
normal19.

Como se observa en la tabla 2 los resultados difieren
entre ambos estadísticos. De hecho, cuando la
aglomeración de casos se produce cerca de los límites
inferior o superior del intervalo, como en nuestro caso, el
estadístico scan es más potente que el
índice Tango. Contrariamente, el índice de Tango es
más potente que el estadístico scan cuando,
bajo la hipótesis alternativa, existe una
aglomeración de frecuencias en medio del intervalo
estudiado o cuando existe una tendencia (creciente o decreciente)
en las frecuencias a lo largo del
intervalo19.

En cualquier caso, tal y como muestran los resultados
(tabla 2), podría existir una agrupación no
aleatoria de casos observados en el período 2000-2001 o
2001-2002 en los hombres; y en el período 2000-2001 en las
mujeres. Sin embargo, la agrupación de casos observados de
cáncer podría haberse producido en el
período 1999-2002, con un total de 3 casos en los hombres
y 4 casos en las mujeres.

Dada la estructura de
población por sexo y edad en el barrio, el número
de casos observados, sin embargo, podría no haber diferido
en realidad del número esperado.

Según los datos más recientes del
RCG15, la incidencia de cáncer para la
Región Sanitaria Girona para el período 1995-99 fue
de 536, 6 casos de cáncer cada 100.000 habitantes y
año en los hombres y de 357, 2 casos de cáncer por
100.000 habitantes y año en las
mujeres20.

Para comparar el riesgo utilizamos la Razón de
Incidencia Estandarizada (RIE), que expresa la relación
entre los casos observados y esperados,

donde Ol son los casos observados para
el sexo l en Campdorà y El son
los casos esperados para el mismo sexo utilizando la
población de referencia Girona-Sarrià de Ter. Una
RIE mayor que la unidad indicaría que el número de
casos observados es mayor que lo que se
esperaría.

Dado que el número de casos observados es
inferior a 50 (y superior a 0), para comprobar la
significación estadística de las RIE, construimos su
intervalo de confianza (al 95%), utilizando la
aproximación exacta propuesta por Greenland y
Robin21 (y anteriormente por Rothman y
Boice22).

Como puede observarse en la tabla 3 las RIE no son, en
general, significativas, excepto para los hombres en el
período1994-2002, con una RIE inferior a la unidad.
Así pues, ni siquiera cuando se consideró la
posible agrupación temporal del período 1999-2002 a
la que nos referimos anteriormente, el número observado
fue mayor que el esperado.

3.6. Existencia de un mecanismo común de
carcinogénesis

Desde el punto de vista epidemiológico creemos
que los resultados obtenidos eran esperables puesto que, sobre
todo, los tumores observados se correspondieron a localizaciones
tumorales diferentes. Además, los casos se distribuyeron
simétricamente en un rango de edad afectado habitualmente
por estos tipos de cáncer.

3.7. Conclusiones preliminares

Teniendo en cuenta la estructura por edades y sexo de la
población considerada en relación a las poblaciones
de referencia (las correspondientes a los municipios más
próximos) no se puede rechazar la hipótesis nula,
es decir, no existe diferencia entre casos observados y
esperados. Concluyendo, no parece que durante el período
considerado, 1994-2002, se haya producido un exceso de casos de
cáncer estadísticamente significativo en el barrio
de Campdorà, Girona.

Las inferencias realizadas en este estudio, sin embargo,
hasta cierto punto podrían depender del hecho de que no se
conozca la incidencia real del cáncer en el barrio
Campdorà. El Registro de Cáncer de Girona, del que
provienen la mayor parte de los datos disponibles, recoge
información del municipio de residencia de los pacientes,
pero no de agrupaciones de población más
pequeñas, como podría ser la del barrio de
Campdorà.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a la vecina de Campdorà, Girona,
haber dado origen a este estudio. Este trabajo tuvo
como base la tesina titulada 'Estudi de conglomerats de
càncer. El cas de Campdorà, Girona', realizada por
Nuri Pibernat y Ester Sala bajo la tutela del Dr.
Pasqual Solanas y presentada al postgrado Enfermería
de Salud Comunitaria. Agradecemos también los comentarios
de los revisores anónimos.

BIBLIOGRAFÍA

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epidemiológico de investigación del conglomerado de
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(citado el 17/III/2004).

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Washington DC: US Government Printing Office;
1979.

Aitana Lertxundi-Manterola (1), Marc Saez (1), Rafael
Marcos-Gragera (2), Àngel Izquierdo (2),  Nuri
Pibernat (3), Ester Sala (4) y Neus Camps (5)
(1) Grup de
Recerca en Estadística, Economia Aplicada i Salut (GRECS),
Universitat de Girona.
(2) Unitat d'Epidemiologia
i Registre del Càncer de Girona – ICO
(3) Centro de Atención Primaria Celrà, Institut
Català de la Salut (ICS)
(4) Centro de Atención Primaria Sarrià de Ter,
Institut Català de la Salut (ICS)
(5) Secció d'Epidemiologia, Delegació Territorial a
Girona, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya
(*) Este trabajo se benefició parcialmente de la Beca
Bayer de Investigación en Economía de la
Salud,  Asociación de Economía de la Salud
2004, «Influencia de la privación sobre la
distribución geográfica de la incidencia del
cáncer en la Región Sanitaria Girona»
concedida a Aitana Lertxundi-Manterola y a Marc Saez.